jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99

REGD. NO. D. L.-33004/99

vlk/kj.k

EXTRAORDINARY

Hkkx II—[k.M 3—mi&[k.M (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

izkf/dkj ls izdkf'kr

PUBLISHED BY AUTHORITY

la- 54]

ubZ fnYyh] eaxyokj] iQjojh 4] 2014@ek?k 15] 1935

No. 54]

NEW DELHI, TUESDAY, FEBRUARY 4, 2014/MAGHA 15, 1935

वाय और परवार क याण मंालय

अिधसूचना

नई द ली, 31 जनवरी, 2014

सा. का. िन. 77.

77.

77. (अ).).).).—के ीय सरकार, गभधारणपूव और सवपूव िनदान-तकनीक (!लग चयन

ितषेध) अिधिनयम, 1994 (1994 का 57), क% धारा 32 }kjk द& शि(य) का योग करते +ए, गभधारणपूव

और सवपूव िनदान-तकनीक (!लग चयन ितषेध) िनयम, 1996 का और संशोधन करने के िलए िन- निलिखत

िनयम बनाती है, अथात्: —

(1) इन िनयम) का संि12 नाम गभधारणपूव और सवपूव िनदान-तकनीक (!लग चयन ितषेध) िनयम,

2014 है ।

(2) ये राजप म4 उनके काशन क% तारीख को वृ& ह)गे ।

गभधारणपूव और सवपूव िनदान-तकनीक (!लग चयन ितषेध) िनयम के 7प च के थान पर

िन- निलिखत 7प रखा जाएगा, अथात्: —

[धारा 4 (3) का परंतुक, िनयम 9 (4) और िनयम 10 (1क) देख4]

आनुवaिशक ि ल

ि ल

ि लिनक

िनक

िनक/अ ा

अ ा

अ ासाउंड ि ल

साउंड ि ल

साउंड ि लिनक

िनक

िनक/इमेजग के

इमेजग के

इमेजग के }kjk सव पूव जांच क दशा म अिभलेख रखे जाने का

सव पूव जांच क दशा म अिभलेख रखे जाने का

ा$प

469 GI/2014

(1)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

भाग क

भाग क : सभी नैदािनक '(या*

सभी नैदािनक '(या*

सभी नैदािनक '(या*/जांच के िलए भरे

जांच के िलए भरे

जाने के िलए

आनुवaिशक ि9 लिनक/अ :ासाउंड ि9 लिनक/

इमे!जग के का नाम और पूरा पता

2. रिज :ीकरण सं> या (गभधारणपूव और सवपूव

िनदान-तकनीक

(!लग

चयन

ितषेध)

अिधिनयम, 1994 के अधीन)

3. रोगी का नाम

आयु

4. कुल जीिवत संतान) क% सं> या

(क) जीिवत पु) क% सं> या, @येक क% आयु (वष या

मास म4)

([k) जीिवत पुिय) क% सं> या, @येक क% आयु (वष

या मास म4)

5. पित/प@ नी/िपता/माता का नाम

6. रोगी का पूरा पता, दूरभाष सं>या सिहत, यद

कोई हो,

7. (क) िचक@ सक (िचक@ सक का पूरा नाम और

पता/ आनुवaिशक परामशदाता के ) }kjk िनBदC ट

(िनदEश लीप) को ा7प च के साथ सावधानी-

पूवक पररि1त रखना है)

(ख)

ी

रोग

िवशेषF/

िवकरणिवFानी/

रिज :ीकृत िचक@ सा G यवसायी जो नैदािनक

Hयाएं कर रहे हI, }kjk व-िनदEश

(रोगी के िनदEश टJ पण को मामले के कागज-प)

को ा7प च के साथ सावधानीपूवक पररि1त

कया जाना है)

( व-िनदEश से कसी Lाहक }kjk ि9 लिनक म4 आना

और जांच के िलए अनुरोध करना या गभवती

मिहला के नातेदार)) }kjk जांच के िलए अनुरोध

करना अिभेत नहM है)

8. िपछले रजोधम क% अविध या गभधारण के सJ ताह

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

भाग ख

भाग ख : केवल गैर-आHामक नैदािनक Hया/जांच के िलए भरा जाना है

9. Hया को करने वाले िचक@ सक का नाम

10. नैदािनक Hया के िलए उपदशन

(िनदEश ि लप या व-िनदEश टJ पण म4 कए

गए अनुरोध के संदभ म4 िविनBदC ट कर4 ।)

(अ :ासोनोLाफ% सवपूव िनदान केवल तभी

कया जाना चािहए जब उपदRशत कया गया

हो। िन- निलिखत अ :ासाउंड के िलए

गभधारण

के

दौरान

उपदशक)

क%

ितिनिध@ वकारी सूची है) (अ ा

अ ा

अ ासाउंड के

साउंड के

िलए उपयु त

िलए उपयु त उपदशक के सामने

उपदशक के सामने

उपदशक के सामने सही का

सही का

िनशान लगाएं

िनशान लगाएं)

i. अंत: गभाशय और/या अ थानीय गभधारण और Tवहायता का पता लगाने के िलए

ii. गभधारण आयु का आकलन (ितिथकरण)

iii. Uूण) क% सं> या का पता लगाना और उनक% HमबVता

iv. इनसीटू आई.यू.सी.डी. के साथ संभािवत गभाव था या गभिनरोध) क% असफलता के परणाम व7प

संभािवत गभधारण/ असफल गभ के िचक@सीय समापन

v. योिन र9 तWाव/ रसाव

vi. गभपात के मामल) म4 अनुवतX Hया

vii. Lीवा नािलका का आकलन और आंतरक ऑस का Tास

viii. गभाशय के आकार और मािसक धम क% अविध मेa िभYता

ix. एडने9 सल या गभाशय रोग-िनदान क% कोई संभावना/अिनयिमतता

x. गुणसू अिनयिमतता[ का पता लगाना, Uूण संरचना ुटयां और अ य अिनयिमतताएं तथा उनका

अनुवतX Hया

xi. Uूण और उसक% fLFkfr का मू यांकन

xii. िलकर अमनी का िनधारण

xiii. समयपूव सव पीM+k/ समयपूव िझ ली का टूटना

xiv. J लेस4टल ाि थित, मोटाई Lे!डग और अिनयिमतता[ (J लेस4टा िवीया, रे:ोJ लेस4टल र9 तWाव, अिनयिमत

अवलंबन, आद) का मू यांकन

xv. नािभ-र]ु का मू यांकन - तुतीकरण, सि नवेश, नु9 कल एनसकलम4ट, वािहका[ क% सं> या और ^नाट

क% उपि थित

xvi. पूव के श यजय िनशान) का मू यांकन

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

xvii. Uूण क% वृिV, Uूण के वजन और Uूण क% कुशलता के मानक) का मू यांकन

xviii. रंजक वाह मापन और डूJले9 स डॉपलर अ` ययन

xix. गभधारण का िचक@ सीय समापन, बाg~; िसफैिलक वसन आद जैसी परा` विनिनदेिशत Hयाएं और

उनका अनुवतX Hया

xx. HमबV अंकुर का नमूनाकरण (सीवीएस) उ ववेधन, Uूण र9 त नमूनाकरण, Uूण चम वायोJ सी, अमनीयो

इ aयुजन, इं:ायूटेराइन इ aयुजन, संट) आद का अवि थकरण जैसे डायb नोि टक और उपचारा@ मक

इ वेिसव म` य1ेप) से अनुलXud

xxi. इ :ापाटम घटना[ का अवलोकन

xxii. गभाव था को जटल बनाने वाली िचक@ सा/श यHया ि थितयां

xxiii. मा यतााJ त सं था[ म4 अनुसंधान/वैFािनक अ` ययन ।

11. क% गई Hयाएं (गैर-आHामक) (समुिचत Hया पर सही का िनशान लगाएं)

i. अ :ासाउंड

(मह/ व

मह/ व

मह/ वपूण 1ट3 प

पूण 1ट3 प

पूण 1ट3 पण: अ :ासाउंड का परामश Uूण का !लग उपदRशत करने/ परामश देने के िलए नहM दया जाता

है िसवाय डचेन मांसपेशी कूपोषण, अितर(L=ko ए एवं बी आद

ii. कोई अ य (िविनBदC ट कर4)

12. वह तारीख जब गभवती मिहला/G यि9 तक%

घोषणा अिभाJ त क% गई थी

13. वह तारीख जब Hयाएं क% गई

14. क% गई गैर-आHामक Hया[ का परणाम

(कए गए अ :ासाउंड सिहत जांच क% संि1J त

रपोट)

15. सवपूव नैदािनक Hया[ के परणाम को

............. सूिचत कया गया

16. नैदािनक Hया[/जांच म4 पता लगाई गई

अिनयिमतता के आधार पर गभ के िचक@सक%य

समापन के िलए कोई उपदशन

तारीख

थान :

4 5ी

4 5ी रोग िवशेष8

रोग िवशेष8

रोग िवशेष8/िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी/ / / / रिज4 ी

रिज4 ी

रिज4 ीकृत

कृत

िच'क/ सा

िच'क/ सा 9 य

9 य

9 यवसायी जो नैदािनक '(या* को

वसायी जो नैदािनक '(या* को

कर रहा है

कर रहा है, का नाम

का नाम

का नाम, , , , ह4 ता

ह4 ता

ह4 ता:र और रिज4 ी

:र और रिज4 ी

:र और रिज4 ीकरण

करण

सं< या

सं< या सिहत मुहर

सिहत मुहर

भाग ग

भाग ग : : : : केवल आ(ामक '(याएं

केवल आ(ामक '(याएं

केवल आ(ामक '(याएं/जांच करने के िलए भरा जाना है

जांच करने के िलए भरा जाना है

17. Hया[ को करने वाले िचक@ सक का नाम

18. कुटुंब म आनुवaिशक/आयुवान रोग

का वृतात (वनद! ट कर)

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

िनदान का आधार (िनदान के उिचत आधार पर सही का िनशान लगाएं)

(क) ि9लिनकल

(ख) जैव रसायिनक

(ग) कोिशका आनुवaिशक%

(घ) अ य(उदाहरणाथ िवकरण िचक@सा

िवFान, अ :ासेानोLाफ% आद - िविनBदC ट कर4

19. नैदािनक Hया के िलए उपदशन (उपयु9 त उपदशन पर सही का िनशान लगाएं)

(क) िन- निलिखत सिहत पूववतX संतान

(i) गुणसूी िवकार

(ii) उपापचयी िवकार

(iii) ज मजात िवषमता

(iv) मानिसक िन:श9 तता

(v) हीमोb लोिबनोपैथी

(vi) यौन संबंधी िवकार

(vii) एकल जीन िवकार

(viii) कोई अ य (िविनBदC ट कर4)

ख. अिधक मातृआयु (35 वष)

ग. माता/िपता/ सहोदर भाई या बहन को आनुवaिशक रोग (िविनBदC ट कर4)

घ. अ य (िविनBदC ट कर4)

20. वह तारीख िजसको गभधारणपूव और सवपूव िनदान तकनीक (!लग चयन ितषेध) अिधिनयम, 1994 म4

िविहत 7प छ म4 गभवती मिहला/G यि9 त क% सहमित अिभाJ त क% गई है

21. क% गई आHामक Hयाएं (समुिचत पर सही का िनशान लगाएं)

i. ,fEuयोस4टेिसस

ii. कोरओिनक िव ली एसिपरेशन

iii. Uूण बायोJ सी

iv. कोरडोस4टेिसस

v. कोई अ य (िविनBदC ट कर4)

22. आHामक Hया क% कोई जटलताएं (िविनBदC ट कर4)

23. िसफारश क% गई अ य जांच (कृपया वणन कर4, यद लागू हो)

i. गुणसूीय अ` ययन

ii. जैव रसायिनक अ` ययन

iii. आणिवक अ` ययन

iv. पूव @यारोपण !लग िनदान

v. कोई अ य (िविनBदC ट कर4)

24. क% गई Hया[/ जांच) का परणाम (क% गई आHामक जांच/Hया[ क% संि1J त रपोट)

25. वह तारीख जब Hयाएं क% गe

26. सवपूव नैदािनक Hया[ के परणाम को.................. सूिचत कया गया

27. नैदािनक Hया[/जांच म4 पता लगाई गई कसी अिनयिमतता के आधार पर गभ के िचक@सीय समापन का

कोई उपदशन

तारीख:

थान:

4 5ी

4 5ी रोग िवशेष8

रोग िवशेष8

रोग िवशेष8/िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी/ / / / रिज4 ी

रिज4 ी

रिज4 ीकृत

कृत

िच'क/ सा

िच'क/ सा 9 य

9 य

9 यवसायी जो नैदािनक '(या* को

वसायी जो नैदािनक '(या* को

कर रहा है

कर रहा है, का नाम

का नाम

का नाम, , , , ह4 ता

ह4 ता

ह4 ता:र और रिज4 ी

:र और रिज4 ी

:र और रिज4 ीकरण

करण

सं< या

सं< या सिहत मुहर

सिहत मुहर

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

भाग घ

भाग घ : : : : घोषणा

घोषणा

उस G यि9 त }kjk क% जाने वाली घोषणा िजसक% सवपूव नैदािनक जांच/ Hया क% जा रही है

मI fीमती/fी ............................... घोषणा करती gं/करता gं क ........... नैदािनक जांच/ Hया करवाने से

मI अपने Uूण का !लग नहM जानना चाहती/चाहता gं

तारीख :

सवपूव नैदािनक जांच/ Hया करवाने वाले

G यि9 त का ह ता1र/ अंगूठा िनशान

अंगूठा िनशान क% दशा म4:

नाम....................... }kjk पहचान ........................... आयु ......... !लग ...

संबंध (यद कोई हो) .............. पता दूरभाष सं>या सिहत ..................

अिभमािणत करने वाले G यि9 त के ह ता1र .............. तारीख

सवपूव नैदािनक जांच

सवपूव नैदािनक जांच/ / / / '(या करने वाले िच'क/ स

'(या करने वाले िच'क/ स

'(या करने वाले िच'क/ सक/9 य

9 य

9 यि त

ि त

ि त क घोषणा

क घोषणा

मI ............................... (अ :ासोनोLाफ%/ छायािचण करने वाले G यि9 त का नाम) घोषणा करता/करती gं

क fीमती/fी ......................... (गभवती मिहला या उस G यि9 त िजसका सवपूव नैदािनक Hया/ जांच

क% जा रही है का नाम), का मIने Uूण के !लग क% ना तो जांच क% है ना ही उसका कसी G यि9 त को कसी रीित म4

कटन कया है ।

तारीख:

ह4ता:र

4 5ी

4 5ी रोग िवशेष8

रोग िवशेष8

रोग िवशेष8/िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी

िव'करण िव8ानी/रिज4 ी

रिज4 ी

रिज4 ीकृत

कृत

िच'क/ सा

िच'क/ सा 9 य

9 य

9 यवसायी जो नैदािनक '(या* को

वसायी जो नैदािनक '(या* को

कर रहा है

कर रहा है, का नाम

का नाम

का नाम (बM+s अ:र? मे

अ:र? मे

अ:र? मे) ) ) ) और

और

रिज4 ी

रिज4 ीकरण सं< या

करण सं< या

करण सं< या सिहत मुहर

सिहत मुहर

[फा.सं. वी.11011/6/2013-पीएनडीटी]

डा. राकेश कुमार, संयु( सिचव

टJपण : मूल अिधसूचना भारत के राजप म4 सा.का.िन. 1(अ), तारीख 1 जनवरी, 1996 को कािशत क% गई

थी और अिधसूचना सं. सा.का.िन. 109(अ) तारीख 14 फरवरी, 2003; सा.का.िन. 426(अ) तारीख

31 मई, 2011; सा.का.िन. 80(अ) तारीख 7 फरवरी, 2012; सा.का.िन. 418(अ) तारीख

4 जून, 2012 और सा.का.िन. 13 (अ) तारीख 9 जनवरी, 2014 }kjk संशोिधत क% गई थी ।

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

MINISTRY OF HEALTH AND FAMILY WELFARE

NOTIFICATION

New Delhi, the 31st January, 2014

G.S.R. 77 (E).—In exercise of the powers conferred by Section 32 of the Pre-conception and Pre-natal

Diagnostic Techniques (Prohibition of Sex Selection) Act, 1994 (57 of 1994), the Central Government hereby makes

the following rules further to amend the Pre-conception and Pre-natal Diagnostic Techniques (Prohibition of Sex

Selection) Rules, 1996, namely :—

1. (1) These rules may be called the Pre-conception and Pre-natal Diagnostic Techniques (Prohibition of Sex

Selection) Amendment Rules, 2014.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. In the Pre-conception and Pre-natal Diagnostic Techniques (Prohibition of Sex Selection) Rules, 1996, for Form F,

the following Form shall be substituted:

[See Proviso to Section 4(3), rule 9(4) and rule 10(1A)]

FORM FOR MAINTENANCE OF RECORD IN CASE OF PRENATAL DIAGNOSTIC TEST /PROCEDURE

BY GENETIC CLINIC/ULTRASOUND CLINIC/IMAGING CENTRE

Section A:To be filled in for all Diagnostic Procedures/Tests

1. Name and complete address of Genetic Clinic/Ultrasound Clinic/Imaging centre:__________

________________________________________________________________________

2. Registration No. (Under PC& PNDT Act, 1994)____________________________________

3. Patient’s name _________________________________________Age________________

4. Total Number of living children :_______________________________________________

(a) Number of living Sons with age of each living son (in years or months):

____________________________________________________________________

(b) Number of living Daughters with age of each living daughter (in years or months) :

____________________________________________________________________

5. Husband’s /Wife’s/ Father’s / Mother’s Name :____________________________________

6. Full postal address of the patient with Contact Number, if any_________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. (a)

Referred

(Full

name

and

address

Doctor(s)/

Genetic

Counseling

Centre):_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Referral slips to be preserved carefully with Form F)

(b) Self-Referral by Gynaecologist/Radiologist/Registered Medical Practitioner conducting

the diagnostic procedures: ________________________________________

(Referral note with indications and case papers of the patient to be preserved with Form F)

(Self-referral does not mean a client coming to a clinic and requesting for the test or the relative/s

requesting for the test of a pregnant woman)

8. Last menstrual period or weeks of pregnancy :_____________________________________

Section B: To be filled in for performing non-invasive diagnostic Procedures/ Tests only

9. Name of the doctor performing the procedure/s : ___________________________

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

10. Indication/s for diagnosis procedure ____________________________________________ (specify with

reference to the request made in the referral slip or in a self -referral note)

(Ultrasonography prenatal diagnosis during pregnancy should only be performed when indicated. The

following is the representative list of indications for ultrasound during pregnancy. (Put a “Tick” against the

appropriate indication/s for ultrasound)

To diagnose intra-uterine and/or ectopic pregnancy and confirm viability.

ii.

Estimation of gestational age (dating).

iii.

Detection of number of fetuses and their chorionicity.

iv.

Suspected pregnancy with IUCD in-situ or suspected pregnancy following contraceptive failure/MTP

failure.

Vaginal bleeding/leaking.

vi.

Follow-up of cases of abortion.

vii.

Assessment of cervical canal and diameter of internal os.

viii.

Discrepancy between uterine size and period of amenorrhea.

ix.

Any suspected adenexal or uterine pathology/abnormality.

Detection of chromosomal abnormalities, fetal structural defects and other abnormalities and their

follow-up.

xi.

To evaluate fetal presentation and position.

xii.

Assessment of liquor amnii.

xiii.

Preterm labor / preterm premature rupture of membranes.

xiv.

Evaluation of placental position, thickness, grading and abnormalities (placenta praevia, retro

placental hemorrhage, abnormal adherence etc.).

xv.

Evaluation of umbilical cord – presentation, insertion, nuchal encirclement, number of vessels and

presence of true knot.

xvi.

Evaluation of previous Caesarean Section scars.

xvii.

Evaluation of fetal growth parameters, fetal weight and fetal well being.

xviii.

Color flow mapping and duplex Doppler studies.

xix.

Ultrasound guided procedures such as medical termination of pregnancy, external cephalic version

etc. and their follow-up.

xx.

Adjunct to diagnostic and therapeutic invasive interventions such as chorionic villus sampling (CVS),

amniocenteses, fetal blood sampling, fetal skin biopsy, amnio-infusion, intrauterine infusion,

placement of shunts etc.

xxi.

Observation of intra-partum events.

xxii.

Medical/surgical conditions complicating pregnancy.

xxiii.

Research/scientific studies in recognized institutions.

11. Procedures carried out (Non-Invasive) (Put a “Tick” on the appropriate procedure)

Ultrasound

(Important Note: Ultrasound is not indicated/advised/performed to determine the sex of fetus

except for diagnosis of sex-linked diseases such as Duchene Muscular Dystrophy, Hemophilia A

& B etc.)

ii.

Any other (specify) __________

12. Date on which declaration of pregnant woman/ person was obtained :___________________

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

13. Date on which procedures carried out:______________________________________

14. Result of the non-invasive procedure carried out (report in brief of the test including ultrasound carried out)

______________________________________________________

15. The result of pre-natal diagnostic procedures was conveyed to _____________on______

16. Any

indication

for

MTP

per

the

abnormality

detected

the

diagnostic

procedures/

tests___________________________________________________________________

Date:

Name, Signature and Registration Number with Seal of the

Gynaecologist/Radiologist/Registered Medical Practitioner

Place:

performing Diagnostic Procedure/s

SECTION C: To be filled for performing invasive Procedures/ Tests only

17. Name of the doctor/s performing the procedure/s:___________________________________

18. History of genetic/medical disease in the family (specify):_____________________________ Basis of

diagnosis (“Tick” on appropriate basis of diagnosis):

(a) Clinical

(b) Bio-chemical

(d) other (e.g. radiological, ultrasonography etc.-specify)

19. Indication/s for the diagnosis procedure (“Tick” on appropriate indication/s):

A. Previous child/children with:

(i) Chromosomal disorders (ii) Metabolic disorders

(iii) Congenital anomaly

(iv) Mental Disability

(v)

Haemoglobinopathy

(vi) Sex linked disorders

(vii) Single gene disorder

(viii) Any other (specify)

B. Advanced maternal age (35 years)

C. Mother/father/sibling has genetic disease (specify)

D. Other (specify) __________________________________________________________

20. Date on which consent of pregnant woman / person was obtained in Form G prescribed in PC&PNDT Act,

1994 :________________________________________________________

21. Invasive procedures carried out (“Tick” on appropriate indication/s)

Amniocentesis

ii. Chorionic Villi aspiration

iii. Fetal biopsy

iv. Cordocentesis

Any other (specify)

22. Any complication/s of invasive procedure (specify)_______________________________

________________________________________________________________________

23. Additional tests recommended (Please mention if applicable)

(i) Chromosomal studies

(ii) Biochemical studies

(iii) Molecular studies

(iv) Pre-implantation gender diagnosis

(v) Any other (specify)

24. Result of the Procedures/ Tests carried out (report in brief of the invasive tests/ procedures carried

out)___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Date on which procedures carried out:___________________________________________

26. The result of pre-natal diagnostic procedures was conveyed to _____________on__________

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

27. Any

indication

for

MTP

per

the

abnormality

detected

the

diagnostic

procedures/

tests____________________________________________________________________

Date :

Name, Signature and Registration Number with Seal of the

Place

Gynaecologist/Radiologist/Registered Medical Practitioner

performing Diagnostic Procedure/s

SECTION D: Declaration

DECLARATION OF THE PERSON UNDERGOING

PRENATAL DIAGNOSTIC TEST/ PROCEDURE

Mrs./Mr.__________________________________________

declare

that

undergoing

___________________________Prenatal Diagnostic Test/ Procedure. I do not want to know the sex of my foetus.

Date:

Signature/Thump impression of the person undergoing

the Prenatal Diagnostic Test/ Procedure

In Case of thumb Impression:

Identified by (Name)____________________________ ___________Age:______Sex:_______

Relation (if any):____________Address & Contact No.:________________________________

_____________________________________________________________________________

Signature of a person attesting thumb impression: __________________Date: ______________

DECLARATION OF DOCTOR/PERSON CONDUCTING

PRE NATAL DIAGNOSTIC PROCEDURE/TEST

I, _________________________________ (name of the person conducting ultrasonography/image scanning) declare

that while conducting ultrasonography/image scanning on Ms./ Mr.____________________ (name of the pregnant

woman or the person undergoing pre natal diagnostic procedure/ test), I have neither detected nor disclosed the sex of

her fetus to anybody in any manner.

Signature: ____________________________

Date:

________________________________________________

Name in Capitals, Registration Number with Seal of the

Gynaecologist /Radiologist/Registered Medical Practitioner

Conducting Diagnostic procedure

[F No. V.11011/6/2013-PNDT]

Dr RAKESH KUMAR, Jt. Secy.

Note : The principal notification was published in the Gazette of India, vide G.S.R 1 (E), dated the 1stJanuary, 1996

and amended vide notification numbers G.S.R 109 (E), dated the 14th February, 2003; G.S.R 426 (E), dated

the 31st May, 2011; G.S.R 80 (E), dated the 7th February, 2012; G.S.R 418 (E), dated the 4th June, 2012 and

G.S.R 13(E), dated the 9th January, 2014.

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