5922 GI/2016

(1)

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REGD. NO. D. L.-33004/99

vlk/kj.k

EXTRAORDINARY

Hkkx II—[k.M 3—mi&[k.M (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

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PUBLISHED BY AUTHORITY

la- 883]

ubZ fnYyh] lkseokj] fnlEcj 26] 2016@2016@ikS"k 5] 1938

No. 883]

NEW DELHI, MONDAY, DECEMBER 26, 2016/ PAUSA 5, 1938

िवदेश मंᮢालय

अिधसूचना

नई ᳰद᭨ली, 23 ᳰदसंबर, 2016

सा.का.िन. 1171(अ).—कᱶᮤीय सरकार, पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 (1967 का 15) कᳱ धारा 24 ᳇ारा ᮧदᱫ शिᲦयᲂ का

ᮧयोग करते ᱟए, पासपोटᭅ िनयम, 1980 का और संशोधन करने के िलए एतद्᳇ारा िन᳜िलिखत िनयम बनाती है, यथा:-

(1) इन िनयमᲂ को पासपोटᭅ (संशोधन) िनयम, 2016 कहा जाएगा ।

(2) ये राजपᮢ मᱶ उनके ᮧकाशन कᳱ ितिथ को ᮧवृᱫ हᲂगे ।

2. पासपोटᭅ िनयम, 1980 मᱶ (िजनका यहाँ से आगे उᲦ िनयम के ᱨप मᱶ उ᭨लेख ᳰकया जाएगा), सारणी III मᱶ:-

(i) “(क) पासपोटᭅ” के अंतगᭅत उप-शीषᭅक “गोद िलए गए बᲬᲂ के िलए” और इससे संबंिधत ᮧिवि᳥यᲂ के िलए, िन᳜िलिखत को

ᮧित᭭थािपत ᳰकया जाएगा, अथाᭅत:-

“गोद िलए गए बᲬᲂ के िलए:

देश के भीतर (घरेलू ᱨप से) गोद िलए गए बᲬᲂ के मामले मᱶ िन᳜िलिखत द᭭तावेज़ ᮧ᭭तुत करने हᲂगे:

गोद लेने वाले अिभभावक(कᲂ) ᳇ारा आवेदक को जैिवक अिभभावक(कᲂ) से गोद िलए जाने कᳱ पुि᳥/िववरण वाला गोदनामा जो

नोटरीकृत या पंजीकृत हो सकता है। यᳰद आवेदक के पास गोद िलए जाने कᳱ पुि᳥ के संबंध मᱶ ᳰकसी भी ᮧकार का द᭭तावेज़ न हो

और ि᭭थित ऐसी हो ᳰक जैिवक/गोद लेने वाले अिभभावकᲂ कᳱ मृ᭜यु अथवा ᳰकसी अ᭠य कारण से ऐसे द᭭तावेज़ को अब तैयार

नहᱭ ᳰकया जा सकता हो, जो भी हो, आवेदक एक सादे कागज पर गोद िलए जाने कᳱ पुि᳥ संबंधी उ᭞᳒ोषणा दे सकता है ।

(ii) “(ख) नाम मᱶ पᳯरवतᭅन” और इससे संबंिधत ᮧिवि᳥यᲂ के अंतगᭅत िन᳜िलिखत को ᮧित᭭थािपत ᳰकया जाएगा, अथाᭅत:-

“(ख) पुनः जारीकरण के आधार पर पासपोटᭅ मᱶ नाम मᱶ पᳯरवतᭅन/पित अथवा प᳀ी का नाम जोड़ा जाना

(I) िववाह, पुनᳶववाह अथवा तलाक के बाद:

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[PART II—SEC. 3(i)]

(क) अपने/अपनी पित/प᳀ी का नाम अपने पासपोटᭅ मᱶ दजᭅ कराने के िलए पासपोटᭅ पुनः जारीकरण हेतु आवेदन करने वाला

आवेदक ;

(ख) िववाह के कारण वतᭅमान पासपोटᭅ मᱶ नाम/कुलनाम पᳯरवतᭅन के िलए आवेदन करने वाली मिहला;

(ग) वतᭅमान पासपोटᭅ मᱶ पित/प᳀ी का नाम पᳯरवतᭅन अथवा पित/प᳀ी का नाम हटाने के िलए आवेदन करने वाले तलाक़शुदा

᳞िᲦ;

(घ) पासपोटᭅ मᱶ अपने नाम/पित अथवा प᳀ी के नाम मᱶ पᳯरवतᭅन हेतु आवेदन करने वाले पुनᳶववािहत आवेदक;

आवेदक (उपᳶलिखत वगᲄ मᱶ से कोई भी) ᳇ारा आवेदन ᮧपᮢ मᱶ उपल᭣ध कराई गई जानकारी के अितᳯरᲦ िववाह /

िववाह िव᭒छेद का कोई ᮧमाण (᭠याियक ᱨप से अलग हो जाने का ᭠यायालय आदेश/तलाक आदेश) आᳰद कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है

।

(II) नाम मᱶ पᳯरवतᭅन कᳱ अ᭠य पᳯरि᭭थितयᲂ मᱶ आवेदक (पुᱧष और मिहला दोनᲂ) को ᮧ᭭तुत करना होगा:

(i) दो ᭃेᮢीय अखबारᲂ कᳱ कतरन या संबंिधत रा᭔य के राजपᮢ कᳱ अिधसूचना, जो भी हो;

(ii) इि᭒छत/आवेᳰदत नाम मᱶ जारी कम से कम दो सावᭅजिनक/िव᳒ालयी द᭭तावेज़ यह सुिनि᳟त करने के िलए ᳰक आवेदक ने

वा᭭तव मᱶ नाम पᳯरवᳶतत कर िलया है ।

उᲦ िनयमᲂ कᳱ अनुसूची III के अनु᭒छेद V मᱶ अनुबंधᲂ ‘क’, ‘ख’, ‘ग’, ‘घ’, ‘ङ’, ‘च’, ‘छ’, ‘ज’, ‘झ’, ‘ञ’, ‘ट’, ‘ठ’, और ‘ड’, और

इनसे संबंिधत ᮧिवि᳥यᲂ के िलए, िन᳜िलिखत अनुबंध और उनसे संबंिधत ᮧिवि᳥याँ ᮧित᭭थािपत हᲂगी, अथाᭅत:-

अनुबंध (क)

के᭠ᮤ सरकार/रा᭔य सरकार/वैधािनक िनकायᲂ/सावᭅजिनक उपᮓमᲂ के सभी कमᭅचाᳯरयᲂ, उनके पित/प᳀ी और 18 वषᭅ तक कᳱ आयु के

बᲬᲂ को पहचान ᮧमाण पᮢ उपल᭣ध कराना आव᭫यक है (लागू न होने वाले िवक᭨पᲂ को काट दᱶ)

(कायाᭅलय के पᮢ शीषᭅ पर दो ᮧितयᲂ मᱶ ᳰदया जाए)

ᮧमािणत ᳰकया जाता है ᳰक ᮰ी/᮰ीमती/सु᮰ी .......................... पुᮢ/प᳀ी/पुᮢी ᮰ी ............................., जो ᳰक भारतीय

नागᳯरक है और .................................. का ᳰदनांक .................... से ᭭थायी/अ᭭थायी कमᭅचारी है और वतᭅमान मᱶ

.............................. के पद पर कायᭅरत है । ᮰ी/᮰ीमती/सु᮰ी .......................... भी भारतीय नागᳯरक है और ᮰ी/᮰ीमती

......................... का आि᮰त पाᳯरवाᳯरक सद᭭य है और उसकᳱ पहचान को ᮧमािणत ᳰकया जाता है । इस मंᮢालय/िवभाग/सं᭭थान

को इनके भारतीय पासपोटᭅ को हािसल करने के संबंध मᱶ कोई आपिᱫ नहᱭ है । मᱹ, अधोह᭭ताᭃरी इस पहचान ᮧमाण पᮢ पर ह᭭ताᭃर

करने के िलए यथोिचत ᱨप से अिधकृत ᱠँ । मᱹने पारपᮢ अिधिनयम, 1967 के भाग 6 (2) के ᮧावधानᲂ को पढ िलया है और मᱹ

ᮧमािणत करता ᱠँ ᳰक आवेदक के मामले मᱶ इन ᮧावधानᲂ का उ᭨लंघन नहᱭ होता है । मᱹ इ᭠हᱶ भारतीय पासपोटᭅ ᮧदान ᳰकये जाने कᳱ

अनुशंसा करता/करती ᱠँ । ᮧमािणत ᳰकया जाता है ᳰक यह सं᭭थान के᭠ᮤ सरकार/रा᭔य सरकार/सावᭅजिनक ᭃेᮢ का उपᮓम/वैधािनक

िनकाय है । ᮰ी/᮰ीमती/सु᮰ी .............................. (कमᭅचारी) कᳱ पᳯरचय पᮢ सं᭎या .............................. है ।

संदभᭅ सं᭎या व

ितिथ ...................................

नाम, पदनाम, पता और

दूरभाष सं᭎या

आवेदक का छायािचᮢ

ᮧमाणन ᮧािधकारी ᳇ारा

स᭜यािपत होना चािहए

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

अनुबंध (ख)

स᭜यापन ᮧमाण पᮢ का नमूना (केवल त᭜काल ᮰ेणी के अंतगᭅत आवेदन के िलए)

(स᭜यापनकताᭅ

ᮧािधकारी के आिधकाᳯरक पᮢ शीषᭅ पर)

संदभᭅ सं᭎या आवेदक का छायािचᮢ

स᭜यापन ᮧमाण पᮢ

यह ᮧमािणत ᳰकया जाता है ᳰक ᮰ी/᮰ीमती/कुमारी ...................................................................... पुᮢ/प᳀ी/पुᮢी

........................................... िजनका ᳞िᲦगत िववरण नीचे ᳰदया गया है अ᭒छे नैितक चᳯरᮢ एवं छिव वाले/वाली ᮧिति᳧त

नागᳯरक हᱹ और पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 के अनु᭒छेद 6 (2) के ᮧावधानᲂ के अ᭟ययन के बाद मᱹ यह ᮧमािणत करता/करती ᱠँ ᳰक

आवेदक के मामले मᱶ इन ᮧावधानᲂ का उ᭨लंघन नहᱭ होता है और मᱹ इ᭠हᱶ भारतीय पासपोटᭅ ᮧदान ᳰकए जाने कᳱ अनुशंसा करता ᱠँ ।

आवेदक अपने ᳰदये ᱟए पते पर िपछले एक वषᭅ से िनवासरत है ।

ज᭠मितिथ

………………………………………

ज᭠म ᭭थान

………………………………………

शैᭃिणक यो᭏यता

………………………………………

पेशा (सरकारी/िनजी सेवा/अ᭠य)

………………………………………

᭭थायी पता

………………………………………

वतᭅमान पता

……………………………………….

᭭थान

कायाᭅलय का पता अवि᭭थित सिहत

ितिथ

ह᭭ताᭃर ...................................

पूरा नाम ..................................

पदनाम ..................................

पहचान पᮢ सं᭎या.................................

(पहचान पᮢ कᳱ छायाᮧित संलᲨ करᱶ)

दूरभाष सं᭎या(का)..............................................

(िन) ................................................

मोबाईल नं॰ .....................................................

फै᭍स नं॰ .......................................................

ई मेल आई डी ..........................

कायाᭅलय कᳱ मुहर

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[PART II—SEC. 3(i)]

नोट :

1. आवेदक का पासपोटᭅ आकार का एक छायािचᮢ भी स᭜यापन ᮧमाण पᮢ पर िचपकाया जाना चािहए और इसे जारीकताᭅ अिधकारी

᳇ारा इस ᮧकार स᭜यािपत ᳰकया जाना चािहए ᳰक आधे ह᭭ताᭃर और मुहर छायािचᮢ पर हᲂ और आधे ᮧमाण पᮢ पर ।

2. यᳰद आवेदक िपछले एक वषᭅ मᱶ एक से अिधक ᭭थानᲂ पर िनवासरत रहा है तो िपछले सभी िनवास ᭭थानᲂ के पते संबंिधत तारीखᲂ

सिहत दजᭅ ᳰकये जाने चािहए ।

3. इस स᭜यापन ᮧमाण पᮢ को िन᳜िलिखत मᱶ से ᳰकसी एक से स᭜यािपत कराया जा सकता है :

(i) भारत सरकार के अवर सिचव/उप सिचव/िनदेशक/संयुᲦ सिचव/अपर सिचव/िवशेष सिचव/सिचव/कैिबनेट सिचव ।

(ii) रा᭔य सरकार के िनदेशक/ संयुᲦ सिचव/अपर सिचव/िवशेष सिचव/मु᭎य सिचव ।

(iii) उप ᮧभागीय द᭛डािधकारी/ᮧथम ᮰ेणी ᭠याियक मिज᭭ᮝेट/अपर िजला द᭛डािधकारी/ आवेदक के िनवास के िजले का िजला

मिज᭭ᮝेट ।

(iv) आवेदक के िनवास वाले ᭃेᮢ का िजला पुिलस अधीᭃक, डी॰आई॰जी॰ /आई॰जी॰/ डी॰जी॰पी॰।

(v) थल सेना मᱶ मेजर या उᲬ पद का अिधकारी, नौ सेना का लेि᭢टनᱶट कमांडर या उᲬ पद का अिधकारी, वायु सेना का सकवाᮟन

लीडर या उᲬ पद का अिधकारी ।

(vi) सावᭅजिनक ᭃेᮢ के उपᮓमᲂ और भारतीय ᳯरजवᭅ बᱹक के महाᮧबंधक या उᲬ पद के अिधकारी ।

(vii) ᳰकसी अिखल भारतीय सेवा या के᭠ᮤीय सेवा के वे अिधकारी जो अवर सिचव के रᱹक के समकᭃ या उᲬ पद पर हᱹ अथाᭅत 7वᱶ

वेतन आयोग ᳇ारा अनुशंिसत वेतन मेᳯᮝ᭍स मᱶ ᭭तर 11 अथवा इससे अिधक वेतन पाने वाले अिधकारी ।

(viii) सभी रा᭔य सरकारᲂ के ᳰद᭨ली आधाᳯरत ᭭थािनक आयुᲦ/अपर ᭭थािनक आयुᲦ ।

(ix) आवेदकᲂ के िनवास ᭃेᮢ के तहसीलदार या संबंिधत एस॰एच॰ओ॰ ।

4. जो कोई भी गलत स᭜यापन ᮧमाण पᮢ जारी करता है उस पर पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 कᳱ धारा 12(2) के अधीन अिभयोग

चलाया जा सकता है ।

5. पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 कᳱ धारा 6(2):-

“इस अिधिनयम कᳱ अ᭠य धाराᲐ के अधीन पासपोटᭅ जारीकताᭅ ᮧािधकरण उपबंध (सी) के उप ख᭛ड 5 के अनुसार िन᳜िलिखत मᱶ से

ᳰकसी एक या अिधक कारणᲂ के चलते ᳰकसी िवदेशी रा᳦ कᳱ याᮢा करने हेतु पासपोटᭅ अथवा याᮢा द᭭तावेज़ जारी करने से मना कर

सकता है” अथाᭅत :-

(क) ᳰक आवेदक भारत का नागᳯरक नहᱭ है ।

(ख) ᳰक आवेदक भारत के बाहर उन गितिविधयᲂ मᱶ शािमल है या होने वाला है िजनसे भारत कᳱ एकता और संᮧभुता को खतरा है ।

(ग) ᳰक आवेदक के भारत से बाहर जाने पर देश कᳱ सुरᭃा को नुकसान पᱟँच सकता है या देश कᳱ सुरᭃा खतरे मᱶ पड़ जाएगी ।

(घ) ᳰक आवेदक कᳱ देश से बाहर उपि᭭थित ᳰकसी िवदेशी रा᳦ से भारत के िमᮢता पूणᭅ संबंधᲂ को ᮧभािवत कर

सकती है ।

(ङ) ᳰक आवेदक को आवेदन जमा करने से ठीक 5 वषᭅ पूवᭅ तक कᳱ अविध मᱶ ᳰकसी भी समय ᳰकसी भारतीय अदालत ᳇ारा नैितक

᳥᮪ता के िलए दोषी पाया गया हो और इस मामले मᱶ आवेदक को दो वषᭅ या अिधक कᳱ सजा सुनाई गई ।

(च) ᳰक आवेदक के िवᱧ᳍ किथत ᱨप से ᳰकसी ᳰकए गए अपराध के संबंध मᱶ अदालती कारᭅवाई लंिबत है ।

(छ) ᳰक आवेदक को ᳰकसी अदालत ᳇ारा अपने स᭥मुख पेश होने के िलए कोई वारंट अथवा स᭥मन जारी ᳰकया गया हो, या ᳰकसी

अदालत ᳇ारा ᳰकसी ᮧचिलत कानून के तहत आवेदक के िवᱧ᳍ िगर᭢तारी का वारंट जारी ᳰकया गया हो या ᳰकसी अदालत ने अपने

ऐसे आदेश ᳇ारा आवेदक के देश छोड़ने पर रोक लगाई हो ।

(ज) ᳰक आवेदक को ᮧ᭜यवᳶतत ᳰकया गया था और आवेदक ᳇ारा ᮧ᭜यवतᭅन लागत का भुगतान नहᱭ ᳰकया है ।

(झ) ᳰक कᱶᮤ सरकार कᳱ राय मᱶ आवेदक को पासपोटᭅ अथवा याᮢा द᭭तावेज जारी ᳰकया जाना सावᭅजािनक िहत मᱶ न हो ।

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

अथवा

नमूना स᭜यापन ᮧमाण पᮢ (शीषᭅ ᳞ापाᳯरक सं᭭थाᲐ के अ᭟यᭃ ᳇ारा चᱹबर कᳱ सद᭭यता ᮧा᳙ कंपिनयᲂ के मािलकᲂ, साझेदारᲂ और

िनदेशकᲂ को जारी ᳰकये जाने हेतु)

(स᭜यापन ᮧािधकारी के आिधकाᳯरक पᮢ शीषᭅ पर)

संदभᭅ सं᭎या :

(स᭜यापन ᮧमाणपᮢ जारीकताᭅ अिधकारी को आवेदक के छायािचᮢ को इस ᮧकार स᭜यािपत करना चािहए ᳰक ह᭭ताᭃर और मुहर

आधे छायािचᮢ पर आ जाएं और आधे ᮧमाण पᮢ पर)

स᭜यापन ᮧमाण पᮢ

यह ᮧमािणत ᳰकया जाता है ᳰक ᮰ी/᮰ीमती/कुमारी ............................................................................ पुᮢ/प᳀ी/पुᮢी

........................................... िजनका ᳞िᲦगत िववरण आगे ᳰदया गया है अ᭒छे नैितक चᳯरᮢ वाला/वाली ᮧिति᳧त नागᳯरक हᱹ

और पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 के भाग 6 (2) कᳱ धाराᲐ के अ᭟ययन के बाद मᱹ यह ᮧमािणत करता ᱠँ ᳰक आवेदक के मामले मᱶ इन

धाराᲐ का उ᭨लंघन नहᱭ होता है और मᱹ इ᭠हᱶ भारतीय पासपोटᭅ ᮧदान ᳰकए जाने कᳱ अनुशंसा करता ᱠँ । आवेदक अपने ᳰदये ᱟए पते

पर िपछले एक वषᭅ से लगातार िनवासरत है ।

ज᭠मितिथ

………………………………………

ज᭠म ᭭थान

………………………………………

शैᭃिणक यो᭏यता

………………………………………

पेशा

………………………………………

᭭थायी पता

………………………………………

वतᭅमान पता

………………………………………

᭭थान

कायाᭅलय का पता अवि᭭थित सिहत

ितिथ

ह᭭ताᭃर ......................................................................

पूरा नाम ...........................................................

पदनाम...........................................................................

चᱹबर का नाम .

आवेदक का छायािचᮢ

कायाᭅलय कᳱ मुहर

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

दूरभाष:

(का)................

(िन)................

मोबाइल...............

फै᭍स.................

ई.मेल आई.डी...............

नोट :

1. आवेदक का पासपोटᭅ आकार का एक छायािचᮢ भी स᭜यापन ᮧमाणपᮢ पर िचपकाना होगा और स᭜यापन ᮧमाणपᮢ जारीकताᭅ

अिधकारी को आवेदक के छायािचᮢ को इस ᮧकार स᭜यािपत करना चािहए ᳰक ह᭭ताᭃर और मुहर आधे छायािचᮢ पर आ जाएं और

आधे ᮧमाणपᮢ पर ।

सिहत दजᭅ ᳰकये जाने चािहए ।

3. जो कोई भी गलत स᭜यापन ᮧमाणपᮢ जारी करता है उस पर पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 कᳱ धारा 12 (2) के अधीन अिभयोग

चलाया जा सकता है ।

अनुबंध (ग)

एक अवय᭭क के पासपोटᭅ आवेदन के साथ अिभभावक या संरᭃक ᳇ारा जमा ᳰकये जाने वाली नमूना उ᳃ोषणा जब एक अिभभावक ने

अपनी सहमित न दी हो

(सादे कागज पर)

मᱹ/हम ...................................................... (पासपोटᭅ के िलए आवेदन करने वाले अिभभावक/संरᭃक का नाम) िनवासी

.............................................................. िन᳧ापूवᭅक िन᳜िलिखत घोषणा करते हᱹ :-

(I) ᳰक मᱹ/हम ............................................ (अवय᭭क का नाम) कᳱ/का/के माता/िपता/अिभभावक/संरᭃक ᱠँ जो ᳰक अभी

अवय᭭क है और उसके पासपोटᭅ के िलए उसके ᭭थान पर मᱹने/हमने आवेदन ᳰकया है ।

(II) ᮰ी/᮰ीमती .......................................... (िपता/माता का नाम) जो ᳰक बᲬे के/कᳱ/के िपता/माता/अिभभावक हᱹ के/कᳱ

ह᭭ताᭃर/सहमित मेरे ᳇ारा िन᳜िलिखत कारण/कारणᲂ से नहᱭ ली गई है:-

(क) अवय᭭क आवेदक के/कᳱ िपता/माता िवदेश याᮢा पर हᱹ/समुंᮤी याᮢा पर हᱹ/भारत मᱶ याᮢा पर हᱹ और सहमित दजᭅ करा पाने

मᱶ असमथᭅ हᱹ; अथवा/और

(ख) माता/िपता अलग हो चुके हᱹ और तलाक/वैवािहक झगड़े/बᲬे कᳱ अिभरᭃा के संबंध मᱶ ᭠यायालय मᱶ कोई वाद लंिबत नहᱭ है;

अथवा/और

(ग) माता/िपता िवरᲦ हो चुके हᱹ और वह/वे कहाँ है/हᱹ इसकᳱ जानकारी नहᱭ है; अथवा/और

(घ) तलाक/अवय᭭क बᲬे कᳱ अिभरᭃा के संबंध मᱶ वाद चल रहा है और ᭠यायालय ने माता/िपता कᳱ अनुमित के बगैर पासपोटᭅ

जारी ᳰकए जाने कᳱ मनाही संबंधी कोई आदेश नहᱭ ᳰदया है; अथवा/और

(ङ) अिभभावक, जो पासपोटᭅ के िलए आवेदन कर रहा है, के पास अवय᭭क बᲬे कᳱ अिभरᭃा का ᭠यायालय आदेश है और दूसरा

अिभभावक (िजसके पास बᲬे से िमलने का अिधकार है) उपल᭣ध नहᱭ है अथवा वह सहमित देने से मना कर रहा/रही है/ दूसरा

अिभभावक िमलने के अिधकार का ᮧयोग नहᱭ कर रहा/रही है और वह कहाँ है इसकᳱ जानकारी नहᱭ है; अथवा/और

(च) अिभभावक कानूनी ᱨप से अलग हो चुकᱶ हᱹ और ᭠यायालय के आदेश मᱶ अवय᭭क बᲬे कᳱ अिभरᭃा पᳯरभािषत नहᱭ कᳱ गई

है; अथवा/और

(छ) ....................... (अवय᭭क बᲬे का नाम) के/कᳱ िपता/माता ने मुझे गभᭅ/ज᭠म के प᳟ात ᭜याग ᳰदया है. ᳰक .................

(अवय᭭क बᲬे का नाम) गभᭅ/ज᭠म के बाद से ही िसफᭅ मेरी देखभाल और अिभरᭃा मᱶ है ।

(III) ᳰक केवल मᱹ/हम ................................... (अवय᭭क का नाम) कᳱ देख-रेख कर रहा/रही/रहᱶ ᱠँ/हᱹ और वह मेरी भौितक

अिभरᭃा मᱹ है ।

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

(IV) मᱹ/हम यह भी मानता/मानती/मानते ᱠँ/हᱹ ᳰक अवय᭭क ................................. (अवय᭭क का नाम) को पासपोटᭅ जारी ᳰकये

जाने के कारण ᳰकसी अदालती केस कᳱ अव᭭था मᱶ केस लड़ने के िलए हम िज᭥मेदार हᲂगे न ᳰक पासपोटᭅ जारीकताᭅ ᮧािधकरण ।

पासपोटᭅ के िलए आवेदन करने वाले

अिभभावक(कᲂ)/संरᭃक(कᲂ) के ह᭭ताᭃर

᭭थान :

ितिथ :

नाम : .........................................

आधार काडᭅ सं᭎या : .......................... या

मतदाता पहचान पᮢ सं᭎या : ......................... या

पासपोटᭅ सं᭎या : ................................................

अनुबंध (घ)

अवय᭭क के पासपोटᭅ के िलए उसके अिभभावक/संरᭃक के ᳇ारा ᳰदये जाने वाली नमूना उ᳃ोषणा

(सादे कागज पर )

मᱹ/हम................................................. िनवासी ..............................................एतत᳇ारा घोषणा करता ᱠँ/करते हᱹ/करती ᱠँ ᳰक

नीचे ᳰदया गया िववरण ............................... (बᲬे का नाम) पुᮢ/पुᮢी ᮰ी ............................................... और ᮰ीमती

................................... के है िजसका/िजसके मᱹ/हम अिभभावक/संरᭃक ᱠँ/हᱹ :-

अवय᭭क बᲬे का िववरण

नाम :

ज᭠मितिथ :

ज᭠म᭭थान :

2. ऊपर वᳶणत अवय᭭क बᲬा भारत का नागᳯरक है ।

3. मᱹ/हम उसके सभी ᮧकार के खचᲄ कᳱ िज़᭥मेदारी लेता ᱠँ/लेते हᱹ ।

4. मᱹ/हम िन᳧ापूवᭅक घोषणा करता ᱠँ/करते हᱹ ᳰक इसने भारत कᳱ नागᳯरकता न खोयी है न ᭜यागी है और न इसे नागᳯरकता से वंिचत ही

ᳰकया गया है और इसके संबंध मᱶ आवेदन मᱶ जो भी जानकारी दी गई हᱹ वे सभी सही हᱹ ।

5. यह भी ᮧमािणत ᳰकया जाता है ᳰक मᱹ/हम वैध भारतीय पासपोटᭅ धारण करता ᱠँ/करते हᱹ/करती ᱠँ, नहᱭ करता ᱠँ/नहᱭ करते हᱹ/नहᱭ

करती ᱠँ ।

᭭थान :

ितिथ :

िपता के ह᭭ताᭃर

माता के ह᭭ताᭃर

कानूनी संरᭃक के ह᭭ताᭃर

पासपोटᭅ सं᭎या ............... या

पासपोटᭅ सं᭎या .......... या

पासपोटᭅ सं᭎या............ या

आधार काडᭅ सं .............। या

आधार काडᭅ सं ........... या

आधार काडᭅ सं............ या

मतदाता पहचान पᮢ सं ..........

मतदाता पहचान पᮢ सं ...... .

मतदाता पहचान पᮢ सं ...

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

अनुबंध (ङ)

आवेदक ᳇ारा सादे कागज पर कᳱ जाने वाली नमूना घोषणा

मᱹ, ............................ (नाम), पुᮢ/पुᮢी/प᳀ी ᮰ी ..................................... िनवासी

...................................................... ज᭠म ितिथ .............................................. पासपोटᭅ जारी कराने के िलए आवेदक के

तौर पर एतत᳇ारा िन᳧ापूवᭅक िन᳜िलिखत घोषणा करता/करती ᱠँ :-

1. ᳰक मेरे अिभभावकᲂ और पित/प᳀ी का नाम िन᳜ ᮧकार है :

(i) िपता :

(ii) माता :

(iii) पित/प᳀ी :

2. ᳰक मᱹ ऊपर ᳰदये गए पते पर ......................... से लगातार िनवासरत ᱠँ ।

3. ᳰक मᱹ ज᭠म से/वंशानुगत ᱨप से/पंजीकरण से/देशीकरण से भारत का/कᳱ नागᳯरक ᱠँ और मᱹने न तो कभी ᳰकस अ᭠य देश कᳱ

नागᳯरकता ᮕहण कᳱ है और न ही मᱹने कभी भी भारत कᳱ नागᳯरकता का ᭜याग ᳰकया है और न ही मुझे कभी भी भारत कᳱ मेरी

नागᳯरकता से बखाᭅ᭭त/वंिचत ᳰकया गया है ।

4. ᳰक मुझे इस शपथ पᮢ कᳱ ितिथ से 5 वषᭅ पूवᭅ तक कᳱ अविध मᱶ कभी भी ᳰकसी भारतीय अदालत ᳇ारा नैितक ᳥᮪ता के िलए न तो

अिभयुᲦ बनाया गया और न ᳰकसी मामले मᱶ मुझे दो वषᭅ या अिधक तक कᳱ सजा दी गई ।

5. ᳰक ᳰकसी आपरािधक मामले मᱶ ᳰकसी भी अदालत मᱶ मेरे िवᱧ᳍ कोई अदालती कारᭅवाई लंिबत नहᱭ है।

6. ᳰक मुझे ᳰकसी अदालत ᳇ारा उसके स᭥मुख पेश होने के िलए कोई वारंट अथवा समन जारी नहᱭ ᳰकया गया है और ᳰकसी अदालत

᳇ारा मेरी िगर᭢तारी का कोई वारंट जारी नहᱭ ᳰकया गया है और ᳰकसी अदालत ने अपने आदेश ᳇ारा मेरे देश छोड़ने पर पाबंदी नहᱭ

लगाई है ।

7. ᳰक मुझे कभी भी सरकारी खचᭅ पर िवदेश से भारत ᮧ᭜यवᳶतत नहᱭ ᳰकया गया है/मुझे सरकारी खचᭅ पर वापस भारत ᮧ᭜यवᳶतत

ᳰकया गया था परंतु इस ᮧ᭜यपᭅण के संबंध मᱶ आई लागत का मᱹ भारत सरकार को भुगतान कर चुका ᱠँ ।

8. ᳰक मᱹ ऐसी गितिविधयᲂ मᱶ संिल᳙ नहᱭ रᱠँगा िजनसे भारत कᳱ एकता और संᮧभुता को खतरा हो ।

9. ᳰक मेरे भारत से बाहर जाने पर देश कᳱ सुरᭃा को कोई नुकसान नहᱭ होगा या देश कᳱ सुरᭃा खतरे मᱶ नहᱭ पड़ेगी ।

10. ᳰक मेरी भारत से बाहर उपि᭭थित ᳰकसी िवदेशी रा᳦ से भारत के िमᮢता पूणᭅ संबंधᲂ को ᮧभािवत नहᱭ करेगी ।

᭭थान:

ितिथ:

(आवेदक के ह᭭ताᭃर)

अनुबंध (च)

खोए/न᳥ पासपोटᭅ के ᭭थान पर पासपोटᭅ ᮧा᳙ करने के िलए आवेदक ᳇ारा कᳱ जाने वाली नमूना घोषणा

मᱹ................. पुᮢ/पुᮢी/प᳀ी ᮰ी................. िनवासी.................. िन᳧ापूवᭅक िन᳜ घोषणा करता/करती ᱠँ:

दशाᭅइए ᳰक कब और कैसे पासपोटᭅ खोया/न᳥ ᱟआ और कब ᳰकस पुिलस थाने मᱶ ᮧथम सूचना ᳯरपोटᭅ दजᭅ कᳱ गई और इससे

पूवᭅ आपके ᳰकतने पासपोटᭅ खो चुके/न᳥ हो चुके हᱹ?

दशाᭅइए ᳰक ᭍या आप ने खोए/न᳥ पासपोटᭅ पर याᮢा कᳱ थी यᳰद हाँ तो उड़ान सं᭎या और ितिथ एवं भारत मᱶ ᮧवेश का

᭭थान बताएं?

दशाᭅइए ᳰक ᭍या आप ने टी.आर. छूट/एफ.टी. भᱫᲂ का लाभ िलया यᳰद हाँ तो इसकᳱ जानकारी दᱶ?

दशाᭅइए ᳰक ᭍या आप अिनवासी भारतीय हᱹ और अगर िवदेश मᱶ िनवासरत हᱹ तो िनवास कᳱ िन᳜ जानकारी दᱶ:

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

ᮓ.सं.

देश का नाम

िनवास कᳱ अविध

..... से ....... तक

पासपोटᭅ कᳱ पृ᳧ सं᭎यायᱶ िजन पर

आगमन एवं ᮧ᭭थान कᳱ मुहर

लगी हो

5. दशाᭅइए ᳰक ᭍या पासपोटᭅ पर पी.आई.ए. कᳱ ᭍या कोई आपिᱫ थी यᳰद हाँ तो, जानकारी दᱶ?

6. दशाᭅइए ᳰक ᭍या आप को कभी सरकारी खचᭅ पर भारत वापस भेजा गया और यᳰद ऐसा ᳰकया गया है तो ᭍या आप ने वापस भेजे

जाने कᳱ लागत का भारत सरकार को भुगतान कर ᳰदया है?

मᱹ और घोषणा करता ᱠँ ᳰक यᳰद मुझे पासपोटᭅ जारी ᳰकया जाता है तो मᱹ अपने पासपोटᭅ कᳱ हर संभव सुरᭃा कᱨँगा और यᳰद

लापरवाही कᳱ पुनरावृित होती है तो भारत सरकार पासपोटᭅ अिधिनयम, 1967 के अधीन मेरे िवᱧ᳍ कायᭅवाही करने के िलए ᭭वतंᮢ

होगी ।

ᳰदनांक ........

(आवेदक के ह᭭ताᭃर)

अनुबंध (छ)

मंᮢालय/िवभाग/ का कायाᭅलय

सं᭎या...... ᳰदनांक ..........

(अनापिᱫ ᮧमाणपᮢ जारीकताᭅ अिधकारी को आवेदक के छायािचᮢ पर मुहर और ह᭭ताᭃर इस ᮧकार ᳰकए जाने चािहए ᳰक

ह᭭ताᭃर और मुहर आधे छायािचᮢ पर आ जाएं और आधे ᮧमाणपᮢ पर ।)

अनापिᱫ ᮧमाण पᮢ

᮰ी/᮰ीमती/सु᮰ी .................. पुᮢ/पुᮢी/प᳀ी..................., जो ᳰक एक भारतीय नागᳯरक है, इस कायाᭅलय मᱶ

........................... के तौर पर ............से आज कᳱ ितिथ तक कायᭅरत है। इस मंᮢालय/िवभाग/कायाᭅलय को इनके पासपोटᭅ ᮧा᳙

करने के संबंध मᱶ कोई आपिᱫ नहᱭ है ।

(िनयंᮢणकताᭅ/ᮧशासिनक ᮧािधकारी के ह᭭ताᭃर)

दूरभाष/फै᭍स/ई.मेल

नोट:

(क) एन.ओ.सी. जारी करने के िलए ᮧािधकृत अिधकारी को ह᭭ताᭃर नाम और मुहर सिहत करने चािहए और पासपोटᭅ ᮧािधकरण को

जांच हेतु संपकᭅ िववरण अव᭫य उपल᭣ध कराना चािहए।

(ख) एन.ओ.सी. जारी ᳰकए जाने कᳱ ितिथ से 6 माह तक कᳱ अविध के िलए मा᭠य होगी ।

आवेदक का छायािचᮢ

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

अनुबंध (ज)

सरकारी/सावᭅजिनक ᭃेᮢ के उपᮓमᲂ/संवैधािनक िनकायᲂ के कमᭅचारी ᳇ारा अपने पासपोटᭅ के आवेदन को जमा करने के िलए अपने

ᮧशासिनक कायाᭅलय को दी जाने वाली पूवᭅ सूचना (पी.आई.) (सादे कागज पर)

᭭थान:.............

ितिथ:..............

(पूरे पते सिहत िनयंᮢणकताᭅ/ᮧशासिनक अिधकारी को पूरे पते सिहत संबोिधत हो)

.............................

.................... िपन:.................

दूरभाष.............................

फै᭍स .............................

ई.मेल.............................

िवषय: पासपोटᭅ आवेदन जमा करने के िलए पूवᭅ सूचना:

महोदय/महोदया,

एतत᳇ारा मᱹ पूवᭅ सूचना देता/देती ᱠँ ᳰक मᱹ ᭃेᮢीय पासपोटᭅ कायाᭅलय,........................... मᱶ सामा᭠य पासपोटᭅ के िलए आवेदन

कर रहा/रही ᱠँ ।

2. आपके सूचनाथᭅ एवं अिभलेख के िलए ।

भवदीय,

ह᭭ताᭃर:...........................

नाम:...............................

ज᭠मितिथ:.......................

पद:........................

उस कायाᭅलय का नाम जहाँ कायᭅरत हᱹ:....................................

....................................

संगठन का नाम:.............................................

.............................................

वतᭅमान कायाᭅलय का पता:...................................

......................................

िनवास ᭭थान का पता:........................

....................................................

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

अनुबंध (झ)

आवेदक के जैिवक अिभभावक(कᲂ) ᳇ारा सरोगेसी के मा᭟यम से ज᭠मे बᲬे के पासपोटᭅ के िलए कᳱ जाने वाली घोषणा

(सादे कागज पर)

मᱹ/हम ..................................................... (अवय᭭क बᲬे के पासपोटᭅ के िलए आवेदन करने वाले जैिवक अिभभावक(कᲂ) का

नाम), िन᳧ापूवᭅक िन᳜ घोषणा करते हᱹ:

1. ᳰक मᱹ/हम ............................ (अवय᭭क बᲬे का नाम) के जैिवक माता/िपता/अिभभावक ᱠँ/हᱹ िजसका ज᭠म सरोगेसी के मा᭟यम

से ᱟआ है, और जो अवय᭭क है और िजसके ᭭थान पर मᱹने/हमने उसके पासपोटᭅ के िलए आवेदन ᳰकया है ।

2. ᳰक केवल मᱹ/हम ............................ (अवय᭭क बᲬे का नाम) का संरᭃण कर रहा/रही/रहᱶ ᱠँ/हᱹ और वह अपने ज᭠म से

मेरी/हमारी भौितक अिभरᭃा मᱶ है ।

3. मᱹ/हम यह भी घोषणा करते हᱹ ᳰक ............................ (अवय᭭क बᲬे का नाम), िजसका ज᭠म सरोगेसी के मा᭟यम से ᱟआ है, को

पासपोटᭅ जारी ᳰकए जाने के कारण उ᭜प᳖ ᳰकसी वाद (दीवानी/फौजदारी) के कारण ᳰकसी अदालती केस कᳱ अव᭭था मᱶ केस लड़ने के

िलए हम िज᭥मेदार हᲂगे न ᳰक पासपोटᭅ जारीकताᭅ ᮧािधकरण ।

ितिथ:

᭭थान:

पासपोटᭅ के िलए आवेदन करने वाले

अिभभावक(कᲂ)/संरᭃक(कᲂ) का पता एवं ह᭭ताᭃर

[फा. सं. VI/401/1/17/2015]

अᱧण कुमार चटजᱮ, संयुᲦ सिचव (पी.एस.पी.) एवं

मु᭎य पासपोटᭅ अिधकारी

पाद ᳯट᭡पणी:

पासपोटᭅ िनयमᲂ, 1980 का ᮧकाशन भारत के राजपᮢ, असाधारण, भाग II, ख᭛ड 3, उप- ख᭛ड (i) मᱶ अिधसूचना सं᭎या सा.का.िन.

691(ङ) ᳇ारा ᳰदनांक 11 ᳰदसंबर, 1980 को ᱟआ था और इनमᱶ अंितम संशोधन अिधसूचना सं᭎या सा.का.िन. 723(ङ) ᳇ारा ᳰदनांक 22

जुलाई, 2016 को ᳰकया गया था ।

MINISTRY OF EXTERNAL AFFAIRS

NOTIFICATION

New Delhi, the 23rd December, 2016

G.S.R.1171 (E).—In exercise of the powers conferred by section 24 of the Passports Act, 1967 (15 of 1967), the

Central Government hereby makes the following rules further to amend the Passport Rules, 1980, namely:-

(1) These rules may be called the Passport (Amendment) Rules, 2016.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. In the Passport Rules, 1980 (herein after referred to as the said rules), in Schedule III:-

(i) Under “(A) Passports”, for the sub-heading “For Adopted Children” and the entries relating thereto, the

following shall be substituted, namely:-

“For Adopted Children:

In case of In-country (domestically) adopted children the following documents are required to be furnished:

The deed of adoption which may either be Notarized or Registered, confirming/detailing the adoption

of applicant by the adoptive parents(s) from the biological parent(s). In case, the applicant is not having

any kind of deed to confirm the adoption and the situation is so that the same also cannot be executed

at this point of time due to death of biological/adoptive parents or any other reason, whatsoever it may

be, the applicant may give a declaration on a plain paper confirming the adoption.”

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(ii) under “(B) CHANGE OF NAME” and the entries relating thereto, the following shall be substituted,

namely:-

“(B) CHANGE OF NAME/ADDITION OF SPOUSE’s NAME IN PASSPORT ON RE-ISSUE BASIS

(I)

Following marriage, remarriage or divorce:

(a) An applicant applying for re-issue of passport for incorporation of the name of his/her spouse;

(b) A woman applying for change of name/surname in existing passport due to marriage;

(d) Re-married applicants applying for change of name/spouse’s name in passport.

Except the details provided by the applicant (of any category mentioned above) in the application form, no

proof of marriage/dissolution of marriage (court’s order for judicial separation/decree of divorce) etc. is required.”

(II)

In other circumstances for change of name, the applicant (both male and female) should furnish:

(i) clippings of two local news papers or the Gazette notification of the concerned State Government, as

the case may be;

(ii) at least two public/school documents issued in the desired/ applied changed name to ascertain that the

applicant has actually changed his name.

In the said rules, in Schedule III, in Section V, for Annexures ‘A’, ‘B’, ‘C’, ‘D’, ‘E’, ‘F’, ‘G’, ‘H’, ‘I’, ‘J’, ‘K’,

‘L’ and ‘M’, and the entries relating thereto, the following Annexures and entries relating thereto shall be substituted,

namely:-

ANNEXURE ‘A’

ALL CENTRAL GOVERNMENT EMPLOYEES, STATE GOVERNMENT EMPLOYEES, EMPLOYEES

OF STATUTORY BODIES AND PUBLIC SECTOR UNDERTAKINGS, THEIR SPOUSE AND

CHILDREN UPTO THE AGE OF 18 YEARS ARE REQUIRED TO PRODUCE AN IDENTITY

CERTIFICATE (STRIKE OUT OPTIONS THAT ARE NOT APPLICABLE)

(To be given in Duplicate on Original Stationery)

Certified that Shri/Smt/Miss …………. Son/Wife/Daughter of Shri …………………, who is an Indian national, is a

temporary/permanent employee of (office address) ……………. from (date) ……. and is at present holding the post

of ……………….. Shri/Smt/Miss………………., who is also an Indian national, is/are a dependent family

member(s)

Shri/Smt………………………….

and

his/her

identity

certified.

This

Ministry/Department/Organization has no objection to his/her acquiring Indian Passport. I, the undersigned, am duly

authorized to sign this Identity Certificate. I have read the provisions of Section 6(2) of the Passports Act, 1967 and

certify that these are not attracted in case of this applicant. I recommend issue of an Indian Passport to him/her. It is

certified that this organization is a Central/State Government/Public Sector undertaking/Statutory body. The Identity

Card Number of Shri/Smt/Miss (employee)…………………………is…………………

Ref No. and

Date …………….. Name, Designation, Address and Tel No.

Annexure- ‘B’

SPECIMEN VERIFICATION CERTIFICATE (FOR PASSPORT UNDER TATKAAL ONLY)

Applicant’s

photo to be

attested by

certifying

authority

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

(On official letter head of verifying authority)

Reference Number Applicant’s Photo

Verification Certificate

This is to certify that Sh./Smt./Kum. ……………………….. son/wife/daughter of …………………. whose personal

particulars are given below, has good moral character and reputation and that after having read the provisions of

Section 6(2) of the Passports Act, 1967, I certify that these provisions are not attracted in case of this applicant and I,

recommend issue of an Indian Passport to him/her. Applicant has been staying at his/her address continuously for the

last one year.

Date of Birth

………………………………..

Place of Birth

………………………………..

Educational Qualification

………………………………..

Profession (Govt./Private Service/Others)

………………………………..

Permanent Address

………………………………..

Present Address

………………………………..

Place

Office Address with location

Date: Signature ……………

Full Name …………………….

Designation …………………

I Card No. ……………………

(Enclose a photocopy of I Card)

Telephone No.

(O)……… ……….

(R)…………….

Mobile No………………

Fax No………………….

E-mail Id………………..

Notes:

The applicant’s passport size photograph is also required to be affixed on the Verification Certificate

and attested by the officer issuing the Verification Certificate with his/her signature and rubber stamp put in

such a way that half the signature and stamp appear on the photograph and half on the certificate.

If the applicant has resided at more than one place during the last one year, then all previous addresses

with the relevant dates should be mentioned.

This Verification Certificate may be got signed by any of the following:

(i)

An Under Secretary/Deputy Secretary/Director/Joint Secretary/Add. Secretary/Special Secretary/

Secretary/ Cabinet Secretary to Government of India.

(ii)

A Director/Joint Secretary/Additional Secretary/Special Secretary/Chief Secretary to a State Govt.

(iii)

A Sub-Divisional Magistrate/First class Judicial Magistrate/Additional DM/District Magistrate of the

district of residence of applicant.

(iv)

A District Superintendent of Police, DIG/IG/DGP of the district of residence of applicant.

Office Seal

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(v)

A Major and above in the Army, Lt. Commander and above in the Navy and Sq. Leader and above in

the Air Force.

(vi)

The General Manager and above of a Public Sector Undertaking and the Reserve Bank of India.

(vii)

All members of any All India Service or Central Service who are equivalent to or above the rank of an

Under Secretary to the Government, i.e. drawing their pay in the level 11 and above of the pay matrix

recommended by the 7^th Central Pay Commission.

(viii)

Resident Commissioners/Additional Resident Commissioners of all the State Governments based in

Delhi.

(ix)

Concerned Tehsildars or concerned SHOs for an applicant staying in the area under his/her jurisdiction.

Anyone who issues incorrect verification certificate may be prosecuted under section 12(2) of the

Passports Act, 1967.

Section 6(2) of the Passports Act, 1967 –

“Subject to the other provisions of this Act, the passport authority shall refuse to issue a passport or travel

document for visiting any foreign country under clause (C) sub-section 5 of any one or more of the following

grounds, and on no other ground, namely:

(a) that the applicant is not a citizen of India.

(b) that the applicant may, or is likely to, engage outside India in activities prejudicial to the sovereignty and

integrity of India.

(d) that the presence of the applicant outside India may, or is likely to, prejudice the friendly relations of India

with any foreign country.

(e) that the applicant has, at any time during the period of five years immediately preceding the date of his

application, been convicted by a court of India for any offence involving moral turpitude and sentenced in

respect thereof imprisonment for not less than two years.

(f) that criminal proceedings in respect of an offence alleged to have been committed by the applicant are

pending before a court in India.

(g) that a warrant or summons for the appearance, or a warrant for the arrest of the applicant has been issued by

a court under any law for the time being in force or that an order prohibiting the departure from India of the

applicant has been made by any such court.

(h) that the applicant has been repatriated and has not reimbursed the expenditure.

(i) that in the opinion of the Central Government the issue of passport or travel document to the applicant will

not be in the public interest.

SPECIMEN VERIFICATION CERTIFICATE (To be given by Chairmen of Apex Business Organizations to the

Owners, Partners or Directors of the companies having membership of the concerned chambers) (Official letter head

of verifying authority)

Reference Number

(Verification Certificate issuing officer should attest the photograph of the applicant with his/her signature and

rubber stamp in such a way that half the signature and stamp appear on the photograph and half on the certificate.)

Verification Certificate

This is to certify that Sh./Smt./Kum. ……………………….. son/wife/daughter of …………………. whose personal

particulars are given below has good moral character and reputation and that after having read the provisions of

Section 6(2) of the Passports Act, 1967, I certify that these provisions are not attracted in case of this applicant and I

Applicants’

Photo

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

recommend issue of an Indian Passport to him/her. Applicant has been staying at his/her address continuously for the

last one year.

Date of Birth ….…………………………….

Place of Birth ….…………………………….

Educational Qualification ….…………………………….

Profession ….…………………………….

Permanent Address ………………………………..

Present Address ………………………………..

Place

Office Address with location

Date:

Signature …………………………

Full Name ……………………………..

Designation ……………………………

Name of the Chamber ……………….

Telephone No.

(O)……………….

(R)…………….…

Mobile No………………………………

Fax No…………………………………….

E-mail Id…………………………………..

Notes:

1. The applicant’s passport size photograph is also required to be affixed on the Verification Certificate and

attested by the officer issuing the Verification Certificate with his/her signature and rubber stamp put in such a

way that half the signature and stamp appear on the photograph and half on the certificate.

2. If the applicant has resided at more than one place during the last one year then all previous addresses with the

relevant dates should be mentioned.

3. Anyone who issues incorrect verification certificate may be prosecuted under section 12(2) of the Passports Act,

1967.

Annexure- ‘C’

SPECIMEN DECLARATION BY APPLICANT’S PARENT OR GUARDIAN FOR ISSUE OF PASSPORT TO

MINOR WHEN ONE PARENT HAS NOT GIVEN CONSENT

(On plain paper)

I/We ……………………………………….. (name of the parent / guardian applying for passport) resident of

………………………………………………..solemnly declare and affirm as under :-

(I)

That I/we am/are the mother/father/parents/guardians of ………………….(name of the minor child) who is

minor and on whose behalf I/we have made an application for his/her passport.

(II)

Signature/consent

Shri/Smt……………………….(name

the

father/mother)

who

the

father/mother/parents of the child has not been obtained by me for the following one or more reasons:-

(a) The father/mother of the minor applicant is travelling abroad/is on sea/travelling in India and unable to

file consent; or/and

(b) The father/mother is separated and no court case is pending before the court regarding divorce/marital

dispute/custody of the child; or/and

Office Seal

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(d) There is an ongoing court case for divorce/custody of the minor child and the court has not given any

order prohibiting the issue of passport without the consent of father/mother; or/and

(e) There is a court order for the custody of the minor child with a parent who is applying for the passport

and consent of other parent (who has visitation rights) is not available or he/she is refusing to give

consent/the other parent is not availing the visitation rights and his/her whereabouts are not known;

or/and

(f) The parents are judicially separated and custody of the minor child has not been defined in the court’s

decree; or/and

(g) The father/mother of……………………..(name of minor child) has deserted me after the

conception/delivery. That…………………(name of minor child) is exclusively under my care and

custody since separation/delivery.

(III)

That I/we only am/are taking care of ……………………….(name of the minor child) and he/she is exclusively

in my/our physical custody.

(IV)

I/we also affirm that in the case of a court case arising due to issue of a passport to the minor child

……………..(name of the minor child), I/we would be solely responsible for defending the case and not the

Passport Issuing Authority.

Signature of the parent(s)/

Guardian(s) applying for the Passport

Place:

Date:

Name(s):…………………………………………………..

Aadhaar Card No……………………………….…..; or

Voter ID Card No……………………………………; or

Passport no…………………………………………..

Annexure-‘D’

SPECIMEN DECLARATION BY APPLICANT’S PARENT(S) OR GUARDIAN FOR ISSUE OF

PASSPORT TO MINOR

(On plain paper)

I/we, ……………………………...................... resident of ……………………………………hereby affirm that the

particulars

given

below

are

…………………(name

the

child),

son/daughter

Shri

…………………………..and Smt ……………………. of whom I/we am/are the parents /guardian.

Particulars of minor child

Name :

Date of birth :

Place of birth :

2. The minor child mentioned above is a citizen of India.

3. I/We undertake the entire responsibility for his/her expenses.

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

4. I/we solemnly declare that he /she has not lost, surrendered or been deprived of his/her citizenship of India and

that the information given in respect of him/her in this application is true.

5. It is also certified that I/we am/are holding /not holding valid India passport(s).

Place:

Date

Signature of father

Signature of mother

Signature of legal guardian(s)

Passport No. ...............; or Passport No. …………..; or Passport no…………………; or

Aadhaar Card No….....; or

Aadhaar Card No….....;or

Aadhaar Card No….....; or

Voter ID Card No…...…;

Voter ID Card No…...… Voter ID Card No…...…

Annexure-‘E’

SPECIMEN DECLARATION OF THE APPLICANT ON A PLAIN PAPER

………………………

(name),

son/

daughter/

wife

Shri

………………………

residing

…………………………….. Date of Birth ……………………… being an applicant for issue of passport, do

hereby solemnly affirm and state the following:

1. That the names of my parents and spouse are as follows:

(i) Father :

(ii) Mother :

(iii) Wife/Husband :

2. That I am a continuous resident at the above mentioned address from……………………….

3. That I am a citizen of India by birth/descent/registration/naturalization and that I have neither acquired the

citizenship of another country nor have surrendered or been terminated/ deprived of my citizenship of India.

4. That I have not, at any time during the period of five years immediately preceding the date of this declaration,

been convicted by any court in India for any offence involving moral turpitude and sentenced in respect thereof

to imprisonment for not less than two years.

5. That no proceedings in respect of any criminal offence alleged to have been committed by me are pending

before any criminal court in India.

6. That no warrant or summons for my appearance, and no warrant for my arrest, has been issued by a court under

any law for the time being in force, and that my departure from India has not been prohibited by order of any

such court.

7. That I have never been repatriated from abroad back to India at the expense of Government of India/I was

repatriated from abroad back to India at the expense of Government of India, but reimbursed expenditure

incurred in connection with such repatriation.

8. That I will not engage in activities prejudicial to the sovereignty and integrity of India.

9. That my departure from India will not be detrimental to the security of India.

10. That my presence outside India will not prejudice the friendly relations of India with any foreign country.

Place:

Date:

(Signature of applicant)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Annexure-‘F’

SPECIMEN DECLARATION OF APPLICANT FOR OBTAINING A PASSPORT IN LIEU OF LOST/

DAMAGED PASSPORT

I…………………………. S/o, D/o, W/o Shri……………………… residing at …………………..solemnly affirm

as follows:

State how and when the passport was lost/ damaged and when FIR was lodged at which Police Station

and how many passports were lost/ damaged earlier?

State whether you travelled on the lost/ damaged passport, if so state flight number and date and port of

entry into India?

State whether you availed of any TR concessions/FTs allowance and if so details thereof?

State whether non-resident Indian and if resident abroad, the details of the residence as follows:

S. No.

Name of the Country

Length of residence

From…… to …….

Page Nos. of passport bearing

departure and arrival stamps

State whether the Passport had any objection by the PIA and if so the details thereof.

State whether you were deported at any time at the expenses of the Government and if so was the

expenditure incurred reimbursed to Government of India.

I further affirm that I will take utmost care of my passport if issued and the Government will be at liberty to take

any legal action under the Passports Act, 1967, if the lapse is repeated.

Date: …………………..

(Signature of applicant)

Annexure-‘G’

MINISTRY/DEPARTMENT/OFFICE OF

No………….. dated……………….

(No Objection Certificate issuing officer should attest the photograph of the applicant with his/her signature and rubber

stamp in such a way that half the signature and stamp appear on the photograph and half on the certificate.)

NO-OBJECTION CERTIFICATE

Shri/Smt/Miss……………………………s/o……………………………….,who is an Indian national, is employed in this

office as………………………….from……….......till date. This Ministry/Department/Office has no objection to his/ her

obtaining a passport.

(Signature of Controlling/Administrative authority)

Telephone/Fax/email…………

Applicant’s

Photo

¹Hkkx IIµ[k.M 3(i)º

Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k

Note:-

(a)

The officer authorized to issue NOC should sign with name and stamp and must provide contact details for

verification by Passport Authority.

(b)

NOC will be valid for six months from date of issue.

Annexure-‘H’

PRIOR INTIMATION (PI) LETTER FROM THE GOVERNMENT/PSU/STATUTORY BODY EMPLOYEE

TO HIS/HER ADMINISTRATIVE OFFICE FOR SUBMISSION OF PASSPORT APPLICATION FOR

HIMSELF/HERSELF (ON PLAIN PAPER)

Place: ……….................

Date: .……….................

[To be addressed to the Controlling/Administrative Authority with full postal address]

......................................................................

...........................................PIN: ...................

Tel: ………….................................................

Fax: ..............................................................

Email: ...........................................................

Subject: Prior Intimation for Submission of Passport Application.

Sir/Madam,

I hereby give prior intimation that I am applying for an ordinary Passport to Regional Passport Office,

………......................................................

This is for your kind information and record.

Yours faithfully,

Signature: ………………………………………………………..

Name: ……………………………………………………………

Date of Birth: .……………………………………………………

Designation: ……………………………………………………..

Name of Office Where Working: …..…………………………….

……………………………………………………………………..

Name of Organisation: ……………………………………………

……………………………………………………………………..

Address of Present Office: ………………………………………..

……………………………………………………………………..

Residential Address: …………………...…………………............

……………………………………………………………………..

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Annexure-‘I’

DECLARATION BY APPLICANT GENETIC PARENT(S) FOR ISSUE OF PASSPORT TO THE CHILD

BORN THROUGH SURROGACY

(On Plain Paper)

I/we…………………………………………………………………………………..(name

the

genetic

parent(s)

applying for passport of minor child) solemnly declare and affirm the following:

1. That I/We am/are the genetic mother/father/parents of ………………………………… ………………………..(name

of the minor child) who was born through surrogacy, and who is a minor and on whose behalf I/We have made an

application for his/her passport.

2. That I/we only am/are taking care of ……………………………………………. (name of the minor child) and he/she

is exclusively in my/our physical custody since his/her birth.

3. I/We also affirm that in the case of any complaint or any litigation (civil/criminal) arising due to issue of a passport

to ……………………………………..(name of the minor child) born through surrogacy, I/We shall be solely

responsible for defending the case and not the Passport Issuing Authority.

Date:

Place:

Signature & Address of the Parent (s)/

Guardian(s) applying for the Passport

[F. No. VI/401/1/17/2015]

ARUN KUMAR CHATTERJEE, Jt. Secy. (PSP) &

Chief Passport Officer (CPO)

Foot Note- The Passports Rules, 1980 were published vide Notification Number G.S.R. 691(E) in the Gazette of India,

Extraordinary, Part II, Section 3, Sub-section (i), dated 11th December, 1980 and last amended vide

Notification Number G.S.R. 723(E), dated 22nd July, 2016.

Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064

and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.

Nishok Kumar

Paria

Digitally signed by Nishok Kumar

Paria

Date: 2016.12.26 15:59:24 +05'30'