3209 GI/2022

(1)

रजजस्ट्री सं. डी.एल.- 33004/99

REGD. No. D. L.-33004/99

xxxGIDHxxx

xxxGIDExxx

असाधारण

EXTRAORDINARY

भाग II—खण् ड 3—उप-खण् ड (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

प्राजधकार से प्रकाजित

PUBLISHED BY AUTHORITY

लोक सभा/ राज्य सभा सजचवालय

(संसद की सभाओं की संयुक्त सजमजत)

अजधसूचना

नई ददल्ली, 11 मई, 2022

कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021

सा.का.जन. 349(अ).—जनम्नजलजखत जनयम, जो संसद सदस्ट्य वेतन, भत्ता और पेंिन अजधजनयम, 1954 (1954

का 30) की धारा 9 की उपधारा (1) के अधीन गठित संयुक्त सजमजत द्वारा उक्त धारा की उपधारा (3) के खंड (ङङ) और

(छ) द्वारा प्रदत्त िजक्तयों का प्रयोग करते हुए, केंद्र सरकार से परामिश करने के पश्चात् बनाए गए है तथा राज्य सभा के

सभापजत और लोक सभा के अध्यक्ष द्वारा अनुमोददत और पुष्ट की गयी है, उस धारा की उपधारा (4) द्वारा यथा अपेजक्षत

सवशसाधारण की जानकारी के जलए प्रकाजित की जाती है:-

कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021

1. संजक्षप्त नाम और प्रारम्भ - (1) इन जनयमों का संजक्षप्त नाम कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021 है

(2) ये राजपत्र में उनके प्रकािन की तारीख को प्रवृत्त होंगे।

2. पठरभाषाएं – इन जनयमों में, जब तक संदभश से अन्यथा अपेजक्षत न हो,-

(क) ''अजधजनयम'' से संसद सदस्ट्य वेतन, भत्ता और पेंिन अजधजनयम, 1954 (1954 का 30) अजभप्रेत है;

(ख) '' कुटुंब पेंिन'' से अजधजनयम के अंतगशत मृतक सदस्ट्य अथवा पूवश संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी या उसके

आजितों को संदेय राजि, यदद दावा की गई है, अजभप्रेत है;

(ग) ''धारा'' से अजधजनयम की धारा अजभप्रेत है;

सं. 334]

नई ददल्ली, बुधवार, मई 11, 2022/वैिाख 21, 1944

No. 334]

NEW DELHI, WEDNESDAY, MAY 11, 2022/VAISAKHA 21, 1944

सी.जी.-डी.एल.-अ.-11052022-235720

CG-DL-E-11052022-235720

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(घ) इन जनयमों में प्रयुक्त िब्द और अजभव्यजक्तयााँ जजन्हें पठरभाजषत नहीं दकया गया है परंतु जजन्हें अजधजनयम

में पठरभाजषत दकया गया है, का अथश क्रमि: अजधजनयम में ददए गए अथश के अनुरूप होगा।

3. वतशमान सदस्ट्यों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना- (1) वतशमान संसद सदस्ट्य संबंजधत सदनों में अपना स्ट्थान ग्रहण करने के

तुरंत बाद उनके द्वारा सम्यक रूप से अनुप्रमाजणत जनम्नजलजखत दस्ट्तावेजों को 8 क ग की उप-धारा (1) के उपबंधो के

अनुसार प्रस्ट्तुत करेंगे तादक कुटुंब पेंिन के मामले में, जब कभी आवेदन दकया जाये, प्रदक्रया को सुगम बनाया जा सके-

(क) इन जनयमों में उपबंध क के अनुसार, यथाजस्ट्थजत, पजत या पत्नी अथवा आजितों के चार फोटोग्राफ और चार नमूना

हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का जनिान;

(ख) कुटुंब के सदस्ट्यों का जववरण, इन जनयमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफामाश में ददए जाएाँ ।

(2) संसद सदस्ट्य उप-जनयम (1) के खंड (क) में जनर्ददष्ट व्यजक्त की पठरजस्ट्थजत में दकसी पठरवतशन के बारे में, िीघ्र ही लोक

सभा या राज्य सभा सजचवालय को सूजचत करेंगे।

4. भूतपूवश संसद सदस्ट्यों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना-(1) भूतपूवश संसद सदस्ट्य पेंिन के जलए आवेदन प्रस्ट्तुत करते समय,

पजत या पत्नी अथवा आजित के इन जनयमों के, जो कुटुंब पेंिन के जलए पात्र हैं, जब कभी भी आवेदन दकया जाये, धारा 8

क ग का उप-धारा (2) के उपबंधों के अनुसार स्ट्वयं भूतपूवश संसद सदस्ट्य द्वारा सम्यक रूप में अनुप्रमाजणत चार फोटोग्राफ

और चार नमूना हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का जनिान सजहत इन जनयमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफामाश में कुटुंब के

सदस्ट्यों और आजितों के ब्योरे प्रस्ट्तुत करें।

(2) पेंिन के जलए आवेदन उप-जनयम (1)के उपबंधों के अनुसार चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का

जनिान इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र क में प्रस्ट्तुत करेंगे।

(3) भूतपूवश संसद सदस्ट्य उप-जनयम (1) में जनर्ददष्ट व्यजक्त की पठरजस्ट्थजत में दकसी पठरवतशन के बारे में, िीघ्र ही लोक सभा

सजचवालय या राज्य सभा सजचवालय को सूजचत करेंगे।

5. संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना-(1) संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी, कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन

करते समय उस क्षेत्र के नगरपाजलका प्राजधकारी या स्ट्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अजतठरक्त जनम्नजलजखत

भी प्रस्ट्तुत करेंगे -

(क) लोक सभा या राज्य सभा सजचवालय द्वारा जारी भूतपूवश संसद सदस्ट्य का पहचान पत्र (मूल) और यदद मूल पहचान

पत्र खो जाता है या नहीं जमलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूवश संसद सदस्ट्य के पहचान पत्र के खो

जाने के संबंध में एक िपथ पत्र प्रस्ट्तुत दकया जाएगा;

(ख) वतशमान संसद सदस्ट्य या भूतपूवश संसद सदस्ट्य पर जनभशरता के कारणों को दिाशने वाला िपथ पत्र;

(ग) प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाजणत क्षजतपूर्तत बांड; तथा

(घ) जववाह प्रमाण पत्र और यदद वह उपलब्ध नहीं है तो जनयम 3 का उपजनयम (1) खंड (ख) या जनयम 4 के उप जनयम

(1) के अधीन यथा अपेजक्षत वतशमान संसद सदस्ट्य या भूतपूवश संसद सदस्ट्य द्वारा प्रस्ट्तुत जानकारी में कोई अंतर की दिा में

प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराजधकार प्रमाण पत्र ।

(2) उपजनयम (1) में जनर्ददष्ट कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र ख में प्रस्ट्तुत करेंगे ।

6. सदस्ट्य के आजितों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना - (1) आजित, कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के

नगरपाजलका प्राजधकारी या स्ट्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अजतठरक्त जनम्नजलजखत भी प्रस्ट्तुत करेगा-

(क) प्रत्येक वषश के 31 माचश तक का िपथ पत्र दक वह अभी भी एक आजित है जजसके जवफल रहने पर, उनकी कुटुंब पेंिन

बंद कर दी जाएगी या रोक दी जाएगी;

(ख) प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराजधकार प्रमाण पत्र;

(ग) लोक सभा या राज्य सभा सजचवालय द्वारा जारी भूतपूवश संसद सदस्ट्यों का पहचान पत्र (मूल) और यदद मूल पहचान

जाने के संबंध में एक िपथ पत्र प्रस्ट्तुत दकया जाएगा; तथा

(घ) प्रथम/जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाजणत क्षजतपूर्तत बांड ।

(2) उपजनयम (1) में जनर्ददष्ट कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र बी में प्रस्ट्तुत दकया जाएगा।

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

अनुलग्नक क

[जनयम 3 (1) (ए)]

पजत या पत्नी या आजितों के नमूना हस्ट्ताक्षर/अंगूिे का जनिान

Annexure A

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP

2. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP

3. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP

PHOTO

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

4. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP

अनुलग्नक ख

Annexure B

[जनयम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कुटुंब के सदस्ट्यों का जववरण

(दो प्रजतयों में भरा जाना है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, िीमती/िी/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य एतद्द्वारा मेरे पजत/पत्नी/आजित पठरवार के सदस्ट्यों का जववरण प्रस्ट्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

की जस्ट्थजत में संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 के संदभश में संसदीय कुटुंब पेंिन प्राप्त करने के जलए पात्र हैं:

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

Sl. No.

क्र. सं.

Name and complete address of

family members

कुटुंब के सदस्ट्यों का नाम और पूरा पता

Relationship

with

members

सदस्ट्यों के साथ संबंध

Date of birth

जन्म की तारीख

Whether physically

handicapped*

क्या िारीठरक रूप से

जवकलांग*

01.

02.

03.

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical certificate should be attached.

*यदद कुटुंब का आजित सदस्ट्य जवकलांग/अिक्त है तो उपयुक्त जचदकत्सा प्रमाणपत्र संलग्न दकया जाना चाजहए।

PHOTO

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

इस पर हस्ट्ताक्षर 20 _____(वषश) के _________(माह) के _____________ (ददन) दकए।

Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य के हस्ट्ताक्षर

Signature of the Member/Ex-Member

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

_______________ जपन/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory.

नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अजनवायश है।

प्रपत्र क

[जनयम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंिन के जलए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 की धारा 8ए यथासंिोजधत)

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवश संसद सदस्ट्य द्वारा दो प्रजतयों में प्रस्ट्तुत दकया जाना है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./िीमती/िी/ कुमारी. ……………………………………… ...................................

लोकसभा/राज्य सभा/अनंजतम संसद के पूवश सदस्ट्य

(यहां जपछली बार सेजवत सभा का उल्लेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रजत

महासजचव

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भवन,

नई ददल्ली।

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

जवषय: संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 यथा संिोजधत, के तहत पेंिन की मंजूरी, ।

Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954

as amended.

महोदय,

उपयुशक्त अजधजनयम की धारा 8क के अनुसार, मैं जनम्नजलजखत अवजधयों के संबंध में पेंिन का हकदार हं, जो मेरे द्वारा

......... के सदस्ट्य के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) संजवधान की िुरुआत से िीक पहले भारत के डोजमजनयन

की संजवधान सभा के रूप में कायश करने वाले जनकाय

की अनंजतम संसद के सदस्ट्य सदस्ट्यता सजहत।

(ii) राज्यों की पठरषद (राज्य सभा) के सदस्ट्य

(iii) लोक सभा के सदस्ट्य (लोकसभा)

(i)

Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii)

Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii)

Member of House of People (Lok Sabha)

अनुरोध है दक कृपया मुझे पेंिन स्ट्वीकृत करने के जलए कदम उिाए जाएं। मैं अपनी पेंिन ……………………………................ बैंक (दकसी

भी राष्ट्रीयकृत बैंक का नाम).............................................................................................................िाखा पर............................

.................(बैंक का पता) और मेरा बैंक खाता संख्या ............................. है ……………………………

)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहठरत करना चाहता हाँ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to draw my Pension

from

..................................................Bank

(name

any

nationalised

Bank)....................................................Branch at....................................................(Address of Bank) and

my Bank Account Number is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3.

मैं इसके साथ जनम्नजलजखत दस्ट्तावेजों को एक प्रथम / जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट, केंद्र सरकार या राज्य सरकार से संबंजधत वगश I अजधकारी /

संसद के एक मौजूदा सदस्ट्य द्वारा जवजधवत प्रमाजणत कराकर संलग्न करता हाँ:

(i) चार नमूना हस्ट्ताक्षर।

(ii) चार पासपोटश आकार में नवीनतम फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामने की ओर अनुप्रमाणन)।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2^nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i)

Four specimen signatures.

(ii)

Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क.

मैं इसके साथ अधोहस्ट्ताक्षरी द्वारा जवजधवत सत्याजपत जनम्नजलजखत दस्ट्तावेज भी संलग्न करता हं: -

जनधाशठरत प्रोफामाश में के सदस्ट्यों/आजितों का जववरण, चार तस्ट्वीरें और चार नमूना हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का जनिान,

पजत या पत्नी या आजित (संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 की धारा 2 (कक) के अनुसार) के

रूप में मामला हो सकता है, जो एमएसए अजधजनयम, 1954 की धारा 8कग (2) के प्रावधानों के अनुसार कुटुंब पेंिन

के जलए पात्र हो सकता है, यदद आवेदन दकया जाता है।

3A.

I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

4.

मेरा वतशमान पता

:........................................................................................

...........................................................................................

.......................

फोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

मेरा स्ट्थायी पता

.........................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................

My present address is

......................................................................................................................................................................................

....

My permanent address is

......................................................................................................................................................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID................................

मैं एतद द्वारा #घोषणा करता हं:-

I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपजत या उप-राष्ट्रपजत या दकसी भी राज्य के राज्यपाल या दकसी भी राज्य क्षेत्र के प्रिासक के जनवाशजचत कायाशलय को नहीं संभाल रहा हं;

(i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the

Governor of any State or the Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या लोक सभा या दकसी राज्य या केंद्र िाजसत प्रदेि की दकसी जवधान सभा या दकसी राज्य की दकसी जवधान पठरषद का

सदस्ट्य नहीं हं;

(ii)

I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State

or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या दकसी स्ट्थानीय प्राजधकरण के स्ट्वाजमत्व या जनयंत्रण

वाले दकसी जनगम के तहत वेतन पर कायशरत नहीं हं या मैं ऐसी सरकार या जनगम या स्ट्थानीय प्राजधकरण से दकसी भी पाठरिजमक का हकदार

नहीं हं। ;

(iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any

Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local

Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation

or Local Authority;

(iv) मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद धारण

कर

रहा

हाँ

……………………….

या

…………………………………………………

के

सदस्ट्य

या

…………………………… के रूप में कायशरत हैं …………………………………………………..या

में ………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप्त कुल पाठरिजमक रु. …………………………………………………………..प्रजत

माह है।

(iv)

I am holding the office of ………………………………………………………………. or

Member

………………………………………………………………….or

employed

as………………………………………………………………………………..

…………………

……………………………………………………………….and the total remuneration received by me is

Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… का पद धारण कर रहा था या ……… का सदस्ट्य था या …… के रूप में

कायशरत था ................में ......... .........................और मेरे द्वारा प्राप्त कुल पाठरिजमक रु................................ प्रजत माह था

ददनांक ....... से ......... तक (यदद कायशकाल की समाजप्त और पेंिन के जलए आवेदन जमा करने के बीच अंतर है तो भरा जाना है)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पजत / पत्नी/ आजित की जस्ट्थजत में दकसी भी पठरवतशन के मामले में, मैं तुरंत लोकसभा/ राज्य सभा सजचवालय को सूजचत करूंगा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएं लागू न हों उन्हें स्ट्याही से काट ददया जाए।



The declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

………………………………………

पूवश सांसद के हस्ट्ताक्षर

नाम बडा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्ट्थान:......................................

ददनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

लोकसभा/राज्य सभा सजचवालय में उपयोग के जलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सजचव (टेबल ऑदफस), लोकसभा सजचवालय/अवर सजचव (टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय, को आगे की आवश्यक कारशवाई के

जलए अग्रेजषत दकया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सजचव/Under Secretary

टेबल ऑदफस, लोकसभा सजचवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाजणत दकया जाता है दक िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ.............................. जनम्नजलजखत अवजध के

दौरान लोकसभा के सदस्ट्य के रूप में कायश दकया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

From से............................................to तक........................................................

अवर सजचव, लोकसभा सजचवालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

दौरान राज्य सभा के सदस्ट्य के रूप में कायश दकया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) served as a Member

of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

अवर सजचव, राज्य सभा सजचवालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ सं.……………………………………… . ददनांक………………………..

P.F No. . ........................................................ Dated the..............................

िी/िीमती/कुमारी/

डॉ..............................

..................इस

जतजथ

से.............................

पेंिन

………………………………………

.................................(रुपये................................................

............ केवल) प्रजत माह के जलए स्ट्वीकृत है।

आगे आवश्यक कारशवाई के जलए वेतन एवं लेखा अजधकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेजषत दकया गया।

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ट्ताक्षर/Signature.............................

स्ट्वीकृजत प्राजधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ट्ताक्षर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(लोक सभा सजचवाल/राज्य सभा सजचवालय में पेंिन के पुनरीक्षण के प्रयोजन से भूतपूवश संसद सदस्ट्यों द्वारा भरा जाने वाला आवेदन/ Application to be filled-

in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat)

प्रेषक/From:……………………..

……………………………

(भूतपूवश संसद सदस्ट्य का नाम और पता/Name and address of ex-MP)

संपकश सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________

Contact No. (Mob. No.) & email I.D.…………………………….

प्रजत,

उप सजचव (एमएसए),

लोकसभा सजचवालय/राज्य सभा सजचवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई ददल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

जवषय: पेंिन में संिोधन।

Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम,

Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/लोकसभा का सदस्ट्य था जो ………………… जनवाशचन क्षेत्र का प्रजतजनजधत्व करता था और

राज्यसभा/लोकसभा सजचवालय से ………………………… के माध्यम से पूवश-सांसद पेंिन स्ट्वीकृत दकया गया था………..……..

(बैंक का नाम और पता)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और

मेरा आधार नंबर ......................... है और पैन …………………….(प्रजतयां संलग्न) है।

मेरी पेंिन को अब संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 में दकए गए नवीनतम संिोधन के अनुसार संिोजधत दकया

जाये ।

I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was

sanctioned ex-MP pension from Rajya Sabha/Lok Sabha Secretariat through ………………………………………..

(Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank) ....................................(IFSC Code) and

my Aadhar No. is ………………………. and PAN is ……………………….(copies enclosed).

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….)

पूवश सांसद का नाम और हस्ट्ताक्षर

ददनांक:………………………

स्ट्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोषणा

DECLARATION

मैं घोषणा करता हाँ दक

I declare that:

(i)

मैं राष्ट्रपजत/उपराष्ट्रपजत के पद के जलए जनवाशजचत या दकसी राज्य के राज्यपाल या दकसी संघ राज्य क्षेत्र के प्रिासक के पद पर

जनयुक्त नहीं हुआ हं; या

I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the

Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii)

मैं ददल्ली प्रिासन अजधजनयम, 1966 की धारा 3 के तहत गठित लोक सभा (लोकसभा) या राज्यों की पठरषद (राज्य सभा),

दकसी राज्य की जवधान सभा या जवधान पठरषद या ददल्ली की महानगर पठरषद का सदस्ट्य नहीं हं। , या

I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha),

any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi

constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

(iii)

मैं केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या दकसी स्ट्थानीय प्राजधकरण के स्ट्वाजमत्व या

जनयंत्रण में दकसी भी जनगम के तहत वेतन पर कायशरत नहीं हं या मैं ऐसी सरकार या जनगम या स्ट्थानीय प्राजधकारी से दकसी भी

पाठरिजमक का हकदार नहीं हं; या

I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or

any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government

or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such

Government or Corporation or Local Authority; or

(iv)

मुझे केंद्र सरकार/राज्य सरकार/केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार के स्ट्वाजमत्व या जनयंत्रण वाले दकसी स्ट्थानीय

प्राजधकरण/जनगम से कोई पेंिन नहीं जमल रही है;

I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local

Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State

Government;

(v)

जैसा दक क्रमांक में उल्लेख दकया गया है, मैंने कोई कायाशलय नहीं संभाला है। संख्या (i) से (iii) ऊपर, चूंदक मेरी पेंिन जपछली

बार संिोजधत/स्ट्वीकृत की गई थी

I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my

pension was last revised/sanctioned.

या

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

(ए)

मैं

…………………………………………………

के

सदस्ट्य

का

पद

धारण

कर

रहा/ रही

हाँ/था

…………………………………………………………………… के रूप में कायशरत हैं। .और मेरे द्वारा प्राप्त कुल

वेतन/पाठरिजमक रु..............................प्रजत माह है।

(बी) मुझे प्रजत माह पूवश सांसद पेंिन/पाठरवाठरक पेंिन/………………………… से पेंिन आहरण के रूप में ………………..रुपये

की प्राजप्त हो रही है।

(_______________________)

पेंिनभोगी के हस्ट्ताक्षर

नाम (बडे अक्षर में)……………………….

स्ट्थान___________________

ददनांक___________________ पता________________

_________________________

____________________________

(a)

am/was

holding

the

office

………………………………………of

Member

of…………………………………………………………………or

employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b)

receipt

Rs.

…………………..per

month

ex-MP

pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner’s Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___________________ ADDRESS________________

DATE___________________ _________________________

____________________________

-----------------------------------------------

* यहां केंद्र सरकार/राज्य सरकार/स्ट्थानीय प्राजधकरण/केंद्र सरकार या राज्य सरकार के स्ट्वाजमत्व या जनयंत्रण वाले जनगम के कायाशलय के नाम का उल्लेख

करें।

*Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation

owned or controlled by the Central Government or State Government.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

[जनयम 3 (1) (ए)]

पजत या पत्नी या आजितों के नमूना हस्ट्ताक्षर/अंगूिे का जनिान

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1.नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

2. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

3. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

4. नाम/Name...............................

पजत या पत्नी या आजित के हस्ट्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर ठटक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

PHOTO

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

प्रपत्र ख

Form B

(See rules 5(2) and 6(2))

(जनयम 5(2) और 6(2) देखें)

लोक सभा/ राज्य सभा सजचवालय

LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 यथासंिोजधत की धारा 8कग देखें)

(See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(ददवंगत संसद -सदस्ट्य/ पूवश संसद सदस्ट्य* के जीवनसाथी/आजित द्वारा दो प्रजतयों में प्रस्ट्तुत दकया जाना है)

(to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of

parliament*)

प्रेषक/From

िी/िीमती/कुमारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासजचव/The Secretary-General

लोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha

संसद भवन/Parliament House

नई ददल्ली/New Delhi

जवषय: संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 के अधीन कुटुंब पेंिन की स्ट्वीकृजत.

Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954.

महोदय/Sir,

जनवेदन है दक िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ____________________________________ (मृतक सांसद/पूवश सांसद

का नाम) नीचे ददए गए जववरण के अनुसार अनंजतम संसद/लोक सभा/राज्य सभा के सदस्ट्य थे:

I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name of deceased

MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha as per details furnished below:

Sl.

No.

सदस्ट्यता की अवजध

Period of membership

जनवाशचन क्षेत्र

का नाम

Name of

Constituency

राज्य

State

से

From

तक

(i)

अनंजतम संसद

Provisional Parliament

(ii)

राज्य सभा सदस्ट्य

Member of the Council of

States

(Rajya Sabha)

(iii)

लोक सभा सदस्ट्य

Member of the House of

People

(Lok Sabha)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

2.

जहां ददवंगत सांसद/पूवश संसद सदस्ट्य अंजतम बार दकसके सदस्ट्य थे?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अनंजतम संसद/ लोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अनंजतम संसद के पूवश संसद सदस्ट्य सजहत includes ex-Member of Parliament of Provisional Parliament

िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(ददवंगत सांसद/पूवश संसद सदस्ट्य का नाम /name of deceased member/former member)

ददनांक को जनधन हो गया था

had expired on dated.............................................

(सांसद/पूवश संसद सदस्ट्य के जनधन ददनांक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4.

मृतक सांसद/पूवश सांसद के जीजवत जवधवा/जवधुर और बच्चों और आजितों का जववरण जनम्नानुसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

क्र. सं.

Sl. No.

नाम

Name

मृतक संसद सदस्ट्य/पूवश सांसद के

साथ संबंध

Relationship

with

the

deceased

Member

Parliament/former

Member of Parliament

ईस्ट्वी सन्

द्वारा जन्म जतजथ

Date of birth by

Christian era

(i)

(ii) 2

(iii) 3

(iv) 4

(v) 5

(vi)

िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ददवंगत सांसद/पूवश संसद सदस्ट्य

Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My...................................................................................................................................

(कृपया मृतक सांसद/पूवश सांसद के साथ संबंध का उल्लेख करें और जववाह प्रमाण पत्र या सीजीएचएस काडश या मतदाता पहचान पत्र

की एक प्रजत और/या मृत सांसद/पूवश सांसद के साथ संबंध के संबंध में जजला अजधकाठरयों से ठरपोटश संलग्न करें। यदद कुटुंब के

सदस्ट्यों/आजितों के जववरण में कोई जभन्नता है तो सदस्ट्य/ पूवश सदस्ट्य के आजित ठरपोटश संलग्न करें।

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी/उत्तराजधकारी होने के

नाते उनके दुखद जनधन के कारण, मैं संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन की धारा 8एसी के अधीन पाठरवाठरक पेंिन प्राप्त करने

का हकदार हं (जैसा दक 15.9.2006 को संिोजधत दकया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

6.

आजित के अवयस्ट्क होने की दिा में

In case of minor dependent:

(a)

अजभभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b)

अजभभावक की जन्म जतजथ

date of birth of the guardian:..........................................................................

(c)

ददवंगत सांसद/पूवश सांसद के साथ संबंध

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उजचत न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र और क्षजतपूर्तत बांड संलग्न करें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7.

यदद आवेदक जवधवा/जवधुर है तो पजत/पत्नी की मृत्यु की जतजथ से प्रदत्त सेवा पेंिन की राजि ।

If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the

date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

आवेदक का स्ट्थायी पता

Permanent Address of the applicant:

...................................................................

(जनवास का प्रमाण संलग्न करें

Attach proof of residence)

...................................................................

संपकश के जलए पता:

Address for Communication

....................................................................

(राज्य और जपन कोड सजहत .........................................................................

including state and Pin code)

...................................................................

....................................................................

10.

अनुरोध है दक कृपया मुझे पाठरवाठरक पेंिन स्ट्वीकृत करने के जलए कदम उिाने की कृपा करें। मैं अपनी पेंिन

………………………….. से आहठरत करना चाहता हाँ। ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

............... बैंक (दकसी भी राष्ट्रीयकृत बैंक का नाम और पता)। मेरा बैंक खाता संख्या …………………………… बीएसआर

कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

pension

from

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

11.

मैं एतद्द्वारा *घोषणा करता हाँ दक

I hereby *declare that:–

(i)मैं मृतक संसद सदस्ट्य/पूवश संसद सदस्ट्य का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी हं। इस आिय का एक हलफनामा और

मृतक सांसद/पूवश सांसद के साथ जववाह का प्रमाण संलग्न है

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed.

(ii) िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ................. का जीवनसाथी जीजवत नहीं है और मैं मृतक सांसद/पूवश सांसद

का पूणश/आंजिक रूप से आजित हं।

The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly

dependant of the deceased MP/Ex-MP.

(iii) मैं न तो वतशमान संसद सदस्ट्य हं और न ही पूवश संसद सदस्ट्य के रूप में पेंिन प्राप्त कर रहा हं।

I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

(iv) मैं संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम के अधीन न तो आहरण कर रहा हं और न ही कोई अन्य

पेंिन लेने का हकदार हं।

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काट दें।* Strike out whichever is not applicable.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

12.

मैं एतद्द्वारा जनम्नजलजखत दस्ट्तावेज अग्रेजषत कर रहा हं:-

I forward herewith the following documents:

(i)

नगरपाजलका प्राजधकरण या क्षेत्र की स्ट्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii)

मृतक सांसद/पूवश सांसद के साथ संबंध का प्रमाण और सांसद/पूवश सांसद पर जनभशरता के कारणों को दिाशने

वाला हलफनामा; जववाह प्रमाण पत्र और यदद उपलब्ध नहीं है, तो प्रथम/जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जारी

उत्तराजधकार प्रमाण पत्र; और लोक सभा सजचवालय द्वारा जारी पूवश-सांसद पहचान पत्र (मूल रूप में)

(हलफनामा, मूल पहचान पत्र खो जाने / गुम होने की जस्ट्थजत में)।

Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from

the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of

relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available,

succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in

original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the

original Identity Card is lost/misplaced).

(iii)

चार नमूना हस्ट्ताक्षर;(प्रथम िेणी / जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट या राजपजत्रत अजधकारी या संसद सदस्ट्य द्वारा जवजधवत

सत्याजपत आवेदन पत्र के साथ संलग्न िीट पर प्रस्ट्तुत दकया जाना है)

Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form

duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a

Member of Parliament)

(iv) प्रथम िेणी मजजस्ट्रेट/जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट या राजपजत्रत अजधकारी या संसद सदस्ट्य द्वारा जवजधवत सत्याजपत जनवास

का प्रमाण (रािन काडश / चुनाव आयोग द्वारा जारी मतदाता पहचान पत्र / पासपोटश / ड्राइववग लाइसेंस /

नवीनतम जबजली जबल / टेलीफोन जबल);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रथम िेणी मजजस्ट्रेट/ जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट या राजपजत्रत अजधकारी या संसद सदस्ट्य द्वारा सत्याजपत आवेदक के

पासपोटश आकार के फोटो की चार प्रजतयां;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First Class /Second Class

Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vi)आवेदक के बाएं या दाएं हाथ के अंगूिे और उंगजलयों के जनिान वाली दो पर्तचयां प्रथम िेणी मजजस्ट्रेट/ जद्वतीय

िेणी मजजस्ट्रेट या राजपजत्रत अजधकारी या संसद सदस्ट्य द्वारा सत्याजपत;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आवेदक का जववरणात्मक रोल, जवजधवत सत्याजपत, (ए) ऊंचाई और (बी) व्यजक्तगत अंक, यदद कोई

हो, हाथ, चेहरे, आदद पर इंजगत करता है। (डुजललकेट में) प्रथम िेणी मजजस्ट्रेट/ जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट या

राजपजत्रत अजधकारी या संसद सदस्ट्य द्वारा सत्याजपत;

(कुछ जवजिष्ट जचह्न जनर्ददष्ट करें, दो से कम नहीं)

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b) personal marks, if

any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First Class /Second Class Magistrate or

a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदद आजित है तो वेतन, भत्ते और संसद अजधजनयम, 1954 की धारा 2 के खंड (एए) के अथश के भीतर जनभशरता ददखाने के जलए एक हलफनामा *

प्रस्ट्तुत दकया जाना है और लोक सभा/ राज्य सभा सजचवालय द्वारा जारी दकए गए पूवश सांसद का पहचान पत्र (मूल पहचान पत्र खो जाने /

गुम हो जाने की जस्ट्थजत में हलफनामा)

An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the

meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act,

1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha

Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयस्ट्क आवेदक के मामले में उम्र का प्रमाण पत्र (नगरपाजलका प्राजधकरण या क्षेत्र की स्ट्थानीय पंचायत द्वारा या

दकसी मान्यता प्राप्त स्ट्कूल के प्रमुख से जारी मूल रूप से यदद बच्चा ऐसे स्ट्कूल में पढ़ रहा है तो दो सत्याजपत

प्रजतयों के साथ)

Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or

the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying

in such school along with two attested copies)

(x) उजचत न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र (अवयस्ट्क आवेदक के मामले में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रथम िेणी मजजस्ट्रेट/जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जवजधवत सत्याजपत क्षजतपूर्तत बांड।

(पेंिन की गणना के बाद प्रस्ट्तुत दकया जाना है)।

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वषश के 31 माचश तक प्रस्ट्तुत दकया जाना है, जजसमें जवफल रहने पर पाठरवाठरक पेंिन जारी नहीं की जाएगी या

बंद कर दी जाएगी)।

*(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or

stopped).

पत्नी या पजत/आजित के हस्ट्ताक्षर या बाएं हाथ/

दाएं हाथ के अंगूिे का जनिान

स्ट्थान/Place:...................

Signature or Left-hand/Right-hand thumb

impression of the Spouse/Dependent

ददनांक/Date: ................... संपकश/Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइल/Mobile)

ईमेल आईडी /Email ID………………………………………………..

लोकसभा/राज्य सभा सजचवालय में उपयोग के जलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सजचव (टेबल ऑदफस), लोकसभा सजचवालय/अवर सजचव (टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय, को आगे की

आवश्यक कारशवाई के जलए अग्रेजषत दकया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office),

Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सजचव/Under Secretary

टेबल ऑदफस, लोकसभा सजचवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

दौरान लोकसभा के सदस्ट्य के रूप में कायश दकया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

अवर सजचव, लोकसभा सजचवालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

दौरान राज्य सभा के सदस्ट्य के रूप में कायश दकया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

अवर सजचव, राज्य सभा सजचवालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the..............................

िी/िीमती/ कुमारी./ डॉ............................. ..................इस जतजथ

से............................. पेंिन ………………………………………

...................................(रुपये................................................

............ केवल) प्रजत माह के जलए स्ट्वीकृत है।

A Family Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ट्ताक्षर/Signature.............................

स्ट्वीकृजत प्राजधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

SPECIMEN SIGNATURE

नमूना हस्ट्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(1) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(2) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(3)Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(3) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(4) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(4) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाजणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

दाजहने हाथ की उंगजलयों के जनिान

Fingerprint impressions of Right Hand

िीमती/िी/कुमारी/ डॉ ………………………..

Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पजत /पत्नी स्ट्वगीय िी/िीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददवंगत सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य का नाम)

पहली/तजशनी उंगली मध्यमा उंगली अनाजमका उंगली कजनष्ठा उंगली अंगूिा

First/Index finger

Second finger

Ring finger

Litter finger

Thumb

द्वारा अनुप्रमाजणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राजधकारी के हस्ट्ताक्षर और मुद्रा

(SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

पहचान जववरण

DESCRIPTIVE ROLL

िीमती/िी/कुमारी/ डॉ.………………………..

Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पजत /पत्नी स्ट्वगीय िी/िीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददवंगत सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य का नाम)

ऊंचाई: …………………………………… इंच / सेमी.

Height

: ………………………………….. inches / cms.

व्यजक्तगत पहचान जचह्न, यदद कोई हो

Personal Identification marks, if any

: (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाजणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राजधकारी के हस्ट्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

िपथ पत्र

Affidavit

मैं, िीमती/ िी/ कुमारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का नाम)

H/W/o/उत्तराजधकारी/स्ट्वगीय िी/ िीमती/ डॉ …………………………………………………………………….. का आजित।

(मृतक पूवश सांसद का नाम)

का जनवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पता),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यजनष्ठा से जनम्नानुसार पुजष्ट करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

(1)

दक मैं स्ट्वगीय िी/ िीमती/ डॉ…………….(मृतक सांसद/पूवश सांसद का नाम) का एकमात्र कानूनी जीवनसाथी हं;

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

(2) दक मैंने अपने पजत स्ट्वगीय िी/ िीमती/ डॉ ……………………….(मृतक सांसद/पूवश सांसद का नाम) के जनधन के बाद पुनर्तववाह नहीं

दकया है; that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr.

……………………………….(name of deceased MP/ex-MP);

(3) दक मैं संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 के तहत न तो कोई अन्य पेंिन प्राप्त कर रहा/ रही हं और न ही पाने का

हकदार हं; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary, Allowances

and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4) दक मैं पूरी तरह से स्ट्वगीय िी/ िीमती/ डॉ ……………………… (मृतक पूवश सांसद का नाम) पर जनभशर था/थी; that I was totally

dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5) दक मेरे पास आय का कोई अन्य स्रोत नहीं है। (और, यदद आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रोत है, तो कृपया हलफनामे में उसका स्ट्पष्ट रूप

से उल्लेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has any other source of income,

then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं लोकसभा/ राज्य सभा सजचवालय को स्ट्वगीय िी/ िीमती/ डॉ............के प्रजत सभी बकाया, यदद कोई हो, की वसूली मुझे दी जाने

वाली पाठरवाठरक पेंिन से ……………………………………………… के जलए अजधकृत करता/ करती हं। (मृतक सांसद/पूवश सांसद

का नाम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any,

outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased

MP/ex-MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो लागू हो उस पर सही का जनिान लगाएं)

ऊपर वर्तणत तथ्य मेरे सवोत्तम ज्ञान और जवश्वास के अनुसार सत्य हैं और इसमें कुछ भी छुपाया नहीं गया है। (tick whichever is

applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(नोटरी का नाम और मुहर) अजभसाक्षी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[फा. सं. LAFEAS-MSA029/109/2020-O/o Dir (SC)]

य. मो. काण्डपाल , संयुक्त सजचव

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

LOK SABHA/RAJYA SABHA SECRETARIAT

(Joint Committee of Houses of Parliament)

NOTIFICATION

New Delhi, the 11th May, 2022

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

G.S.R. 349(E).—The following rules which have been made by the Joint Committee constituted

under sub-section (1) of section 9 of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954 (30 of 1954), after consultation with the Central Government, in exercise of the powers conferred on

it by clauses (ee) and (g) of sub-section (3) of the said section, and have been approved and confirmed by

the Chairman of the Council of States and the Speaker of the House of the People, as required by sub-

section (4) of that section, are published for general information:—

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

1. Short title and commencement.—(1) These rules may be called the Payment of Family Pension

(Submission of Documents) Rules, 2021.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. Definitions.-In these rules, unless the context otherwise requires,-

(a) “Act” means the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of

1954);

(b) “family pension” means the amount payable, if claimed, to the spouse or dependents of a

deceased member or ex-member of Parliament under the Act;

(c)

“section” means a section of the Act;

(d)

words and expressions used in these rules and not defined but defined in the Act shall have

the meanings, respectively assigned to them in the Act.

3. Submission of documents by sitting members.- (1) Sitting members immediately after taking their

seat in the respective Houses of Parliament shall also submit the following documents, duly attested by

them, to facilitate expeditious processing of family pension cases, as and when applied for, as per the

provisions of sub-section (1) of section 8AC:-

(a) four photographs and four specimen signatures or thumb impression of the spouse or

dependent, as the case may be, as per the Annexure A to these rules;

(b) details of family members may be given in the proforma annexed as Annexure B to these rules.

(2) Members shall also intimate immediately the Lok Sabha or Rajya Sabha Secretariat, as the case may

be, about any change in the status of the person referred to in clause (a) of sub-rule(1).

4. Submission of documents by ex-members.- (1) Ex-members shall, while submitting application

for pension, also submit details of family members and dependents in the proforma annexed as Annexure B

to these rules along with four photographs and four specimen signatures or thumb impression, duly attested

by ex-member himself or herself, of the spouse or dependent, as the case may be, who may be eligible for

family pension, if applied for, as per the provisions of sub-section (2) of section 8AC.

(2) The application for pension, four photographs and four specimen signatures or thumb

impression referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form A annexed to these rules.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(3) Ex-members shall also intimate immediately the Lok Sahba Secretariat or Rajya Sabha

Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in sub-rule

(1).

5. Submission of documents by spouse of member.- (1) The spouse of member shall, while

applying for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local

Panchayat of the area, also submit:-

(a) ex-member’s Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat, as

the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an

affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex-

member;

(b)

affidavit showing reasons for dependency on the sitting member or ex-member;

(d)

the marriage certificate and if the same is not available, succession certificate issued by

First or Second Class Magistrate, in case of any variation in the information furnished by the sitting

member or ex-member, as required under clause (b) of sub-rule (1) of rule 3 or sub-rule (1) of

rule 4.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B

annexed to these rules.

6. Submission of documents by dependents of member.- (1) Dependent while applying for family

pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the

area, shall also submit:-

(a) by the 31^st March of every year an affidavit that he or she still continues to be a dependent,

failing which their family pension shall be discontinued or stopped;

(b) Succession Certificate issued by First or Second Class Magistrate;

as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an

affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex-

member; and

(d) Indemnity Bond duly certified by First/Second Class Magistrate.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B

annexed to these rules.

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

अनुलग्नक‍क‍

[ननयम‍3‍(1)‍(ए)]

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनितों‍के‍नमूना‍हस्ताक्षर/अंगूठे‍का‍ननशान

Annexure A

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP

2. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP

3. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP

PHOTO

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

4. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP

अनुलग्नक‍ख‍

‍Annexure B

[ननयम‍3‍(1)‍(बी)‍और‍4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कुिुंब‍के‍सदस्यों‍का‍नििरण

(दो‍प्रनतयों‍में‍भरा‍जाना‍है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, िीमती/िी/डॉ.‍____________________________________________________________,

राज्य‍सभा/लोक‍सभा‍के‍सदस्य/पूिव‍सदस्य‍एतद्द्वारा‍मेरे‍पनत/पत्नी/आनित‍पटरिार‍के‍सदस्यों‍का‍नििरण‍प्रस्तुत‍करते‍हैं‍जो‍मेरी‍मृत्यु

‍की‍नस्थनत‍में संसद‍सदस्यों‍के‍िेतन, भत्ते‍और‍पेंशन‍अनधननयम, 1954‍के‍संदभव‍में‍संसदीय‍कुिुंब‍पेंशन‍प्राप्त‍करने‍के‍नलए‍पात्र‍हैं:

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

Sl. No.

क्र. सं.

Name and complete address

of family members

कुिुंब‍के‍सदस्यों‍का‍नाम‍और‍पूरा‍पता

Relationship with

members

सदस्यों‍के‍साथ‍संबंध

Date of birth

जन्म‍की‍तारीख

Whether

physically

handicapped*

क्या‍शारीटरक‍रूप‍से‍

निकलांग*

01.

02.

03.

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical certificate should be attached.

*यदद‍कुिुंब‍का‍आनित‍सदस्य‍निकलांग/अशक्त‍है‍तो‍उपयुक्त‍निदकत्सा‍प्रमाणपत्र‍संलग्न‍दकया‍जाना‍िानहए।

PHOTO

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

इस‍पर‍हस्ताक्षर‍20‍_____(िर्व)‍के‍_________(माह)‍के‍_____________ (ददन)‍दकए।

Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्य/पूिव‍सदस्य‍के‍हस्ताक्षर

Signature of the Member/Ex-Member

सदस्य/पूिव‍सदस्य‍का‍नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

_______________ नपन/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल‍आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory.

नोि:‍उपरोक्त‍सभी‍जानकारी‍अननिायव‍है।

प्रपत्र क

[ननयम‍4(2)‍देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंशन के नलए आिेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें‍संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम, 1954 की धारा 8ए यथासंशोनधत)

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूिव संसद सदस्य द्वारा दो प्रनतयों में प्रस्तुत दकया जाना है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेर्क

डॉ./िीमती/िी/‍कुमारी. ……………………………………… ...................................

लोकसभा/राज्य सभा/अनंनतम संसद के पूिव सदस्य

(यहां नपछली बार सेनित‍सभा का उल्लेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रनत

महासनिि

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भिन,

नई ददल्ली।

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

निर्य: संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम, 1954 यथा संशोनधत,‍के तहत पेंशन की मंजूरी, ।

Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954

as amended.

महोदय,

उपयुवक्त अनधननयम की धारा 8क के अनुसार, मैं ननम्ननलनखत अिनधयों के संबंध में पेंशन का हकदार हं, जो मेरे द्वारा

......... के सदस्य के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) संनिधान की शुरुआत‍से ठीक पहले‍भारत के डोनमननयन

की संनिधान सभा के रूप में कायव करने िाले ननकाय

की अनंनतम संसद के सदस्य सदस्यता सनहत।

‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

(ii) राज्यों की पटरर्द (राज्य सभा) के सदस्य

(iii) लोक सभा के सदस्य (लोकसभा)

(i)

Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii)

Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii)

Member of House of People (Lok Sabha)

अनुरोध है दक कृपया मुझे पेंशन स्िीकृत करने के नलए कदम उठाए जाएं। मैं अपनी पेंशन ……………………………................‍बैंक (दकसी

भी राष्ट्रीयकृत बैंक का नाम).............................................................................................................शाखा पर............................

.................(बैंक का पता) और मेरा बैंक खाता संख्या ............................. है ……………………………‍

)…………………………(बैंक‍का‍बीएसआर‍कोड)‍……………… ............... (आईएफएससी‍कोड)‍से आहटरत करना िाहता हूँ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to draw my Pension

from

..................................................Bank

(name

any

nationalised

Bank)....................................................Branch at....................................................(Address of Bank) and

my Bank Account Number is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3.

मैं इसके साथ ननम्ननलनखत दस्तािेजों को एक प्रथम / नद्वतीय‍िेणी मनजस्रेि, केंद्र सरकार या राज्य सरकार से संबंनधत िगव I अनधकारी /

संसद के एक मौजूदा सदस्य द्वारा निनधित प्रमानणत कराकर‍संलग्न‍करता‍हूँ:

(i) िार‍नमूना हस्ताक्षर।

(ii) िार‍पासपोिव आकार में निीनतम फोिोग्राफ (फोिोग्राफ के सामने की ओर अनुप्रमाणन)।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2^nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i)

Four specimen signatures.

(ii)

Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क.

मैं इसके साथ अधोहस्ताक्षरी द्वारा निनधित सत्यानपत ननम्ननलनखत दस्तािेज भी संलग्न करता हं: -

ननधावटरत प्रोफामाव में के सदस्यों/आनितों का नििरण, िार तस्िीरें और िार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का ननशान,

पनत या पत्नी या आनित (संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम, 1954 की धारा 2 (कक) के अनुसार) के

रूप में मामला हो सकता है, जो एमएसए अनधननयम, 1954 की धारा 8कग (2) के प्रािधानों के अनुसार कुिुंब पेंशन

के नलए पात्र हो सकता है, यदद आिेदन दकया जाता है।

3A.

I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

4.

मेरा ितवमान पता

:........................................................................................

...........................................................................................

.......................

फोन......................‍मोबाइल ……………………….ईमेल‍आईडी ……………………………

मेरा स्थायी पता‍

.............................................................................................present‍addpresentad

My present address is

......................................................................................................................................................................................

....

My permanent address is

......................................................................................................................................................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID................................

मैं एतद द्वारा #घोर्णा करता हं:-

I hereby *declare that:-

(i)‍मैं राष्ट्रपनत या उप-राष्ट्रपनत या दकसी भी राज्य के राज्यपाल या दकसी भी राज्य क्षेत्र के प्रशासक के ननिावनित कायावलय को नहीं संभाल रहा हं;

(i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the

Governor of any State or the Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या लोक सभा या दकसी राज्य या केंद्र शानसत प्रदेश की दकसी निधान सभा या दकसी राज्य की दकसी निधान पटरर्द का

सदस्य नहीं हं;

(ii)

I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State

or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii)‍ मैं केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या दकसी स्थानीय प्रानधकरण के स्िानमत्ि या ननयंत्रण

िाले दकसी ननगम के तहत िेतन पर कायवरत नहीं हं या मैं ऐसी सरकार या ननगम या स्थानीय प्रानधकरण से दकसी भी पाटरिनमक का हकदार

नहीं हं। ;

(iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any

Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local

Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation

or Local Authority;

(iv)‍ मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद धारण

कर रहा हूँ ………………………. या ………………………………………………… के सदस्य या …………………… के

रूप में कायवरत हैं …………………………………………………..या

में ………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप्त कुल पाटरिनमक रु. …………………………………………………………..प्रनत

माह‍है।

(iv)

I am holding the office of ……………………………………………………………….or

Member of ………………………............................………………………………………….or employed

as………………………………………………………………………………..or

in ………………………………………………………………………………….and the total remuneration

received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v)‍मैं …………… का पद धारण कर रहा था या ……… का सदस्य था या …… के रूप में

कायवरत था ................में ......... .........................और मेरे द्वारा प्राप्त कुल पाटरिनमक रु................................ प्रनत माह था

ददनांक ....... से ......... तक (यदद कायवकाल की समानप्त और पेंशन के नलए आिेदन जमा करने के बीि अंतर है तो भरा जाना है)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पनत / पत्नी/‍आनित की नस्थनत में दकसी भी पटरितवन के मामले में, मैं तुरंत लोकसभा/‍राज्य सभा सनििालय को सूनित करूंगा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

#‍‍‍जो घोर्णाएं लागू न हों उन्हें स्याही से काि ददया जाए।



The declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भिदीय,

………………………………………

पूिव सांसद के हस्ताक्षर

नाम‍बडा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्थान:......................................

ददनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

लोकसभा/राज्य सभा सनििालय में उपयोग के नलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अिर सनिि (िेबल ऑदफस), लोकसभा सनििालय/अिर सनिि (िेबल ऑदफस, राज्य सभा सनििालय, को आगे की आिश्यक कारविाई के

नलए अग्रेनर्त दकया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अिर सनिि/Under Secretary

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

िेबल ऑदफस, लोकसभा सनििालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमानणत दकया जाता है दक िी/िीमती/‍कुमारी/ डॉ.............................. ननम्ननलनखत अिनध के

दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कायव दकया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From‍से............................................to‍तक........................................................

अिर सनिि, लोकसभा सनििालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

िेबल ऑदफस, राज्य सभा सनििालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कायव दकया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) served as a Member

of Rajya Sabha during the following period:

From‍से............................................to‍तक........................................................

अिर सनिि, राज्य सभा सनििालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ‍सं.……………………………………… . ददनांक………………………..

P.F No. . ........................................................ Dated the..............................

िी/िीमती/कुमारी/ डॉ..................................इस नतनथ से......................‍

पेंशन

………………………………………

................................

(रुपये....................................... ............ केिल) प्रनत माह के नलए स्िीकृत है।

आगे आिश्यक कारविाई के नलए िेतन एिं लेखा अनधकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेनर्त दकया गया।

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्िीकृनत प्रानधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ताक्षर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(लोक‍सभा‍सनििाल/राज्य‍सभा‍सनििालय‍में‍पेंशन‍के‍पुनरीक्षण‍के‍प्रयोजन‍से‍भूतपूिव‍संसद‍सदस्यों‍द्वारा‍भरा‍जाने‍िाला‍आिेदन/ Application to be filled-

in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat)

प्रेर्क/From:……………………..

……………………………

(भूतपूिव‍संसद‍सदस्य‍का‍नाम‍और‍पता/Name and address of ex-MP)

संपकव‍सं (मोबाइल सं)‍और‍ईमेल‍आईडी :___________________________

Contact No. (Mob. No.) & email I.D.…………………………….

प्रनत,

उप‍सनिि‍(एमएसए),

लोकसभा‍सनििालय/राज्य‍सभा‍सनििालय,

संसद‍भिन‍अनुबंध,

नई‍ददल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

निर्य:‍पेंशन‍में‍संशोधन।

Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम,

Sir/Madam,

मैं‍राज्य‍सभा/लोकसभा‍का‍सदस्य‍था‍जो‍………………… ननिाविन‍क्षेत्र‍का‍प्रनतनननधत्ि‍करता‍था‍और‍

राज्यसभा/लोकसभा‍सनििालय‍से‍………………………… के‍माध्यम‍से‍पूिव-सांसद‍पेंशन‍स्िीकृत‍दकया‍गया‍था………..……..

(बैंक‍का‍नाम‍और‍पता)…………………………(बैंक‍का‍बीएसआर‍कोड)‍……………… ............... (आईएफएससी‍कोड)‍और‍

मेरा‍आधार‍नंबर‍.........................‍है‍और‍पैन‍…………………….(प्रनतयां‍संलग्न)‍है।

मेरी‍पेंशन‍को‍अब‍संसद‍सदस्यों‍के‍िेतन, भत्ते‍और‍पेंशन‍अनधननयम, 1954‍में‍दकए‍गए‍निीनतम‍संशोधन‍के‍अनुसार‍संशोनधत‍दकया‍

जाये‍।

I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was

sanctioned ex-MP pension from Rajya Sabha/Lok Sabha Secretariat through ………………………………………..

(Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank) ....................................(IFSC Code) and

my Aadhar No. is ………………………. and PAN is ……………………….(copies enclosed).

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension of

Members of Parliament Act, 1954.

भिदीय,

(…………………………………………….)

पूिव‍सांसद‍का‍नाम‍और‍हस्ताक्षर

ददनांक:………………………

स्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोर्णा

DECLARATION

मैं घोर्णा करता हूँ दक

I declare that:

(i)

मैं राष्ट्रपनत/उपराष्ट्रपनत के पद के नलए ननिावनित या दकसी राज्य के राज्यपाल या दकसी संघ राज्य क्षेत्र के प्रशासक के पद पर

ननयुक्त नहीं हुआ हं; या

I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the

Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii)

मैं ददल्ली प्रशासन अनधननयम, 1966 की धारा 3 के तहत गटठत लोक सभा (लोकसभा) या राज्यों की पटरर्द (राज्य सभा),

दकसी राज्य की निधान सभा या निधान पटरर्द या ददल्ली की महानगर पटरर्द का सदस्य नहीं हं। , या

I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha),

any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi

constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

(iii)

मैं केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार या दकसी स्थानीय प्रानधकरण के स्िानमत्ि या

ननयंत्रण में दकसी भी ननगम के तहत िेतन पर कायवरत नहीं हं या मैं ऐसी सरकार या ननगम‍या स्थानीय प्रानधकारी से दकसी भी

पाटरिनमक का हकदार नहीं हं; या

I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or

any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government

or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such

Government or Corporation or Local Authority; or

(iv)

मुझे केंद्र सरकार/राज्य सरकार/केंद्र सरकार या दकसी राज्य सरकार के स्िानमत्ि या ननयंत्रण िाले दकसी स्थानीय

प्रानधकरण/ननगम से कोई पेंशन नहीं नमल रही है;

I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local

Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State

Government;

(v)

जैसा दक क्रमांक में उल्लेख दकया गया है, मैंने कोई कायावलय नहीं संभाला है। संख्या (i) से (iii) ऊपर, िूंदक मेरी पेंशन नपछली

बार संशोनधत/स्िीकृत की गई थी

I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my

pension was last revised/sanctioned.

या

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

(ए)

मैं

…………………………………………………

के

सदस्य

का

पद

धारण

कर

रहा/ रही‍

हूँ/था

…………………………………………………………………… के रूप में कायवरत हैं। .और मेरे द्वारा प्राप्त कुल

िेतन/पाटरिनमक रु..............................प्रनत माह है।

(बी) मुझे प्रनत माह‍ पूिव सांसद पेंशन/पाटरिाटरक पेंशन/………………………… से पेंशन आहरण के रूप में ………………..रुपये

की प्रानप्त हो रही है।

(_______________________)

पेंशनभोगी के हस्ताक्षर

नाम (बडे अक्षर में)……………………….

स्थान___________________

ददनांक___________________ पता________________

_________________________

____________________________

(a)

am/was

holding

the

office

………………………………………of

Member

of…………………………………………………………………or

employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b)

receipt

Rs.

…………………..per

month

ex-MP

pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner’s Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___________________ ADDRESS________________

DATE___________________

‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍ _________________________

____________________________

-----------------------------------------------

*‍ यहां केंद्र सरकार/राज्य सरकार/स्थानीय प्रानधकरण/केंद्र सरकार या राज्य सरकार के स्िानमत्ि या ननयंत्रण िाले ननगम के कायावलय के नाम का उल्लेख

करें।

*Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation

owned or controlled by the Central Government or State Government.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

[ननयम‍3‍(1)‍(ए)]

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनितों‍के‍नमूना‍हस्ताक्षर/अंगूठे‍का‍ननशान

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

2.‍नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

3. नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

4.‍नाम/Name...............................

पनत‍या‍पत्नी‍या‍आनित‍के‍हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो‍लागू‍हो‍उस‍पर‍टिक‍करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे‍का‍ननशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

PHOTO

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

प्रपत्र‍ख‍

Form B

[See rules 5(2) and 6(2)]

[ननयम‍5(2)‍और‍6(2)‍देखें]

लोक‍सभा/‍राज्य‍सभा‍सनििालय

LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कुिुंब पेंशन के नलए आिेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम, 1954‍यथासंशोनधत की धारा 8कग‍देखें)

(See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(ददिंगत‍संसद -सदस्य/‍पूिव संसद सदस्य* के जीिनसाथी/आनित द्वारा दो प्रनतयों में प्रस्तुत दकया जाना है)

(to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of

parliament*)

प्रेर्क/From

िी/िीमती/कुमारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

सेिा मे/ To

महासनिि/The Secretary-General

लोक‍सभा/‍राज्य‍सभा‍/Lok Sabha/Rajya Sabha

संसद भिन/Parliament House

नई ददल्ली/New Delhi

निर्य: संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम, 1954 के अधीन‍कुिुंब पेंशन की स्िीकृनत.

Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954.

महोदय/Sir,

ननिेदन‍है‍दक िी/िीमती/‍कुमारी/ डॉ. ____________________________________ (मृतक सांसद/पूिव सांसद

का नाम) नीिे ददए गए नििरण के अनुसार अनंनतम संसद/लोक सभा/राज्य सभा के सदस्य थे:

I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name of deceased

MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha as per details furnished below:

Sl.

No.

सदस्यता की अिनध

Period of membership

ननिाविन क्षेत्र

का नाम

Name of

Constituency

राज्य

State

से

From

तक

(i)

अनंनतम‍संसद

Provisional Parliament

(ii)

राज्य सभा‍सदस्य

Member of the Council of

States

(Rajya Sabha)

(iii)

लोक‍सभा‍सदस्य‍

Member of the House of

People

(Lok Sabha)

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

2.

जहां ददिंगत सांसद/पूिव संसद सदस्य अंनतम बार‍दकसके सदस्य थे?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अनंनतम‍संसद/‍लोक सभा/‍राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

*‍अनंनतम‍संसद‍के‍पूिव‍संसद‍सदस्य सनहत‍includes ex-Member of Parliament of Provisional Parliament

िी/िीमती/‍कुमारी/‍डॉ.‍/Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(ददिंगत सांसद/पूिव संसद सदस्य का‍नाम /name of deceased member/former member)

ददनांक को ननधन हो गया था

had expired on dated.............................................

(सांसद/पूिव‍संसद‍सदस्य‍के‍ननधन‍ददनांक/‍Date of death of MP/Ex-MP)

4.

मृतक सांसद/पूिव सांसद के जीनित निधिा/निधुर और बच्चों और आनितों का नििरण ननम्नानुसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

क्र.‍सं.

Sl. No.

नाम

Name

मृतक संसद सदस्य/पूिव सांसद के

साथ संबंध

Relationship

with

the

deceased

Member

Parliament/former

Member of Parliament

ईस्िी सन्

‍द्वारा जन्म नतनथ

Date of birth by

Christian era

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v)

(vi)

िी/िीमती/‍कुमारी/‍डॉ.‍ ददिंगत‍सांसद/पूिव‍संसद‍सदस्य

Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My...................................................................................................................................

(कृपया मृतक सांसद/पूिव सांसद के साथ संबंध का उल्लेख करें और नििाह प्रमाण पत्र या सीजीएिएस काडव या मतदाता पहिान पत्र

की एक प्रनत और/या मृत सांसद/पूिव सांसद के साथ संबंध के संबंध में नजला अनधकाटरयों से टरपोिव संलग्न करें।‍यदद‍कुिुंब‍के‍

सदस्यों/आनितों‍के‍नििरण‍में‍कोई‍नभन्नता‍है‍तो‍सदस्य/‍पूिव‍सदस्य‍के‍आनित‍टरपोिव संलग्न करें।

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

िी/िीमती/‍कुमारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीिनसाथी/उत्तरानधकारी होने के

नाते उनके दुखद ननधन‍के‍कारण, मैं संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन की धारा 8एसी के अधीन पाटरिाटरक पेंशन प्राप्त करने

का हकदार हं (जैसा दक 15.9.2006 को संशोनधत दकया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

6.

आनित के अियस्क‍होने‍की दशा में

In case of minor dependent:

(a)

अनभभािक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b)

अनभभािक की जन्म नतनथ

date of birth of the guardian:..........................................................................

(c)

ददिंगत‍सांसद/पूिव सांसद के साथ संबंध

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उनित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र और क्षनतपूर्तत बांड संलग्न करें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7.

यदद आिेदक निधिा/निधुर है तो पनत/पत्नी की मृत्यु की नतनथ से प्रदत्त सेिा पेंशन की रानश ।

If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the

date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

आिेदक‍का‍स्थायी‍पता

Permanent Address of the applicant:

...................................................................

(ननिास का प्रमाण संलग्न करें

Attach proof of residence)

...................................................................

संपकव‍के‍नलए‍पता:

Address for Communication

....................................................................

(राज्य और नपन कोड सनहत‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍.........................................................................

including state and Pin code)

...................................................................

....................................................................

10.

अनुरोध है दक कृपया मुझे पाटरिाटरक पेंशन स्िीकृत करने के नलए कदम उठाने की कृपा करें। मैं अपनी पेंशन

………………………….. से आहटरत करना िाहता हूँ। ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

............... बैंक (दकसी भी राष्ट्रीयकृत बैंक का नाम और पता)। मेरा बैंक खाता संख्या …………………………… बीएसआर‍

कोड……........ आईएफएससी‍कोड........................... है।

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

pension

from

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

11.

मैं एतद्द्वारा *घोर्णा करता हूँ दक

I hereby *declare that:–

(i)मैं मृतक संसद सदस्य/पूिव संसद सदस्य का एकमात्र और कानूनी जीिनसाथी हं। इस आशय का एक हलफनामा और

मृतक सांसद/पूिव सांसद के साथ नििाह का प्रमाण संलग्न है

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed.

(ii) िी/िीमती/‍कुमारी/ डॉ. ................. का जीिनसाथी जीनित नहीं है और मैं मृतक सांसद/पूिव सांसद

का पूणव/आंनशक रूप से आनित हं।

The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly

dependant of the deceased MP/Ex-MP.

(iii) मैं न तो ितवमान संसद सदस्य हं और न ही पूिव संसद सदस्य के रूप में पेंशन प्राप्त कर रहा हं।

I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

(iv) मैं संसद सदस्यों के िेतन, भत्ते और पेंशन अनधननयम‍ के अधीन न तो आहरण कर रहा हं और न ही कोई अन्य

पेंशन लेने का हकदार हं।

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काि दें।* Strike out whichever is not applicable.

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

12.

मैं एतद्द्वारा‍ननम्ननलनखत दस्तािेज अग्रेनर्त कर रहा हं:-

I forward herewith the following documents:

(i)

नगरपानलका प्रानधकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंिायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii)

मृतक सांसद/पूिव सांसद के साथ संबंध का प्रमाण और सांसद/पूिव सांसद पर ननभवरता के कारणों को दशावने

िाला हलफनामा; नििाह प्रमाण पत्र और यदद उपलब्ध नहीं है, तो प्रथम/नद्वतीय िेणी मनजस्रेि द्वारा जारी

उत्तरानधकार प्रमाण पत्र; और लोक सभा सनििालय द्वारा जारी पूिव-सांसद पहिान पत्र (मूल रूप में)

(हलफनामा, मूल पहिान पत्र खो जाने / गुम होने की नस्थनत में)।

Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from

the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of

relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available,

succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in

original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the

original Identity Card is lost/misplaced).

(iii)

िार नमूना हस्ताक्षर;(प्रथम िेणी /‍नद्वतीय‍िेणी‍मनजस्रेि या राजपनत्रत अनधकारी या संसद सदस्य द्वारा निनधित

सत्यानपत आिेदन पत्र के साथ संलग्न शीि पर प्रस्तुत दकया जाना है)

Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form

duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a

Member of Parliament)

(iv) प्रथम िेणी मनजस्रेि/नद्वतीय‍ िेणी‍ मनजस्रेि या राजपनत्रत अनधकारी या संसद सदस्य द्वारा निनधित सत्यानपत ननिास

का प्रमाण (राशन काडव / िुनाि आयोग द्वारा जारी मतदाता पहिान पत्र / पासपोिव / ड्राइविग लाइसेंस /

निीनतम नबजली नबल / िेलीफोन नबल);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रथम िेणी मनजस्रेि/‍ नद्वतीय‍ िेणी‍ मनजस्रेि या राजपनत्रत अनधकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यानपत आिेदक के

पासपोिव आकार के फोिो की िार प्रनतयां;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First Class /Second Class

Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vi)आिेदक के बाएं या दाएं हाथ के अंगूठे और उंगनलयों के ननशान िाली दो पर्तियां प्रथम िेणी मनजस्रेि/‍नद्वतीय‍

िेणी‍मनजस्रेि या राजपनत्रत अनधकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यानपत;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आिेदक का नििरणात्मक रोल, निनधित सत्यानपत, (ए) ऊंिाई और (बी) व्यनक्तगत अंक, यदद कोई हो,

हाथ, िेहरे, आदद पर इंनगत करता है। (डुनललकेि में) प्रथम िेणी मनजस्रेि/‍नद्वतीय‍िेणी‍मनजस्रेि या राजपनत्रत

अनधकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यानपत;

(कुछ निनशष्ट निह्न ननर्ददष्ट करें, दो से कम नहीं)

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b) personal marks, if

any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First Class /Second Class Magistrate or

a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदद आनित है तो िेतन, भत्ते और संसद अनधननयम, 1954 की धारा 2 के खंड (एए) के अथव के भीतर ननभवरता ददखाने के नलए एक हलफनामा *

प्रस्तुत दकया जाना है और‍लोक सभा/‍राज्य सभा‍सनििालय द्वारा जारी दकए गए पूिव सांसद का पहिान पत्र‍ (मूल पहिान पत्र खो जाने /

गुम हो जाने की नस्थनत में हलफनामा)

An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the

meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act,

1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha

Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix)‍ अियस्क‍ आिेदक के मामले में उम्र का प्रमाण पत्र (नगरपानलका प्रानधकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंिायत द्वारा या

दकसी मान्यता प्राप्त स्कूल के प्रमुख से जारी मूल रूप से यदद बच्चा ऐसे स्कूल में पढ़ रहा है तो दो सत्यानपत

प्रनतयों के साथ)

Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or

the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying

in such school along with two attested copies)

(x) उनित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र (अियस्क आिेदक के मामले में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रथम िेणी मनजस्रेि/नद्वतीय िेणी मनजस्रेि द्वारा निनधित सत्यानपत क्षनतपूर्तत बांड।

(पेंशन की गणना के बाद प्रस्तुत दकया जाना है)।

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक िर्व के 31 मािव तक प्रस्तुत दकया जाना है, नजसमें निफल रहने पर पाटरिाटरक पेंशन जारी‍नहीं‍की‍जाएगी या

बंद कर दी जाएगी)।

*(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or

stopped).

पत्नी‍या‍पनत/आनित‍के‍हस्ताक्षर‍या‍बाएं‍हाथ/

दाएं‍हाथ‍के‍अंगूठे‍का‍ननशान

स्थान/Place:...................

Signature or Left-hand/Right-hand thumb

impression of the Spouse/Dependent

ददनांक/Date: ................... संपकव/Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइल/Mobile)

ईमेल‍आईडी /Email ID………………………………………………..

लोकसभा/राज्य सभा सनििालय में उपयोग के नलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अिर सनिि (िेबल ऑदफस), लोकसभा सनििालय/अिर सनिि (िेबल ऑदफस, राज्य सभा सनििालय, को आगे की

आिश्यक कारविाई के नलए अग्रेनर्त दकया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office),

Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अिर सनिि/Under Secretary

िेबल ऑदफस, लोकसभा सनििालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कायव दकया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From‍से............................................to‍तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to‍तक........................................................

From‍से............................................to‍तक........................................................

अिर सनिि, लोकसभा सनििालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

िेबल ऑदफस, राज्य सभा सनििालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कायव दकया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From‍से............................................to‍तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to‍तक........................................................

From‍से............................................to‍तक........................................................

अिर सनिि, राज्य सभा सनििालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सनििालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, राज्य सभा सनििालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the..............................

िी/िीमती/‍कुमारी./ डॉ............................. ..................इस नतनथ

से............................. पेंशन ………………………………………

...................................(रुपये................................................

............ केिल) प्रनत माह के नलए स्िीकृत है।

A Family Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्िीकृनत प्रानधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

SPECIMEN SIGNATURE

नमूना हस्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(1) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(2) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(3) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(3) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

(4) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(4) नाम ......................... पूिव सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमानणत

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍का‍नाम‍और‍मुद्रा

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

दानहने‍हाथ‍की‍उंगनलयों‍के‍ननशान

Fingerprint impressions of Right Hand

िीमती/िी/कुमारी/‍डॉ ………………………..

Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पनत‍/पत्नी‍स्िगीय‍िी/िीमती/‍डॉ …………………………………………..

Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददिंगत‍सदस्य/पूिव‍सदस्य‍का‍नाम)

पहली/तजवनी‍उंगली‍ मध्यमा‍उंगली‍ अनानमका‍उंगली कननष्ठा‍उंगली अंगूठा

First/Index finger

Second finger

Ring finger

Litter finger

Thumb

द्वारा‍अनुप्रमानणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍के‍हस्ताक्षर‍और‍मुद्रा

(SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

पहिान‍नििरण

DESCRIPTIVE ROLL

िीमती/िी/कुमारी/ डॉ.………………………..

Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पनत‍/पत्नी‍स्िगीय‍िी/िीमती/‍डॉ …………………………………………..

Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददिंगत‍सदस्य/पूिव‍सदस्य‍का‍नाम)

[भागII—खण्‍ड‍3(i)]

भारत‍का‍राजपत्र‍:‍असाधारण‍

ऊंिाई:‍…………………………………… इंि‍/‍सेमी.

Height

: ………………………………….. inches / cms.

व्यनक्तगत‍पहिान‍निह्न, यदद‍कोई‍हो

Personal Identification marks, if any :

(1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा‍अनुप्रमानणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन‍प्रानधकारी‍के‍हस्ताक्षर‍और‍मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

शपथ पत्र

Affidavit

मैं, िीमती/‍िी/‍कुमारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आिेदक का नाम)

H/W/o/उत्तरानधकारी/स्िगीय िी/‍िीमती/‍डॉ …………………………………………………………………….. का आनित।

(मृतक पूिव सांसद का नाम)

का ननिासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आिेदक का पता),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यननष्ठा से ननम्नानुसार पुनष्ट करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

(1)

दक मैं स्िगीय िी/‍िीमती/‍डॉ…………….(मृतक सांसद/पूिव सांसद का नाम) का एकमात्र कानूनी जीिनसाथी हं;

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

(2)‍दक‍मैंने‍अपने‍पनत‍स्िगीय‍िी/‍िीमती/‍डॉ‍……………………….(मृतक‍सांसद/पूिव‍सांसद‍का‍नाम)‍के‍ननधन‍के‍बाद‍पुनर्तििाह‍नहीं‍

दकया‍ है;‍ that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr.

……………………………….(name of deceased MP/ex-MP);

(3)‍दक‍मैं‍संसद‍सदस्यों‍के‍िेतन,‍भत्ते‍और‍पेंशन‍अनधननयम,‍1954‍के‍तहत‍न‍तो‍कोई‍अन्य‍पेंशन‍प्राप्त‍कर‍रहा/ रही‍‍हं‍और‍न‍ही‍पाने‍का‍

हकदार‍हं;‍that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary, Allowances

and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4)‍दक‍मैं‍पूरी‍तरह‍से‍स्िगीय‍िी/‍िीमती/‍डॉ‍………………………‍(मृतक‍पूिव‍सांसद‍का‍नाम)‍पर‍ननभवर‍था/थी;‍that I was totally

dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5)‍दक‍मेरे‍पास‍आय‍का‍कोई‍अन्य‍स्रोत‍नहीं‍है।‍(और,‍यदद‍आिेदक‍के‍पास‍आय‍का‍कोई‍अन्य‍स्रोत‍है,‍तो‍कृपया‍हलफनामे‍में‍उसका‍स्पष्ट‍रूप‍

से‍उल्लेख‍करें);‍that I have no other source of income. (and, if the applicant has any other source of income,

then please mention it clearly in the Affidavit);

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(6)‍मैं‍लोकसभा/‍राज्य सभा‍सनििालय‍को‍स्िगीय‍िी/‍िीमती/‍डॉ............के‍प्रनत‍सभी‍बकाया,‍यदद‍कोई‍हो,‍की‍िसूली‍मुझे‍दी‍जाने‍

िाली‍पाटरिाटरक‍पेंशन‍से‍………………………………………………‍के‍नलए‍अनधकृत‍करता/‍करती‍हं।‍(मृतक‍सांसद/पूिव‍सांसद‍

का‍नाम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any,

outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased

MP/ex-MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो लागू हो उस पर सही का ननशान लगाएं)

ऊपर‍िर्तणत‍तथ्य‍मेरे‍सिोत्तम‍ज्ञान‍और‍निश्वास‍के‍अनुसार‍सत्य‍हैं‍और‍इसमें‍कुछ‍भी‍छुपाया‍नहीं‍गया‍है। (tick whichever is

applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहिाना गया:

(नोिरी का नाम और मुहर) अनभसाक्षी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[F. No. LAFEAS-MSA029/109/2020-O/o Dir (SC)]

Y. M. KANDPAL, Jt. Secy.

Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064

and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.

MANOJ KUMAR

VERMA

Digitally signed by

MANOJ KUMAR VERMA

Date: 2022.05.11

23:21:44 +05'30'