3241GI/2022

(1)

रजजस्ट्री सं. डी.एल.- 33004/99

REGD. No. D. L.-33004/99

xxxGIDHxxx

xxxGIDExxx

असाधारण

EXTRAORDINARY

भाग II—खण् ड 3—उप-खण् ड (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

प्राजधकार से प्रकाजित

PUBLISHED BY AUTHORITY

राज्य सभा सजचवालय

(संसद के सदनों की संयुक्त सजमजत)

अजधसूचना

नई ददल्ली, 12 मई, 2022

कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021

सा.का.जन. 352 (अ).—जनम् नजलजखत जनयम, जो संसद सदस्ट्य वेतन, भत्ता और पेंिन अजधजनयम, 1954

(1954 का 30) की धारा 9 की उपधारा (1) के अधीन गठित संयुक्त सजमजत द्वारा उक्त धारा की उपधारा (3) के खंड

(ङङ) और (छ) द्वारा प्रदत्त िजक्तयों का प्रयोग करते हुए, केंद्र सरकार से परामिश करने के पश्चात् बनाए गए है तथा राज्य

सभा के सभापजत और लोक सभा के अध्यक्ष द्वारा अनुमोददत और पुष्ट की गयी है, उस धारा की उपधारा (4) द्वारा यथा

अपेजक्षत सवशसाधारण की जानकारी के जलए प्रकाजित की जाती है:-

कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021

1. संजक्षप्त नाम और प्रारम्भ - (1) इन जनयमों का संजक्षप्त नाम कुटुंब पेंिन (दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना) संदाय जनयम, 2021

है।

(2) ये राजपत्र में उनके प्रकािन की तारीख को प्रवृत्त होंगे।

2. पठरभाषाएं – इन जनयमों में, जब तक संदभश से अन्यथा अपेजक्षत न हो,-

सं. 337]

नई ददल्ली, िुक्रवार, मई 13, 2022/वैिाख 23, 1944

No. 337]

NEW DELHI, FRIDAY, MAY 13, 2022/VAISAKHA 23, 1944

सी.जी.-डी.एल.-अ.-13052022-235755

CG-DL-E-13052022-235755

2

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(क)

''अजधजनयम'' से संसद सदस्ट्य वेतन, भत्ता और पेंिन अजधजनयम, 1954 (1954 का 30) अजभप्रेत है;

(ख)

'' कुटुंब पेंिन'' से अजधजनयम के अंतगशत मृतक सदस्ट्य अथवा पूवश संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी या उसके

आजितों को संदेय राजि, यदद दावा की गई है, अजभप्रेत है;

(ग)

''धारा'' से अजधजनयम की धारा अजभप्रेत है;

(घ)

इन जनयमों में प्रयुक्त िब्द और अजभव्यजक्तयााँ जजन्हें पठरभाजषत नहीं दकया गया है परंतु जजन्हें अजधजनयम

में पठरभाजषत दकया गया है, का अथश क्रमि: अजधजनयम में ददए गए अथश के अनुरूप होगा।

3. वतशमान सदस्ट्यों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना- (1) वतशमान संसद सदस्ट्य संबंजधत सदनों में अपना स्ट्थान ग्रहण करने के

तुरंत बाद उनके द्वारा सम्यक रूप से अनुप्रमाजणत जनम्नजलजखत दस्ट्तावेजों को 8 क ग की उप-धारा (1) के उपबंधो के

अनुसार प्रस्ट्तुत करेंगे तादक कुटुंब पेंिन के मामले में, जब कभी आवेदन दकया जाये, प्रदक्रया को सुगम बनाया जा सके-

(क) इन जनयमों में उपबंध क के अनुसार, यथाजस्ट्थजत, पजत या पत्नी अथवा आजितों के चार फोटोग्राफ और चार

नमूना हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का जनिान;

(ख) कुटुंब के सदस्ट्यों का जववरण, इन जनयमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफामाश में ददए जाएाँ ।

(2) संसद सदस्ट्य उप-जनयम (1) के खंड (क) में जनर्ददष्ट व्यजक्त की पठरजस्ट्थजत में दकसी पठरवतशन के बारे में, िीघ्र

ही लोक सभा या राज्य सभा सजचवालय को सूजचत करेंगे।

4. भूतपूवश संसद सदस्ट्यों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना-(1) भूतपूवश संसद सदस्ट्य पेंिन के जलए आवेदन प्रस्ट्तुत करते समय,

पजत या पत्नी अथवा आजित के इन जनयमों के, जो कुटुंब पेंिन के जलए पात्र हैं, जब कभी भी आवेदन दकया जाये, धारा 8

क ग का उप-धारा (2) के उपबंधों के अनुसार स्ट्वयं भूतपूवश संसद सदस्ट्य द्वारा सम्यक रूप में अनुप्रमाजणत चार फोटोग्राफ

और चार नमूना हस्ट्ताक्षर या अंगूिे का जनिान सजहत इन जनयमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफामाश में कुटुंब के

सदस्ट्यों और आजितों के ब्योरे प्रस्ट्तुत करें।

(2) पेंिन के जलए आवेदन उप-जनयम (1)के उपबंधों के अनुसार चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ट्ताक्षर या

अंगूिे का जनिान इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र क में प्रस्ट्तुत करेंगे।

(3) भूतपूवश संसद सदस्ट्य उप-जनयम (1) में जनर्ददष्ट व्यजक्त की पठरजस्ट्थजत में दकसी पठरवतशन के बारे में, िीघ्र ही

लोक सभा सजचवालय या राज्य सभा सजचवालय को सूजचत करेंगे।

5. संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना-(1) संसद सदस्ट्य के पजत या पत्नी, कुटुंब पेंिन के जलए

आवेदन करते समय उस क्षेत्र के नगरपाजलका प्राजधकारी या स्ट्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अजतठरक्त

जनम्नजलजखत भी प्रस्ट्तुत करेंगे -

(क)

लोक सभा या राज्य सभा सजचवालय द्वारा जारी भूतपूवश संसद सदस्ट्य का पहचान पत्र (मूल) और यदद

मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं जमलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूवश संसद

सदस्ट्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक िपथ पत्र प्रस्ट्तुत दकया जाएगा;

(ख)

वतशमान संसद सदस्ट्य या भूतपूवश संसद सदस्ट्य पर जनभशरता के कारणों को दिाशने वाला िपथ पत्र;

(ग)

प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाजणत क्षजतपूर्तत बांड; तथा

(घ)

जववाह प्रमाण पत्र और यदद वह उपलब्ध नहीं है तो जनयम 3 का उपजनयम (1) खंड (ख) या जनयम 4 के

उप जनयम (1) के अधीन यथा अपेजक्षत वतशमान संसद सदस्ट्य या भूतपूवश संसद सदस्ट्य द्वारा प्रस्ट्तुत

जानकारी में कोई अंतर की दिा में प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराजधकार प्रमाण पत्र।

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

3

(2) उपजनयम (1) में जनर्ददष्ट कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र ख में प्रस्ट्तुत करेंगे ।

6. सदस्ट्य के आजितों द्वारा दस्ट्तावेज प्रस्ट्तुत करना - (1) आजित, कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के

नगरपाजलका प्राजधकारी या स्ट्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अजतठरक्त जनम्नजलजखत भी प्रस्ट्तुत करेगा-

(क)

प्रत्येक वषश के 31 माचश तक का िपथ पत्र दक वह अभी भी एक आजित है जजसके जवफल रहने पर,

उनकी कुटुंब पेंिन बंद कर दी जाएगी या रोक दी जाएगी;

(ख)

प्रथम या जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराजधकार प्रमाण पत्र;

(ग)

लोक सभा या राज्य सभा सजचवालय द्वारा जारी भूतपूवश संसद सदस्ट्यों का पहचान पत्र (मूल) और यदद

मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं जमलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूवश संसद

सदस्ट्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक िपथ पत्र प्रस्ट्तुत दकया जाएगा; तथा

(घ) प्रथम/जद्वतीय िेणी मजजस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाजणत क्षजतपूर्तत बांड ।

(2) उपजनयम (1) में जनर्ददष्ट कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन इन जनयमों के साथ संलग्न प्रपत्र बी में प्रस्ट्तुत दकया

जाएगा।

अनुलग्नक क

[जनयम 3 (1) (ए)]

पजत या पत्नी या आजितों के नमूना हस्ट्ताक्षर/अंगूिे का जनिान

Annexure A

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

PHOTO

PHOTO

4

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नियम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कुटुंब के सदस्ट्यों का जववरण

(दो प्रनियों में भरा जािा है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, िीमती/िी/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य एतद्द्वारा मेरे पजत/पत्नी/आजित पठरवार के सदस्ट्यों का जववरण प्रस्ट्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

की स्थिनि में सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 के सॊदभभ में सॊसदीय कुटुॊब पेंशि प्राप्ि करिे के लऱए पात्र हैं:

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

PHOTO

PHOTO

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

5

Sl. No.

क्र. सं.

Name and complete address of

family members

कुटुंब के सदस्ट्यों का नाम और पूरा

पता

Relationship

with

members

सदस्ट्यों के साथ संबंध

Date of birth

जन्म की तारीख

Whether physically

handicapped*

क्या िारीठरक रूप से

जवकलांग*

01.

02.

03.

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical

certificate should be attached.

*यदद कुटुॊब का आधिि सदथय ववकऱाॊग/अशक्ि है िो उपयुक्ि धिककत्सा प्रमाणपत्र सॊऱग्ि ककया जािा िादहए।

इस पर हस्ट्ताक्षर 20 _____ (वषश) के _________(माह) के _____________ (ददन) दकए।

Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य के हस्ट्ताक्षर

Signature of the Member/Ex-Member

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

___________________________

_______________ वपि/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory.

नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अजनवायश है।

प्रपत्र क

[नियम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंिन के जलए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 की िारा 8ए यिासॊशोधिि)

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवभ सॊसद सदथय द्वारा दो प्रनियों में प्रथिुि ककया जािा है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./िीमिी/िी/ कुमारी. ……………………………………… ...................................

ऱोकसभा/राज्य सभा/अिॊनिम सॊसद के पूवभ सदथय

(यहाॊ वपछऱी बार सेववि सभा का उल्ऱेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

6

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रजत

महासजचव

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भवन,

नई ददल्ली।

To

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

जवषय: संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 यथा संिोजधत, के तहत पेंिन की मंजूरी, ।

Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954

as amended.

महोदय,

उपयुभक्ि अधिनियम की िारा 8क के अिुसार, मैं निम्िलऱखखि अवधियों के सॊबॊि में पेंशि का हकदार हूॊ, जो मेरे

द्वारा ......... के सदथय के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) सॊवविाि की शुरुआि से ठीक पहऱे भारि के डोलमनियि

की सॊवविाि सभा के रूप में कायभ करिे वाऱे निकाय

की अिॊनिम सॊसद के सदथय सदथयिा सदहि।

(ii) राज्यों की पररषद (राज्य सभा) के सदथय

(iii) ऱोक सभा के सदथय (ऱोकसभा)

(i)

Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii)

Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii)

Member of House of People (Lok Sabha)

2.

अिुरोि है कक कृपया मुझे पेंशि थवीकृि करिे के लऱए कदम उठाए जाएॊ। मैं अपिी पेंशि ……………………………............ बैंक

(ककसी भी राष्ट्रीयकृि बैंक का िाम).............................................................................................................शाखा

पर............................

.................(बैंक

का

पिा)

और

मेरा

बैंक

खािा

सॊख्या

.............................

है …………………………… )…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहररि

करिा िाहिा हूॉ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to

draw my Pension from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch

at....................................................(Address of Bank) and my Bank Account Number

is...........................................................BSR

code...................................IFSC

Code......................................

3.

मैं इसके साि निम्िलऱखखि दथिावेजों को एक प्रिम / द्वविीय िेणी मस्जथरेट, केंद्र सरकार या राज्य

सरकार से सॊबॊधिि वगभ I अधिकारी / सॊसद के एक मौजूदा सदथय द्वारा ववधिवि प्रमाखणि कराकर सॊऱग्ि करिा

हूॉ:

(i) िार िमूिा हथिाऺर।

(ii) िार पासपोटभ आकार में िवीििम फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामिे की ओर अिुप्रमाणि)।

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

7

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i) Four specimen signatures.

(ii)

Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क.

मैं इसके साि अिोहथिाऺरी द्वारा ववधिवि सत्यावपि निम्िलऱखखि दथिावेज भी सॊऱग्ि करिा हूॊ: -

नििाभररि प्रोफामाभ में के सदथयों/आधििों का वववरण, िार िथवीरें और िार िमूिा हथिाऺर या अॊगूठे का निशाि, पनि

या पत्िी या आधिि (सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 की िारा 2 (कक) के अिुसार) के रूप

में मामऱा हो सकिा है, जो एमएसए अधिनियम, 1954 की िारा 8कग (2) के प्राविािों के अिुसार कुटुॊब पेंशि के

लऱए पात्र हो सकिा है, यदद आवेदि ककया जािा है।

3A.

I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4.

मेरा विभमाि पिा

:.........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

फोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

मेरा स्ट्थायी पता

.....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................present addpresentad

4.

My present address is

...................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

My permanent address is

......................................................................................................................................................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID................................

5.

मैं एिद द्वारा #घोषणा करिा हूॊ:-

5.

I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपनि या उप-राष्ट्रपनि या ककसी भी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी भी राज्य ऺेत्र के प्रशासक के निवाभधिि कायाभऱय को िहीॊ

सॊभाऱ रहा हूॊ;

(i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the Governor of any State or the

Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या ऱोक सभा या ककसी राज्य या केंद्र शालसि प्रदेश की ककसी वविाि सभा या ककसी राज्य की ककसी वविाि

पररषद का सदथय िहीॊ हूॊ;

(ii)

I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State

or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं केंद्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थिािीय प्राधिकरण के थवालमत्व या

नियॊत्रण वाऱे ककसी निगम के िहि वेिि पर कायभरि िहीॊ हूॊ या मैं ऐसी सरकार या निगम या थिािीय प्राधिकरण से ककसी भी

पाररिलमक का हकदार िहीॊ हूॊ। ;

(iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any

Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local

Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation

or Local Authority;

(iv) मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद िारण कर रहा हूॉ ………………………. या

………………………………………………… के सदथय या …………………………… के रूप में कायभरि हैं …………………………………………………..या

8

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

में ………………………………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप्ि कुऱ पाररिलमक रु.

…………………………………………………………..प्रनि माह है।

(iv)

I am holding the office of

…………………………………………………………………………………………………………………

………………….or Member of ………………………………………………………………….or

employed as………………………………………………………………………………..or

in ………………………………………………………………………………….and the total remuneration

received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… का पद िारण कर रहा िा या ……… का सदथय िा या …… के रूप

में

कायभरि

िा

................में

.........

.........................और

मेरे

द्वारा

प्राप्ि

कुऱ

पाररिलमक

रु................................ प्रनि माह िा ददिाॊक ....... से ......... िक (यदद कायभकाऱ की समास्प्ि और पेंशि के

लऱए आवेदि जमा करिे के बीि अॊिर है िो भरा जािा है)

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पनि / पत्िी/ आधिि की स्थिनि में ककसी भी पररविभि के मामऱे में, मैं िुरॊि ऱोकसभा/ राज्य सभा सधिवाऱय को सूधिि करूॊगा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएॊ ऱागू ि हों उन्हें थयाही से काट ददया जाए।

* The Declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

………………………………………

पूवश सांसद के हस्ट्ताक्षर

नाम बडा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्ट्थान:......................................

ददनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

9

लोकसभा/राज्य सभा सजचवालय में उपयोग के जलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सधिव (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधिवाऱय/अवर सधिव (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधिवाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवषि ककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सजचव/Under Secretary

टेबल ऑदफस, लोकसभा सजचवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाणिि ककया जािा है कक िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ.............................. तनम्नलऱणिि अवश्रि के दौरान

ऱोकसभा के सदस्य के रूप में कायय ककया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

अवर सजचव, लोकसभा सजचवालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाणिि ककया जािा है कक िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ.............................. तनम्नलऱणिि अवश्रि के दौरान

राज्य सभा के सदस्य के रूप में कायय ककया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

अवर सजचव, राज्य सभा सजचवालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

10

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ सं.……………………………………… . ददनांक………………………..

P.F No. . ........................................................ Dated the..............................

िी/िीमिी/कुमारी/

डॉ..............................

..................इस

तिश्रि

से.............................

पेंशन

……………………………………… .................................(रुपये................................................ ............ केवऱ) प्रति माह के

लऱए स्वीकृि है।

आगे आवश्यक कारशवाई के जलए वेतन एवं लेखा अजधकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेजषत दकया गया।

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ट्ताक्षर/Signature.............................

स्ट्वीकृजत प्राजधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ट्ताक्षर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

11

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूवश सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(ऱोक सभा सधिवाऱ/राज्य सभा सधिवाऱय में पेंशि के पुिरीऺण के प्रयोजि से भूिपूवभ सॊसद सदथयों द्वारा भरा जािे वाऱा आवेदि/

Application to be filled-in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat)

प्रेषक/From:……………………..

……………………………

……………………………

(भूिपूवभ सॊसद सदथय का िाम और पिा/Name and address of ex-MP)

संपकश सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________

Contact No. (Mob. No.) & email I.D.…………………………….

प्रजत,

उप सजचव (एमएसए),

लोकसभा सजचवालय/राज्य सभा सजचवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई ददल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

12

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

जवषय: पेंिन में संिोधन।

Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम,

Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/ऱोकसभा का सदथय िा जो ………………… निवाभिि ऺेत्र का प्रनिनिधित्व करिा िा और

राज्यसभा/ऱोकसभा सधिवाऱय से ………………………… के माध्यम से पूवभ-साॊसद पेंशि थवीकृि ककया गया िा………..……..

(बैंक का िाम और पिा)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और मेरा

आिार िॊबर ......................... है और पैि …………………….(प्रनियाॊ सॊऱग्ि) है।

मेरी पेंिन को अब संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 में दकए गए नवीनतम संिोधन के

अनुसार संिोजधत दकया जाये ।

I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was

sanctioned

ex-MP

pension

from

Rajya

Sabha/Lok

Sabha

Secretariat

through

………………………………………..(Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank)

....................................(IFSC

Code)

and

my

Aadhar

No.

is

……………………….

and

PAN

is

……………………….(copies enclosed).

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….)

पूवश सांसद का नाम और हस्ट्ताक्षर

ददनांक:………………………

स्ट्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोषणा

DECLARATION

मैं घोषणा करता हाँ दक

I declare that:

(i)

मैं राष्ट्रपनि/उपराष्ट्रपनि के पद के लऱए निवाभधिि या ककसी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी सॊघ राज्य ऺेत्र के

प्रशासक के पद पर नियुक्ि िहीॊ हुआ हूॊ; या

I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the

Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii)

मैं ददल्ऱी प्रशासि अधिनियम, 1966 की िारा 3 के िहि गदठि ऱोक सभा (ऱोकसभा) या राज्यों की पररषद

(राज्य सभा), ककसी राज्य की वविाि सभा या वविाि पररषद या ददल्ऱी की महािगर पररषद का सदथय

िहीॊ हूॊ। , या

I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha),

any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi

constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

13

(iii)

मैं केंद्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या केंद्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थिािीय

प्राधिकरण के थवालमत्व या नियॊत्रण में ककसी भी निगम के िहि वेिि पर कायभरि िहीॊ हूॊ या मैं ऐसी

सरकार या निगम या थिािीय प्राधिकारी से ककसी भी पाररिलमक का हकदार िहीॊ हूॊ; या

I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or

any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government

or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such

Government or Corporation or Local Authority; or

(iv)

मुझे केंद्र सरकार/राज्य सरकार/केंद्र सरकार या ककसी राज्य सरकार के थवालमत्व या नियॊत्रण वाऱे ककसी

थिािीय प्राधिकरण/निगम से कोई पेंशि िहीॊ लमऱ रही है;

I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local

Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State

Government;

(v)

जैसा कक क्रमाॊक में उल्ऱेख ककया गया है, मैंिे कोई कायाभऱय िहीॊ सॊभाऱा है। सॊख्या (i) से (iii) ऊपर, िूॊकक

मेरी पेंशि वपछऱी बार सॊशोधिि/थवीकृि की गई िी

I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my

pension was last revised/sanctioned.

या

OR

(ए)

मैं

…………………………………………………

के

सदथय

का

पद

िारण

कर

रहा/

रही

हूॉ/िा

…………………………………………………………………… के रूप में कायभरि हैं। .और मेरे द्वारा प्राप्ि कुऱ वेिि/पाररिलमक

रु..............................प्रनि माह है।

(बी) मुझे प्रनि माह पूवभ साॊसद पेंशि/पाररवाररक पेंशि/………………………… से पेंशि आहरण के रूप में ………………..रुपये की

प्रास्प्ि हो रही है।

(_______________________)

पेंिनभोगी के हस्ट्ताक्षर

नाम (बडे अक्षर में)……………………….

स्ट्थान___________________

ददनांक___________________ पता________________

_________________________

____________________________

(a)

I

am/was

holding

the

office

of

………………………………………of

Member

of…………………………………………………………………or

employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b)

I

am

in

receipt

of

Rs.

…………………..per

month

as

ex-MP

pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner’s Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___________________ ADDRESS________________

DATE___________________ _________________________

____________________________

-----------------------------------------------

14

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

* यहाॊ केंद्र सरकार/राज्य सरकार/थिािीय प्राधिकरण/केंद्र सरकार या राज्य सरकार के थवालमत्व या नियॊत्रण वाऱे निगम के

कायाभऱय के िाम का उल्ऱेख करें।

*Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation

owned or controlled by the Central Government or State Government.

[नियम 3 (1) (ए)]

पजत या पत्नी या आजितों के नमूना हस्ट्ताक्षर/अंगूिे का जनिान

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1.िाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

2. िाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

PHOTO

PHOTO

PHOTO

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

15

4. िाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

प्रपत्र ख

Form B

(See rules 5(2) and 6(2))

(नियम 5(2) और 6(2) देखें)

लोक सभा/ राज्य सभा सजचवालय

LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कुटुंब पेंिन के जलए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 यिासॊशोधिि की िारा 8कग देखें)

(See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(ददवॊगि सॊसद -सदथय/ पूवभ सॊसद सदथय* के जीविसािी/आधिि द्वारा दो प्रनियों में प्रथिुि ककया जािा है)

(to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of

parliament*)

प्रेषक/From

िी/िीमती/कुमारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासधिव/The Secretary-General

ऱोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha

सॊसद भवि/Parliament House

िई ददल्ऱी/New Delhi

जवषय: संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 के अधीन कुटुंब पेंिन की स्ट्वीकृजत.

Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954.

महोदय/Sir,

निवेदि है कक िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ. ____________________________________ (मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद

का िाम) िीिे ददए गए वववरण के अिुसार अिॊनिम सॊसद/ऱोक सभा/राज्य सभा के सदथय िे:

I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name

of deceased MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha

as per details furnished below:

Sl.

No.

सदस्ट्यता की अवजध

Period of membership

जनवाशचन क्षेत्र का

नाम

Name of

Constituency

राज्य

State

से

From

तक

To

(i)

अनंजतम संसद

PHOTO

16

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Provisional Parliament

(ii)

राज्य सभा सदस्ट्य

Member of the Council of

States

(Rajya Sabha)

(iii)

लोक सभा सदस्ट्य

Member of the House of

People

(Lok Sabha)

2.

जहाॊ ददवॊगि साॊसद/पूवभ सॊसद सदथय अॊनिम बार ककसके सदथय िे?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अिॊनिम सॊसद/ ऱोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अिॊनिम सॊसद के पूवभ सॊसद सदथय सदहि includes ex-Member of Parliament of

Provisional Parliament

3.

िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(ददवॊगि साॊसद/पूवभ सॊसद सदथय का िाम /name of deceased member/former member)

ददिाॊक को नििि हो गया िा

had expired on dated.............................................

(साॊसद/पूवभ सॊसद सदथय के नििि ददिाॊक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4.

मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद के जीववि वविवा/वविुर और बच्िों और आधििों का वववरण निम्िािुसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

क्र. सं.

Sl. No.

नाम

Name

मृतक संसद सदस्ट्य/पूवश सांसद के साथ

संबंध

Relationship

with

the

deceased

Member

of

Parliament/former Member

of Parliament

ईस्ट्वी सन्

द्वारा जन्म जतजथ

Date of birth by

Christian era

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v)

(vi)

5.

िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ददवंगत सांसद/पूवश संसद सदस्ट्य

Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My...................................................................................................................................

(कृपया मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद के साि सॊबॊि का उल्ऱेख करें और वववाह प्रमाण पत्र या सीजीएिएस काडभ या

मिदािा पहिाि पत्र की एक प्रनि और/या मृि साॊसद/पूवभ साॊसद के साि सॊबॊि के सॊबॊि में स्जऱा अधिकाररयों से

ररपोटभ सॊऱग्ि करें। यदद कुटुॊब के सदथयों/आधििों के वववरण में कोई लभन्ििा है िो सदथय/ पूवभ सदथय के आधिि

ररपोटभ सॊऱग्ि करें।

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

17

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

िी/िीमती/ कुमारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी/उत्तराजधकारी होने के नाते उनके दुखद जनधन के कारण, मैं

संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन की धारा 8एसी के अधीन पाठरवाठरक पेंिन प्राप्त करने का हकदार हं (जैसा दक 15.9.2006 को संिोजधत

दकया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

6.

आधिि के अवयथक होिे की दशा में

In case of minor dependent:

(a)

अजभभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b) अलभभावक की जन्म निधि

date of birth of the guardian:..........................................................................

c) ददवॊगि साॊसद/पूवभ साॊसद के साि सॊबॊि

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उधिि न्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकिा प्रमाणपत्र और ऺनिपूनिभ बाॊड सॊऱग्ि करें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7.

यदद आवेदक वविवा/वविुर है िो पनि/पत्िी की मृत्यु की निधि से प्रदत्त सेवा पेंशि की रालश ।

If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the

date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

8.

आवेदक का थिायी पिा

Permanent Address of the applicant:

...................................................................

(निवास का प्रमाण सॊऱग्ि करें

Attach proof of residence)

...................................................................

9.

सॊपकभ के लऱए पिा:

Address for Communication

....................................................................

(राज्य और वपि कोड सदहि .........................................................................

including state and Pin code)

...................................................................

....................................................................

10.

अिुरोि है कक कृपया मुझे पाररवाररक पेंशि थवीकृि करिे के लऱए कदम उठािे की कृपा करें। मैं अपिी

पेंशि ………………………….. से आहररि करिा िाहिा हूॉ। ……………………………………… ………………………………………

……………………………………… ............... बैंक (ककसी भी राष्ट्रीयकृि बैंक का िाम और पिा)। मेरा बैंक खािा सॊख्या

…………………………… बीएसआर कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

my

pension

from

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

11.

मैं एिद्द्वारा *घोषणा करिा हूॉ कक

I hereby *declare that:–

(i)मैं मृिक सॊसद सदथय/पूवभ सॊसद सदथय का एकमात्र और कािूिी जीविसािी हूॊ। इस आशय का एक हऱफिामा और

मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद के साि वववाह का प्रमाण सॊऱग्ि है

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed.

(ii) िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ. ................. का जीविसािी जीववि िहीॊ है और मैं मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद का पूणभ/आॊलशक

रूप से आधिि हूॊ।

18

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly

dependant of the deceased MP/Ex-MP.

(iii) मैं ि िो विभमाि सॊसद सदथय हूॊ और ि ही पूवभ सॊसद सदथय के रूप में पेंशि प्राप्ि कर रहा हूॊ।

I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

(iv) मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम के अिीि ि िो आहरण कर रहा हूॊ और ि ही कोई अन्य

पेंशि ऱेिे का हकदार हूॊ।

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काट दें।* Strike out whichever is not applicable.

12.

मैं एिद्द्वारा निम्िलऱखखि दथिावेज अग्रेवषि कर रहा हूॊ:-

I forward herewith the following documents:

(i)

िगरपालऱका प्राधिकरण या ऺेत्र की थिािीय पॊिायि द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii)

मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद के साि सॊबॊि का प्रमाण और साॊसद/पूवभ साॊसद पर निभभरिा के कारणों को दशाभिे

वाऱा हऱफिामा; वववाह प्रमाण पत्र और यदद उपऱब्ि िहीॊ है, िो प्रिम/द्वविीय िेणी मस्जथरेट द्वारा जारी

उत्तराधिकार प्रमाण पत्र; और ऱोक सभा सधिवाऱय द्वारा जारी पूवभ-साॊसद पहिाि पत्र (मूऱ रूप में)

(हऱफिामा, मूऱ पहिाि पत्र खो जािे / गुम होिे की स्थिनि में)।

Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from

the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of

relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available,

succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in

original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the

original Identity Card is lost/misplaced).

(iii)

िार िमूिा हथिाऺर;(प्रिम िेणी / द्वविीय िेणी मस्जथरेट या राजपत्रत्रि अधिकारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधिवि सत्यावपि आवेदि पत्र के साि सॊऱग्ि शीट पर प्रथिुि ककया जािा है)

Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form

duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a

Member of Parliament)

(iv) प्रिम िेणी मस्जथरेट/द्वविीय िेणी मस्जथरेट या राजपत्रत्रि अधिकारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधिवि सत्यावपि निवास का प्रमाण (राशि काडभ / िुिाव आयोग द्वारा जारी मिदािा पहिाि पत्र

/ पासपोटभ / ड्राइववॊग ऱाइसेंस / िवीििम त्रबजऱी त्रबऱ / टेऱीफोि त्रबऱ);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रिम िेणी मस्जथरेट/ द्वविीय िेणी मस्जथरेट या राजपत्रत्रि अधिकारी या सॊसद सदथय द्वारा

सत्यावपि आवेदक के पासपोटभ आकार के फोटो की िार प्रनियाॊ;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First

Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vi)आवेदक के बाएॊ या दाएॊ हाि के अॊगूठे और उॊगलऱयों के निशाि वाऱी दो पधिभयाॊ प्रिम िेणी

मस्जथरेट/ द्वविीय िेणी मस्जथरेट या राजपत्रत्रि अधिकारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आवेदक का वववरणात्मक रोऱ, ववधिवि सत्यावपि, (ए) ऊॊिाई और (बी) व्यस्क्िगि

अॊक, यदद कोई हो, हाि, िेहरे, आदद पर इॊधगि करिा है। (डुस्प्ऱकेट में) प्रिम िेणी मस्जथरेट/

द्वविीय िेणी मस्जथरेट या राजपत्रत्रि अधिकारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

(कुछ ववलशष्ट्ट धिह्ि निददभष्ट्ट करें, दो से कम िहीॊ)

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

19

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b)

personal marks, if any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First

Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदद आधिि है िो वेिि, भत्ते और सॊसद अधिनियम, 1954 की िारा 2 के खॊड (एए) के अिभ

के भीिर निभभरिा ददखािे के लऱए एक हऱफिामा * प्रथिुि ककया जािा है और ऱोक सभा/

राज्य सभा सधिवाऱय द्वारा जारी ककए गए पूवभ साॊसद का पहिाि पत्र (मूऱ पहिाि पत्र खो जािे

/ गुम हो जािे की स्थिनि में हऱफिामा)

An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the

meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act,

1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha

Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयथक आवेदक के मामऱे में उम्र का प्रमाण पत्र (िगरपालऱका प्राधिकरण या ऺेत्र की थिािीय

पॊिायि द्वारा या ककसी मान्यिा प्राप्ि थकूऱ के प्रमुख से जारी मूऱ रूप से यदद बच्िा ऐसे थकूऱ

में पढ़ रहा है िो दो सत्यावपि प्रनियों के साि)

Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or

the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying

in such school along with two attested copies)

(x) उधिि न्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकिा प्रमाणपत्र (अवयथक आवेदक के मामऱे में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रिम िेणी मस्जथरेट/द्वविीय िेणी मस्जथरेट द्वारा ववधिवि सत्यावपि ऺनिपूनिभ बाॊड।

(पेंशि की गणिा के बाद प्रथिुि ककया जािा है)।

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वषभ के 31 मािभ िक प्रथिुि ककया जािा है, स्जसमें ववफऱ रहिे पर पाररवाररक पेंशि जारी िहीॊ की जाएगी

या बॊद कर दी जाएगी)।

*(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or

stopped).

पत्नी या पजत/आजित के हस्ट्ताक्षर या बाएं हाथ/

दाएं हाथ के अंगूिे का जनिान

स्ट्थान/Place:...................

Signature or Left-hand/Right-hand thumb

impression of the Spouse/Dependent

ददनांक/Date: ...................

संपकश/Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइऱ/MOBILE)

ईमेल आईडी /EMAIL ID………………………………………………..

20

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

लोकसभा/राज्य सभा सजचवालय में उपयोग के जलए

For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सधिव (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधिवाऱय/अवर सधिव (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधिवाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवषि ककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office),

Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सजचव/Under Secretary

टेबल ऑदफस, लोकसभा सजचवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाखणि ककया जािा है कक िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ.............................. निम्िलऱखखि अवधि के दौराि

ऱोकसभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

अवर सजचव, लोकसभा सजचवालय

Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑदफस, राज्य सभा सजचवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाखणि ककया जािा है कक िी/िीमिी/ कुमारी/ डॉ.............................. निम्िलऱखखि अवधि के दौराि

राज्य सभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

From से............................................to िक........................................................

अवर सजचव, राज्य सभा सजचवालय

Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

21

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, लोकसभा सजचवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat

एमएसए िाखा, राज्य सभा सजचवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the..............................

िी/िीमिी/ कुमारी./ डॉ............................. ..................इस निधि से............................. पेंशि

……………………………………… ...................................(रुपये................................................ ............ केवऱ) प्रनि माह

के लऱए थवीकृि है।

आगे आवश्यक कारभवाई के लऱए वेिि एवॊ ऱेखा अधिकारी, ऱोकसभा/राज्य सभा को अग्रेवषि ककया गया।

A Family Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ट्ताक्षर/Signature.............................

स्ट्वीकृजत प्राजधकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

SPECIMEN SIGNATURE

नमूना हस्ट्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(1) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(2) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

22

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राजधकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) िाम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature

हस्ट्ताक्षर

Attested

अिुप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अिुप्रमाणि प्राधिकारी का िाम और मुद्रा

दादहिे हाि की उॊगलऱयों के निशाि

Fingerprint impressions of Right Hand

िीमती/िी/कुमारी/ डॉ ………………………..

Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पजत /पत्नी स्ट्वगीय िी/िीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददवॊगि सदथय/पूवभ सदथय का िाम)

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

23

पहली/तजशनी उंगली मध्यमा उंगली अनाजमका उंगली कजनष्ठा उंगली अंगूिा

First/Index finger

Second finger

Ring finger

Litter finger

Thumb

द्वारा अनुप्रमाजणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राजधकारी के हस्ट्ताक्षर और मुद्रा

(SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

पहचान जववरण

DESCRIPTIVE ROLL

िीमती/िी/कुमारी/ डॉ.………………………..

Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पजत /पत्नी स्ट्वगीय िी/िीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददवॊगि सदथय/पूवभ सदथय का िाम)

ऊंचाई: …………………………………… इंच / सेमी.

Height

: ………………………………….. inches / cms.

व्यजक्तगत पहचान जचह्न, यदद कोई हो

Personal Identification marks, if any

: (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाजणत……………………………………….

ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राजधकारी के हस्ट्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

24

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

िपथ पत्र

Affidavit

मैं, िीमती/ िी/ कुमारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का िाम)

H/W/o/उत्तराधिकारी/थवगीय िी/ िीमिी/ डॉ …………………………………………………………………….. का आधिि।

(मृिक पूवभ साॊसद का िाम)

का जनवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पिा),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यजनष्ठा से जनम्नानुसार पुजष्ट करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

(1)

कक मैं थवगीय िी/ िीमिी/ डॉ…………….(मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद का िाम) का एकमात्र कािूिी जीविसािी हूॊ;

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

(2) कक मैंिे अपिे पनि थवगीय िी/ िीमिी/ डॉ ……………………….(मृिक साॊसद/पूवभ साॊसद का िाम) के नििि के बाद पुिववभवाह

िहीॊ

ककया

है;

that

I

have

not

re-married

after

the

demise

of

my

spouse

Late

Shri/Smt./Dr.

……………………………….(name of deceased MP/ex-MP);

(3) कक मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 के िहि ि िो कोई अन्य पेंशि प्राप्ि कर रहा/ रही हूॊ

और ि ही पािे का हकदार हूॊ; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary,

Allowances and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4) कक मैं पूरी िरह से थवगीय िी/ िीमिी/ डॉ ……………………… (मृिक पूवभ साॊसद का िाम) पर निभभर िा/िी; that I was

totally dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5) कक मेरे पास आय का कोई अन्य स्रोि िहीॊ है। (और, यदद आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रोि है, िो कृपया

हऱफिामे में उसका थपष्ट्ट रूप से उल्ऱेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has any

other source of income, then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं ऱोकसभा/ राज्य सभा सधिवाऱय को थवगीय िी/ िीमिी/ डॉ............के प्रनि सभी बकाया, यदद कोई हो, की वसूऱी

मुझे दी जािे वाऱी पाररवाररक पेंशि से ……………………………………………… के लऱए अधिकृि करिा/ करिी हूॊ। (मृिक साॊसद/पूवभ

साॊसद का िाम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any,

outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased MP/ex-

MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो ऱागू हो उस पर सही का निशाि ऱगाएॊ)

ऊपर वर्तणत तथ्य मेरे सवोत्तम ज्ञान और जवश्वास के अनुसार सत्य हैं और इसमें कुछ भी छुपाया नहीं गया है। (tick whichever is

applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(िोटरी का िाम और मुहर)

अलभसाऺी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[फा. सं. आरएस.11/2/ जेपीसी/2022-एमएसए]

जगदीि कुमार, अपर सजचव

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

25

RAJYA SABHA SECRETARIAT

(Joint Committee of Houses of Parliament)

NOTIFICATION

New Delhi, the 12th May, 2022

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

G.S.R. 352(E).—The following rules which have been made by the Joint Committee constituted

under sub-section (1) of section 9 of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954 (30 of 1954), after consultation with the Central Government, in exercise of the powers conferred on

it by clauses (ee) and (g) of sub-section (3) of the said section, and have been approved and confirmed by

the Chairman of the Council of States and the Speaker of the House of the People, as required by sub-

section (4) of that section, are published for general information:—

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

1. Short title and commencement.—(1) These rules may be called the Payment of Family Pension

(Submission of Documents) Rules, 2021.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. Definitions.-In these rules, unless the context otherwise requires,-

(a) “Act” means the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of

1954);

(b) “family pension” means the amount payable, if claimed, to the spouse or dependents of a

deceased member or ex-member of Parliament under the Act;

(c) “section” means a section of the Act;

(d) words and expressions used in these rules and not defined but defined in the Act shall have the

meanings, respectively assigned to them in the Act.

3. Submission of documents by sitting members.- (1) Sitting members immediately after taking their

seat in the respective Houses of Parliament shall also submit the following documents, duly attested by

them, to facilitate expeditious processing of family pension cases, as and when applied for, as per the

provisions of sub-section (1) of section 8AC:-

(a) four photographs and four specimen signatures or thumb impression of the spouse or

dependent, as the case may be, as per the Annexure A to these rules;

(b) details of family members may be given in the proforma annexed as Annexure B to these rules.

(2)

Members shall also intimate immediately the Lok Sabha or Rajya Sabha Secretariat, as the case

may be, about any change in the status of the person referred to in clause (a) of sub-rule(1).

4. Submission of documents by ex-members.- (1) Ex-members shall, while submitting application

for pension, also submit details of family members and dependents in the proforma annexed as Annexure B

to these rules along with four photographs and four specimen signatures or thumb impression, duly attested

by ex-member himself or herself, of the spouse or dependent, as the case may be, who may be eligible for

family pension, if applied for, as per the provisions of sub-section (2) of section 8AC.

(2) The application for pension, four photographs and four specimen signatures or thumb

impression referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form A annexed to these rules.

26

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(3) Ex-members shall also intimate immediately the Lok Sahba Secretariat or Rajya Sabha

Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in sub-rule

(1).

5. Submission of documents by spouse of member.- (1) The spouse of member shall, while applying

for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local

Panchayat of the area, also submit:-

(a) ex-member’s Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat,

as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an

affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex-

member;

(b) affidavit showing reasons for dependency on the sitting member or ex-member;

(c) Indemnity Bond duly certified by First or Second Class Magistrate; and

(d) the marriage certificate and if the same is not available, succession certificate issued by First

or Second Class Magistrate, in case of any variation in the information furnished by the sitting

member or ex-member, as required under clause (b) of sub-rule (1) of rule 3 or sub-rule (1) of

rule 4.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B

annexed to these rules.

6. Submission of documents by dependents of member.- (1) Dependent while applying for family

pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the

area, shall also submit:-

(a) by the 31st March of every year an affidavit that he or she still continues to be a dependent,

failing which their family pension shall be discontinued or stopped;

(b) Succession Certificate issued by First or Second Class Magistrate;

(c) ex-member’s Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha

Secretariat, as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or

untraceable, an affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of

Identity Card of ex-member; and

(d) Indemnity Bond duly certified by First/Second Class Magistrate.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B

annexed to these rules.

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

27

अनुलग्नक क

[नियम 3 (1) (ए)]

पजत या पत्नी या आजितों के नमूना हस्ट्ताक्षर/अंगूिे का जनिान

Annexure A

[Rule 3 (1) (a)]

Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रिि के हस्िाऺर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूिे का जनिान /Thumb impression

Attested by MP

PHOTO

PHOTO

PHOTO

PHOTO

28

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नियम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कुटुंब के सदस्ट्यों का जववरण

(दो प्रनियों में भरा जािा है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, िीमती/िी/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य एतद्द्वारा मेरे पजत/पत्नी/आजित पठरवार के सदस्ट्यों का जववरण प्रस्ट्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

की स्थिनि में सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 के सॊदभभ में सॊसदीय कुटुॊब पेंशि प्राप्ि करिे के लऱए पात्र हैं:

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

Sl. No.

क्र. सं.

Name and complete address

of family members

कुटुंब के सदस्ट्यों का नाम और

पूरा पता

Relationship with

members

सदस्ट्यों के साथ

संबंध

Date of birth

जन्म की तारीख

Whether

physically

handicapped*

क्या िारीठरक रूप

से जवकलांग*

01.

02.

03.

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical

certificate should be attached.

*यदद कुटुॊब का आधिि सदथय ववकऱाॊग/अशक्ि है िो उपयुक्ि धिककत्सा प्रमाणपत्र सॊऱग्ि ककया जािा िादहए।

इस पर हस्ट्ताक्षर 20 _____(वषश) के _________(माह) के _____________ (ददन) दकए।

Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य के हस्ट्ताक्षर

Signature of the Member/Ex-Member

सदस्ट्य/पूवश सदस्ट्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

___________________________

[भागII—खण् ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

29

_______________ वपि/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory.

नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अजनवायश है।

प्रपत्र क

[नियम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंिन के जलए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 की िारा 8ए यिासॊशोधिि)

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवभ सॊसद सदथय द्वारा दो प्रनियों में प्रथिुि ककया जािा है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./िीमिी/िी/ कुमारी. ……………………………………… ...................................

ऱोकसभा/राज्य सभा/अिॊनिम सॊसद के पूवभ सदथय

(यहाॊ वपछऱी बार सेववि सभा का उल्ऱेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रजत

महासधिव

राज्य सभा/ऱोकसभा

सॊसद भवि,

िई ददल्ऱी।

To

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

जवषय: संसद सदस्ट्यों के वेतन, भत्ते और पेंिन अजधजनयम, 1954 यथा संिोजधत, के तहत पेंिन की मंजूरी, ।

Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954

as amended.

महोदय,

उपयुभक्ि अधिनियम की िारा 8क के अिुसार, मैं निम्िलऱखखि अवधियों के सॊबॊि में पेंशि का हकदार हूॊ, जो मेरे

द्वारा ......... के सदथय के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) सॊवविाि की शुरुआि से ठीक पहऱे भारि के डोलमनियि

की सॊवविाि सभा के रूप में कायभ करिे वाऱे निकाय

की अिॊनिम सॊसद के सदथय सदथयिा सदहि।

30

THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY

[PART II—SEC. 3(i)]

(ii) राज्यों की पररषद (राज्य सभा) के सदथय

(iii) ऱोक सभा के सदथय (ऱोकसभा)

(iv)

Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(v)

Member of Council of States (Rajya Sabha)

(vi)

Member of House of People (Lok Sabha)

2.

अिुरोि है कक कृपया मुझे पेंशि थवीकृि करिे के लऱए कदम उठाए जाएॊ। मैं अपिी पेंशि ……………………………................

बैंक (ककसी भी राष्ट्रीयकृि बैंक का िाम)........................................................................................................शाखा

पर............................

.................(बैंक

का

पिा)

और

मेरा

बैंक

खािा

सॊख्या

.............................

है …………………………… )…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहररि

करिा िाहिा हूॉ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to

draw my Pension from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch

at....................................................(Address of Bank) and my Bank Account Number

is...........................................................BSR

code...................................IFSC

Code......................................

3.

मैं इसके साि निम्िलऱखखि दथिावेजों को एक प्रिम / द्वविीय िेणी मस्जथरेट, केंद्र सरकार या राज्य

सरकार से सॊबॊधिि वगभ I अधिकारी / सॊसद के एक मौजूदा सदथय द्वारा ववधिवि प्रमाखणि कराकर सॊऱग्ि करिा

हूॉ:

(i) िार िमूिा हथिाऺर।

(ii) िार पासपोटभ आकार में िवीििम फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामिे की ओर अिुप्रमाणि)।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(ii)

Four specimen signatures.

(ii)

Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क.

मैं इसके साि अिोहथिाऺरी द्वारा ववधिवि सत्यावपि निम्िलऱखखि दथिावेज भी सॊऱग्ि करिा हूॊ: -

नििाभररि प्रोफामाभ में के सदथयों/आधििों का वववरण, िार िथवीरें और िार िमूिा हथिाऺर या अॊगूठे का निशाि,

पनि या पत्िी या आधिि (सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंशि अधिनियम, 1954 की िारा 2 (कक) के अिुसार) के

रूप में मामऱा हो सकिा है, जो एमएसए अधिनियम, 1954 की िारा 8कग (2) के प्राविािों के अिुसार कुटुॊब पेंशि के

लऱए पात्र हो सकिा है, यदद आवेदि ककया जािा है।

3A.

I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4.

मेरा विभमाि पिा

:.........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

फोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………