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88 (1)

ᮧᱨप 1

(िनयम 5 देखᱶ)

ज᭠म सूचना

िविधक सूचना

[िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए]

ᮧᱨप 1

(धारा 5)

ज᭠म सूचना

सांि᭎यकᳱ सूचना

[िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए]

(यह भाग ज᭠म रिज᭭टर मᱶ जोड़ा जाना है)

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

(क)

(ख)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ज᭠मितिथ :

ᳲलग (पुᱧष/मिहला /उभयᳲलगी ᳞िᲦ) : ............

बᲬे का िववरण (यᳰद नाम ना हो तो ᳯरᲦ छोड़ᱶ) :

नाम, यᳰद हो:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

िपता का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

माता का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

बᲬे के ज᭠म के समय माता िपता का पता: मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

शहर /ᮕाम: तहसील : िजला :

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड:

माता िपता का ᭭थाई पता: मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

शहर / ᮕाम: तहसील : िजला :

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड:

ज᭠म का ᭭थान (1, 2 व 3 मᱶ से सही का िनशान लगाइए और अ᭭पताल/िनजी सं᭭था या घर का पता या अ᭠य ᭭थान

जहां ज᭠म ᱟआ हो, दजᭅ करᱶ) :

1.अ᭭पताल/सं᭭था नाम :

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नंबर:

᭭थानीय ᭃेᮢ: वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

शहर / ᮕाम: तहसील : िजला :

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड:

10.

11.

(क)

(ख)

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ᮕाम या शहर, जहां माता का िनवास हो (वह ᭭थान जहाँ आमतौर पर

माता रहती है। यह उस ᭭थान से िभ᳖ हो सकता है जहां ᮧसव ᱟआ

था। उपयुᲦ ᮧिवि᳥ "शहर" या "ᮕाम" पर ᳯटक करᱶ और उसका नाम

िलखᱶ): शहर / ᮕाम: तहसील :

िजला : रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड:

धमᭅ [उपयुᲦ धमᭅ "ᳲहदू" या मुि᭭लम" या "ईसाई" या "िसख" या "बौ᳍"

या "जैन" या दजᭅ करᱶ "अ᭠य (कृपया िन᳸द᳥ करᱶ)"]

िपता का धमᭅ :

माता का धमᭅ :

िपता का शैᭃिणक ᭭तर :

माता का शैᭃिणक ᭭तर :

िपता का ᳞वसाय :

माता का ᳞वसाय :

िववाह के समय माता कᳱ आयु (पूणᭅ वषᲄ मᱶ) (यᳰद िववाह एक से

अिधक बार ᱟआ हो, तो ᮧथम िववाह कᳱ आयु िलखᱶ):

इस संतान के ज᭠म के समय माता कᳱ आयु (पूणᭅ वषᭅ मᱶ) :

माता कᳱ इस संतान को िमलाकर जीिवत संतानᲂ कᳱ सं᭎या (पूवᭅ के

िववाह से संतान कᳱ सं᭎या, यᳰद हो) जोड़ी जाएगी:

ᮧसूित के समय पᳯरचयाᭅ (नीचे समुिचत ᮧिवि᳥ पर सही का िनशान

लगायᱶ):

सं᭭थागत- शासकᳱय

सं᭭थागत- िनजी या अशासकᳱय

डॉ᭍टर, नसᭅ या ᮧिशिᭃत दाई

पारंपᳯरक ᮧसव पᳯरचाᳯरका ᳇ारा

संबंधी या अ᭠य

ᮧसव ᮧᳰᮓया (नीचे उपयुᲦ ᮧिवि᳥ पर सही का िनशान लगाये):

᭭वाभािवक

िसजेᳯरयन

उपकरण ᳇ारा (फॉरसेफ/वै᭍यूम)

ज᭠म के समय वजन (ᳰक.ᮕा.मᱶ)(यᳰद हो) :

गभᭅधारण कᳱ अविध (स᳙ाह मᱶ) :

(एकािधक ज᭠मᲂ के मामले मᱶ, ᮧ᭜येक बᲬे के िलए एक अलग ᮧपᮢ

भरᱶ और नीचे बाᲊ ओर ᳰदए गए बॉ᭍स मᱶ ᳯट᭡पणी कॉलम मᱶ

'जुड़वां ज᭠म' या 'ᳯᮝपल बथᭅ' आᳰद िलखᱶ.)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड)

सूचनादाता का िववरण :

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

पता : मकान नंबर:

᭭थान : वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

शहर / ᮕाम: तहसील : िजला :

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड:

घोषणा:

मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण

अिधिनयम 1969 एवं संशोिधत अिधिनयम 2023 कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके अलावा मᱹ आधार

ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए आधार (िवᱫीय और अ᭠य सि᭣सडी लाभ और सेवाᲐ का लिᭃत

िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ. ,

(1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

ितिथ:

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या

बाएं अंगूठे का िनशान

(भरे जाने वाले ᭭त᭥भ समा᳙ हो गए हᱹ, कृपया बाᲊ ओर ह᭭ताᭃर करᱶ)

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाए

पंजीकरण सं᭎या :

पंजीकरण ितिथ :

पंजीकरण इकाई :

शहर/गाँव :

तहसील :

िजला :

ᳯरमाकᭅ ( यᳰद हो):

रिज᭭ᮝारका नाम व ह᭭ताᭃर

नाम

कोड नंबर

िजला

तहसील

शहर/गाँव :

पंजीकरण इकाई :

पंजीकरण सं᭎या :

पंजीकरण ितिथ

ज᭠म ितिथ:

ᳲलग : मिहला / पुᱧष / अ᭠य

ज᭠म ᭭थान : 1. अ᭭पताल/सं᭭था 2. घर 3. अ᭠य ᭭थान

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

88 (5)

Ĥपğ 1 को भरने के Ǔनदȶश: जÛम सूचना

ǒबÛदु

Đमांक

Ǔनदȶश

ᳰदनांक, जहां भी हो , dd-mm-yyyy ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां dd दो अंकᲂ मᱶ तारीख है, mm दो अंकᲂ मᱶ महीना है और yyyy

चार अंकᲂ मᱶ वषᭅ है। जहां भी तारीख श᭣दᲂ मᱶ िलखी गई है, उसे पूणᭅ ᱨप से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को एक जनवरी दो

हजार तेईस के ᱨप मᱶ िलखा जाएगा। ᳰदनांक और अ᭠य सं᭎या᭜मक ᮧिवि᳥यᲂ को ᳯरकॉडᭅ करने के िलए केवल 'अरबी अंकᲂ' जैसे

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

"पुᱧष" या "मिहला" या "उभयᳲलगी ᳞िᲦ" डालᱶ. संिᭃ᳙ नाम का ᮧयोग न करᱶ।

3,4,5,9

नाम, जहां भी हो , [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े अᭃरᲂ

मᱶ िलखा जाना है और पहला नाम अिनवायᭅ है। [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने चािहए। यᳰद बᲬे

का नाम नहᱭ है, तो खाली छोड़ दᱶ। बᲬे के नाम के िबना ज᭠म का पंजीकरण ᳰकया जा सकता है। हालांᳰक, पंजीकरण के 12 महीने के भीतर

बᲬे का नाम िन: शु᭨क डाला जा सकता है (छᱫीसगढ़ रा᭔य ज᭠म मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण िनयम, 2026 के िनयम 10 को देखᱶ)।

6,7,8,9

पता, जहां भी हो , मᱶ रा᭔य या कᱶᮤ शािसत ᮧदेश, िजला, तहसील, शहर या गांव का नाम, वाडᭅ नंबर (शहर के मामले मᱶ और यᳰद उपल᭣ध

हो), ᭭थानीय ᭃेᮢ, घर नंबर और िपन कोड दजᭅ करे।

ज᭠म ᭭थान के िलए उपयुᲦ ᮧिवि᳥ पर सही का िनशान लगायᱶ

1. अ᭭पताल/सं᭭थान

2. घर

3. अ᭠य ᭭थान

"अ᭭पताल/सं᭭थान" का नाम और पता या "घर" या "अ᭠य ᭭थान" का पता दᱶ जहाँ ज᭠म ᱟआ था।

माता के िनवास का शहर या ᮕाम: वह ᭭थान जहाँ माता आमतौर पर रहती हᱹ। यह उस ᭭थान से िभ᳖ हो सकता है जहां ᮧसव ᱟआ था। घर

का पता दजᭅ करने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है।

12,13

िशᭃा का ᭭तर-िन᳜ मᱶ से एक िलिखए-

1.पूवᭅ ᮧाथिमक

6. कᭃा 5

11. कᭃा 10

16. ᳩातक/अंडर ᮕेजुएट

21. औपचाᳯरक िशᭃा के िबना

साᭃर

2. कᭃा 1

7. कᭃा 6

12. कᭃा 11

17. पीजी िड᭡लोमा

22. अिशिᭃत

3. कᭃा 2

8. कᭃा 7

13. कᭃा 12

18. मा᭭टर/पो᭭ट ᮕेजुएट

4. कᭃा 3

9. कᭃा 8

14. आईटीआई

19. एम.ᳰफल

5. कᭃा 4

10. कᭃा 9

15. िड᭡लोमा/ ᮧमाण

पᮢ

20. डॉ᭍टरेट और उᲬ िशᭃा

(िशᭃा का पूणᭅ ᭭तर दजᭅ करᱶ उदाहरण के िलए यᳰद कᭃा 7 तक अ᭟ययन ᳰकया गया है लेᳰकन केवल कᭃा 6 उᱫीणᭅ है, तो कᭃा 6 िलखᱶ)

14,15

᳞वसाय- िन᳜िलिखतमᱶसेकोईएकिलिखए-

1. कृषक

2. कृिष मजदूर

3. दैिनक वेतन भोगी (कृिष मजदूर के अलावा)

4. एकल/पाᳯरवाᳯरक कायᭅकताᭅ/᭭व-िनयोिजत

5. िनयोᲦा

6. सरकारी कमᭅचारी

7. िनजी कमᭅचारी (घरेलू सहायक के अलावा)

8. घरेलू सहायक

9. गैर-कायᭅकताᭅ

नोट: सूचनादाता को यह सुिनि᳟त करना चािहए ᳰक ज᭠म सूचना ᮧपᮢ मᱶ कोई भी खंड यथासंभव खाली न छोड़ी जाए।

88 (6)

ᮧपᮢ 1क को भरने के िनदᱷश: गोद िलए गए बᲬे का ज᭠म सूचना

िब᭠दु ᮓमांक

िनदᱷश

1, 6

ᳰदनांक, जहां भी हो , dd-mm-yyyy ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां dd दो अंकᲂ मᱶ तारीख है, mm दो अंकᲂ मᱶ महीना है

और yyyy चार अंकᲂ मᱶ वषᭅ है। जहां भी तारीख श᭣दᲂ मᱶ िलखी गई है, उसे पूणᭅ ᱨप से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को

एक जनवरी दो हजार तेईस के ᱨप मᱶ िलखा जाएगा। ᳰदनांक और अ᭠य सं᭎या᭜मक ᮧिवि᳥यᲂ को ᳯरकॉडᭅ करने के िलए केवल 'अरबी

अंकᲂ' जैसे 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

"पुᱧष" या "मिहला" या "उभयᳲलगी ᳞िᲦ" डालᱶ. संिᭃ᳙ नाम का ᮧयोग न करᱶ।

3,4,5,7,8,13

नाम, जहां भी हो , [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े

अᭃरᲂ मᱶ िलखा जाना है और पहला नाम अिनवायᭅ है। [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने

चािहए।

9,10,11,12,13

पता, जहां भी हो , मᱶ रा᭔य या कᱶᮤ शािसत ᮧदेश, िजला, उप-िजला, शहर या गांव, वाडᭅ नंबर (शहर के मामले मᱶ और यᳰद

उपल᭣ध हो), ᭭थान, घर नंबर और िपन कोड का नाम होगा।

15,16

िशᭃा का ᭭तर-िन᳜ मᱶ से एक िलिखए-

1.ᮧी-

ᮧाथिमक

6. कᭃा 5

11. कᭃा 10

16. ᳩातक/अंडर ᮕेजुएट

21. औपचाᳯरकिशᭃाके

िबना साᭃर

2. कᭃा 1

7. कᭃा 6

12. कᭃा 11

17. पीजीिड᭡लोमा

22. अिशिᭃत

3. कᭃा 2

8. कᭃा 7

13. कᭃा 12

18.

मा᭭टर/पो᭭ट

ᮕेजुएट

4. कᭃा 3

9. कᭃा 8

14. आईटीआई

19. एम.ᳰफल

5. कᭃा 4

10. कᭃा 9

15. िड᭡लोमा/ ᮧमाण

पᮢ

20. डॉ᭍टरेटऔरउᲬ िशᭃा

(िशᭃा का पूणᭅ ᭭तर दजᭅ करᱶ उदाहरण के िलए यᳰद कᭃा VII तक अ᭟ययन ᳰकया गया है लेᳰकन केवल कᭃा VI उᱫीणᭅ है, तो कᭃा

VI िलखᱶ)

17,18

᳞वसाय- िन᳜िलिखतमᱶसेकोईएकिलिखए-

1. कृषक

2. कृिष मजदूर

3. दैिनक वेतन भोगी (कृिष मजदूर के अलावा)

4. एकल/पाᳯरवाᳯरक कायᭅकताᭅ/᭭व-िनयोिजत

5. िनयोᲦा

6. सरकारी कमᭅचारी

7. िनजी कमᭅचारी (घरेलू सहायक के अलावा)

8. घरेलू सहायक

9. गैर-कायᭅकताᭅ

Note: गोद िलए गए बᲬे के ज᭠म कᳱ घटना कᳱ ᳯरपोटᭅ करने के िलए िज᭥मेदार सूचनादाता ज᭠म और मृ᭜यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 मᱶ संशोिधत)

के अनुसार होगा।

सूचनादाता को यह सुिनि᳟त करना चािहए ᳰक गोद िलए गए बᲬे के िलए ज᭠म सूचना के ᱨप मᱶ कोई भी मद यथासंभव खाली न छोड़ी जाए।

88 (8)

ᮧᱨप 2

(िनयम 5 देखᱶ)

मृ᭜यु सूचना

िविधक सूचना

(िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए)

यह भाग मृ᭜युरिज᭭टर मᱶ जोड़ा जाए

ᮧᱨप 2

(िनयम 5 देखᱶ)

मृ᭜यु सूचना

सांि᭎यकᳱ सूचना

(िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए)

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

(च)

10.

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

मृ᭜यु ितिथ:

मृतक का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟यनाम

अंितमनाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो ):

ज᭠म ितिथ (यᳰद हो ) :

आयु:

ᳲलग (पुᱧष/मिहला /उभयᳲलग ᳞िᲦ) :

माता का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो ):

मोबाईलनं:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

िपता का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟यनाम

अंितमनाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो ):

मोबाईलनं:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

पित/प᳀ी का िववरण:-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟यनाम

अंितमनाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो ):

ज᭠मितिथ (यᳰद हो ) :

आयु (पूणᭅ वषᲄ मᱶ ):

मोबाईलनं:

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

मृ᭜यु के समय मृतक का पता : मकान नं:

᭭थान: वाडᭅ नं (शहर के ᮧकरण मᱶ यᳰद हो):

शहर/ᮕाम : तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड :

मृतक का ᭭थाई पता : मकान नं:

᭭थान: वाडᭅ नं (शहर के ᮧकरण मᱶ यᳰद हो):

शहर/ ᮕाम: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड :

मृ᭜यु का ᭭थान (1, 2 व 3 मᱶ से सही का िनशान लगाइए और अ᭭पताल/िनजी सं᭭था या घर या अ᭠य ᭭थान का नाम

िलिखए जहां मृ᭜यु ᱟआ है) :

1.अ᭭पताल /अ᭠य सं᭭थान नाम:

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नं:

᭭थान: वाडᭅ नं (शहर के ᮧकरण मᱶ यᳰद हो):

शहर/ ᮕाम: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड :

सूचनादाता का िववरण :-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟यनाम

अंितमनाम

आधार सं᭎या(यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

पता : मकान नं:

᭭थान: वाडᭅ नं (शहर के ᮧकरण मᱶ यᳰद हो):

शहर/ ᮕाम: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपनकोड:

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ᮕाम या शहर,जहां मृतक का िनवास हो (मृतक जहां सामा᭠यतः रहता

हो, यह उस ᭭थान से िभ᳖ हो सकता है जहां मृ᭜यु ᱟई थी। उपयुᲦ ᮧिवि᳥

"शहर" या "ᮕाम" पर ᳯटक करᱶ और उसका नाम िलखᱶ):

शहर/ ᮕाम: तहसील:

िजला: रा᭔य या संघ ᮧदेश:

िपन कोड:

धमᭅ [उपयुᲦ धमᭅ "ᳲहदू" या मुि᭭लम" या "ईसाई" या "िसख" या "बौ᳍" या

"जैन" या दजᭅ करᱶ "अ᭠य (कृपया िन᳸द᳥ करᱶ)"]

मृतक का ᳞वसाय:

मृ᭜यु से पूवᭅ ᮧा᳙ िचᳰक᭜सा का ᮧकार(सही ᮧिवि᳥ पर ᳯटक का िनशान

लगायᱶ ):

सं᭭थागत

सं᭭थागत के अलावा अ᭠य िचᳰक᭜सा

िचᳰक᭜सा ᮧा᳙ नहᱭ कᳱ

᭍या मृ᭜यु के कारण का िचᳰक᭜सकᳱय ᮧमाणीकरण ᳰकया गया है? (सही

ᮧिवि᳥ पर ᳯटक का िनशान लगायᱶ ):

1.हाँ 2. नहȣं

बीमारी का नाम या मृ᭜यु का वा᭭तिवक कारण (सभी मृ᭜यु के िलए,

जबᳰक वह िचᳰक᭜सकᳱय ᱨप से ᮧमािणत हो अथवा नहᱭ):

मृतक यᳰद मिहला है, तो ᭍या मृ᭜यु, गभाᭅव᭭था मᱶ ᮧसव के समय या

गभाᭅव᭭था समा᳙ होने के 6 स᳙ाह के भीतर ᱟई थी (सही ᮧिवि᳥ पर ᳯटक

का िनशान लगायᱶ ):

1. हाँ 2. नहȣं

यᳰद मृतक धू᮫पान का आᳰद था, तो ᳰकतने वषᲄ से ?

यᳰद मृतक ᳰकसी भी ᮧकार से तंबाखू सेवन का आᳰद था, तो ᳰकतने वषᲄ

से?

यᳰद मृतक ᳰकसी भी ᱨप मᱶ (पान मसाला सिहत) सुपारी चबाने का

आᳰद था, तो ᳰकतने वषᲄ से?

यᳰद मृतक शराब का सेवन करने का आᳰद था, तो ᳰकतने वषᲄ से?

मृतक का एिपक नंबर, यᳰद हो, _____________________

घोषणा: मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु

रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके अलावा मᱹ

आधार ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए आधार (िवᱫीय और अ᭠य सि᭣सडी लाभ और सवाᲐ

का लिᭃत िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ.

मेरे सवᲃᱫम ᭄ान और जानकारी के अनुसार, मृतक के आधार का िववरण उपल᭣ध नहᱭ है।

(1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

Ǒदनांक :

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या बाएं अंगूठे का िनशान

(भरे जाने वाले ᭭तंभ समा᳙ हो गए हᱹ, कृपया बाᲊ ओर ह᭭ताᭃर करᱶ)

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाये

पंजीकरण सं᭎या:

पंजीकरण ᳰदनांक :

पंजीयन इकाई :

शहर/गाँव : तहसील :

िजला :

ᳯट᭡पणी(यᳰद हो):

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

नाम

कोड़ नंबर

िजला

तहसील

शहर/गाँव:

पंजीयन इकाई :

पंजीकरण सं᭎या:

पंजीकरण ᳰदनांक:

ज᭠मितिथ:

ᳲलग : पुᱧष / मिहला / उभयᳲलग

मृतक कᳱ आयु:

मृ᭜यु का ᭭थान: 1. अ᭭पताल/ सं᭭थान 2. घर 3. अ᭠य ᭭थान

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

88 (9)

ᮧपᮢ 2 को भरने के िनदᱷश: मृ᭜यु सूचना

िब᭠दु ᮓ .

िनदᱷश

ᳰदनांक, जहां भी हो , dd-mm-yyyy ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां dd दो अंकᲂ मᱶ तारीख है, mm दो अंकᲂ मᱶ महीना है और

yyyy चार अंकᲂ मᱶ वषᭅ है। जहां भी तारीख श᭣दᲂ मᱶ िलखी गई है, उसे पूणᭅ ᱨप से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को एक

जनवरी दो हजार तेईस के ᱨप मᱶ िलखा जाएगा। ᳰदनांक और अ᭠य सं᭎या᭜मक ᮧिवि᳥यᲂ को ᳯरकॉडᭅ करने के िलए केवल 'अरबी अंकᲂ' जैसे

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

2,4,5,6,10

अᭃरᲂ मᱶ िलखा जाना है और पहला नाम अिनवायᭅ है। [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने चािहए।

"पुᱧष" या "मिहला" या "उभयᳲलगी ᳞िᲦ" डालᱶ. संिᭃ᳙ नाम का ᮧयोग न करᱶ।

2(घ)

यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से अिधक थी, तो पूणᭅ वषᭅ मᱶ आयु दᱶ। यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से कम थी, तो महीनᲂ मᱶ आयु दᱶ, और यᳰद 1

महीने से कम आयु के हᲂ, तो पूणᭅ ᳰदनᲂ कᳱ सं᭎या मᱶ आयु दᱶ, और यᳰद एक ᳰदन से कम हो, तो घंटᲂ मᱶ।

7,8,9,10

पता, जहां भी हो , मᱶ रा᭔य या कᱶᮤ शािसत ᮧदेश, िजला, उप-िजला, शहर या ᮕाम, वाडᭅ नंबर (शहर के मामले मᱶ और यᳰद उपल᭣ध हो),

᭭थान, घर नंबर और िपन कोड का नाम होगा।

मृ᭜यु ᭭थान के िलए उपयुᲦ ᮧिवि᳥ पर ᳯटक करᱶ

1. अ᭭पताल/सं᭭थान

2. घर

3. अ᭠य ᭭थान

"अ᭭पताल/सं᭭थान" का नाम और पता या "घर" या "अ᭠य ᭭थान" का पता दᱶ जहाँ मृ᭜यु ᱟआ था।

मृतक के िनवास का नगर या ᮕाम: वह ᭭थान जहाँ मृतक आमतौर पर रहता हᱹ। यह उस ᭭थान से िभ᳖ हो सकता है जहां मृ᭜यु ᱟई थी। घर

का पता दजᭅ करने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है।

᳞वसाय- िन᳜िलिखतमᱶसेकोईएकिलिखए-

1. कृषक

2. कृिष मजदूर

3. दैिनक वेतन भोगी (कृिष मजदूर के अलावा)

4. एकल/पाᳯरवाᳯरक कायᭅकताᭅ/᭭व-िनयोिजत

5. िनयोᲦा

6. सरकारी कमᭅचारी

7. िनजी कमᭅचारी (घरेलू सहायक के अलावा)

8. घरेलू सहायक

9. गैर-कायᭅकताᭅ

ᳯट᭡पणी : सूचनादाता को यह सुिनि᳟त करना चािहए ᳰक मृ᭜यु सूचना ᮧपᮢ मᱶ कोई भी खंड यथासंभव खाली न छोड़ी जाए।

88 (10)

ᮧᱨप 3

(िनयम 5 देखᱶ)

मृत ज᭠म सूचना

िविधक सूचना

[िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए]

ᮧᱨप 3

(िनयम 5 देखᱶ)

मृत ज᭠म सूचना

सांि᭎यकᳱ सूचना

[िनदᱷश हेतु पृ᳧ भाग देिखए]

यह भाग मृत ज᭠म पंजी मᱶ जोड़ा जायेगा

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ज᭠म कᳱ ितिथ:

ᳲलग पुᱧष /मिहला /उभयᳲलगी ᮧिव᳥ करᱶ) :

िपता का िववरण:-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईलनंबर:

ईमेल:

माता का िववरण:-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल:

ज᭠म का ᭭थान (1, 2 व 3 मᱶ से सही का िनशान लगाइए और अ᭭पताल/िनजी सं᭭था या घर या अ᭠य ᭭थान का

नाम िलिखए जहां ज᭠म ᱟआ है) :

1.अ᭭पताल/सं᭭था नाम :

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नंबर: ᭭थान:

वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो): ᮕाम/शहर:

तहसील: िजला:

रा᭔यया के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड :

सूचनादाता का िववरण:

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल:

पता : मकान नंबर:

इलाका: वाडᭅ नंबर (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔यया के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड :

10.

11.

12.

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ᮕाम या शहर, जहां माता का िनवास हो (वह ᭭थान जहाँ आमतौर पर

माता रहती है। यह उस ᭭थान से िभ᳖ हो सकता है जहां ᮧसव ᱟआ था।

उपयुᲦ ᮧिवि᳥ "शहर" या "ᮕाम" पर ᳯटक करᱶ और उसका नाम िलखᱶ):

ᮕाम/शहर: तहसील:

िजला: रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड :

ज᭠म के समय माता कᳱ आयु (पूणᭅ वषᲄ मᱶ):

माता का शैᭃिणक ᭭तर:

ᮧसूित के समय पᳯरचयाᭅ (नीचे समुिचत ᮧिवि᳥ पर सही का िनशान

लगाएं ):

सं᭭थागत- शासकᳱय

सं᭭थागत- िनजी या अशासकᳱय

डॉ᭍टर, नसᭅ या ᮧिशिᭃत दाई

पारंपᳯरक ज᭠म पᳯरचारक

संबंधी या अ᭠य

गभाᭅव᭭था कᳱ अविध (स᳙ाह मᱶ) :

᮪ूण कᳱ मृ᭜यु का कारण (यᳰद ᭄ात हो):

(एकािधक ज᭠मᲂ के मामले मᱶ, ᮧ᭜येक बᲬे के िलए एक अलग फॉमᭅ भरᱶ

और नीचे ᳰदए गए बॉ᭍स मᱶ ᳯट᭡पणी कॉलम मᱶ 'जुड़वां ज᭠म' या 'ᳯᮝपल

बथᭅ' आᳰद िलखᱶ.)

DECLARATION:

मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु

रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके

अलावा मᱹ आधार ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए आधार (िवᱫीय और अ᭠य सि᭣सडी

लाभ और सवाᲐ का लिᭃत िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ.

(1 से 12 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

Ǒदनांक :

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या बाएं अंगूठे का िनशान

(भरे जाने वाले ᭭तंभ समा᳙ हो गए हᱹ, कृपया बाᲊ ओर ह᭭ताᭃर करᱶ)

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाये

पंजीकरण सं᭎या:

पंजीकरण ᳰदनांक :

पंजीयन इकाई :

शहर/गाँव : तहसील :

िजला :

ᳯट᭡पणी(यᳰद हो):

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

नाम

कोड़ नंबर

िजला

तहसील

शहर/गाँव:

पंजीयन इकाई :

पंजीकरण सं᭎या:

पंजीकरण ᳰदनांक:

ज᭠मितिथ:

ᳲलग : पुᱧष / मिहला / उभयᳲलग

मृतक कᳱ आयु:

मृ᭜यु का ᭭थान: 1. अ᭭पताल/ सं᭭थान 2. घर 3. अ᭠य ᭭थान

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

इस भाग को अलग कर सांि᭎यकᳱ उपयोग हेतु भेजा जाना है

88 (11)

ᮧपᮢ 3 को भरने के िनदᱷश: मृत ज᭠म सूचना

िब᭠दु ᮓ.

िनदᱷश

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

"पुᱧष" या "मिहला" या "उभयᳲलगी ᳞िᲦ" डालᱶ. संिᭃ᳙ नाम का ᮧयोग न करᱶ।

3,4,6

नाम, जहां भी हो , [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदाय ᳰकया जाना है, जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े अᭃरᲂ मᱶ

िलखा जाना है और पहला नाम अिनवायᭅ है। [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने चािहए।

5,6

᭭थान, घर नंबर और िपन कोड का नाम होगा।

ज᭠म ᭭थान के िलए उपयुᲦ ᮧिवि᳥ पर ᳯटक करᱶ

1. अ᭭पताल/सं᭭थान

2. घर

3. अ᭠य ᭭थान

"अ᭭पताल/सं᭭थान" का नाम और पता या "घर" या "अ᭠य ᭭थान" का पता दᱶ जहाँ ज᭠म ᱟआ था।

का पता दजᭅ करने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है।

िशᭃा का ᭭तर-िन᳜ मᱶ से एक िलिखए-

1.पूवᭅ ᮧाथिमक

6. कᭃा 5

11. कᭃा 10

16. ᳩातक/अंडर ᮕेजुएट

21. औपचाᳯरकिशᭃाकेिबना

साᭃर

2. कᭃा 1

7. कᭃा 6

12. कᭃा 11

17. पीजीिड᭡लोमा

22. अिशिᭃत

3. कᭃा 2

8. कᭃा 7

13. कᭃा 12

18. मा᭭टर/पो᭭टᮕेजुएट

4. कᭃा 3

9. कᭃा 8

14. आईटीआई

19. एम.ᳰफल

5. कᭃा 4

10. कᭃा 9

15. िड᭡लोमा/ ᮧमाण

पᮢ

20. डॉ᭍टरेटऔरउᲬ िशᭃा

(िशᭃा का पूणᭅ ᭭तर दजᭅ करᱶ उदाहरण के िलए यᳰद कᭃा VII तक अ᭟ययन ᳰकया गया है लेᳰकन केवल कᭃा VI उᱫीणᭅ है, तो कᭃा VI

िलखᱶ)

12.

᮪ूण कᳱ मृ᭜यु का कारण– िन᳜ मᱶ से एक िलिखए-

1. रᲦ᮲ाव

7. मां मᱶ मधुमेह

13. मां मᱶ परवॉ वयरस संᮓमण बी 19

2. ᭡लेसᱶटल सम᭭या से

8. मां मᱶ कॉ᭍ससेकᳱ वायरस संᮓमण

14. मां मᱶ ᭍यू बुखार संᮓमण

3. गभᭅनाल कᳱ सम᭭या

9. मां मᱶ हरपीज ᳲस᭡ले᭍स संᮓमण

15. मां मᱶ ᱨबेला संᮓमण (जमᭅन खसरा)

4. ᮧी-ए᭍लेमि᭡सया

10. मां मᱶ ले᭡टो᭭पायरोिसस संᮓमण

16. मां मᱶ ᭢लू संᮓमण

5. बᲬे मᱶ आनुवंिशक शारीᳯरक दोष

11. . मां मᱶ लाइम रोग

17. मां के टो᭍सो᭡लामोिसस मᱶ संᮓमण

6. मां मᱶ िलवर िवकार (ऑ᭣᭭टेि᭭ᮝक

कोले᭭टास)

12. मां मᱶ मलेᳯरया संᮓमण

18. नहᱭ बताया गया

ᳯट᭡पणी : सूचनादाता को यह सुिनि᳟त करना चािहए ᳰक मृत ज᭠म सूचना ᮧपᮢ मᱶ कोई भी खंड यथासंभव ᳯरᲦ न छोड़ा जाए।

88 (12)

ᮧᱨप सं. 4

(िनयम 7 देखᱶ)

मृ᭜यु के कारण का िचᳰक᭜सा ᮧमाण पᮢ

अ᭭पताल मᱶ रोगी(मृत ज᭠म के िलए ᮧयोग ना ᳰकया जाए)

ᮧᱨप सं. 2 (मृ᭜यु ᳯरपोटᭅ) के साथ रिज᭭ᮝार को भेजा जाए

इस ᮧमाण पᮢ कᳱ एक ᮧित मृतक के पᳯरवार जनᲂ को ᮧदाय कᳱ जाए

अ᭭पताल का नाम ……………………………………………………………….मᱹ ᮧमािणत करता ᱠँ ᳰक …………………………………… उस ᳞िᲦ िजसकᳱ

िविशि᳥याँ नीचे दई गई है, मृ᭜यु अ᭭पताल मᱶ वाडᭅ सं᭎या ....... मᱶ ᳰदनांक

मृतक का नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

सांि᭎यकᳱ अिधकारी के ᮧयोग

के िलए

ᳲलग

मृ᭜यु के समय आयु

वषᲄ मᱶ आयु, यᳰद

एक वषᭅ या अिधक

मास मᱶ आयु यᳰद एक

वषᭅ से काम

ᳰदनᲂ मᱶ आयु यᳰद एक

मास से काम

घंटᲂ मᱶ आयु यᳰद एक ᳰदन

से काम

पुᱧष

मिहला

उभयᳲलग

᳞िᲦ

मृ᭜यु का कारण

त᭜काल कारण

बीमारी,ᭃित या जᳯटलता िजससे मृ᭜यु ᱟई है, िलखᱶ,

मृ᭜यु कᳱ रीित जैसे कᳱ ᱡदयपात, शिᲦᭃीणता

इ᭜याᳰद ना दᱶ|

पूवᭅवतᱮ कारण

ᱧ᭏ण पᳯरि᭭थित यᳰद कोई हो, उपयुᭅᲦ कारण को

बढ़ाने वाला अंितम अधोिलिखत पᳯरि᭭थित िलखᱶ|

मृ᭜यु काᳯरत करने वाले अ᭠य साथᭅक पᳯरि᭭थित या

बीमारी या इसे काᳯरत करने वाले पᳯरि᭭थित से

स᭥ब᳍ ना हो|

(a) ……………………………………..

के कारण (या पᳯरणाम ᭭वᱨप)

(b) ……………………………………..

के कारण (या पᳯरणाम ᭭वᱨप)

….……………………………………..

ऑनसेट और मृ᭜यु के म᭟य

अंतराल लगभग

मृ᭜यु कᳱ रीित या ढंग

ᭃित कैसे ᱟई?

1. ᮧाकृितक 2. दुघᭅटना 3. आ᭜मह᭜या 4. मानव ह᭜या 5. लंिबत जांच पड़ताल के दौरान

यᳰद मृतक मिहला थी , तो ᭍या मृ᭜यु गभाᭅव᭭था से संबंिधत है ? 1. हाँ 2. नहᱭ

यᳰद हाँ, तो ᭍या कोई ᮧसूित ᱟई है ? 1. हाँ 2. नहᱭ

मृ᭜यु का कारण ᮧमािणत करने वाले िचᳰक᭜सा अिधकारी का नाम व ह᭭ताᭃर

िनदᱷश के िलए पीछे पृ᳧ देखᱶ

D D -

M M -

को पूवाᭅ᭮न /अपरा᭮न ........ बजे ᱟई|

को पूवाᭅ᭮न

स᭜यापन कᳱ तारीख:

88 (13)

मृ᭜यु के कारण का िचᳰक᭜सा ᮧमाण पᮢ

ᮧᱨप 4 को भरने के िनदᱷश

मृतक का नाम: [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान ᳰकया जाना है जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े अᭃरᲂ मᱶ िलखा जाना

है और पहला नाम अिनवायᭅ है|. [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने चािहए। यᳰद मृतक एक िशशु है, िजसे मृ᭜यु

के समय अभी तक नािमत नहᱭ ᳰकया गया है, तो खाली छोड़ दᱶ।

आयु: यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से अिधक थी, तो पूणᭅ वषᭅ मᱶ आयु दᱶ। यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से कम थी, तो महीनᲂ मᱶ आयु दᱶ और यᳰद 1 महीने से

कम आयु के हᲂ, तो पूणᭅ ᳰदनᲂ कᳱ सं᭎या मᱶ आयु दᱶ, और यᳰद एक ᳰदन से कम हो, तो घंटᲂ मᱶ।

मृ᭜यु का कारण: ᮧपᮢ का यह भाग सदा िचᳰक᭜सक को पᳯरचयाᭅ कर ᭭वयं भरा जाना चािहए।

मृ᭜यु के कारण का ᮧमाण पᮢ दो भागᲂ मᱶ िवभािजत है, भाग I और भाग II। भाग I को पुनः तीन भागᲂ मᱶ िवभािजत ᳰकया गया है, अथाᭅत

(क) (ख) (ग). यᳰद एक भी िवकृत दशा मृ᭜यु का कारण ᭭प᳥ करती है, तो यह भाग I कᳱ लाइन (क) पर िलखा जाएगा, और भाग I या भाग II के बाकᳱ

िह᭭सᲂ मᱶ और कुछ भी िलखने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है, उदाहरण के िलए, चेचक, पािलयुᲦ िनमोिनया, ᱡदय बेरीबेरी, मृ᭜यु का पयाᭅ᳙ कारण हᱹ और

ᮧायः ᳰकसी अ᭠य उ᭨लेख कᳱ आवशयकता नहᱭ होगी|

तथािप अ᭍सर, मृ᭜यु के समय कई िवकृत दशाएं िव᳒मान हो सकती है और तब िचᳰक᭜सक को ᮧमाण पᮢ उिचत रीित से भरना चािहए

ताᳰक सही अंतᳶनिहत कारण िनकाल जा सके| ᮧथमतया मृ᭜यु के साᭃात कारण को भाग I(क) मᱶ दजᭅ कᳱिजए| इसका इस बात से कोई संबंध नहᱭ है

ᳰक मृ᭜यु कैसे ᱟई, अथाᭅत ᱡदय गित ᱧक कर, ᳡सन ᱧक कर आᳰद से| ये बातᱶ ᮧमाणपᮢ मᱶ िब᭨कुल नहᱭ िलखी जानी चािहए ᭍यᲂᳰक ये मृ᭜यु के ᮧकार

है ना ᳰक मृ᭜यु के कारण| त᭜प᳟ात इस बात पर िवचार ᳰकया जाना चािहए ᳰक मृ᭜यु का साᭃात कारण, ᳰकसी अ᭠य कारण का जᳯटल अथवा

िवलंिबत पᳯरणाम तो नहᱭ है| यᳰद हाँ तो पूवᭅवतᱮ कारण को भाग 1 मᱶ (ख) पर दजᭅ कᳱिजए| कभी कभी मृ᭜यु होने तक घटने वाली घटनाᲐ के तीन

पराᮓम हो जाते हᱹ| तो भाग 1 मᱶ (ग) पूणᭅ कᳱ जानी चािहए| सारणीयन ᳰकए जाने वाले अंतᳶनिहत कारण को भाग 1 मᱶ अंत मᱶ िलखा जाना

चािहए|

ऐसी िवकृत दशाएं या ᭃितयाँ िव᳒मान हो सकती है जो उस घटनाᮓम से ᮧ᭜यᭃतः संबंिधत नहᱭ है िजसके कारण मृ᭜यु ᱟई है ᳰक᭠तु जो

घटक पᳯरणाम मᱶ ᳰकसी ᮧकार योगदायी है| कभी-कभी िचᳰक᭜सक के िलए यह िविन᳟य करना कᳯठन हो जाता है, िवशेषतः िशशु मृ᭜यु के मामलᲂ मᱶ,

ᳰक कई पृथक दशाᲐ मᱶ मृ᭜यु का मु᭎य कारण कौन सा है ᳰक᭠तु केवल एक कारण ही ᳰदया जा सकता है, अतः िचᳰक᭜सक को िनणᭅय लेना चािहए।

यᳰद अ᭠य रोग अंतᳶनिहत कारण का पᳯरणाम नहᱭ हᱹ, तो उ᭠हᱶ भाग II मᱶ दजᭅ ᳰकया जाना है।

एक ही पंिᲦ मᱶ दो या अिधक कारण ना िलखᱶ| कृपया ᮧमाण पᮢ मᱶ रोगᲂ के नाम पूरे और साफ साफ िलखे, िजसके कारण पड़ने मᱶ कोई

ᮢुᳯट कᳱ संभावना ना हो सके|

ᮧारंभ : जहां तक संभव हो ᮧारंभ व मृ᭜यु के बीच के अंतराल का ᭭तंभ पूरा भरᱶ, भले ही उसे लगभग ᱨप मᱶ भरᱶ जैसे- ज᭠म से कई वषᲄ तक|

दुघᭅटना या ᳲहसा से ᱟई मृ᭜यु: चोट का बा᳭ कारण व चोट का ᭭वᱨप दोनᲂ आव᭫यक है और उनका वणᭅन ᳰकया जाना चािहए| िचᳰक᭜सक या

अ᭭पताल को ᭃित का वणᭅन करना चािहए| यह वणᭅन ᳰकया जाना चािहए कᳱ शरीर के ᳰकस भाग मᱶ ᭃित ᱟई है, और यह दशाᭅया गया हो तो बा᳭

कारण का पूणᭅतः उ᭨लेख ᳰकया जाना चािहए| उदाहरण: 1(क) हाइपो᭭टैᳯटक िनमोिनया (ख) फᳱमर कᳱ ᮕीवा के अि᭭थ भंग (ग) घर कᳱ सीढ़ी से

िगरना|

मातृ मृ᭜यु : गभᭅव᭭था एवं ᮧसव संबंधी ᮧ᳤ᲂ का उᱫर अव᭫य दीिजए| यह सूचना गभᭅधारण करने वाली सभी िᳫयᲂ के िलए आव᭫यक है, चाहे गभᭅ

का मृ᭜यु से कोई संबंध ना रहा हो|

वृ᳍ाव᭭था या वृ᳍᭜व : यᳰद कोई अिधक िविश᳥ कारण ᭄ात है तो वृ᳍ाव᭭था को मृ᭜यु का कारण नहᱭ बताना चािहए| यᳰद वृ᳍ाव᭭था एक योगदायी

त᭝य है तो उसका उ᭨लेख भाग II मᱶ ᳰकया जाना चािहए| उदाहरण: (क) पुराना ᮩॉनकाइटीस, II वृ᳍ाव᭭था|

सूचना कᳱ पूणᭅता: रोगी का पूणᭅ वृतांत वंिचत नहᱭ है, ᳰक᭠तु यᳰद जानकारी उपल᭣ध है, तो अंतᳶनिहत कारणᲂ को उिचत ᱨप से वगᱮकृत करने के

िलए पयाᭅ᳙ ᭣योरा ᳰदया जाना चािहए|

उदाहरण : रᲦा᭨पता – ᭄ात होने पर रᲦा᭨पता का ᮧकार बताइए। जब भी संभव हो, नवᮤ᳞ दᳶशत कᳱ दुदᭅम, और उसका ᭭थल , ᮧाथिमक नवᮤ᳞

के ᭭थल सिहत, ᱡदय रोग का िविन᳸द᳥ िवशेष ᱨप से वणᭅन कᳱिजए ; यᳰद रᲦ ᱧक गई है तो पुराना ᮓोिनक या प᭨मोनेल आᳰद का उ᭨लेख ᳰकया

जाना है, इसके साथ पूवᭅवतᱮ दशा का वणᭅन कᳱिजए। ᳯटटनेस- पूवᭅवतᱮ ᭃित का वणᭅन करᱶ, यᳰद ᭄ात हो। ऑपरेशन - उस दशा को बताएं िजसके

कारण ऑपरेशन ᳰकया गया था। पेिचश - िन᳸द᳥ करᱶ ᳰक वह बेिसिलयरी, अमीबी, आᳰद। गभाᭅव᭭था या ᮧसव कᳱ जᳯटलताएं – जᳯटलता का वणᭅन

कᳱिजए, तपेᳰदक – ᮧभािवत अंगᲂ का नाम दीिजए|

लᭃिणक कथन : मरोड़, संᮕहण, ᭔वार, एसाइटीस ,पीिलया, अशᲦता, आᳰद ऐसे लᭃण है जो िविभ᳖ दशाᲐ मᱶ से ᳰकसी एक के कारण िव᳒मान

हो सकते है| कभी कभी इससे अिधक कुछ ᭄ात नहᱭ होता , ᳰक᭠तु यᳰद संभव हो, तो उस रोग का नाम दीिजए िजससे वह लᭃण उ᭜प᳖ ᱟआ है|

मृ᭜यु का ᮧकार: यᳰद मृ᭜यु िबना ᳰकसी बा᳭ कारण है तो उसे सामा᭠य मृ᭜यु अंᳰकत ᳰकया जाए| यᳰद मृ᭜यु का कारण ᮧकट हो परंतु यह ᭄ात ना हो

ᳰक मृ᭜यु दुघᭅटना, आ᭜मह᭜या या मानव ᳇ारा ह᭜या से है तथा यह आगे अ᭠वेषण का िवषय है तो मृ᭜यु का कारण अपᳯरवतᭅनीय ᱨप से भरा जाए और

मृ᭜यु कᳱ रीित को अ᭠वेषण लंिबत ᱨप से दशाᭅया जाए|

ज᭠म और मृ᭜यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 मᱶ संशोिधत) कᳱ धारा 10(2) के ᮧावधानᲂ के अनुसार, मृ᭜यु के कारण का ᮧमाण पᮢ रिज᭭ᮝार को

ᳰदया जाएगा और उसी कᳱ एक ᮧित मृतक के िनकटतम ᳯर᭫तेदार को दी जाएगी।

88 (14)

ᮧᱨप सं. 4क

(िनयम 7 देखᱶ)

मृ᭜यु के कारण का िचᳰक᭜सा ᮧमाण पᮢ

गैर सं᭭थागत मृ᭜यु के िलए (मृत ज᭠म के िलए ᮧयोग ना ᳰकया जाए)

(ज᭠म और मृ᭜यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 मᱶ संशोिधत) के तहत आव᭫यक ᳞िᲦ को ᮧᱨप सं᭎या 2 (मृ᭜यु सूचना) के साथ रिज᭭ᮝार को मृ᭜यु से संबंिधत

जानकारी देने के िलए ᳰदया जाना है)

मᱹ एतद ᳇ारा ᮧमािणत करता ᱠँ ᳰक ᮰ी/᮰ीमती/कुमारी ……………………………………………………..पुᮢ/प᳀ी/पुᮢी...…………………………

िनवासी ……………………………… ᳰदनांक ......……………………… से ………………………… तक मेरे उपचाराधीन था/थी और उसकᳱ मृ᭜यु

मृतक का नाम

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

सांि᭎यकᳱ अिधकारी के ᮧयोग

के िलए

ᳲलग

मृ᭜यु के समय आयु

वषᲄ मᱶ आयु, यᳰद

एक वषᭅ या अिधक

मास मᱶ आयु यᳰद एक

वषᭅ से काम

ᳰदनᲂ मᱶ आयु यᳰद एक

मास से काम

घंटᲂ मᱶ आयु यᳰद एक ᳰदन

से काम

पुᱧष

मिहला

उभयᳲलग

᳞िᲦ

मृ᭜यु का कारण

त᭜काल कारण

बीमारी,ᭃित या जᳯटलता िजससे मृ᭜यु ᱟई है, िलखᱶ,

मृ᭜यु कᳱ रीित जैसे कᳱ ᱡदयपात, शिᲦᭃीणता

इ᭜याᳰद ना दᱶ|

पूवᭅवतᱮ कारण

ᱧ᭏ण पᳯरि᭭थित यᳰद कोई हो, उपयुᭅᲦ कारण को

बढ़ाने वाला अंितम अधोिलिखत पᳯरि᭭थित िलखᱶ|

मृ᭜यु काᳯरत करने वाले अ᭠य साथᭅक पᳯरि᭭थित या

बीमारी या इसे काᳯरत करने वाले पᳯरि᭭थित से

स᭥ब᳍ ना हो|

(a) ……………………………………..

के कारण (या पᳯरणाम ᭭वᱨप)

(b) ……………………………………..

के कारण (या पᳯरणाम ᭭वᱨप)

….……………………………………..

ऑनसेट और मृ᭜यु के म᭟य

अंतराल लगभग

यᳰद मृतक मिहला थी , तो ᭍या मृ᭜यु गभाᭅव᭭था से संबंिधत है ? 1. हाँ 2. नहᱭ

यᳰद हाँ, तो ᭍या कोई ᮧसूित ᱟई है ? 1. हाँ 2. नहᱭ

मृ᭜यु का कारण ᮧमािणत करने वाले िचᳰक᭜सा अिधकारी का नाम व ह᭭ताᭃर

िनदᱷश के िलए पीछे पृ᳧ देखᱶ

ᳰदनांक

को पूवाᭅ᭮न /अपरा᭮न ........ बजे ᱟई|

स᭜यापन कᳱ तारीख:

88 (15)

मृ᭜यु के कारण का िचᳰक᭜सा ᮧमाण पᮢ

ᮧᱨप 4 क को भरने के िनदᱷश

मृतक का नाम: [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान ᳰकया जाना है जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े अᭃरᲂ मᱶ िलखा जाना है और

पहला नाम अिनवायᭅ है|. [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ होने चािहए। यᳰद मृतक एक िशशु है, िजसे मृ᭜यु के समय अभी

तक नािमत नहᱭ ᳰकया गया है, तो खाली छोड़ दᱶ।

आयु: यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से अिधक थी, तो पूणᭅ वषᭅ मᱶ आयु दᱶ। यᳰद मृतक कᳱ आयु 1 वषᭅ से कम थी, तो महीनᲂ मᱶ आयु दᱶ और यᳰद 1 महीने से कम आयु

के हᲂ, तो पूणᭅ ᳰदनᲂ कᳱ सं᭎या मᱶ आयु दᱶ, और यᳰद एक ᳰदन से कम हो, तो घंटᲂ मᱶ।

मृ᭜यु का कारण: ᮧपᮢ का यह भाग सदा िचᳰक᭜सक को पᳯरचयाᭅ कर ᭭वयं भरा जाना चािहए।

मृ᭜यु के कारण का ᮧमाण पᮢ दो भागᲂ मᱶ िवभािजत है, भाग I और भाग II। भाग I को पुनः तीन भागᲂ मᱶ िवभािजत ᳰकया गया है, अथाᭅत (क)

(ख) (ग). यᳰद एक भी िवकृत दशा मृ᭜यु का कारण ᭭प᳥ करती है, तो यह भाग I कᳱ लाइन (क) पर िलखा जाएगा, और भाग I या भाग II के बाकᳱ िह᭭सᲂ मᱶ

और कुछ भी िलखने कᳱ आव᭫यकता नहᱭ है, उदाहरण के िलए, चेचक, पािलयुᲦ िनमोिनया, ᱡदय बेरीबेरी, मृ᭜यु का पयाᭅ᳙ कारण हᱹ और ᮧायः ᳰकसी अ᭠य

उ᭨लेख कᳱ आवशयकता नहᱭ होगी|

तथािप अ᭍सर, मृ᭜यु के समय कई िवकृत दशाएं िव᳒मान हो सकती है और तब िचᳰक᭜सक को ᮧमाण पᮢ उिचत रीित से भरना चािहए ताᳰक

सही अंतᳶनिहत कारण िनकाल जा सके| ᮧथमतया मृ᭜यु के साᭃात कारण को भाग I(क) मᱶ दजᭅ कᳱिजए| इसका इस बात से कोई संबंध नहᱭ है ᳰक मृ᭜यु कैसे

ᱟई, अथाᭅत ᱡदय गित ᱧक कर, ᳡सन ᱧक कर आᳰद से| ये बातᱶ ᮧमाणपᮢ मᱶ िब᭨कुल नहᱭ िलखी जानी चािहए ᭍यᲂᳰक ये मृ᭜यु के ᮧकार है ना ᳰक मृ᭜यु के

कारण| त᭜प᳟ात इस बात पर िवचार ᳰकया जाना चािहए ᳰक मृ᭜यु का साᭃात कारण, ᳰकसी अ᭠य कारण का जᳯटल अथवा िवलंिबत पᳯरणा म तो नहᱭ

है|यᳰद हाँ तो पूवᭅवतᱮ कारण को भाग 1 मᱶ (ख) पर दजᭅ कᳱिजए| कभी कभी मृ᭜यु होने तक घटने वाली घटनाᲐ के तीन पराᮓम हो जाते हᱹ| तो भाग 1 मᱶ (ग)

पूणᭅ कᳱ जानी चािहए| सारणीयन ᳰकए जाने वाले अंतᳶनिहत कारण को भाग 1 मᱶ अंत मᱶ िलखा जाना चािहए|

ऐसी िवकृत दशाएं या ᭃितयाँ िव᳒मान हो सकती है जो उस घटनाᮓम से ᮧ᭜यᭃतः संबंिधत नहᱭ है िजसके कारण मृ᭜यु ᱟई है ᳰक᭠तु जो घटक

पᳯरणाम मᱶ ᳰकसी ᮧकार योगदायी है| कभी-कभी िचᳰक᭜सक के िलए यह िविन᳟य करना कᳯठन हो जाता है, िवशेषतः िशशु मृ᭜यु के मामलᲂ मᱶ, ᳰक कई पृथक

दशाᲐ मᱶ मृ᭜यु का मु᭎य कारण कौन सा है ᳰक᭠तु केवल एक कारण ही ᳰदया जा सकता है, अतः िचᳰक᭜सक को िनणᭅय लेना चािहए। यᳰद अ᭠य रोग

अंतᳶनिहत कारण का पᳯरणाम नहᱭ हᱹ, तो उ᭠हᱶ भाग II मᱶ दजᭅ ᳰकया जाना है।

एक ही पंिᲦ मᱶ दो या अिधक कारण ना िलखᱶ| कृपया ᮧमाण पᮢ मᱶ रोगᲂ के नाम पूरे और साफ साफ िलखे, िजसके कारण पढ़ने मᱶ कोई ᮢुᳯट कᳱ

संभावना ना हो सके|

दुघᭅटना या ᳲहसा से ᱟई मृ᭜यु: चोट का बा᳭ कारण व चोट का ᭭वᱨप दोनᲂ आव᭫यक है और उनका वणᭅन ᳰकया जाना चािहए| िचᳰक᭜सक या अ᭭पताल को

ᭃित का वणᭅन करना चािहए| यह वणᭅन ᳰकया जाना चािहए कᳱ शरीर के ᳰकस भाग मᱶ ᭃित ᱟई है, और यह दशाᭅया गया हो तो बा᳭ कारण का पूणᭅतः

उ᭨लेख ᳰकया जाना चािहए| उदाहरण: 1(क) हाइपो᭭टैᳯटक िनमोिनया (ख) फᳱमर कᳱ ᮕीवा के अि᭭थ भंग (ग) घर कᳱ सीढ़ी से िगरना|

मातृ मृ᭜यु : गभᭅव᭭था एवं ᮧसव संबंधी ᮧ᳤ᲂ का उᱫर अव᭫य दीिजए| यह सूचना गभᭅधारण करने वाली सभी िᳫयᲂ के िलए आव᭫यक है, चाहे गभᭅ का मृ᭜यु

से कोई संबंध ना रहा हो|

वृ᳍ाव᭭था या वृ᳍᭜व : यᳰद कोई अिधक िविश᳥ कारण ᭄ात है तो वृ᳍ाव᭭था को मृ᭜यु का कारण नहᱭ बताना चािहए| यᳰद वृ᳍ाव᭭था एक योगदायी त᭝य है

तो उसका उ᭨लेख भाग II मᱶ ᳰकया जाना चािहए| उदाहरण: (क) पुराना ᮩॉनकाइटीस, II वृ᳍ाव᭭था|

सूचना कᳱ पूणᭅता: रोगी का पूणᭅ वृतांत वंिचत नहᱭ है, ᳰक᭠तु यᳰद जानकारी उपल᭣ध है, तो अंतᳶनिहत कारणᲂ को उिचत ᱨप से वगᱮकृत करने के िलए पयाᭅ᳙

᭣योरा ᳰदया जाना चािहए|

उदाहरण : रᲦा᭨पता – ᭄ात होने पर रᲦा᭨पता का ᮧकार बताइए। जब भी संभव हो, नवᮤ᳞ दᳶशत दुदᭅम और उसका ᭭थल , ᮧाथिमक नवᮤ᳞ के ᭭थल

सिहत, ᱡदय रोग का िविन᳸द᳥ िवशेष ᱨप से वणᭅन कᳱिजए ; यᳰद रᲦ ᱧक गई है तो पुराना ᮓोिनक या प᭨मोनेल आᳰद का उ᭨लेख ᳰकया जाना है, इसके साथ

पूवᭅवतᱮ दशा का वणᭅन कᳱिजए। ᳯटटनस - पूवᭅवतᱮ चोट का वणᭅन करᱶ, यᳰद ᭄ात हो। ऑपरेशन - उस ि᭭थित को बताएं िजसके िलए ऑपरेशन ᳰकया गया था।

पेिचश - िन᳸द᳥ करᱶ ᳰक वह बेिसिलयरी, अमीबी आᳰद। गभाᭅव᭭था या ᮧसव कᳱ जᳯटलताᲐ – जᳯटलता का वणᭅन कᳱिजए, तपेᳰदक – ᮧभािवत अंगᲂ का नाम

दीिजए|

लᭃिणक कथन : मरोड़, संᮕहण, ᭔वार, एसाइटीस ,पीिलया, अशᲦता, आᳰद ऐसे लᭃण है जो िविभ᳖ दशाᲐ मᱶ से ᳰकसी एक के कारण िव᳒मान हो सकते

है| कभी कभी इससे अिधक कुछ ᭄ात नहᱭ होता , ᳰक᭠तु यᳰद संभव हो, तो उस रोग का नाम दीिजए िजससे वह लᭃण उ᭜प᳖ ᱟआ है|

मृ᭜यु का ᮧकार: यᳰद मृ᭜यु िबना ᳰकसी बा᳭ कारण से ᱟआ है तो उसे सामा᭠य मृ᭜यु अंᳰकत ᳰकया जाए| यᳰद मृ᭜यु का कारण ᮧकट हो परंतु यह ᭄ात ना हो ᳰक

मृ᭜यु दुघᭅटना, आ᭜मह᭜या या मानव ᳇ारा ह᭜या से है तथा यह आगे अ᭠वेषण का िवषय है तो मृ᭜यु का कारण अपᳯरवतᭅनीय ᱨप से भरा जाए और मृ᭜यु कᳱ

रीित को अ᭠वेषण लंिबत ᱨप से दशाᭅया जाए|

ज᭠म और मृ᭜यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 मᱶ संशोिधत) कᳱ धारा 10(2) के ᮧावधानᲂ के अनुसार, मृ᭜यु के कारण का ᮧमाण पᮢ रिज᭭ᮝार को ᳰदया

जाएगा और उसी कᳱ एक ᮧित मृतक के िनकटतम ᳯर᭫तेदार को दी जाएगी।

88 (16)

ᮧᱨप ᮓमांक 7

(िनयम 12 देिखए)

ज᭠म रिज᭭टर

िविधक सूचना

यह भाग मृ᭜यु रिज᭭टर मᱶ जोड़ा जाए

(क)

(ख)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

जÛम Ǔतͬथ :

ᳲलग (पुᱧष, मिहला , उभयᳲलग ᳞िᲦ ᮧिव᳥ करᱶ) :

बᲬे का िववरण (यᳰद नाम ना हो,ᳯरᲦ छोड़े) :-

नाम, यᳰद हो:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

िपता का िववरण:-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

माता का िववरण:-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

बᲬे के ज᭠म के समय माता िपता का पता: मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड़ :

माता िपता का ᭭थाई पता: मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या संघ ᮧदेश:

िपन कोड़ :

ज᭠म का ᭭थान (1,2 ,3 मᱶ से सही पर िनशान लगाए एवं अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान या घर का पता या अ᭠य ᭭थान जहां ज᭠म ᱟआ हो दजᭅ करᱶ) :

1. अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान नाम :

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड़ :

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

सूचनादाता का िववरण:

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर

ईमेल आईडी: ___________________________________________

पता : मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड़ :

घोषणा:

मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत अिधिनयम 2023)

कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके अलावा मᱹ आधार ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए आधार (िवᱫीय और अ᭠य सि᭣सडी लाभ और

सवाᲐ का लिᭃत िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ. ,

(1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

ᳰदनांक

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या

बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाए

पंजीकरण सं᭎या. :

पंजीकरण ᳰदनांक:

पंजीयन इकाई :

शहर/गाँव : तहसील : िजला :

टीप(यᳰद हो):

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

88 (19)

ᮧᱨप ᮓमांक 8

(िनयम 12 देिखए )

मृ᭜यु रिज᭭टर

िविधक सूचना

यह भाग मृ᭜यु रिज᭭टर मᱶ जोड़ा जाए

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

(च)

10.

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

मृ᭜यु ितिथ:

मृतक का िववरण :-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

ज᭠म ितिथ(यᳰद हो):

आयु:

ᳲलग (पुᱧष, मिहला , उभयᳲलग ᳞िᲦ ᮧिव᳥ करᱶ) :

माता का िववरण:

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

िपता का िववरण :-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

पित /प᳀ी का िववरण :-:-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

ज᭠मितिथ(यᳰद हो):

आयु(पूणᭅ वषᲄ मᱶ):

मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: ___________________________________________

मृ᭜यु के समय मृतक का पता : मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड़:

मृतक का ᭭थायी िनवास: मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड़:

मृ᭜यु का ᭭थान(1,2 ,3 मᱶ से सही पर िनशान लगाए एवं अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान या घर का पता या अ᭠य ᭭थान जहां ज᭠म ᱟआ हो दजᭅ करᱶ) :

1. अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान नाम :

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नंबर:

᭭थान: वाडᭅ नंबर (शहᳯरय ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश:

िपन कोड़:

सूचनादाता का िववरण :-

नाम :

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: ___________________________________________

पता: मकान सं᭎या:

᭭थान: वाडᭅ नंबर(शहरीय ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश:

िपन कोड़:

घोषणा: I मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत

अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके अलावा मᱹ आधार ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए आधार (िवᱫीय और अ᭠य

सि᭣सडी लाभ और सवाᲐ का लिᭃत िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ. ,

मेरी जानकारी के अनुसार, मृतक के आधार का िववरण उपल᭣ध नहᱭ है।

((1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

ᳰदनांक

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या

बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाए

पंजीकरण सं᭎या:

पंजीकरण ᳰदनांक:

पंजीयन इकाई :

ᮕाम/शहर: तहसील : िजला :

टीप(यᳰद हो):

मृ᭜यु का कारण (फामᭅ 4/4ए के अनुसार):

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

88 (20)

ᮧᱨप ᮓमांक 9

(िनयम 12 देिखए)

मृत ज᭠म रिज᭭टर

िविधक सूचना

यह भाग मृत ज᭠म रिज᭭टर मᱶ जोड़ा जाएगा

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(क)

(ख)

(ग)

(घ)

(ड.)

सूचनादाता ᳇ारा भरा जाए

ज᭠मितिथ:

ᳲलग (पुᱧष, मिहला , उभयᳲलग ᳞िᲦ ᮧिव᳥ करᱶ) :

िपता का िववरण:-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

माता का िववरण:-

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

ज᭠म का ᭭थान (1,2 ,3 मᱶ से सही पर िनशान लगाए एवं अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान या घर का पता या अ᭠य ᭭थान जहां ज᭠म ᱟआ हो दजᭅ

करᱶ) :

1. अ᭭पताल/िनजी सं᭭थान नाम :

2. घर 3. अ᭠य ᭭थान पता : मकान नंबर:. ᭭थान:

वाडᭅ (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो): ᮕाम/शहर:

तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश :

िपन कोड़ :

सूचनादाता का िववरण :

नाम:

ᮧथम नाम

म᭟य नाम

अंितम नाम

आधार सं᭎या (यᳰद हो):

मोबाईल नंबर: :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

पता : मकान सं᭎या:

᭭थान: वाडᭅ (शहरी ᭃेᮢ मᱶ यᳰद हो):

ᮕाम/शहर: तहसील: िजला:

रा᭔य या के᭠ᮤ शािसतᮧदेश :

िपन कोड़ :

घोषणा:

मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज᭠म मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत

अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 23 के दंड ᮧावधान कᳱ जानकारी है.इसके अलावा मᱹ आधार ᮧमाणीकरण के ᳇ारा अपने पहचान को ᮧमािणत करने के िलए

आधार (िवᱫीय और अ᭠य सि᭣सडी लाभ और सवाᲐ का लिᭃत िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती ᱠँ. ,

(1 से 1 2 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह᭭ताᭃर दजᭅ करेगा)

Ǒदनांक

सूचनादाता के ह᭭ताᭃर या

बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज᭭ᮝार ᳇ारा भरा जाए

पंजीकरण सं᭎या :

पंजीकरण ᳰदनांक :

पंजीयन इकाई :

ᮕाम/शहर:

तहसील :

िजला:

टीप (यᳰद हो):

रिज᭭ᮝार का नाम व ह᭭ताᭃर

88 (21)

ᮧᱨप ᮓमांक 12

(धारा 14 देखᱶ)

मृ᭜यु का मािसक सारांश ᮧितवेदन

ᮧितवेदन माह:_____________

वषᭅ:_____________

िजला:

शहर/ᮕाम:

पंजीयन इकाई:

माह मᱶ पंजीकृत मृ᭜यु कᳱ सं᭎या:

मृ᭜यु (सभी िशशु मृ᭜यु और बाल मृ᭜यु और

मातृ मृ᭜यु सिहत)

िशशुᲐ कᳱ मृ᭜यु (एक वषᭅ से कम आयु)

बाल मृ᭜यु (आयु एक वषᭅ या उससे

अिधक लेᳰकन पांच वषᭅ से कम)

मातृ᭜व

मृ᭜यु

पुᱧष

मिहला

उभयᳲलगी

᳞िᲦ

कुल *

पुᱧष

मिहला

उभयᳲलगी

᳞िᲦ

कुल *

पुᱧष

मिहला

उभयᳲलगी

᳞िᲦ

कुल *

मृ᭜यु पंजीयन मᱶ समय अंतराल:

(क) समय सीमा (21 ᳰदवस) के भीतर घᳯटत घटना:

(ख) 21 ᳰदवस से अिधक लेᳰकन 30 ᳰदवस के भीतर:

(ग) 30 ᳰदवस से अिधक लेᳰकन एक वषᭅ के भीतर:

(घ) घटना के घᳯटत होने के एक वषᭅ बाद:

कुल * (क+ख+ ग+घ):

नोट: िशशु मृ᭜यु, बाल मृ᭜यु और मातृ᭜व मृ᭜यु को भी मृ᭜यु मᱶ शािमल ᳰकया जाना चािहए।

* योग इस मािसक ᮧितवेदन के साथ संलᲨ मृ᭜यु सूचना ᮧᱨपᲂ (ᮧᱨप ᮓमांक 2) के सांि᭎यकᳱ भाग कᳱ सं᭎या

के बराबर होनी चािहए|

रिज᭭ᮝार का नाम एवं ह᭭ताᭃर

Ǒदनांक :

m m -

मु᭎य रिज᭭ᮝार/िजला रिज᭭ᮝार को ᮧेिषत |

88 (24)

ᮧᱨप सं᭎या 14

(धारा 9 देखᱶ)

ज᭠म और मृ᭜यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 13(2) के तहत ज᭠म/मृ᭜यु

कᳱ िवलंिबत सूचना हेतु ᭭व-स᭜यािपत द᭭तावेज का ᮧाᱨप

घोषणा

मᱹ, .................................................................................. का पुᮢ/पुᮢी/प᳀ी, िनवासी .........................................

............................................ एत᳏ारा घोषणा करता/करती ᱠँ ᳰक:

1.मᱹ,

........................................

(बᲬे/मृतक

का

नाम)

........................................पुᮢ/पुᮢी/पित

या

प᳀ी

........................................ कᳱ िवलंब से सूचना देने हेतु सूचनादाता ᱠँ;

2. उसका ज᭠म /मृ᭜यु (ज᭠मितिथ/मृ᭜युितिथ) ........................को (ज᭠म /मृ᭜यु का ᭭थान) ..............................................मᱶ ᱟआ है;

3. वह ........................................᳇ारा ज᭠म /मृ᭜यु के ᭭थान पर उपि᭭थत था, िजसका िनवास ........................................है|

4.सूचनादाता

᳇ारा

ज᭠म

और

मृ᭜यु

कᳱ

सूचना

िवलंब

से

देने

का

कारण;..................

………………………………………….;

5. ज᭠म/मृ᭜यु ᮧमाण पᮢ ᮧा᳙ करने का उ᳎े᭫य ________________________________;

घोषणा:

मᱹ, घोषणा करता ᱠं ᳰक उपरोᲦ जानकारी स᭜य है और मᱹने ᳰकसी रिज᭭ᮝार को उपरोᲦ घटना कᳱ सूचना नहᱭ दी है और जहां तक मेरी

जानकारी और िव᳡ास है, इस संबंध मᱶ कोई ज᭠म/मृ᭜यु ᮧमाण पᮢ जारी नहᱭ ᳰकया गया है|

नाम और ह᭭ताᭃर या

सूचनादाता के बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

िनदᱷश:

ᳰदनांक, जहां भी हो, dd-mm-yyyy ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान कᳱ जानी है, जहां dd दो अंकᲂ मᱶ ᳰदनांक है, mm दो अंकᲂ मᱶ महीना है और

yyyy चार अंकᲂ मᱶ वषᭅ है जहां भी तारीख श᭣दᲂ मᱶ िलखी गई है उसे पूणᭅ ᱨप से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को एक

जनवरी दो हजार तेईस के ᱨप मᱶ िलखा जाएगा। ᳰदनांक और अ᭠य सं᭎या᭜मक ᮧिवि᳥यᲂ को ᳯरकॉडᭅ करने के िलए केवल 'अंकᲂ' जैसे

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

नाम, जहां भी हो, [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान ᳰकया जाना है, जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ) बड़े

चािहए।

पता, जहां भी हो, उसमᱶ रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश, िजला, उप-िजला, शहर या ᮕाम का नाम, वाडᭅ नंबर (शहर के मामले मᱶ और

यᳰद उपल᭣ध हो), ᭭थानीय ᭃेᮢ, मकान नंबर और िपन कोड दजᭅ करᱶ।

Ǒदनांक

D D -

M M -

Y Y Y Y

88 (26)

ᮧᱨप सं᭎या 15

(धारा 16ए देखᱶ)

अपील के िलए ᮧपᮢ

(िजला रिज᭭ᮝार/मु᭎य रिज᭭ᮝार को ᮧ᭭तुत ᳰकया जाना है)

(ज᭠म और मृ᭜यु रिज᭭ᮝीकरण अिधिनयम, 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) कᳱ धारा 25(A) के तहत)

1. कायᭅवाही या आदेश से ᳞िथत: रिज᭭ᮝार / िजला रिज᭭ᮝार या रिज᭭ᮝार / िजला रिज᭭ᮝार के ᱨप मᱶ कायᭅ करने के िलए अिधकृत कोई

अिधकारी (कायाᭅलय का िववरण नीचे ᳰदया जाएगा)

रा᭔य

िजला

तहसील

ᮕाम/शहर

᭭थान

पंजीयन

इकाई

आईडी

रिज᭭ᮝार/िजला-पंजीयक रिज᭭ᮝार या

रिज᭭ᮝार/िजला रिज᭭ᮝार के ᱨप मᱶ कायᭅ

करने के िलए अिधकृत कोई भी अिधकारी

का नाम

2. ᳰदनांक और आदेश सं ----------के साथ अपील करने के िलए अᮕणी घटना का लेखा-जोखा आᳰद।

(घटना का िव᭭तृत िववरण ᮧदान करᱶ, यᳰद आव᭫यक हो तो अनुलᲨकᲂ का उपयोग करᱶ)

घोषणा:

मᱹने अपने सवᲃᱫम ᭄ान और िव᳡ास के अनुसार सही जानकारी ᮧ᭭तुत कᳱ है।

(अपीलकताᭅ के ह᭭ताᭃर)

अपीलकताᭅ िववरण:

नाम

पता

आधार नंबर

ई-मेल

मोबाइल नं.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

िनदᱷश:

कृपया अपने ᭭वयं के ᳯरकॉडᭅ के िलए इस फॉमᭅ कᳱ एक ᮧित अपने पास रखᱶ।

अपील, यᳰद कोई हो तो, ऐसी कारᭅवाई या ऐसे आदेश कᳱ ᮧाि᳙ कᳱ तारीख से 30 ᳰदवस कᳱ अविध के भीतर िजला

रिज᭭ᮝार/मु᭎य रिज᭭ᮝार को ᮧ᭭तुत कᳱ जानी चािहए। िजसके साथ ᳞िᲦ ᳞िथत हो रहा है।

ᳰदनांक, जहां भी हो, dd-mm-yyyy ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान कᳱ जानी है, जहां dd दो अंकᲂ मᱶ ᳰदनांक है, mm दो अंकᲂ मᱶ महीना है

और yyyy चार अंकᲂ मᱶ वषᭅ है जहां भी तारीख श᭣दᲂ मᱶ िलखी गई है उसे पूणᭅ ᱨप से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023

को एक जनवरी दो हजार तेईस के ᱨप मᱶ िलखा जाएगा। ᳰदनांक और अ᭠य सं᭎या᭜मक ᮧिवि᳥यᲂ को ᳯरकॉडᭅ करने के िलए केवल

'अंकᲂ' जैसे 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग करᱶ।

नाम, जहां भी हो, [ᮧथम नाम] [म᭟य नाम] [अंितम नाम] के ᮧाᱨप मᱶ ᮧदान ᳰकया जाना है, जहां पूरा नाम (संिᭃ᳙ नाम नहᱭ)

बड़े अᭃरᲂ मᱶ िलखा जाना है और पहला नाम अिनवायᭅ है। [ᮧथम नाम] या [म᭟य नाम] या [अंितम नाम] मᱶ कम से कम दो वणᭅ

होने चािहए।

पता, जहां भी हो, उसमᱶ रा᭔य या के᭠ᮤ शािसत ᮧदेश, िजला, उप-िजला, शहर या ᮕाम का नाम, वाडᭅ नंबर (शहर के मामले मᱶ

और यᳰद उपल᭣ध हो), ᭭थानीय ᭃेᮢ, मकान नंबर और िपन कोड दजᭅ करᱶ।

रा᭔यपाल के आदेश से

(________________________)

सिचव ,छᱫीसगढ़ शासन

ᳰदनांक

D D -

Y Y Y Y

88 (27)

otherwise, the certificate received from the Registrar of Births and Deaths to the concerned

head of the house or household, as the case may be , or in his absence, the nearest relative

of the head present in the house, or, in his absence, the oldest adult person present, within

thirty days of its issue by the Registrar.

(4)

In the case of institutional events of births and deaths, as the case may be, referred to in

clauses (b) to (e) and (da), (db), and (dc) of sub-section (1) of section 8, the nearest relative

of the new born or deceased may obtain electronically or otherwise, the certificate from the

Registrar or the officer or person in charge of the institution concerned within thirty days

of the occurrence of the event of birth and death.

(5)

If the certificate of birth or death is not collected by the concerned person as reffered to in

sub rules (2) to (4) within the period stipulated therein, the Registrar or the officer or

person-in-charge of the concerned institution, as reffered to in sub-rule (4), shall transmit

the same to the concerned family by post within fifteen days of the expiry of the aforesaid

period.

Authority for delayed registration and fees payable therefore-

(1)

Any birth or death of which information is given to the Registrar after the expiry of the

period specified in rule 5, but within thirty days of its occurrence, shall be registered on

payment of a late fee of twenty rupees.

(2)

Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after thirty days

but within one year of its occurrence, shall be registered only with the written permission

of the District Registrar or the officer prescribed in this behalf and on payment of a late fee

of fifty rupees and on production of self attested document, electronically or otherwise, in

Form No. 14.

(3)

Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after one year of

its occurrence, shall be registered only on an Order made by a District Magistrate or Sub-

Divisional Magistrate or by an Executive Magistrate authorised by the District Magistrate,

having jurisdiction over the area where the birth or death has taken place and on payment

of late fee of hundred rupees.

(4)

In cases related to the above sub-rules 2 and 3, a non-availability certificate is issued by the

registrar of the relevant area or an officer prescribed who maintains the birth and death

(5)

Receipts will be issued upon payment of various fees in cash or can be accepted as bank

payments under the following heads through challan/e-challan/other payment methods.

Major Head

1475 - Other general Economic Services

Sub Head

012- Statistics

Planning Head 0710- Receivings from Survey and Evaluations

(6)

On receiving all cash payment, it will be the Registrar's duty to properly maintain its

accounts and at the end of each month, the payments received through bank challan/e-

challan/other payments will be deposited on the Government Heads as specified under sub-

rule (5), along with a copy of the invoice with the monthly progress report, submitted to

the District Registrar. Similarly, in the case where the applicant pays the fee through a self-

generated challan, a copy of the challan will also be made available to the District

Registrar every month.

88 (31)

10.

Period for the purpose of section 14—

(1)

Where the birth of any child had been registered without a name, the parent or guardian of

such child shall, within 12 month from the date of registration of the birth of child, give

information regarding the name of the child to the Registrar either orally or in writing:

Provided that

(i)

If the information is given after the aforesaid period of 12 month but within a

period of 15 years, or

(ii)

If the information is given after 15 years of registration, such cases shall be dealt

with in accordance with the State Notification “No. F 04-03/2022/23 dated 4^th

August, 2023”

the registrar shall:-

(a)

If the register is in his possession forthwith enter the name in the relevant column of the

concerned form in the birth register on payment of a late fee of two hundred and fifty

rupees.

(b)

If the register is not in his possession and if the information is given orally, make a report

giving necessary particulars, and if the information is given in writing, forward the same to

the officer authorised by the State Government in this behalf for making the necessary

entry on payment of a late fee of two hundred and fifty rupees.

(2)

The parent or the guardian, as the case may be, shall also present to the Registrar the copy

of the certificate given to him under Section 12 or a certified extract issued to him under

Section 17 and on such presentation the Registrar shall make the necessary endorsement

relating to the name of the child or take action as laid down in clause (b) of the proviso to

sub-rule (1).

11.

Correction or cancellation of entry in the register of births and deaths-

(1)

If it is reported to the Registrar that a clerical or formal error has been made in the register

or if such error is otherwise noticed by him and if the register is in his possession, the

Registrar shall enquire into the matter and if he is satisfied that any such error has been

made, he shall correct the error (by correcting or cancelling the entry) as provided in

section 15 and shall send an extract of the entry showing the error and how it has been

corrected to the State Government or the officer specified by it in this behalf.

(2)

In the case referred to in sub-rule (1), if the register is not in his possession, the Registrar

shall make a report to the State Government or the officer authorized by it in this behalf

and call for the relevant register and after enquiring into the matter, if he is satisfied that

any such error has been made, make the necessary correction.

(3)

Any such correction as mentioned in sub-rule (2) shall be countersigned by the State

Government or the officer specified by it in this behalf when the register is received from

the Registrar.

(4)

If any person asserts that any entry in the register of births and deaths is erroneous in

substance, the Registrar, may correct the entry in the manner prescribed under section 15

upon production by that person a declaration setting forth the nature of the error and true

facts of the case made by two credible persons having knowledge of the facts of the case.

(5)

Notwithstanding anything contained in sub rule (1) and sub rule (4) the Registrar shall

make report of any correction of the kind referred to therein giving necessary details to the

State Government or the officer authorized in this behalf.

88 (32)

(6)

If it is proved to the satisfaction of the Registrar that any entry in the register of births and

deaths has been fraudulently or improperly made, he shall make a report giving necessary

details to the officer authorised by the Chief Registrar by general or special order in this

behalf under Section 25 and on hearing from him take necessary action in the matter.

(7)

In every case in which an entry is corrected or cancelled under this rule, intimation there

of should be sent to the permanent address of the person who has given information under

section 8 or section 9.

12.

Form of register under Section 16-

The legal part of the Forms No. 1, 1A, 2 and 3 shall constitute the birth register, death

13.

Fees and postal charges payable under section 17-

(1)

The fee payable for a search to be made, a certificate of birth or death or a non-availability

certificate to be issued under Section 17, electronically or otherwise shall be as follows:-

(a)

Search for a single entry in the first year

for which the search is made

20 Rupees

(b)

for every additional year for which the search is continued

20 Rupees

(c)

for granting certificate relating to each birth or death

50 Rupees

(d)

for granting non-availability certificate of birth or death

20 Rupees

(2)

Any such certificate on the basis of extract from the register relating to birth or death shall

be issued under section 17, by the Registrar or the officer authorized by the State

Government in this behalf, in Form No. 5 or as the case may be , in Form No. 6 and shall

be certified in the manner provided for in section 76 of the Indian Evidence Act, 1872 (No.

1 of 1872).

(3)

If any particular event of birth or death is not found registered the Registrar shall issue a

non-availability certificate in Form No. 10.

(4)

Any such certificate or non-availability certificate may be furnished to the person asking

for it or sent to him by post on payment of the postal charges therefore.

14.

Interval and forms of periodical returns under section 19 (1)-

(1)

Every Registrar shall after completing the process of registration send all the Statistical

Parts of the reporting forms relating to each month along with a Summary Monthly Report

in Form No. 11 for births, Form No. 12 for deaths, Form No. 13 for still births to the Chief

Registrar or the officer specified by him on or before the 5^th of the following month.

(2)

The officer so specified shall forward all such Statistical Parts of the reporting forms

received by him to the Chief Registrar not later than the 10^th of the month.

15.

Statistical report under section 19 (2)-

(1)

The statistical report under sub-section (2) of section 19, shall contain the tables in the

prescribed formats appended to these rules and shall be compiled for each year before 31st

July of the year immediately following and shall be published as soon as may be thereafter

but in any case not later than five months from that date.

(2)

In accordance with the provisions of Section 18, all District Registrar shall inspect at least

three registration units in their district every month and shall examine the registers related

88 (33)

FORM NO.1

(See rule 5)

BIRTH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

FORM NO.1

(See rule 5)

BIRTH REPORT

Statistical information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Birth Register

This part to be detached and sent for statistical processing

(a)

(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Child’s Details (If not named, leave blank) :-

Name, if any :

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Father’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address of parents at the time of Birth of the Child: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of parents: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of

the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where the birth took

place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

10.

11.

(a)

(b)

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

To be filled by the informant

Town or Village of Residence of the mother (Place

where the mother usually lives. This can be different

from the place where the delivery occurred. Tick

appropriate entry “Town” or “Village” and write its

name):

Town or Village: Sub-district:

District: State or Union Territory:

PIN Code:

For Religion [Enter appropriate religion “Hindu” or

Muslim” or “Christian” or “Sikh” or “Buddhist” or “Jain” or

“Other (Please specify)”]

Religion of Father:

Religion of Mother:

Father’s level of education:

Mother’s level of education:

Father’s Occupation:

Mother’s Occupation:

Age of the mother (in completed years) at the time

of marriage (If married more than once, age at first

marriage is to be written):

Age of the mother (in completed years) at the time

of this birth :

Number of children born alive to the mother so far

including this child (Number of children born alive to

include also those from earlier marriage(s), if any) :

Type of attention at delivery (Tick the appropriate

entry below):

Institutional-Government

Institutional – Private or Non-Government

Doctor, Nurse or Trained Midwife

Traditional Birth Attendant

Relatives or others

Method of Delivery (Tick the appropriate entry below):

Natural

Caesarean

Forceps/Vacuum

Birth Weight (in kgs.) (if available) :

Duration of pregnancy (in weeks) :

(In the case of multiple births, fill in a separate form

for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth'

etc., as the case may be, in the remarks column in

the box below left.)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Informant’s Details:

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties

under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting

false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other

Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar

authentication.

(After completing all columns 1 to 22,

informant will put date and signature)

Date:

Signature or

left thumb mark of the informant

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

Name

Code No.

District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

Date of Birth :

Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other

place

Name and Signature of the Registrar

To be detached and sent for statistical processing

88 (35)

Instructions for completing the Form 1: BIRTH REPORT

Item No.

Instructions

Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm

is month in two digits and yyyy is year in four digits. Wherever the date is written in words it should

be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use

only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation.

3,4,5,9

Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name]

where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There

should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If child is

not named, leave blank.

Birth can be registered without name of the child. However, name of child can be inserted, free of

charge, within 12 months of registration (Refer Rule 10 of State Rules).

6,7,8,9

Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district,

Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN

Code.

Tick the appropriate entry for place of birth

1. Hospital / Institution

2. House

3. Other place

Give the name and address of the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or ‘Other

place” where the birth took place.

Town or Village of residence of the mother: Place where the mother usually lives. This can be

different from the place where the delivery occurred. The house address is not required to be

entered.

12,13

Level of Education – Write one of following—

1.Pre-

Primary

6.Class 5

11.Class 10

16.

Bachelor

Undergraduate

21. Literate without

formal education

2.Class 1

7.Class 6

12.Class 11

17. PG Diploma

22. Illiterate

3.Class 2

8.Class 7

13.Class 12

18.

Master

Post

graduate

4.Class 3

9.Class 8

14.ITI

19. M.Phil

5.Class 4

10.Class 9

15.Diploma

Certificate

20. Doctorate & above

(Enter the completed level of education e.g. if studied upto class VII but passed only class VI, write

class VI)

14, 15

Occupation - Write one of following—

1. Cultivator

2. Agriculture Labourer

3. Daily Wages Earner(Other than Agriculture Labourer)

4. Single/Family Worker/Self Employed

5. Employer

6. Government Employee

7. Private Employee(Other than Domestic Helper)

8. Domestic Helper

9. Non-Worker

Note: The informant must ensure that no item in the Birth Report Form is left blank to the extent possible.

88 (36)

Instructions for completing the Form 1A: BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD

Item No.

Instructions

1, 6

Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two

digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in

words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand

twenty three.

If date of birth is unknown, record the date of birth as reflected in adoption order or deed, as

the case may be.

Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other

numerical entries.

Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation.

3,4,5,7,8,13

Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last

name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is

mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name]

or [last name].

9,10,11,12,13

Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-

district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House

number and PIN Code.

15,16

Level of Education – Write one of following—

1.Pre-

Primary

6.Class 5

11.Class 10

16.

Bachelor

Undergraduate

21. Literate without

formal education

2.Class 1

7.Class 6

12.Class 11

17. PG Diploma

22. Illiterate

3.Class 2

8.Class 7

13.Class 12

18.

Master

Post

graduate

4.Class 3

9.Class 8

14.ITI

19. M.Phil

5.Class 4

10.Class 9

15.Diploma

Certificate

20. Doctorate & above

(Enter the completed level of education e.g. if studied upto class VII but passed only class VI,

write class VI)

17,18

Occupation - Write one of following—

1. Cultivator

2. Agriculture Labourer

3. Daily Wages Earner(Other than Agriculture Labourer)

4. Single/Family Worker/Self Employed

5. Employer

6. Government Employee

7. Private Employee(Other than Domestic Helper)

8. Domestic Helper

9. Non-Worker

Note: The informant responsible for reporting birth event of adopted child shall be as per the Registration of Births

and Deaths Act, 1969 (amended in 2023).

The informant must ensure that no item in the form for Birth Report for Adopted Child is left blank to the extent

possible.

88 (38)

FORM NO.3

(See rule 5)

STILL BIRTH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

FORM NO.3

(See rule 5)

STILL BIRTH REPORT

Statistical information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Still Birth Register

This part to be detached and sent for statistical processing

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Father’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No.(if available):

Mobile No:

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and

address of the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where

the birth took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No. Locality:

Ward number (in case of town and if available): Town or Village:

Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

10.

11.

12.

To be filled by the informant

Town or village of Residence of the mother (Place

where the mother usually lives. This can be different from

the place where the delivery occurred. Tick appropriate

entry “Town” or “Village” and write its name):

Town or Village: Sub-district:

District: State or Union Territory:

PIN Code:

Age of the mother (in completed years) at the time

of this birth :

Mother’s level of education:

Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry

below):

Institutional-Government

Institutional – Private or Non-Government

Doctor, Nurse or Trained Midwife

Traditional Birth Attendant

Relatives or others

Duration of pregnancy (in weeks) :

Cause of foetal death (if known):

(In the case of multiple births, fill in a separate form for

each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as

the case may be, in the remarks column in the box

below left.)

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the

penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in

2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery

of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by

way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12,

informant will put date and signature)

Date:

Signature or

left thumb mark of the informant

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

Name

Code No.

District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

Date of Birth :

Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place

Name and Signature of the Registrar

To be detached and sent for statistical processing

88 (41)

Instructions for completing the Form 3: STILL BIRTH REPORT

Item

No.

Instructions

Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm

is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should

be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use

only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

Enter “Male” or “Female” or “Transgender Person”. Do not use abbreviation.

3,4,6

Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name]

where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There

should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name].

5,6

Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district,

Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN

Code.

For Place of birth tick the appropriate entry

1. Hospital / Institution

2. House

3. Other place

Give the name and address of the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or ‘Other

place” where the birth took place.

Town or Village of residence of the mother: Place where the mother usually lives. This can be

different from the place where the delivery occurred. The house address is not required to be

entered.

Level of Education – Write one of following—

1.Pre-

Primary

6.Class 5

11.Class 10

16.

Bachelor

Undergraduate

21. Literate without

formal education

2.Class 1

7.Class 6

12.Class 11

17. PG Diploma

22. Illiterate

3.Class 2

8.Class 7

13.Class 12

18.

Master

Post

graduate

4.Class 3

9.Class 8

14.ITI

19. M.Phil

5.Class 4

10.Class 9

15.Diploma

Certificate

20. Doctorate & above

(Enter the completed level of education e.g. if studied upto class VII but passed only class VI, write

class VI)

12.

Cause of foetal death – Write one of following—

1. Bleeding (Hamorrhage)

7. Diabetes in the mother

13. Infection in the mother

Parvovirus B19

2. Problems with Placental

8. Infection in the mother

Coxsackie virus

14. Infection in the mother Q

fever

3. Problem with umbilical cord

9. Infection in the mother

Herpes simplex

15. Infection in the mother

Rubella (German measles)

4. Pre-eclampsia

10. Infection in the mother

Leptospirosis

16. Infection in the mother Flu

5. Genetic physical defect in

the baby

11. Infection in the mother

Lyme disease

17. Infection in the mother

Toxoplamosis

6. Liver disorder in the mother

(obstestric cholestas)

12. Infection in the mother

Malaria

18. Not stated

Note: The informant must ensure that no item in the Still Birth Report Form is left blank to the extent possible.

88 (42)

FORM NO. 4

(See rule 7)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

(Hospital In-patients. Not to be used for still births)

To be sent to Registrar along with Form No. 2 (Death Report)

A copy of this certificate to be provided to the nearest relative of the deceased

Name of the Hospital ……………………………………………………………….

I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No……………………..

NAME OF DECEASED:

First Name

Middle Name

Last Name

For use of Statistical Office

Sex

Age at Death

If 1 year or more,

age in years

If less than 1 year, age

in month

If less than one month,

age in days

If less than one day, age

in hours

Male

Female

Transgender

person

CAUSE OF DEATH

Immediate cause

State the disease, injury or complication which

caused death, not the mode of dying such as heart

failure, asthenia, etc.

Antecedent cause

Morbid conditions, if any, giving rise to the above

cause, stating underlying conditions last

Other significant conditions contributing to the death

but not related to the disease or condition causing it

(a) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

(b) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

….……………………………………..

Interval between onset

and death approx.

Manner of Death

How did the injury occur?

1. Natural 2. Accident 3. Suicide 4. Homicide

5. Pending investigation

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No

If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Attendant certifying the cause of death

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS

at…………………….A.M. / P.M.

Date of verification :

88 (43)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

Directions for completing the form 4

Name of deceased : To be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation)

to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or

[middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in

months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.

Cause of Death : This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b)

(c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more

need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of

death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete

the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate

cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be

appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause

is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will

be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is

always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but

which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant

deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the

doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates

as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.

Onset : Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., “from

birth” “several years”.

Accidental or violent deaths : Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or

hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in

full when this is shown. Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths : Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-

bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility : Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was

a contributory factor, it should be entered in Part II. Example : (a) Chronic bronchitis, II old age.

Completeness of information : A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should

be given to enable the underlying cause to be properly classified.

Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of

primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on

pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation –

State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known.

Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement : Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one

of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the

symptom.

Manner of Death : Deaths not due to external cause should be identified as ‘Natural’. If the cause of death is known, but it is not

known whether it was the result of an accident, suicide or homicide and is subject to further investigation, the cause of death

should invariably be filled in and the manner of death should be shown as ‘Pending investigation’.

In accordance with the provisions of section 10(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a

certificate of cause of death shall be given to the Registrar and a copy of the same to the nearest relative of the deceased.

88 (44)

FORM NO. 4A

(See rule 7)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

(For non-institutional deaths. Not to be used for still births)

(To be given to the person required under the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) to give information concerning the death to Registrar

along with Form No. 2 (Death Report)

I hereby certify that the deceased Shri/Smt./Km……………………………………………………..Son /Wife/ Daughter of ………………………………resident

of ……………………………………….. was under my treatment from ……………………… to ………………………. and he/she died

NAME OF DECEASED:

First Name

Middle Name

Last Name

For use of Statistical Office

Sex

Age at Death

If 1 year or more,

age in years

If less than 1 year, age

in month

If less than one month,

age in days

If less than one day, age

in hours

Male

Female

Transgender

Person

CAUSE OF DEATH

Immediate cause

State the disease, injury or complication which

caused death, not the mode of dying such as heart

failure, asthenia, etc.

Antecedent cause

Morbid conditions, if any, giving rise to the above

cause, stating underlying conditions last

Other significant conditions contributing to the death

but not related to the disease or condition causing it

(a) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

(b) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

….……………………………………..

Interval between onset

and death approx.

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No

If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Practitioner certifying the cause of death

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS

at…………………….A.M. / P.M.

Date of verification :

88 (45)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

Directions for completing the form 4A

Name of deceased: To be provided in the following format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be

written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last

name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if

below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.

Cause of Death : This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single

morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of

Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in

the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not

mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are

modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If

so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will

be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which

contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several

independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are

not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as

possible to avoid the risk of their being misread.

Onset : Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., “from birth” “several

years”.

Accidental or violent deaths : Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital

should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown.

Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths : Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age,

even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility : Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a

contributory factor, it should be entered in Part II. Example : (a) Chronic bronchitis, II old age.

Completeness of information : A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to

enable the underlying cause to be properly classified.

Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary

neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are

mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the

operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe

the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement : Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number

of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom.

In accordance with the provisions of section 10(3) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause

of death shall be given to the person required under this Act to give information concerning the death.

88 (46)

FORM NO.7

(See rule 12)

BIRTH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Birth Register

(a)

(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

To be filled by the informant

Date of Birth:

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Child’s Details (If not named, leave blank) :-

Name, if any :

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available

Father’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address of parents at the time of Birth of the Child: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of parents: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital / Institution” or the address

of the “House” or ‘Other place” where the birth took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Informant’s Details:

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar

No.

(if

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration

of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery

of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 22,

informant will put date and signature)

Date

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

88 (49)

FORM NO.8

(See rule 12)

DEATH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Death Register

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

10.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

To be filled by the informant

Date of Death

Deceased’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available

Date of Birth (if available):

Age:

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Mother’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available

Mobile No:

Email Id:

Father’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar

No.

(if

Mobile No:

Email Id:

Spouse’s (husband / wife) Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar

No.

(if

Date of Birth (if available):

Age (in completed years):

Mobile No:

Email Id:

Address of the deceased at the time of death: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of the deceased: House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital / Institution” or the

address of the “House” or ‘Other place” where the death took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No.(if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No.:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23

of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar

(Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar

authentication.

To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available.

(After completing all columns 1 to 22,

informant will put date and signature)

Date

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village: Sub-District: District:

Remarks ( if any):

Cause of death (As per Form 4 / 4A):

Name and Signature of the Registrar

88 (50)

FORM NO.9

(See rule 12)

STILL BIRTH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Still Birth Register

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Father’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital /

Institution” or the address of the “House” or ‘Other place” where the birth took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No. Locality:

Ward number (in case of town and if available): Town or Village:

Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of

the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent,

under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating

identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12,

informant will put date and signature)

Date:

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

88 (51)

Form No. 14

(See rule 9)

Format of Self-attested document for Delayed Reporting of BIRTH / DEATH under Section 13(2)

of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023)

DECLARATION

I………………………………,son/daughter/wife of…………………………. …………….,resident of

…………………………………………………………………………. do hereby declare that:

1. I am the informant for the delayed reporting of Birth / Death of_____(name of child /

deceased)________________________son/daughter/spouse of ………………………………….;

2. He / she was born / died on ___(date of birth / death)_________________________ at (place of birth

/ death)…………….;

3. He / she was attended at birth /death by _________________________ who resides at___________;

The

reason(s)

for

the

delay

reporting

his

her

birth

/death

are

___________________________________________________________________________________

___________________________;

His

her

birth

death

certificate

required

for

the

purpose

________________________________;

DECLARATION:

I, declare that the above information is true and I have not reported the above event to any Registrar

and no birth / death certificate has been issued in this respect, to the best of my knowledge and belief.

Name and Signature or

thumb mark of the informant

Notes:

1. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm

is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be

written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only

'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

2. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name]

where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There

should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name].

3. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district,

Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN

Code.

Date

D D -

M M -

Y Y Y Y

88 (56)

Form No. 15

(See rule 16 A)

FORM FOR APPEAL

(To be submitted to District Registrar / Chief Registrar)

(under Section 25(A) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023))

1. Aggrieved by an action or order of: Registrar / District Registrar or any officer authorized to act as

Registrar / District Registrar (details of office to be provided as below)

State

District

Sub-

District

Village/Town

Locality

RU ID

Name of

Registrar / Distt. Registrar or any

officer authorized to act as

Registrar / District Registrar

2. Account of Event Leading to appeal with date and order no. etc.

(Provide a detailed account of the occurrence, use attachments, if necessary)

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief.

(Signature of the appellant)

Appellant details:

Name

Address

Aadhaar no.

Email Id

Mobile No.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Notes:

1. Please retain a copy of this form for your own records.

2. Appeal, if any, must be submitted to District Registrar / Chief Registrar within a period of 30

days from the date of such action or receipt of such order with which the person is being

aggrieved.

3. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two

digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in

words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand

twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and

other numerical entries.

4. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last

name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is

mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or

[last name].

5. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-

district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House

number and PIN Code.”.

By order of the Governor

(________________________)

Secretary to the Government of ………………

Date

D D -

M M -

Y Y Y Y

88 (57)