(1)
Ļ¯ೇಷ ªಾಜÍ ಪĦÎೆ
ಕකბಟಕ ಸ౽ბರದ ನಡವัಗำ
เಷಯ: ฃಜ ಸ౽ბค ඥಕರคಡ ಟ ಅವರ ಀഖಂಬದ ಅವอತ
ಸದಸคಡ ඞತನ ‘ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜච’ಯඝ౬
(THE
KARNATAKA
AROGYA
SANJEEVINI
SCHEME
–KASS)
೦คತัವ ౽ಯბඛೕൟ (POLICY FRAMEWORK) ಬಡ ಪคಷౙೃತ
ಚචಗಳඝ౬ ඛೕഴವ ಬಡ.
ಉวೕಖ: 1. ಸ౽ბರದ ಆඃಶ ಒ: ಆಇ 16 ಎ ಎಂಆฑ 2020, ൽකಂಕ:
05.09.2022.
౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ , (SAST)
ಂಗิฆ
ಇವರ
ಪತ
ಒ:
ກೖ ಎෆ ಡ/ಎ ಎಎ ഔ/ಎಂಎಂ-23/2021-22.
ൽකಂಕ:
27.01.2022.
2. ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ , (SAST)
ಂಗิฆ
ಇವರ
ಪತ
ಒ:ກೖ ಎෆ ಡ/ಎ ಎಎ ഔ/ಃಎಎಎ/-28/2022-223,
ൽකಂಕ: 15.02.2023.
3. ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ , (SAST)
ಂಗิฆ
ಇವರ
ಪತ
ಒ:ກೖ ಎෆ ಡ/ಎ ಎಎ ഔ/ಃಎಎಎ/-29/2022-223,
ൽකಂಕ: 13.02.2023.
4. ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ , (SAST)
ಂಗิฆ
ಇವರ
ಪತ
ಒ:ກೖ ಎෆ ಡ/ಎ ಎಎ ഔ/ಃಎಎಎ/-2022-
223, ൽකಂಕ: 25.01.2023.
5. ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ , (SAST)
ಂಗิฆ
ಇವರ
ಪತ
ಒ:ກೖ ಎෆ ಡ/ಎ ಎಎ ഔ/ಃಎಎಎ/-2022-
223, ൽකಂಕ: 13.02.2023
***
ಪ౨ವච:
ฃಜ ಸ౽ბರโ 2020-21ඡ ಟ 2021-22ඡ ยನ ಆಯವಯದย ฃಜ
ಸ౽ბค ඥಕರคಡ ಟ ಅವರ ಀഖಂಬದ ಸದಸคಡ ಶಸ౨ი౾൞౺ เඋನಗัಡ ನಗൿ
¨sÁUÀ – 1
Part – I
, 10
2023(
19
1944)
BENGALURU, FRIDAY, 10, MARCH , 2023 (PHALGUNA , 19, SHAKAVARSHA, 1944)
. 103
No. 103
2
ರತ ౾౺ ಒದಜವ ಒಂൿ ඞತನ ೕಜචಯඝ౬ ಳೕൿ౪, ಅದฏ
ೕಜචಯ งඬชಗูಂൽಡ ಆฌೕಗ ಮൡ౨ ಀഖಂಬ ಕมಣ ಇมಒ ಟ
ಆ൮ბಕ ಇมಒಗูಂൽಡ ಸสೕ, ‘ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜච’
(KARNATAKA AROGYA SANJEEVINI SCHEME – KASS) ಎಂಬ ಮಹ൞౷౽ಂ౾౹ ඞತನ
ೕಜචಯඝ౬ ಆฌೕಗ ಮൡ౨ ಀഖಂಬ ಕมಣ ಇมಒಯ ฿ඪ౨ಡ ಒಳಪഴವ
ವಣბ
ಆฌೕಗ
ರ౽౹
ಟౣ
෨ಌಂತರ
(SAST)
ಅඝನತัಸฤ
ಸ౽ბರโ ඛಧბค, ಸ౽ბರದ ಆඃಶ ಒ: ಆಇ 16 ಎ ಎಂಆฑ 2020 ൽකಂಕ:
05.09.2022ರย
ೕಜචಯඝ౬
ಅඝನತัವ
ಀค൪
ಃಲโ
ಆฏಕ
౽ಯბඛೕൟ (POLICY FRAME WORK) ಬಡ ಚචಗಳඝ౬ ඛೕಡมಜං. ಈ ೕಜචಯඝ౬
ಅඝನತัವ ීಧ ೕಜචಯย ಒಳತಂಡ ็ದ౾ೕಯ ౾൞౺ เඋನಗำ
ಟ ದರಗำ, ಸ౽ბค ඥಕರฆ ಟ ಅವರ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ ೕಜචಡ
ಒಳಪಡฤ ಅಹბ ಟ ಅ೧ბ ನ෩චಗำ, ലലಓ (DDO) ಗัಡ ඣೕಂർವൕ ීಧ
ಚචಗำ, HRMS ಡ ීඌඈ ಸౘಮ ඩඌ౽คಗัಡ ಚචಗำ, ಌಸಜ
ಆಸ౭ಗูಂൽಡ ಒഽಬലಃ, ಟ ಇತฉ ಅವಶเฆವ ಃಲโ ඛඃბಶನಗಳඝ౬
ຄರലಸ౽ಜං. ಈ ීಧ ෬ว ಓದมದ 2 คಂದ 6 ರย ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ,
SAST ಇವฆ ಸ౽ბರಃౙ ಸยฆವ ಪ౨ವචಗಳඝ౬ ಁอಕಷ฿ಜ ಪค๏ೕยಸมಜං.
ಅದฏ ಈ ಆඃಶ.
ಸ౽ბರದ ಆඃಶ ಒ: ಆಇ 16 ಎ ಎಂಆฑ 2020(ූ-5)
ൽකಂಕ:09.03.2023
ಪ౨ವචಯย เವคඈ ฃಜ ಸ౽ბค ඥಕರคಡ ಟ ಅವರ ಀഖಂಬದ
ಸದಸคಡ ನಗൿರತ ็ದ౾ೕಯ ౾൞౺ ಲಭ ಒದಜಸฤ ඞತನ ’ಕකბಟಕ
ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜච’ (KASS) ಯඝ౬ ಅඝನತัವ ීಧ ಸ౽ბರโ
ಈ ಃಳಉಡ ಚචಗಳඝ౬ ඛೕല ಆඃ๏ං:
1. KASS ೕಜචಯ ಉං౪ೕಶ౽ౙಜ “ಀഖಂಬ” ಪದವඝ౬ ಕකბಟಕ ಸ౽ბค ඥಕರರ
(็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ) ඛಯಮಗำ 1963 ರ ඛಯಮ 2ರยನ “ಀഖಂಬ” (Family)
ಅಂದฉ:
i. ಸ౽ბค ඥಕರನ ಪൟ ಅಥ฿ ಪൟ౬
ii. ൪ං ಮൡ౨ ൞ (ಮಲ ൞ಯඣ౬ಳತಂഽ) -ಅವฆ ಸ౽ბค
ඥಕರඣಂൽಡ ನ฿ಜ ฿ಸ฿ಜದ౪ย ಮൡ౨ ಅವರ ಒഖౣ
ಕ ಆർಯ- ಕඛಷ ಀഖಂಬ ඪಂಚ (ง.8500/-) ಟ
ೈย౨ಯยದ౪ ൡഔౣಭಯඝ౬ ಒಳತಂಡ ෮ತ౨ವඝ౬ ෦ೕರൽದ౪ย;
iii. ಸ౽ბค ඥಕರನ ෬ว තಣბ฿ಜ ಅವอತฃಜฆವ ಮಕౙำ
(ದൡ౨ ಪഷದ ಮಕౙำ ಮൡ౨ ಮಲಮಕౙಳඣ౬ಳತಂഽ)
෬ว
฿ಌඛඈ
ಀഖಂಬದ
ಸದಸರඝ౬
ೕಜචಯല
ඣೕಂർಆಳತಕౙൿ౪.
3
2. ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბคฆವ ඥಕರ ವಗბ:
ಕකბಟಕ ಸ౽ბค ඥಕರರ (็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ) ඛಯಮಗำ, 1963 ರല
็ದ౾ೕಯ ಜฃൟಡ ಅಹბคฆವ ฃಜ ಸ౽ბค ඥಕರฆ ಟ ಅವರ
ಀഖಂಬದ ಅವอತ ಸದಸฆ.
ಈ ೕಜචಡ ಒಳಪಡದ ඥಕರ ವಗბ:
ฃಜ ಉಚ ක෴ಲಯದ ඥಕರฆ
ฃಜ เඋನ ಡಲದ ඥಕರฆ
’ಆฌೕಗ ූಗ’ ೕಜචಯ ಲಭ ಪഷൟ౨ฆವ ยೕ ಇมಒಯ
ಬ౯ಂൽ.
ಕකბಟಕ ක෴ಂಗ ಅඌ౽คಗಳ ็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ ඛಯಮಗำ, 2009
ರല ็ದ౾ೕಯ ಲಭ ಪഷൟ౨ฆವ ක෴ಂಗ ಅඌ౽คಗำ.
ಅಲ ූರತ ๅಡ คದ ಅඌ౽คಗำ.
ವბಜඛಕ ౩ಪචಗำ ಅಂದฉ ಸ౩ัೕಯ ౩ಗำ, เಶ౷เർಲಯಗำ,
ඛಗಮ/ ಡัಗำ, ಸಹ౽ರ ౩ಗಳ ඥಕರฆ, ಅඝർඛತ ๏ౘಣ
౩ಗำ, ಇತฉ ౩ಗำ.
3. ೕಜචಡ ඣೕಂർಆำโൿ(Enrolment):
(i) ಸ౽ბค
ඥಕರฆ
KASS
ೕಜචಯย
ඣೕಂർಆำವ
ීಧ ಅ೧ბ ನ෩ච ಟ ಸ౽ბค ඥಕರคಡ, ಕค ෨ಖಸ౩ฆ
ಟ ലലಓ ಗัಡ ಇඛ౬ತฉ ಃಲโ ಚචಗಳඝ౬ ಮൡ౨ ಳೕಷ൏
ಪತಗಳ ನ෩චಗಳඝ౬ ಅඝීಧ (1) ರย ඛೕಡมಜං.
(ii) ೕಜචಯ ಫมඝಭเಗಳඝ౬ ಞฆൟಸฤ ಟ ඣೕಂർಸฤ
ಮൡ౨
෴โඃ
ಬದมವൕಗಳඝ౬
ಅತಳฤ
ಪ౨ತ
HRMS
ವವ౩ಯย ಲಭเฆವ ದ൞౨ಂಶವඝ౬ ಅಳವലಆಳฤ ಟ ಈ
ීಧ ಅಗತ ඩბഴಗಳඝ౬ ಅತಳฤ ಮൡ౨ ಈ ದ൞౨ಂಶವඝ౬
ಬಳಸฤ (Access) ಎม ലലಓಗัಡ ൞൞ౙยಕ฿ಜ ಅඝಮൟಸมಜං.
ಅඝීಧ (1) ರย ඛೕಡมದ ಚචಗಳඝ౬ ಮൡ౨ ඛಗൽಪലಸมದ
ನ෩චಗำ ಮൡ౨ ಳೕಷ൏ ಪತಗಳඝ౬ ಆಧค ലലಓ ಗำ HRMS
ನย ಅಗತ ನ෩ൿಗಳඝ౬ ಅತಳತಕౙൿ౪. ಈ ීಧ HRMS
౩ಡ ಪೕಕ ಚචಗಳඝ౬ ඛೕಡมಞโൿ.
(iii) HRMS ౩ ೕಜචಯ ඣೕಂർವൕಡ ීඌඈ ౽ಲ
౽ಲಃౙ ຄರലವ ಗბಗำ ಮൡ౨ ඛඃბಶನಗಳඝ౬ ಎม
ಸ౽ბค ඥಕರฆ ಟ ലലಓ ಗำ ಕഖౣඛഓౣಜ ಅඝಸคಸತಕౙൿ౪.
4. ಌಸಜ ಆಸ౭ಗูಂൽಡ ූเತ ඣೕಂർವൕ: (Deemed Empanelment of
Private Hospitals): ೕಜචಡ ౾౹ಪಗൟಯย ೈಲච ඛೕഴವ ಉං౪ೕಶൽಂದ,
ಈಛಗศ ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹ ಟౣ ನലಯย เเಧ ೕಜචಗಳലಯย
ಮൡ౨ ಕකბಟಕ ಸ౽ბค ඥಕರರ (็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ) ඛಯಮಗำ 1963ರ ರല
ඣೕಂർತ฿ಜฆವ
(೯ೕൟ
೧ೕเඛ
ೕಜච
คඈ)
ಌಸಜ
ಆಸ౭ಗಳඝ౬
KASS
ೕಜචಯല
ූเತ
ඣೕಂർವൕಡ
(Deemed Empanelment) ಒಳಪലಸฤ ಅඝಮൟಸมಜං. ಆದฉ ಅಂತಹ
4
ಆಸ౭ಗำ ೕಜචಯല ඛಗൽಪലฆವ ಒഽಬലಃಡ (MoU) ಒඪ౭ಡಯඝ౬
ಸತಕౙൿ౪ ಮൡ౨ ಆฆ ൟಂಗಳย ೕಜචಡ ඛಗൽಪലฆವ තಣბ
ಪಣದ
ನඈಡಗಳඝ౬
තซಸತಕౙൿ౪.
เเಧ
ತቿಗಳ
ಆಸ౭ಗำ
ຄಂൽರ౽ದ (ಉർ: ತቿಗඝರ ಆಸ౭ ಡಗಳ ಒ, เ౨ೕಣბ, ತቿ
็ದฆ ಮൡ౨ ಅฉ ็ದ౾ೕಯ ಬ౯ಂൽ, ൧ೕಪಕರಣಗำ, ಪಣ ಪತಗำ
ಇ൞ൽ) ನඈಡಗಳඝ౬ ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, ವಣბ ಆฌೕಗ ರ౽౹
ಟౣ ಇವฆ ರ ಪಕഔಸฤ ಕಮವಸತಕౙൿ౪.
5. KASS ೕಜචಯย ಒಳತಂലฆವ ็ದ౾ೕಯ ౾൞౺ เඋನಗำ ಟ
౾൞౺ ದರಗำ: (Medical Procedures and Rates): KASS ೕಜචಯย
ಒಳತಂലฆವ ็ದ౾ೕಯ ౾൞౺ เඋನಗำ ಟ ౾൞౺ ದರಗಳ ಪഔౣಯඝ౬
ಅඝීಧ (2) ರย ಇಡมಜං.
6. ฿ിბ ದರಗำ: ಕකბಟಕ ಸ౽ბค ඥಕರರ (็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ) ඛಯಮಗำ
1963ರ ರ ඛಯಮ 3(h) ಮൡ౨ 8ರย ඛಗൽಪലฆವ ฿ിბ ದರಗำ (ಅඌಚච
ಒ:DPAR 25 SMR 2012, ൽකಂಕ:03.07.2014).
ഔಪ౭:
ฃಜದ
6ඡ
ๆತನ
ಆೕಗದ
฿ൽ෴ಜ
ದರಗำ
ಅನ౷ಯ฿ಗತಕౙൿ౪.
෬ว
ඛೕലฆವ
ಚචಗ
KASS
ೕಜචಯඝ౬
౽෴ბฏಭತัಸฤ ౽ಯბ౽ค ඛඃბಶಕฆ, SAST ಂಗิฆ ಇವฆ
ಅಗತ ಜงฆ ಕಮಗಳඝ౬ ಅತำ๋ ಆඃ๏ಸมಜං.
ಕකბಟಕ ฃಜඩಲರ ಆ೦ౢඝರ
ಮൡ౨ ಅವರ ກಸคನย.
(කಗರತ౬ เ.ඩഔೕฯ)
ಸ౽ბರದ ಅඌೕನ ౽ಯბದ๏ბ,
ಬ౯ಂൽ ಮൡ౨ ಆಡัತ උರൕ ಇมಒ
(฿ඛಯಮಗำ-2)
5
ಅඝීಧ-1
(Ref: ಸ౽ბರದ ಆඃಶ ಒ : ಆಇ ಆಇ 16 ಎ ಎಂಆฑ 2020(ූ-5)
ൽකಂಕ:09.03.2023)
FORM : A
(ൽ౷ಪൟಯย ಸยโൿ)
ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბ ಸ౽ბค ඥಕರ
ಸยಸ౽ದ ಅ೧ბ ನ෩ච
(ತನ౬ ಕค ෨ಖಸ౩ರ(ඥಕರರ ฿ ವಯඝ౬ ඛವბವ ಕค)/ವರൽ ലಆำವ
ಅඌ౽คಯ ෨ಌಂತರ ലലಓ ಡ ಸยಸತಕౙൿ౪)
Form of Application to be submitted by eligible Government Employee for enrolment
into the Karnataka Arogya Sanjeevini Scheme (KASS)
(To be submitted through Head of Office (Office where Service Register of the Employee is
maintained) / Reporting Officer to the DDO)
ಚච:
(i)
ಗಣಕ ತದย ಅಳವലಸฤ ಅඝಁಲ฿ಞ๋ ಎಲ เವರಗಳඝ౬ ಆಂಗ ූಯย
ಁಡ ಒದಜโൿ.
(ii) ಒಂൿ ಪൟಯඝ౬ ඥಕರರ ฿ ඬಸ౨ಕದย ರ౾౹ഴโൿ.
(iii) ಅ೧ბಯ ಒಂൿ ಪൟಯඝ౬ ಸ౽ბค ඥಕರ ತಪ౭ඃ ತನ౬ ർಖวಡ ಇคಆಳತಕౙൿ౪
1.
ಸ౽ბค ඥಕರನ ກಸฆ
൪ං/ಪൟಯ ກಸฆ ಅಡ
ກಸฆ
ಸ෬ತ
ದಪ౭
ಅౘರಗಳย
(CAPITAL LETTERS)
:
2.
ยಂಗ
:
ඬฆಷ/౨ೕ M/F
3.
ಸ౽ბค ඥಕರನ ಃ.೧.ಐ.ല
ಒ (1ඡ ඩย)
:
4.
ಸ౽ბคඥಕರನ෮ාฯ
ರ฿
ಒ
(ಌ
ಆಜ
ඣೕಂർತ
ಒ෴ಜฆತ౨ං.)
:
5.
ಸ౽ბคඥಕರನಇ-෬ฯ
ಐല (email ID)
:
6.
ಸ౽ბค ඥಕರನ ಆඋฑ
ಒ
(ಆඋರ
౽ിბ
ಲಗൟ౨โൿ)
:
6
7.
ඥಕರ ං౪ಯ ෬ยನ
ಹಕౙඝ౬
ຄಂൽฆವ
(Lien)
ං౪
ಟ
ಅಂತಹ ං౪ಯ ๆತನ
๔ೕ
:
8.
ಸ౽ბค
ඥಕರನ
ಮච
เะಸ
:
9.
ಪ౨ತ
ಪഷൟ౨ฆವ
෩ಲ ๆತನ
:
10.
ಸ౽ბค ඥಕರನ ൣ
ಇมಒ:
:
11.
ಸ౷൪ತ
ಪූರದย
ಉನ౬ತ
ං౪ಯย
ಕತბವ ඛವბൟ౨ದ౪ย
ಅಂತಹ
ං౪ಯ
ಪದකಮ ಮൡ౨ ๆತನ
๔ೕ
:
12.
ಕತბವ ඛವბൟ౨ฆವ
ಇมಒ ಮൡ౨ ಕค
:
13.
ඛೕಜච ෬ฉಡ ಇತฉ
ಇมಒ/
ಅನ
ๅಯยದ౪ย
ඥಕರನ
ൣ ಇมಒ:
:
14.
ಸ౽ბค
ඥಕರඣಂൽಡ
฿ൟ౨ฆವ
ಆತನ
ಀഖಂಬದ
෴โඃ
ಸದಸฆ ฉ ෴โඃ
ಆฌೕಗ
ೕಜචಡ
ಒಳಪഔౣฆವฉ
:
ಉർ: 1.ยೕ ಇมಒಯ ’ಆฌೕಗ ූಗ’
ೕಜච,
2. ෴โർದง ಌಸಜ เ ೕಜච
3.1963
ರ
็ದ౾ೕಯ
ಜฃൟ
ඛಯಮಗಳඝ౬
ຄರൡಪല
ฃโඃ
ඛಯಮಗಳലಯ ಲಭ.
15.
ಸ౽ბค
ඥಕರඣಂൽಡ
฿ൟ౨ฆವ
ಆತನ
ಀഖಂಬದ
෴โඃ
ಸದಸฆ
ಸ౽ბค
ๅಯยൿ౪
KASS
ೕಜචಯല
ඣೕಂർಸಲ౭ഔౣฆವฉ
:
16.
ಪൟ
ಅಥ฿
ಪൟ౬ಯ
ಉඅೕಗದ เವರಗำ:
:
1) ಪൟ/ಪൟ౬
ກಸฆ:
2) ಜನ ൽකಂಕ: (ವಯ౺ )
3) ಆඋฑ ಒ:
(ಆඋರ ౽ിბ ಲಗൟ౨โൿ)
4) ಉඅೕಗ: ಉඅೕಗದ เವರ/ಠ
7
ಀഖಂಬದ ಸದಸರ เವರ :
17.
൪ං
:
1) ກಸฆ:
2) ಜನ ൽකಂಕ:…. (ವಯ౺: )
3) ಕ ವರನ:
4) ಸ౽ბค ඥಕರඣಂൽಡ ฿ಸเฆವฉ:
ຆൿ/ಇಲ
5) ಸ౽ბค ඥಕರನ ෬ว ಅವอತฉ:
ຆൿ/ಇಲ
6) ಆඋರ ಒ:
(ಆඋರ ౽ിბ ಲಗൟ౨โൿ)
7) ฉ ෴โർದง ಅฌೕಗ
ೕಜච/ඛಯಮಗัಡ ಒಳಪഔౣฆವฉ:
18.
൞/ಮಲ൞
:
1) ກಸฆ:
2) ಜನ ൽකಂಕ: …. (ವಯ౺: )
3) ಕ ವರನ:
4) ಸ౽ბค ඥಕರඣಂൽಡ ฿ಸเฆವฉ:
ຆൿ/ಇಲ
5) ಸ౽ბค ඥಕರನ ෬ว ಅವอತฉ:
ຆൿ/ಇಲ
6) ಆඋರ ಒ:
(ಆඋರ ౽ിბ ಲಗൟ౨โൿ)
7) ฉ ෴โർದง ಅฌೕಗ
ೕಜච/ඛಯಮಗัಡ ಒಳಪഔౣฆವฉ:
19.
ಮಕౙำ:
ಐൿ
ವಷბದ
ಒಳಜನ
ಮಕౙัಡ ಆඋฑ ౽ിბ
ಅವಶเฆโൽಲ.
1.
1) ກಸฆ:
2) ยಂಗ: ඬฆಷ/౨ೕ
3) ಜನ ൽකಂಕ: (ವಯ౺: ……)
4) ็฿ಕ ౩ൟ:
ಅเ฿ತ/เ฿ತ/เಧๅ/ เೕൽತ:
5) ಆඋರ ಒ:
(ಆඋರ ౽ിბ ಲಗൟ౨โൿ)
6) ಸ౽ბค ඥಕರඣಂൽಡ ฿ಸเฆವฉ:
ຆൿ/ಇಲ
7) ಸ౽ბค ඥಕರನ ෬ว ಅವอತฉ:
ຆൿ/ಇಲ
8) ಸ౷ಂತ ಆർಯ ຄಂൽฆವฉ: เವರ
9) ಅಂಗเಕಲ/ನಕ ಅಸ౷ಸ౩ฉ:
(ർಖว ಲಗൟ౨โൿ)
2.
3.
8
ಲಗൡ౨ಗำ:
1. ಸ౽ბค ඥಕರನ ಟ ಀഖಂಬದ ಅಹბ ಸದಸರ ූವತಗำ (ಪൟಬ౯ರ
ූವತವඝ౬ ಪೕಕ฿ಜ ඛೕಡತಕౙൿ౪, ූವತದ ෬ว ಸ౽ბค ඥಕರ ತನ౬ ಸ
ಮൡ౨ ൽකಂಕವඝ౬ ನ෩ൽโൿ ಮൡ౨ ಪൟ ಐൿ ವಷბಗัಡ ಒ෫ ຄಸ
ූವತವඝ౬ ಒದಜಸತಕౙൿ౪)
2. ಜನ ൽකಂಕ ർಖวಗำ
3. ಆඋฑ ౽ിბ ಗำ
4. ๆತನ ೕഔ
5. ౽ඞඝ ർಖวಗำ(ದൡ౨, เ฿ಹ ಇ൞ൽ ದಭბಗಳย)
***
FORM : A1
ಸ౽ბค ඥಕರನ ಸ౷ ಳೕಷൕ:
1. කඝ ෬ว ಒದಜฆವ ಎม ൟಗำ ඛಜ฿ಜฆತ౨ๅ.
2. කඝ ಸ౷ಂತಃౙ ಟ ನನ౬ ಀഖಂಬದ ಸದಸคಡ ಈ ೕಜචಂದ ಭคವ
ๅಚವඝ౬
ฃโඃ
෩ಲಗัಂದ
ඩವൟಆำโൽಲ.
ಭเಷದย
෴โඃ ෩ಲಗัಂದ ඩವൟಸಲ౭ಟౣ ෮ತ౨ವඝ౬ කඝ ೕಜචಯ วಕౙಗัಡ
ಮฆඩವൟಸฤ ಬದ౫කಜฆ౨ೕච.
3. ನನ౬
ಪൟ/ಪൟ౬/ಮಕౙำ
ಈ
ೕಜචಯല
ඣೕಂർತ฿ಜฆโൽಲ/
ඣೕಂർತฃಜฆ൞౨ฉ.
4. කඝ, ನನ౬ ಪൟ/ಪൟ౬ ಟ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ ฉ ෴โඃ ඛಯಮಗಳല/
ಆฌೕಗ ೕಜචಯല/ಆฌೕಗ เ෫ಡ ಒಳಪഔౣฆโൽಲ (ಉർ: ಆฌೕಗ
ූಗ, ೧ກೖಎ, ಇಎಐ, ಌಸಜ ಆฌೕಗ เ෫). ಒಳಪഔౣದ౪ย เವರ
ඛೕഴโൿ.
5. ನನ౬ ൪ං-൞ಯವฆ ನನ౬ ೯ ฿ಸเฆ൞౨ฉ ಮൡ౨ ಅವರ ಒഖౣ ಕ
ಆർಯ ง.………….. ಇฆತ౨ං.
6. ನನ౬ ಀഖಂಬದย ෴โඃ ಬದมವൕಗะದย (ಉർ: ಮಗಳ ಮൿๅ, ಮಕౙಳ
ಜನನ, ಸದಸರ ಮರಣ ಇ൞ൽ) කඝ ಅಂತಹ ൟಯඝ౬ ౽ಲ ౽ಲಃౙ
ಒದಜಸฤ ಬದ౫කಜฆ౨ೕච. ದූბඝರ ಈ ೕಜචಂದ ກಸರඝ౬
ಡൿಕฤ ಅಥ฿ ಪბഷ ಡฤ කඝ ಬದ౫කಜฆ౨ೕච.
7. ෬ว ನ෩ൽಸมದ ನನ౬ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ ನඣ౬ಂൽಡ ฿ಸ฿ಜൿ౪ ನನ౬
෬ว ಅವอತฃಜർ౪ฉ.
8. කඝ KASS ೕಜචಯ ಎม ಷರൡ౨ ಮൡ౨ ඛීಧචಗಳඝ౬ ಅคൡಆಂലൿ౪,
ಅโಗัಡ ಬದ౫කಜฆ౨ೕච. ಅโಗಳඝ౬ ಉಲಂಫದย ඛಯඝರ ๏౨
ಕಮಃౙ
ಅಥ฿
ಸ౽ბರಃౙ
ಉಂഓದ
ಆ൮ბಕ
ನಷౣವඝ౬
ಂൽฆಜಸฤ
ಬದ౫කಜฆ౨ೕච.
9. කඝ ෴โඃ ౽ರಣ౽ౙಜ ๅಯยฆโൿ ඛಂൡ ຄೕದย ೕಜචಯ
౽ಡბඝ౬ ಂൽฆಜಸฤ ಬದ౫කಜฆ౨ೕච.
ൽකಂಕ: ಸ౽ბค ඥಕರನ ಸ
ಸ౩ಳ:
*****
9
FORM : A2
ಸ౽ბค ඥಕರನ ಪൟ ಅಥ฿ ಪൟ౬ ಸ౽ბค
ඥಕರฃಜದ౪ย ಅವฆ ಡ౽ದ ಸ౷ ಳೕಷൕ:
..................................................................................... ಇವರ ಪൟ / ಪൟ౬ ಆದ කඝ ನನ౬ ಸ౷ಂತಃౙ
ಅಥ฿ ನನ౬ ಀഖಂಬದ ෴โඃ ಸದಸರ ීಧ ෴โඃ ಆฌೕಗ เ෫ ಅಥ฿
ಆฌೕಗ ೕಜච ಅല ็ದ౾ೕಯ ಲಭಗัಡ ಒಳಪഔౣฆโൽಲ ಟ ನನ౬ ಅಥ฿
ನನ౬ ಀഖಂಬದ ಸದಸರ ීಧ ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜච ಅല
ಪഷಯมದ ಲಭಗัಡ ීඌඈ ๅಚವඝ౬ ಇක౬โඃ ෩ಲಗัಂದ
ಂಬคಆำโൽಲ.
ൽකಂಕ: ಸ౽ბค ඥಕರನ ಸ
ಸ౩ಳ:
***
FORM : A3
ಸ౽ბค ඥಕರನ
൪ං, ൞ ಮൡ౨ ಮಕౙำ ಆತನ ೯ ฿ൟ౨ฆವ ಮൡ౨ ಆತನඝ౬
ಅವอฆವ ಬಡ ಸ౽ბค ඥಕರ ಡ౽ದ ಸ౷ ಳೕಷൕ:
ಎ.
ನನ౬ ಀഖಂಬದ ಸದಸฉಂൿ කඝ ಳೕฆವ ನನ౬ ൪ං, ൞ ನನ౬ ೯
฿ൟ౨ൿ౪
ನನ౬ඝ౬
ಅವอർ౪ฉ
ಮൡ౨
ಅವฆ
ಯโඃ
ಆർಯ
ຄಂൽฆโൽಲ/ ಅವರ ಒഖౣ ಕ ಆർಯ ง. …………………….ಆಜฆತ౨ං.
ಸ
.
ನನ౬
ಀഖಂಬದ
ಸದಸฉಂൿ
කඝ
ಳೕฆವ
ನನ౬
ಮಗะದ………………………………….. ನನ౬ ೯ ฿ൟ౨ൿ౪ ನನ౬ඝ౬ ಅವอർ౪ฉ ಮൡ౨
ಅವำ ෴โඃ ಉඅೕಗದย ಇฆโൽಲ ಮൡ౨ ಮൿๅ෴ಜฆโൽಲ/ ಮൡ౨ ಆಃಡ
෴โඃ ಆർಯ ಇฆโൽಲ ಎಂൿ ಳೕ౨ೕච.
ಸ
.
ನನ౬ ಀഖಂಬದ ಸದಸฉಂൿ කඝ ಳೕฆವ ನನ౬ ಮಗ…………………………………..
ನನ౬ ೯ ฿ൟ౨ൿ౪ ನನ౬ඝ౬ ಅವอർ౪ฉ ಮൡ౨ ಆತ ෴โඃ ಉඅೕಗದย
ಇฆโൽಲ/෴โඃ ಗัಃ ຄಂൽฆโൽಲ.
ൽකಂಕ: ಸ౽ბค ඥಕರನ ಸ
ಸ౩ಳ:
*****
10
FORM : A4
ಀഖಂಬದ ಸದಸರย ෴โඃ ಬದมವൕ෴ർಗ ಅವರ ກಸฆ คಸฤ
ಮൡ౨ ಡൿಕฤ (Addition and Deletion) ಅ೧ბ:
ಚච: ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅ೧ბ ಸย฿ಗ ඛೕಡ౽ದ ಎಲ ർಖวಗಳඝ౬ඛೕഴโൿ
ಮൡ౨ ಅඃ ಚචಗಳඝ౬ ಅඝಸคโൿ ಮൡ౨ ಳೕಷൕಯඝ౬ ಡತಕౙൿ౪.
ಸ౽ბค ඥಕರನ ກಸฆ,
ಪದකಮ ಮൡ౨ ๅ
ಸยൟ౨ฆವ ಕค
KASS ಒ
ಡൿ ಕ౽ದ
ಸದಸฆ
เವರൕ/ ർಖวಗูಂൽಡ
ಪბഷ ಡ౽ದ
ಸದಸฆ:
เವರൕ/ ർಖวಗูಂൽಡ
Form-A ರ⁌ῤ ⁀⁍⁑ದ ´ಾಖಗಳನುΊ ಒದ‵ಸುವದು.
ൽකಂಕ: ಸ౽ბค ඥಕರನ ಸ
ಸ౩ಳ:
*****
ೕಜචಡ ಒಳಪഴವ ಸ౽ბค ඥಕರඛಡ ಚචಗำ:
1. ಪൟಂൿ เವರಗಳඝ౬ ಕನ౬ಡ ಮൡ౨ ಆಂಗ ූಯย ඛೕഴโൿ.
2. ಸ౽ბค ඥಕರನ ಀഖಂಬದย ಒಬ౯คಜಂತ ກೋ ಸದಸฆ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ
ಅಹბ ຄಂൽದ౪ย (ಉർ: ಀഖಂಬದย ಸ౽ბค ඥಕರඣಂൽಡ ฿ൟ౨ฆವ
ಆತನ ಮಗ, ಮಗำ ಅಥ฿ ൪ං ಮൡ౨ ൞ ಁಡ ೕಜචಡ ಒಳಪഔౣದ౪ย)
ಅವฆ ಁಡ ಪೕಕ ಅ೧ბ ಸยಸ౽ಞತ౨ං. ಈ ಉං౪ೕಶ౽ౙಜ ಅಂತಹ ඥಕರರඝ౬
ಪೕಕ ಀഖಂಬ ಎಂൿ ಪคಗಸมಞโൿ.
3. ็ಯ౾౨ಕ උ෦ბಕ ಪർಯಗಳย ಏඡ ಒಳತಂലದ౪ง, ඬฆಷ ಸ౽ბค
ඥಕರನ ౽ඞඝ ಬದ౫/ ಪർಯඈ เ฿ಹ฿ದ ೧ೕเತ ෮ದಲඡ
ಪൟ౬ಯඝ౬
ಮൡ౨
ಆಃಂದ
ಜඛದ
ಮಕౙಳඝ౬
ತ
ೕಜචಡ
ಪคಗಸมಞโൿ. ෮ದಲඡ ಪൟ౬ ೧ೕเತ฿ಜൿ౪, ಸ౽ბರൽಂದ ಅඝಮൟ
ಪഷൿ ಎರಡඡ เ฿ಹ฿ದ ಪಕರಣಗัಡ ಇൿ ಅನ౷โൽಲ.
4. ಅವಶเฆವ ಕഷಗಳย ಕ౨ ർಖวಗಳඝ౬ ತಪ౭ඃ ಒದಜಸತಕౙൿ౪. ಉർ: ಮಕౙำ
ಜඛർಗ ಅವರ ಜನನ ಪಣ ಪತ, ದൡ౨ ಪಕರಣಗಳย ದൡ౨ ಪತ, ൪ං-
൞ಯರ ಆർಯ ಪಣಪತ, เ฿ಹದ ದಭბದย-ಕ౨ ർಖว.
11
5. ಸ౽ბค ඥಕರ ತನ౬ ඡಮ౽ൟ ಆඃಶ ಮൡ౨ ಃ೧ಐല ඩยಯย ನ෩ൽದ
ກಸರඝ౬
ನ෩ൽಸತಕౙൿ౪.
ಅಥ฿
౽ඞඝ
ಸಮತ฿ಜ
ກಸರඝ౬
ಬದมದ౪ย (ತನ౬ ກಸರඝ౬ ಬದมವൕ ലದย, เ฿ಹದ ඦತರದ
ກಸฆ, ಇ൞ൽ) ಕ౨ ർಖวಗูಂൽಡ ಸยಸತಕౙൿ౪. ಅඃ คೕൟ ಀഖಂಬದ
ಸದಸರ ກಸฆ ಆඋฑ ౽ിბ ನย ಇฆ๋ ನ෩ൽಸತಕౙൿ౪. ಆඋฑ ౽ിბ
ನย ಁಡ ౽ಲ ౽ಲಃౙ ಉಂഓಞವ ಬದมವൕಗಳඝ౬ ಅಳವലಆಳฤ
ಕಮವಸತಕౙൿ౪.
ല.ല.ಓ. ಗัಡ ಚචಗำ:
1. ಕකბಟಕ ಸ౽ბค ඥಕರರ (็ದ౾ೕಯ ಜฃൟ) ඛಯಮಗำ 1963 ರย
ಀഖಂಬ ಎಂಬ ಪದವඝ౬ ฿ಌඛಸมಜൿ౪ ಅದฏ ಅಹბ ಇฆವ ಸ౽ბค
ඥಕರನ ಮൡ౨ ಅಹბ ಀഖಂಬದ ಸದಸರ เವರಗಳඝ౬ ತ ಅභ สೕി
ഴโൿ.
2. ಸ౽ბค ඥಕರ ಒದಜฆವ ಎม เವರಗಳඝ౬ ಯ൭ವ൞౨ಜ ಅභ สೕി
ಡඃ ಕค ർಖวಗูಂൽಡ/ಇඛ౬ತฉ ತඛಒ ನഷ ಪค๏ೕยದ ತฆ฿ಯ
ತ ಅභ สೕി ഴโൿ.
3. ඥಕರನ ಮൡ౨ ಀഖಂಬದ ಸದಸರ เಷಯದย ෴โඃ ಬದมವൕಗะದง
ಅโಗಳඝ౬ ඥಕರคಂದ ಪഷൿ ಕ౨ คೕൟಯย ಮฆ ಅභ สೕി
ಡತಕౙൿ౪.
4. HRMS ನย ಅನ൭ ಅವ౽ಶ ಕย౭ಸದ ຄರൡ ലലಓ ಗำ ඡರ฿ಜ HRMS ನย
ನ෩ൿ ಅಥ฿ ಬದมವൕಗಳඝ౬ ಡฤ ಅವ౽ಶเฆโൽಲ. ಈ
ීಧ ലലಓಗำ ಇมಌ HRMS ඣೕಡฯ ಅඌ౽คಗัಡ ಆೕคಃಯඝ౬
ಸยಸ౽ಞತ౨ං.
5. ೕಜචಡ
ීඌඈ
ಸ౽ბค
ඥಕರඛಡ
ඛೕಡมದ
ಚචಗಳ
ඩಲච෴ಜฆโದඝ౬ ಎಚคಃಂದ ಗಮඛಸತಕౙൿ౪.
******
12
FORM : B
[ ല.ല.ಒ ಗำ ඥಕರನ ಕೞค ෨ಖಸ౩කಜದ౪ย ಅನ౷โൽಲ]
ಸ౽ბค ඥಕರನ ಕค ෨ಖಸ౩(ඥಕರನ ฿ ವಯඝ౬ ඛವბವ ಕค
෨ಖಸ౩)\ ವರൽ ലಆำವ ಅඌ౽ค ಸยಸ౽ದ ಳೕಷൕ/ಪಣಪತ
ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅವರ ಕค ෨ಖಸ౩ರ
෨ಌಂತರ
ಅ೧ბ
ಸยฆವ
๏ೕ/๏ೕಮൟ………………………………ಇವฆ
ಒದಜฆವ
ർಖวಗಳඝ౬ ೕಜචಯ ಗბಗಳನ౷ಯ ಪค๏ೕยൿ౪, ಈ ಸ౽ბค ඥಕರฆ
ಮൡ౨ ಃಳಉಡ ಅವರ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბคฆ൞౨ฉಂൿ
๏මರ౺ ಡมಜං. ඣೕಂർವൕಡ ಅಗತเฆವ ಎม ർಖวಗಳඝ౬ ಇದฌಂൽಡ
ಲಗൟ౨ಸมಜං.
ಸ౽ბค
ඥಕರನ
ಀഖಂಬದย
෴โඃ
ಬದมವൕಗะದย
เಬเಲඃ ಅಂತಹ ಅಂಶಗಳඝ౬ ಇಂൽೕಕคಸมಞโൿ.
ಸ౽ბค ඥಕರರ ກಸฆ ಮൡ౨ ಪದකಮ:……………………………………………….
ಕತბವ ඛವბൟ౨ฆವ ಕค เะಸ:…………………………………………………..
ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბเฆವ ಸ౽ბค ඥಕರನ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ:
ಕ..
ಀഖಂಬದ ಸದಸರ
ກಸฆ
ಸ౽ბค
ඥಕರඣಂൽಡ
ීಧ
ಷฃ
*****
13
FORM : C
ലലಓ ಗำ ಸยಸ౽ದ ಳೕಷൕ/ಪಣಪತ:
ಕකბಟಕ ಆฌೕಗ ೧ೕเඛ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅವರ ಕค ෨ಖಸ౩ರ
෨ಌಂತರ
ಅ೧ბ
ಸยฆವ
(ಅನ౷ಯ฿ಞವย)
๏ೕ/๏ೕಮൟ………………………………………………..ಇವฆ ಒದಜฆವ ർಖวಗಳඝ౬ ೕಜචಯ
ಗბಗಳನ౷ಯ ಪค๏ೕยൿ౪, ಈ ಸ౽ბค ඥಕರฆ ಮൡ౨ ಃಳಉಡ ಅವರ
ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბคฆ൞౨ฉಂൿ ๏මರ౺ ಡมಜං.
ඣೕಂർವൕಡ ಅಗತเฆವ ಎม ർಖวಗಳඝ౬ ಇದฌಂൽಡ ಲಗൟ౨ಸมಜං.
ಸ౽ბค ඥಕರರ ກಸฆ ಮൡ౨ ಪದකಮ:……………………………………………….
ಕತბವ ඛವბൟ౨ฆವ ಕค เะಸ:…………………………………………………..
ೕಜචಡ ಒಳಪಡฤ ಅಹბเฆವ ಸ౽ბค ඥಕರನ ಀഖಂಬದ ಸದಸฆ:
ಕ..
ಀഖಂಬದ
ಸದಸರ
ກಸฆ
ಸ౽ბค
ඥಕರඣಂൽಡ
ීಧ
ಜನ
ൽකಂಕ
ಷฃ
็฿ಕ ౩ൟ, ಇ൞ൽ
෬ว ನ෩ൽฆವ ಎม ൟಗำ ಸค෴ಜฆವ ಀคൡ ನನ౬ ಸ෨ಖದย
ಸ౽ბค ඥಕರฃದ ๏ೕ/๏ೕಮൟ ……………………………ಇವฆ ඁുೕಕคฆ൞౨ฉ. ಅದฏ
෬ยನ ನ෩ൿಗಳඝ౬ ඁുೕಕคಸมಜං.
ലലಓ ກಸฆ, ಪದකಮ ಟ ಇ ಸ
*****
14
ಅඝීಧ-2
List of Office Memorandums and Orders of Government of
India (CHGS) & Government of Karnataka from which
Karnataka Arogya Sanjeevini Scheme (KASS) rates are adopted.
Sl.
No.
Packages
Office memorandums / Government Orders
1
CGHS
rate
list
for
Allopathy, Bengaluru
CGHS Dated: 17/05/21-MoHFW, GoI.
2
CGHS rate list for AYUSH
& Naturopathy
Z.28015/01/2006/HD
CELL,
dated
03/0712015.
3
Adoption of the CGHS
ceiling
rates
for
Liver
Transplantation
F.No. S-114025/3/2010-MS/CGHS (P), dated:
16/01/2013.
4
Adoption of CGHS ceiling
rates for Cochlear Implant
FNo.6-469/2003-CGHS/R&H,
dated:12/06/2009.
5
Adoption of CGHS ceiling
rates for Bariatric Surgery
S.11030/33/13/CGHS (P), dated: 06/11/2013.
6
Adoption of CGHS ceiling
rates
for
Ambulance
Charges
S. 4924/2010/CGHS(R&H) /CGHS(P), dated:
17/01/2011.
7
Adoption of CGHS ceiling
rates for Intra Cardiac
Device Implants
S-11011/29/2018-CGHS/(HEC)/DIR/CGHS,
dated:06/08/2018.
8
Adoption of CGHS ceiling
rates for Joint Replacement
- Implant
Z.15025/74/2017/DIR/CGHS/EHS, dated:
26/09/2017.
9
Adoption of CGHS ceiling
rates for Coronary Stent -
Implant
Misc.1002/2006/CGHS(R&H)/ CGHS (P),
dated : 29/04/2014.
10
Adoption of CGHS ceiling
rates for Neuro Implants
Misc.12014/2005/CGHS(R&H),
dated:09/07/2018.
15
11
Adoption of CGHS ceiling
rates for Intra Ocular Lens
(IOL)
Dy. No. 536/2012/R&H/CGHS, dated
21/08/2014.
12
Adoption
of
CGHS
guidelines
for
Medical
Appliances
OM 1-19/2018/CGHS/HQ/R&H,
dated:03/06/2019.
13
Adoption of Government of
Karnataka guidelines for
Lungs
and
Heart
transplantation
DPAR/52/SMR/2022, dated: 11/07/2022.
14
Adoption with modification
of CGHS guidelines along
with the package rates for In
vitro Fertilization treatment
DPAR/03/SMR2010, dated:17/12/2012,
OM No.:Z.15025/5/2011-CGHSIII/CGHS(P),
dated:22/11/2011.
15
Adoption of Government of
Karnataka guidelines for
Bone Marrow transplant
DPAR/ 32/ SMR /2017, dated:08/02/2018,
No.24-2/98-R&H/CGHS(P),
dated:10/12/2001.
16
Adoption of Government of
Karnataka guidelines for
RARE Diseases
HFW 22 CGE 2022, dated:07/09/2022.
17
Adoption of CGHS ceiling
rates - Robotic
HFW 22 CGE 2022, dated:07/09/2022.
18
Adoption of CGHS ceiling
rates
-
Small
Bowel
transplant
HFW 211 FPR 2017, dated:02/07/2019.
ಮುದÎಕರು ²ಾಗೂ ಪÎಾಶಕರು:- ಸಂಕಲ£ಾĩಾĸಗಳ…, ಕ£ಾಟಕ ªಾಜÍಪತÎ, ಸಾĸ ೇಂದÎ ಮುದΞಾಲಯ, ¦ೆಂಗಳˆರು
R.N.I. No. KARBIL/2001/47147 POSTAL REGN. No. RNP/KA/BGS/2202/2017-19
Licensed to post without prepayment WPP No. 297
SUNIL GARDE
Digitally signed by SUNIL GARDE
Date: 2023.03.10 17:38:06 +05'30'