(1)

Ļ¯ೇಷ ªಾಜÍ ಪĦΐೆ

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗ, ಕ£ಾಟಕ

ನಂ.16, 2£ೇ ಮತುÃ 3£ೇ ಮಹģ, ಬ­ಾÑĸ ರ±ೆÃ, ಸ¡ಾļವನಗರ, ¦ೆಂಗಳˆರು, 560080.

: [email protected]

: 080-22205189/193

±ೇಪœೆ

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗದ ಆ¡ೇಶ ಸಂ‘ೆÍ: ªಾಚುಆ 11 ಇಯುİ 2002, Ĩ£ಾಂಕ: 14/07/2003 ²ಾಗೂ

ªಾಚುಆ 29 ಇಯುİ 2018, ¦ೆಂಗಳˆರು, Ĩ£ಾಂಕ:01/06/2018 ರĹÐ ಸÄĺೕಯ ಸಂ±ೆÄಗಳ ಚು£ಾವžೆ’ೆ ಸÈĩಸುವ

ಅಭÍħಗಳ… £ಾಮಪತΡೊಂĨ’ೆ ಪΨಾಣ ಪತÎವನುÇ ಸĹÐಸುವಂŸೆ ಆ¡ೇļಸ¬ಾĖರುತáೆ. ಈ ಆ¡ೇಶದ ಅನುಬಂಧದ

ಪΨಾಣ ಪತÎದ §ಾಗ-ಎ ದĹÐನ ಕÎಮ ಸಂ‘ೆÍ 7ರ ನಂತರ ²ಾಗೂ §ಾಗ-İ ದĹÐನ ಪΨಾĥಕರಣದ ʼಎʼ ನಂತರ ಈ

ೆಳಕಂಡ ಅಂಶಗಳನುÇ ±ೇಪœೆ ¨ಾģ ಆ¡ೇļľ¡ೆ.

ಆ¡ೇಶ ಸಂ‘ೆÍ: SECK/ULB/OTHR/1/2026-ULB, Ĩ£ಾಂಕ: 22/4/2026

§ಾಗ-ಎ

8.

ಕ£ಾಟಕ ’ಾÎಮ ಸÒªಾŊ ಮತುà ಪಂ•ಾಯŒ ªಾŊ ಅĩĪಯಮ 1993 ಅಥ®ಾ ಕ£ಾಟಕ ¤ೌರಸ§ೆಗಳ

ಅĩĪಯಮ 1964 ಅಥ®ಾ ಕ£ಾಟಕ ¤ೌರ Īಗಮಗಳ ಅĩĪಯಮ 1976, ’ೆÎೕಟŝ ¦ೆಂಗಳˆರು ಆಡĺತ ಅĩĪಯಮ,

2024 ಅಥ®ಾ ಕ£ಾಟಕ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರಗಳ… (ಪďಾಂತರ Ī°ೇಧ) ಾĶÅ 1987 ರ Īಬಂಧ£ೆಗಳ ಅģಯĹÐ

©ಾವƒ¡ೇ ¯ಾಸನಬದÆ ¤ಾÎĩಾರ/ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರವƒ ²ೊರģľದ ©ಾವƒ¡ೇ ಆ¡ೇಶದ ಅģಯĹÐ £ಾನು

ಅನಹ’ೊಂģಲÐ ಅಥ®ಾ ಅನಹ’ೊಂģದುÅ, ಅನಹŸಾ ಅವĩಯೂ ಪ†ಣ’ೊಂģರುತáೆ Ļವರಗಳ… ಈ

ೆಳಕಂಡಂĦ®ೆ.

ಅ) ©ಾವ ಾĶÅಯ ಪÎಕರಣದ ಅģಯĹÐ ಅನಹ’ೊĺಸ¬ಾĖತುà / ಪÎಕರಣದ ¡ಾಖ¬ಾĦ ಮತುà ಅನಹŸೆ Ļವರ.

ಆ) ಅನಹ’ೊĺಸ¬ಾದ ¤ಾÎĩಾರದ Ļವರ

ಇ) ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ಈ) ²ೊರģľದ ಅನಹŸೆ ಆ¡ೇಶದ Ĩ£ಾಂಕ

¨sÁUÀ – 3

Part – III

, 22

, 2026

02

1948)

BENGALURU, WEDNESDAY, 22, APRIL, 2026 ( VAISHAKHA , 02, SHAKAVARSHA, 1948)

. 324

No. 324

2

§ಾಗ-İ

ಪΨಾĥೕಕರಣ

İ) £ಾನು ©ಾವƒ¡ೇ ¯ಾಸನಬದÆ ¤ಾÎĩಾರ/ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರ ²ೊರģľರುವ ಆ¡ೇಶದ ಅģಯĹÐ

ಅನಹ’ೊಂģಲÐ ಅಥ®ಾ ©ಾವƒ¡ೇ ಅನಹŸೆಯ ಆ¡ೇಶವನುÇ ಅನುಭĻľಲÐ.

ಆ¡ೇ¯ಾನು±ಾರ

(ಪΐಾಶ. ಎŤ . ಮರಬĺÑ)

ಅĩೕನ ಾಯದļ,

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗ, ಕ£ಾಟಕ.

ಅನುಬಂಧ

ಚು£ಾವžಾĩಾĸ’ೆ ಅಭÍħಯು ಸĹÐಸುವ £ಾಮಪತÎದ —ೊŸೆ’ೆ ಭĦ ¨ಾģ ೊಡ¦ೇಾದ ಪΨಾಣ ಪತÎ /

ęೂೕಷžಾಪತÎ

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗದ ಆ¡ೇಶ ಸಂ.ªಾಚುಆ.11.ಇಯುİ.2002, Ĩ£ಾಂಕ 14.7.2003

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗದ ಆ¡ೇಶ ಸಂ.ªಾಚುಆ.29.ಇಯುİ.2018, Ĩ£ಾಂಕ 01.06.2018

ªಾಜÍ ಚು£ಾವžಾ ಆŴೕಗದ ಆ¡ೇಶ ಸಂ. SECK/ULB/OTHR/1/2026-ULB, Ĩ£ಾಂಕ: 22/4/2026

Ļ¯ೇಷ ಸೂಚ£ೆ:

1. ಪΨಾಣ ಪತÎವನುÇ ’ೆÎೕಟŝ ¦ೆಂಗಳˆರು ¤ಾÎĩಾರದĹÐ ಸೃĝಸ¬ಾĖರುವ 05 ನಗರ ¤ಾŐೆ / ಮ²ಾನಗರ ¤ಾŐೆ/ ನಗರಸ§ೆ

/ ಪƒರಸ§ೆ / ಪಟ¾ಣ ಪಂ•ಾĵĦ / ĝ¬ಾÐ ಪಂ•ಾĵĦ / ŸಾಲೂÐಕು ಪಂ•ಾĵĦಗĺ’ೆ ಸÈĩಸುವ ಅಭÍħಗಳ… •ಾĹÃಯĹÐರುವ

ಪΨಾಣ ಪತÎ ಶುಲ´ Īೕģ ¦ಾÍಂಕುಗĺಂದ ಪœೆದ ದ±ಾîೇಜು ²ಾ­ೆಯĹÐ ಪΨಾĥೕಕĸಸುವƒದು.

2. ’ಾÎಮ ಪಂ•ಾĵĦಗĺ’ೆ ಸÈĩಸುವ ಅಭÍħಗಳ… İĺ ²ಾ­ೆಯ ijೕ¬ೆ ¨ಾĿĦಗಳನುÇ ľದÆಪģľ ಚು£ಾವžೆ ಅĩಾĸ

ಮುಂ¡ೆ ಸĿ ²ಾಕುವƒದು. ಇದೆ´ ©ಾವƒ¡ೇ ಶುಲ´ĻರುವƒĨಲÐ.

3. ಪ†ಣ ĻವರಗಳನುÇ ಖು¡ಾÅĖ ಓĨ / ಓĨľೊಂಡು, ಅಥ ¨ಾģೊಂಡು, ಸಮುěತ®ಾದ ĻವರಗಳನುÇ ¨ಾತÎ ľದÆಪģľ

ಪΨಾĥೕಕĸಸುವƒದು ಅಥ®ಾ ęೂೕಷžೆ ¨ಾಡುವƒದು.

§ಾಗ-ಎ

ಪΨಾಣಪತÎ

1.

............................................. ನಗರ ¤ಾŐೆ (’ೆÎೕಟŝ ¦ೆಂಗಳˆರು ¤ಾÎĩಾರ) / ಮ²ಾನಗರ ¤ಾŐೆ/

ನಗರಸ§ೆ / ಪƒರಸ§ೆ / ಪಟ¾ಣ ಪಂ•ಾĵĦ / ĝ¬ಾÐ ಪಂ•ಾĵĦ / ŸಾಲೂÐಕು ಪಂ•ಾĵĦ / ’ಾÎಮ ಪಂ•ಾĵĦ

ಚು£ಾವžೆ’ೆ ...........................ĝ¬ೆÐ ...........................ŸಾಲೂÐಕು .................®ಾŏ ಸಂ‘ೆÍ ...........................

ďೇತÎದ ಸಂ‘ೆÍ / ಮತ¡ಾರರ ಪġ¾ಯ Ļ§ಾಗದ ಸಂ‘ೆÍ ………………………..²ೆಸರು (ಇದÅĹÐ) ļÎೕ / ļÎೕಮĦ

….………………………....…….... ಇವರ ಮಗ/ ಮಗಳ…/ ಗಂಡ/ ²ೆಂಡĦ………………………….. ಆದ

3

ನನ’ೆ ವಯಸುÕ ………….. ವಷಗಳ… ಆĖದುÅ, …………………….Ī®ಾľ©ಾĖದುÅ, ijೕಲ´ಂಡ ಚು£ಾವžೆಯ

ಅಭÍħ©ಾĖ ಈ ೆಳಕಂಡಂŸೆ ĻದುÍಕîಾĖ ಪΨಾಣ ¨ಾಡುŸೆÃೕ£ೆ.

(ಸಮುěತವಲÐದÅನುÇ ²ೊœೆದು²ಾĔ)

2.

….......................................... ನಗರ ¤ಾŐೆ (’ೆÎೕಟŝ ¦ೆಂಗಳˆರು ¤ಾÎĩಾರ) / ಮ²ಾನಗರ¤ಾŐೆ/

ನಗರಸ§ೆ / ಪƒರಸ§ೆ / ಪಟ¾ಣ ಪಂ•ಾĵĦ / ĝ¬ಾÐ ಪಂ•ಾĵĦ / ŸಾಲೂÐಕು ಪಂ•ಾĵĦ / ’ಾÎಮ

ಪಂ•ಾĵĦ………………………ďೇತÎ / ®ಾģನ……………………… §ಾಗ ಸಂ‘ೆÍಯ…………… ಕÎಮ

ಸಂ‘ೆÍಯ ಮತ¡ಾರರ ಪġ¾ಯĹÐ ನನÇ ²ೆಸರು ±ೇಪœೆ©ಾĖರುತáೆ.

3.

ನನÇ

ದೂರ®ಾĥ

ಸಂ‘ೆÍ……………………………..ನನÇ

ಇ-ijೕş

ಐ.ģ…………………………………………

ಮತುÃ

ನನÇ

±ಾ¨ಾĝಕ

—ಾಲŸಾಣದ

ಅೌಂō

1) ……………………………… 2) ……………..…………….. 3) ……………………………..

ಆĖರುತîೆ / ಆĖರುತáೆ.

4.

ಆ¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ ¤ಾವĦľರುವ ಬ’ೆ¶ Ļವರಗಳ… ಮತುà ¤ಾÍŖ ನಂಬĸನ Ļವರಗಳ… ಈ ೆಳಕಂಡಂŸೆ ಇರುತîೆ:-

ಕÎ.

ಸಂ.

²ೆಸರು

¤ಾÍŖ ಸಂ‘ೆÍ

ಆ¡ಾಯ

Ÿೆĸ’ೆ

¤ಾವĦľದ

ಆħಕ ವಷ

¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ ¤ಾವĦ

¨ಾಡು®ಾಗ Ÿೋĸľರುವ

ಒಟು¾ ಆ¡ಾಯದ ūತÃ ರೂ.

ಗಳĹÐ

1

ಸÒಂತ

2

ಪĦ / ಪĦÇ

3

ಅವಲಂİತ-1

4

ಅವಲಂİತ-2

5

ಅವಲಂİತ-3

5.

ಈ Ŀಂ¡ೆ £ಾನು ಈ ೆಳಕಂಡ ಪÎಕರಣಗಳĹÐ ĔÎIJನş ಅಪªಾಧ/ ಅಪªಾಧಗಳĹÐ ಾªಾಗೃಹ ļďೆಯನುÇ ಅನುಭĻľದುÅ,

ಅದರ/ಅವƒಗಳ Ļವರ ಈ ೆಳಕಂಡಂŸೆ ಇರುತáೆ:

ಅ)

ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ಆ)

©ಾವ ಾĶÅಯ ಪÎಕರಣದ ಅģಯĹÐ ಅಪªಾಧ ಮತುà ಅಪªಾಧದ Ļವರ

ಇ)

ļďೆ Ļĩľದ Ĩ£ಾಂಕ (ಗಳ…)

ಈ)

©ಾವ £ಾÍ©ಾಲಯĨಂದ ļďೆ Ļĩಸ¬ಾĵತು

ಉ)

Ļĩಸ¬ಾದ ļďೆ (ಾªಾಗೃಹ®ಾಸದ ಅವĩಯನುÇ ನಮೂĨಸುವƒದು ಮತುà / ಅಥ®ಾ Ļĩಸ¬ಾದ ದಂಡದ ūತÃ)

ಊ)

İಡುಗœೆ/ĪರಪªಾĩĶಂದು Ħೕ¨ಾĪľರುವƒದರ ĻರುದÆ ¡ಾಖĹľದ ಅīೕಲು/ಪƒನŝಪĸļೕಲ£ೆ ಇŸಾÍĨ Ļವರ.

6.

ಈ ೆಳಕಂಡ ಪÎಕರಣಗಳĹÐ ಈ Ŀಂ¡ೆ £ಾನು ļďೆ’ೊಳ’ಾಗ¡ೆ ಅಥ®ಾ İಡುಗœೆ©ಾದ/ ¡ೋಷಮುಕãಾದ ಬ’ೆ¶ Ļವರ

ĪೕಡುĦáೆÅೕ£ೆ:

ಅ)

©ಾವ ಾĶÅಯ ಪÎಕರಣದ ಅģಯĹÐ ಅಪªಾಧವನುÇ ²ೊĸಸ¬ಾĖತುà ಮತುà ಅಪªಾಧದ Ļವರ

4

ಆ)

ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ಇ)

¡ೋಷಮುಕÃ’ೊĺľದ / İಡುಗœೆ ¨ಾģದ £ಾÍ©ಾಲಯದ ²ೆಸರು

ಈ)

¡ೋಷಮುಕÃ’ೊĺľದ / İಡುಗœೆ©ಾದ Ĩ£ಾಂಕ

ಉ)

¡ೋಷಮುಕÃ’ೊĺľದ / İಡುಗœೆ’ೊಂಡ ಆ¡ೇಶದ ĻರುದÆ ¡ಾಖ¬ಾದ ಅīೕಲು / ಪƒನŝ ಪĸļೕಲ£ೆ ಅĝ ಇŸಾÍĨ

Ļವರ

7.

ಪÎಸುÃತ £ಾಮಪತÎ ಸĹАೆಯ ĿಂĨನ 6 Ħಂಗಳ ಅವĩಯĹÐ 2 ವಷ ಅಥ®ಾ ²ೆě¹ನ ಅವĩ’ೆ ಾªಾಗೃಹ®ಾಸದ ļďೆ

Ļĩಸಬಹು¡ಾದ ಅಪªಾಧಗಳ ಬ’ೆ¶ ನನÇ ijೕ¬ೆ £ಾÍ©ಾಲಯĨಂದ ¡ೋ°ಾªೋಪžೆ ಅಥ®ಾ ಆ¤ಾದ£ೆ ²ೊĸಸ¬ಾĖರುವ

ಪÎಕರಣಗಳ Ļವರಗಳ… ಈ ೆಳಕಂಡಂĦ®ೆ:

(ġಪÈĥ: ijೕ¬ೆ (1) ಮತುÃ (2)ರĹÐ ನಮೂĨľದ ಪÎಕರಣಗಳನುÇ ²ೊರತುಪģľ)

ಅ)

©ಾವ ಾĶÅಯ ಪÎಕರಣದ ಅģಯĹÐ ಅಪªಾಧವನುÇ ²ೊĸಸ¬ಾĖತುà / ¡ಾಖĹಸ¬ಾĖತುà ಮತುà ಅಪªಾಧದ Ļವರ.

ಆ)

ಆ¤ಾದ£ೆಯನುÇ ²ೊĸľದ / ಗಮĪľದ £ಾÍ©ಾಲಯದ Ļವರ

ಇ)

ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ಈ)

£ಾÍ©ಾಲಯವƒ ಆ¤ಾದ£ೆ ²ೊĸľ/¡ಾಖĹľ ²ೊರģľದ ಆ¡ೇಶದ Ĩ£ಾಂಕ

ಉ)

ಆ¤ಾದ£ೆ ²ೊĸľದ / ¡ಾಖĹľದ ಆ¡ೇಶದ ĻರುದÆ ¡ಾಖ¬ಾದ ಅīೕಲು / ಪƒನŝ ಪĸļೕಲ£ೆ ಅĝ ಸĹÐľದÅĹÐ Ļವರ.

8.

ಕ£ಾಟಕ ’ಾÎಮ ಸÒªಾŊ ಮತುà ಪಂ•ಾಯŒ ªಾŊ ಅĩĪಯಮ 1993 ಅಥ®ಾ ಕ£ಾಟಕ ¤ೌರಸ§ೆಗಳ ಅĩĪಯಮ

1964 ಅಥ®ಾ ಕ£ಾಟಕ ¤ೌರ Īಗಮಗಳ ಅĩĪಯಮ 1976, ’ೆÎೕಟŝ ¦ೆಂಗಳˆರು ಆಡĺತ ಅĩĪಯಮ, 2024 ಅಥ®ಾ

ಕ£ಾಟಕ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರಗಳ… (ಪďಾಂತರ Ī°ೇಧ) ಾĶÅ 1987ರ Īಬಂಧ£ೆಗಳ ಅģಯĹÐ ©ಾವƒ¡ೇ ¯ಾಸನಬದÆ

¤ಾÎĩಾರ/ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರವƒ ²ೊರģľದ ©ಾವƒ¡ೇ ಆ¡ೇಶದ ಅģಯĹÐ £ಾನು ಅನಹ’ೊಂģಲÐ ಅಥ®ಾ

ಅನಹ’ೊಂģದುÅ, ಅನಹŸಾ ಅವĩಯೂ ಪ†ಣ’ೊಂģರುತáೆ Ļವರಗಳ… ಈ ೆಳಕಂಡಂĦ®ೆ.

ಅ)

©ಾವ ಾĶÅಯ ಪÎಕರಣದ ಅģಯĹÐ ಅನಹ’ೊĺಸ¬ಾĖತುà / ಪÎಕರಣದ ¡ಾಖ¬ಾĦ ಮತುà ಅನಹŸೆ Ļವರ.

ಆ)

ಅನಹ’ೊĺಸ¬ಾದ ¤ಾÎĩಾರದ Ļವರ

ಇ)

ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ಈ)

²ೊರģľದ ಅನಹŸೆ ಆ¡ೇಶದ Ĩ£ಾಂಕ

9.

£ಾನು ಈ ೆಳಕಂಡಂŸೆ ನನÇ, ನನÇ ಪĦÇ/ಪĦಯ ಮತುà ನನÇನುÇ ಅವಲಂİľರುವವರ ಆľÃಯ/ಆľÃಗಳ (ಅವಲಂİತರು

ಎಂದªೆ ಅಭÍħಯ ಆ¡ಾಯದ ijೕ¬ೆ ಬಹಳಷು¾ ಅವಲಂİತªಾದ ವÍĔÃ/ವÍĔÃಗಳ… ಉ¡ಾ: ಮಗ / ಮಗಳ… / ತಂ¡ೆ / Ÿಾĵ / ಅŸೆÃ

/ ¨ಾವ / ಅಣ / ತಮÌ / ಅಕ´/ ತಂĖ ಮುಂŸಾದವರು) (ಚªಾľÃ, ľÄªಾľÃ, ¦ಾÍಂŃ ›ೇವĥ ಇŸಾÍĨ) Ļವರ ĪೕಡುĦáೆÅೕ£ೆ:

ಎ. ಚªಾľÃಗಳ Ļವರ (Movable Properties):

(ಜಂġ ²ೆಸĸನĹÐರುವ ಚªಾľÃಗಳ ²ಾಗೂ ಜಂġ ಒœೆತನದ ಚªಾľÃಗಳ ¤ಾĹನ ĻವರಗಳನುÇ ಸಹ Īೕಡ¦ೇಕು)

ಕÎ.

ಸಂ.

Ļವರಗಳ…

ಸÒಂತ

ಪĦ/ಪĦÇ

²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-1

²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-2

²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-3

²ೆಸರು

1

2

3

4

5

6

7

ಅ)

ನಗದು

ಆ)

›ೇವĥಗಳ…, ¦ಾÍಂŃ, ಆħಕ ಸಂ±ೆÄಗಳ… ಮತುà ¦ಾÍಂೇತರ ಹಣಾಸು ಕಂಪĪಗಳ…

ಇ)

¦ಾಂŏಗಳ…/ģ¦ೆಂಚರು ಮತುÃ ಕಂಪĪಗಳĹÐನ °ೇರುಗಳ…

ಈ) ಇತªೆ ಆħಕ ±ಾಧನಗಳ… ಎŖ.ಎŤ.ľ., ಅಂ•ೆ ಕ–ೇĸಯĹÐರುವ ಉĺŸಾಯ ‘ಾŸೆಗಳ…, ಎşಐľ ಇŸಾÍĨ

ಸಂ±ೆÄಗಳ Ļ¨ಾ ¤ಾĹľಗಳ…

5

ಉ) ®ಾಹನಗಳ… (ತ©ಾĸಾ Ļವರಗಳ… ಇŸಾÍĨ)

ಊ) ಒಡ®ೆಗಳ… (ತೂಕ ಮತುÃ ¨ೌಲÍದ Ļವರžೆ Īೕಡುವƒದು)

ಋ) ಆ¡ಾಯ ಬರುವಂತಹ / ¨ೌಲÍ ೆÐೕಮು ¨ಾಡಬಹು¡ಾದ ಇತªೆ ಆľÃ.

ġಪÈĥ: ¦ಾಂŏಗಳ / °ೇರುಗಳ / ģ¦ೆಂಚರುಗಳ ¦ೆ¬ೆ ನಮೂĨಸು®ಾಗ °ೇರು ¨ಾರುಕšೆ¾ಯ ಪġ¾ಯĹÐರುವ ಕಂಪĪಗಳ

ಮತುÃ ಇತªೆ ಕಂಪĪಗಳ ಇĦÃೕěನ ¨ಾರುಕšೆ¾ ದರವನುÇ ಮತುÃ °ೇರು ¨ಾರುಕšೆ¾ ಪġ¾ಯĹÐಲÐದ ಕಂಪĪಗಳ

°ೇರು ಇŸಾÍĨಗಳ ಬ’ೆ¶ ಮುಖ ¦ೆ¬ೆಯನುÇ ನಮೂĨಸುವƒದು.

İ. ľÄªಾľÃಗಳ Ļವರ (Immovable Properties):

(ಜಂġ ²ೆಸĸನĹÐರುವ ľÄªಾľÃಗಳ ĻľÃೕಣ ²ಾಗೂ ಜಂġ ಒœೆತನದ ľÄªಾľÃಗಳ ¤ಾĹನ ĻವರಗಳನುÇ ಸಹ Īೕಡ¦ೇಕು)

ಕÎ.

ಸಂ

Ļವರಗಳ…

ಸÒಂತ

ಪತ/ಪĦÇ ²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-1

²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-2

²ೆಸರು

ಅವಲಂİತರು-3

²ೆಸರು

1

2

3

4

5

6

7

ಅ)

ವÍವ±ಾಯದ ಜIJೕನು:

ಇರುವ ಸÄಳ

ಸ®ೆ ನಂಬರುಗಳ…

ĻľÃೕಣ (ಒಟು¾ ĻľÃೕಣ)

ಇĦÃೕěನ ¨ಾರುಕšೆ¾ ¦ೆ¬ೆ

ಆ)

ವÍವ±ಾĶೕತರ ಜIJೕನು

ಇರುವ ಸÄಳ

ಸ®ೆ ನಂಬರುಗಳ…

ĻľÃೕಣ (ಒಟು¾ ĻľÃೕಣ)

ಇ) ಕಟ¾ಡಗಳ… (®ಾĥಜÍ ಮತುÃ ®ಾ±ೋಪŴೕಗ)

ಇರುವ ಸÄಳ

ಸ®ೆ/ಮ£ೆ ನಂಬರುಗಳ…

ĻľÃೕಣ (ಒಟು¾ ĻľÃೕಣ/ಒಟು¾ ಅಳŸೆ)

ಇĦÃೕěನ ¨ಾರುಕšೆ¾ ¦ೆ¬ೆ

ಈ) ಮ£ೆಗಳ…/ಅ¤ಾōijಂōಗಳ… ಇŸಾÍĨ

ಇರುವ ಸÄಳ

ಸ®ೆ/ಮ£ೆ ನಂಬರುಗಳ…

ĻľÃೕಣ (ಒಟು¾ ĻľÃೕಣ/ಒಟು¾ ಅಳŸೆ)

ಇĦÃೕěನ ¨ಾರುಕšೆ¾ ¦ೆ¬ೆ

ಉ) ಇತªೆ ಆ¡ಾಯ ಬರುವ ಆľÃ ಇದÅĹÐ.

10.

£ಾನು ±ಾವಜĪಕ ಹಣಾಸು ಸಂ±ೆÄಗĺ’ೆ ¤ಾವĦ ¨ಾಡ¦ೇಾದ ±ಾಲಗಳ ಸುľÃ ¦ಾĔ ಮತುà ಸಾರೆ´ ¤ಾವĦ

¨ಾಡ¦ೇಾದ ¦ಾĔಗಳ… ಈ ೆಳಕಂಡಂĦ®ೆ:

(ġಪÈĥ: ಐಟಂ®ಾರು ಪΟೆÍೕಕ Ļವರ ಒದĖಸುವƒದು)

6

ಕÎ.ಸಂ.

Ļವರಗಳ…

¦ಾÍಂŃ/ಹಣಾಸು ಸಂ±ೆÄಗಳ…/ಇ¬ಾ‘ೆಗಳ

²ೆಸರು ಮತುÃ Ļ­ಾಸ

²ಾĹ ¦ಾĔ ಇರುವ ūತÃ

(ರೂ.ಗಳĹÐ)

ಅ) 1)

¦ಾÍಂಕುಗĺಂದ ಪœೆದ ±ಾಲಗಳ…

2) ಹಣಾಸು ಸಂ±ೆÄಗĺಂದ ಪœೆದ ±ಾಲಗಳ…

3) ಸಾರದ ¦ಾĔ (ಆ¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ ಮತುà ಸಂಪತುà Ÿೆĸ’ೆ ²ೊರತುಪģľ)

(±ಾವಜĪಕ ±ೇ®ೆಯĹÐ ಇದÅĹÐ, ಸಂಬಂĩľದವĸಂದ / ಇ¬ಾ‘ೆĵಂದ ಪœೆದ ¦ೇ¦ಾĔ ಪΨಾಣಪತÎ

ಲಗĦÃಸುವƒದು)

ಆ) 1) ಸŝ •ಾŊ ಸĿತ ಆ¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ (ಆ¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ ¤ಾವĦľದ ವಷ ಮತುà ¤ಾŖ ನಂಬŝ ಸಹ

ನಮೂĨಸುವƒದು)

2) ಸಂಪತುà Ÿೆĸ’ೆ (ಸಂಪತುà Ÿೆĸ’ೆ ¤ಾವĦľದ ವಷ)

3) ¨ಾªಾಟ Ÿೆĸ’ೆ (ಒœೆತನದ ®ಾͤಾರೆ´ ಸಂಬಂĩľದಂŸೆ ¨ಾತÎ)

4) ಆľÃ Ÿೆĸ’ೆ.

11.

ವೃĦÃ/ಕಸುİ’ೆ ಸಂಬಂĩľದ Ļವರಗಳ…:

ಎ) ಸÒಂತ………………………………………

İ) ಪĦ/ಪĦÇ ….……………………………….

12.

ಆ¡ಾಯದ ಮೂಲಗಳ Ļವರಗಳ…:

ಎ) ಸÒಂತ………………………………………

İ) ಪĦ/ಪĦÇ ….……………………………….

13.

ನನÇ ¯ೈčĥಕ ಅಹŸೆಯು ಈ ೆಳಕಂಡಂŸೆ ಇರುವƒದು:

(¯ಾ¬ಾ ಮತುà ಾ¬ೇಜುಗಳ…, ĻಶÒĻ¡ಾÍಲಯಗಳ Ļವರ Īೕಡುವƒದು)

¯ಾ¬ೆಯ/ ಾ¬ೇಜು/ ĻಶÒĻ¡ಾÍಲಯಗಳ ²ೆಸರು ಮತುà ೋŤನ ಪ†ಣ Ļವರ¡ೊಂĨ’ೆ ಪ†ªೈľದ ವಷಗಳನುÇ

ನಮೂĨಸುವƒದು.

®ಾÍಸಂಗ / ಸġĬೇō /

ģŪÐೕ¨ಾ / ģĖÎ ೋŤ ಇŸಾÍĨ

¯ಾ¬ೆ / ಾ¬ೇಜು / ĻಶÒĻ¡ಾÍĪಲಯ

ಇŸಾÍĨಗಳ ²ೆಸರು

ಉĦÃೕಣ®ಾದ

ವಷ

1

2

3

§ಾಗ-İ

ęೂೕ°ಾÒªೆ

1

ಅಭÍħಯ ²ೆಸರು

ļÎೕ/ļÎೕಮĦ/ಕು¨ಾĸ

2

ಅಂ•ೆ Ļ­ಾಸ

3

ďೇತÎ / ®ಾģನ ²ೆಸರು ಮತುà ಸಂ‘ೆÍ

7

4

ಅಭÍħಯು ಸÈĩಸುĦÃರುವ ªಾಜĔೕಯ ಪčದ

²ೆಸರು (ಸÒತಂತÎ ಅಭÍħ©ಾĖದÅĹÐ, ‘ಸÒತಂತÎ’

ಎಂಬು¡ಾĖ ನಮೂĨಸುವƒದು)

5

ಎ) ಆªೋಪžಾ ಪġ¾ŴಂĨ’ೆ 2 ವಷĔ´ಂತ

²ೆಚು¹ ಅವĩ’ೆ £ಾÍ©ಾಲಯದĹÐ ļďೆ

Ļĩľರುವ ಪÎಕರಣಗಳ…

İ) £ಾÍ©ಾಲಯದĹÐ ಇತÍಥ®ಾಗ¡ೆ ¦ಾĔ

ಉĺĨರುವ ಪÎಕರಣಗಳ…

6

ಆªೋಪ ±ಾİೕŸಾĖ 1 ಅಥ®ಾ 2 ವಷĔ´ಂತ

²ೆě¹ನ

ಅವĩ’ೆ

ļďೆ

ಪÎಕಟ’ೊಂģರುವ

ಪÎಕರಣಗಳ… (ಪΗಾ ¤ಾÎĦĪಧÍ ಾĶÅಯ 8 ರ

ಪĸ•ೆºೕದ ಉಪ ಪÎಕರಣ (1) ಮತುÃ (2) ರĹÐನ

ಕೃತÍಗಳನುÇ ²ೊರತುಪģľದಂŸೆ)

7

‘ಾಯಂ ‘ಾŸೆ (PAN)

ಆ¡ಾಯ Ÿೆĸ’ೆ ¤ಾವĦľದ

ವಷ

Ÿೋĸľದ ಒಟು¾

ಆ¡ಾಯ

ಅಭÍħ

ಪĦ / ಪĦÇ

ಅವಲಂİತರು

8.

ಸÄĺೕಯ

¤ಾÎĩಾರದ

ಸದಸÍತÒĨಂದ

ಅನಹ’ೊಂģದŪೆ.

ಎ)

ಅನಹ’ೊĺಸ¬ಾದ ¤ಾÎĩಾರದ Ļವರ

İ) ಪÎಕರಣ ಸಂ‘ೆÍ

ľ) ²ೊರģľದ ಅನಹŸೆ ಆ¡ೇಶದ Ĩ£ಾಂಕ

9.

ಆľÃ ಮತುà ²ೊžೆ’ಾĸೆಯ Ļವರಗಳ…

(ರೂ. ಗಳĹÐ)

Ļವರಗ

ಳ…

ಸÒಂತ

ಪĦ/ಪĦÇ

ಅವಲಂİತ-1

ಅವಲಂİತ -2

ಅವಲಂİತ -3

ಅ

ಚªಾľÃಯ ಒಟು¾ ¨ೌಲÍ

ರೂ.

ಆ

ľÄªಾľÃಗಳ…:

1) ಅಭÍħಯು Ÿಾನು ²ೊಂĨರುವ ಸÒಂತ

ಖĸೕĨľರುವ ľÄªಾľÃಯ ¨ೌಲÍ

ರೂ.

2) ľÄªಾľÃ ಖĸೕĨಯ ನಂತರದ Ī¨ಾಣ/

ಅıವೃĨÆ ®ೆಚ¹

ರೂ.

3) ಇಂĨನ ¨ಾರುಕšೆ¾ ¨ೌಲÍ

ರೂ.

8

10.

ಋಣಗಳ…:

1) ಸಾĸ ¦ಾĔಗಳ… (ಒಟು¾)

ರೂ.

2) ¦ಾÍಂŃ ಮತುà ಇತªೆ ಹಣಾಸು

ಸಂ±ೆÄಗĺಂದ ಪœೆĨರುವ ±ಾಲಗಳ ಒಟು¾

ūತÃ (ಒಟು¾)

ರೂ.

11.

ಋಣಗಳ ijೕĹನ ®ಾÍಜÍಗಳ…:

1) ಸಾĸ ¦ಾĔಗಳ… (ಒಟು¾)

2) ¦ಾÍಂŃ

ಮತುÃ

ಇತªೆ

ಹಣಾಸು

ಸಂ±ೆÄಗĺಂದ ಪœೆĨರುವ ±ಾಲಗಳ ಒಟು¾

ūತÃ

ರೂ.

12.

ಉನÇತ Ļ¡ಾÍಹŸೆ:

ಉನÇತ Ļ¡ಾÍಹŸೆ ಪœೆĨರುವ ಕುĸತು Ļವರžೆ - (ಸġĬೇō/ ģŪÐೕ¨ಾ/ģĖÎ ೋŤ/ ಾ¬ೇಜು/

ĻಶÒĻ¡ಾÍĪಲಯದ ²ೆಸರು/ಉĦÃೕಣ®ಾದ ವಷ)

ಪΨಾĥೕಕರಣ

ಈ ijೕĹನ ²ೆಸĸನ ²ೇĺೆ¡ಾರ£ಾದ £ಾನು ಈ ಮೂಲಕ ĻದುÍಕîಾĖ ಪĸļೕĹľ ಮತುà ęೂೕĽಸುವƒ¡ೇ£ೆಂದªೆ,

ಸದĸ ęೂೕಷžೆಯĹÐ ಅಡಕ®ಾĖರುವ ಅಂಶಗಳ… ನನ’ೆ ĦĺĨರುವಷ¾ರ ಮġ¾’ೆ ಸತÍ®ಾĖರುತîೆ. ಇದರĹÐ ©ಾವƒ¡ೇ §ಾಗವƒ

ಸುಳ…Ñ ಮತುÃ ಮªೆ¨ಾಚುವ Ļಷಯಗ­ಾĖರುವƒĨಲÐ.

ಎ) ijೕĹನ …………….ಾಲಂ ನĹÐ Ļವĸľರುವ ಪÎಕರಣಗಳನುÇ ²ೊರತು ಪģľದಂŸೆ ನನÇ ĻರುದÆ ಇತªೆ ©ಾವƒ¡ೇ

ದೂರುಗಳ… ¡ಾಖ¬ಾĖರುವƒĨಲÐ.

İ) £ಾನು ©ಾವƒ¡ೇ ¯ಾಸನಬದÆ ¤ಾÎĩಾರ/ ಸÄĺೕಯ ¤ಾÎĩಾರ ²ೊರģľರುವ ಆ¡ೇಶದ ಅģಯĹÐ ಅನಹ’ೊಂģಲÐ

ಅಥ®ಾ ©ಾವƒ¡ೇ ಅನಹŸೆಯ ಆ¡ೇಶವನುÇ ಅನುಭĻľಲÐ .

ľ) £ಾನು, ನನÇ ²ೆಂಡĦ/ ಪĦ ಮತುà ನನÇ ಅವಲಂİತರು ijೕĹನ ಾಲಂನĹÐ ²ೊಂĨರುವ ಆľÃ ಮತುà ಋಣ§ಾರಗಳನುÇ

²ೊರತುಪģľದಂŸೆ ©ಾವƒ¡ೇ ಇತªೆ ಆľÃ/ಋಣ§ಾರಗಳನುÇ ²ೊಂĨರುವƒĨಲÐ.

……………. £ೇ …………….Ħಂಗĺನ ……………. Ĩನ …………….ನĹÐ ಪĸļೕĹľ¡ೆ.

²ೇĺೆ¡ಾರ.

ಸÄಳ:

Ĩ£ಾಂಕ:

ನನÇ ಸಮčಮ ಪĸļೕĹľ¡ೆ.

ಪĸļೕಲ£ಾ ಅĩಾĸಯ ಸĿ ಮತುà ūಹರು.

ನನÇ ಸಮčಮ ಪΨಾĥೕಕĸಸ¬ಾĖ¡ೆ.

²ೆಸರು :

ಹು¡ೆÅ :

9

ūಹರು

(ಪÎಥಮ ದ—ೆ £ಾÍ©ಾĩೕಶರು)

²ೆಸರು :

ಹು¡ೆÅ :

(£ೋಟĸ)

²ೆಸರು :

(ಅಂĖೕಕೃತ ಓŒ ಕIJೕಷನŝ)

²ೆಸರು :

ಹು¡ೆÅ :

(ಸ²ಾಯಕ ಆಯುಕÃರು, ಉಪ Ļ§ಾಗ)

²ೆಸರು :

ಹು¡ೆÅ :

(ತಹľೕ¬ಾÅŝ)

²ೆಸರು :

ಹು¡ೆÅ :

ಸÄಳ :

Ĩ£ಾಂಕ:

[

ಮುದÎಕರು ²ಾಗೂ ಪΐಾಶಕರು:- ಸಂಕಲ£ಾĩಾĸಗಳ…, ಕ£ಾಟಕ ªಾಜÍಪತÎ, ಸಾĸ ೇಂದÎ ಮುದΞಾಲಯ, ¦ೆಂಗಳˆರು

R.N.I. No. KARBIL/2001/47147 POSTAL REGN. No. RNP/KA/BGS/2202/2017-19

Licensed to post without prepayment WPP No. 297

THAMMAIAH

Digitally signed by THAMMAIAH

DN: c=IN, o=Centre for e-Governance, 2.5.4.20=be54f34f4e31eae50203ca7fab5ceb3794f20a8460a2582ef28294d43b8f8b16, ou=department of printing stationery and Publication,CID -

7048443, postalCode=560001, st=Karnataka, serialNumber=4d9b284dcc53d39f1425f50485de07dd86efa302a3fce3729eddea0c1b5098e0, cn=THAMMAIAH

Date: 2026.04.22 17:38:41 +05'30'