(१)

भााग चाार-अ-३२४–१

RNI No. MAHBIL /2009/31733

महाारााष्ट्रट शाासन रााजपत्र

असाधाारण भााग चाार-अ

वर्षष १२, अंंक ९८]

शुुक्रवार, जुुलैै ३१, २०२६/ श्राावण ९, शकेे १९४८

[पृृष्ठेे 54, किं�ंमत : रुपयेे १५.००

असाधाारण क्रमांं�क ३२४

प्रााधि�कृृत प्रकााशन

महाारााष्ट्र शाासनानेे केंंद्रीीय अधि�नि�यमांं�न्वयेे तयार केेलेेलेे

(भााग एक, एक-अ आणि� एक-ल यांं�मध्येे प्रसि�

द्ध केेलेेलेे नि�यम व आदेेश यांं�व्यति�रि�क्त) नि�यम व आदेेश.

सार्ववजनि�क आरोग्य वि�भााग

१० वाा मजलाा, गोकुुळदाास तेेजपााल रुग्णाालय आवाार, नवीन मंंत्राालय, मुंं�बई ४०० ००१, दि�नांं�क ३१ जुुलैै, २०२६.

अधि�सूूचनाा

जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी अधि�नि�य

म, १९६९.

क्रमांं�क जमृृनोंं-२०२४/१६/ प्र.क्र. ७०/ कुु.क.२.— जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी अधिि˜नि�यम,१९६९ (१९६९ चाा १८) याच्या कलम ३०

द्वाारेे प्रदाान केेलेेल्या अधिि˜कारांं�चाा वाापर करून, महााराष्ट्र शाासन, केंंद्र सरकारच्या मान्यतेेनेे याद्वाारेे महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी नि�यम, २०००

मध्येे आणखीी सुुधाारणाा करण्यासाठीी पुुढीीलप्रमाणेे महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी (सुुधाारणाा) नि�यम, २०२६ करीीत आहेे :—

१. संंक्षिȦप्त नाव व वि�स्तार.— (१) या नि�यमांं�स, महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी (सुुधाारणाा) नि�यम, २०२६ असेे म्हणाावेे.

(२) तेे शाासकीय रााजपत्रात प्रसि�द्ध झााल्याच्या दि�नांं�कापाासूून अंंमलाात येेतील.

२. महाारााष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी नि�यम, २००० (यात यापुुढेे ज्याचाा नि�र्देेश “मुुख्य नि�यम” असा केेलाा आहेे) याच्या

नि�यम ५ मध्येे पोट-नि�यम (३) नंंतर, पुुढीील पोट-नि�यम जादाा दााखल केेलेे जातील :—

(४) महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी (सुुधाारणाा) नि�यम, २०२६ यामध्येे नि�र्देेशि�लेेल्या नमुुन्यांं�मध्येे ज्या ज्या ठि�कााणी नाव आलेे

असेेल तेेथेे तेे (प्रथम नाव), (मधलेे नाव), (आडनाव) या स्वरूपाात नमूूद करण्यात येेईल आणि� त्यामध्येे कोणत्याही संंक्षििȦप्त

रूपांं�चाा समावेेश असणाार नाही.

(५) महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी (सुुधाारणाा) नि�यम, २०२६ यामध्येे नि�र्देेशि�लेेल्या नमुुन्यांं�मध्येे ज्या ज्या ठि�कााणी दि�नांं�क

आलाा असेेल तेेथेे तो दि�वस-महि�नाा-वर्षष या स्वरूपाात नमूूद करण्यात येेईल. जेेथेे दि�नांं�क असेेल तेेथेे दि�वस दोन अंंकी, महि�नाा दोन

अंंकी आणि� वर्षष हेे चाार अंंकी असेे नमूूद करण्यात येेईल.

(६) महााराष्ट्र जन्म व मृृत्यूू नोंंदणीी (सुुधाारणाा), नि�यम, २०२६ यामध्येे नि�र्देेशि�लेेल्या सर्वव नमुुन्यांं�मध्येे ज्या ज्या ठि�कााणी पत्ताा

आलाा असेेल, तेेथेे त्यामध्येे राज्य, जि�ल्हाा, उपजि�ल्हाा, शहर किं�ंवाा गाव, प्रभााग क्रमांं�क, (शहरााच्या बाबतीत उपलब्ध असल्यास)

परि�सर, घर क्रमांं�क व पि�न कोड यांं�चाा समावेेश असेेल :

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

३. मुुख्य नि�यमाामधील नि�यम ७ ऐवजी पुुढीील नि�यम दाखल करण्यात येेईल.—

“७. कलम १० ची पोट-कलमेे (२) व (३) अन्वयेे प्रमाणपत्रााचाा नमुुनाा.- कलम १० ची पोट-कलमेे (२) व (३) अन्वयेे

आवश्यक असल्यास मृृत्यूूच्या कारणाासाठीी प्रमाणपत्र, आजाराचेे पूूर्ववृृत्त यांं�सह अनुुक्रमेे नमुुनाा क्रमांं�क ४ व नमुुनाा क्रमांं�क ४-अ

मध्येे देेण्यात येेईल आणि� नि�बंंधक, जन्म व मृृत्यूूच्या नोंंदवहीीत आवश्यक माहि�तीी भरल्यानंंतर अशी सर्वव प्रमाणपत्रेे उपमुुख्य नि�बंंधक,

जन्म व मृृत्यूू, महााराष्ट्र राज्य, पुुणेे यांं�नाा नमुुन्यात भरलेेली माहि�तीी ज्या महि�न्यातील आहेे त्या महि�न्यानंंतरच्या पुुढीील महि�न्यात

१० तारखेेपर्यंंत पााठवीील.”.

४. मुुख्य नि�यमााच्या नि�यम ८ मध्येे,- (एक) समास शीर्षा�मधील “नोंंदणीीवहीीतील नोंंदीचाा द्याावयााचाा उतारा” या मजकुुराऐवजीी,

“जन्म किं�ंवाा मृृत्यूू नोंंदणीीचेे द्याावयााचेे प्रमाणपत्र” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(दोन) पोट-नि�यम (१) ऐवजीी पुुढीील पोट-नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

“(१) कलम १२ अन्वयेे नोंंदवहीीतील नोंंदीच्या उताऱ्यावर आधारि�त माहि�तीी देेणााऱ्या व्यक्तीस इलेेक्ट्रॉनि�क पद्धतीनेे

किं�ंवाा अन्य कोणत्याही रीतीनेे जन्म किं�ंवाा मृृत्यूू प्रमाणपत्र नमुुनाा क्रमांं�क ५ किं�ंवाा यथास्थि�िति�, नमुुनाा क्रमांं�क ६ मध्येे देेण्यात

येेईल.”

(तीन) पोट-नि�यम (२) ऐवजीी, पुुढीील पोट-नि�यम दााखल करण्यात येेईल :-

“(२) कलम ८ च्या पोट-कलम (१) मधील खंंड (अ), (अअ), (अब) आणि� (अक) मध्येे नि�र्देेशि�त

केेल्याप्रमाणेे, घरी घडलेेल्या जन्म व मृृत्यूूच्या ज्या घटना, नि�बंंधक, जन्म व मृृत्यूू यांं�नाा थेेट कळवि�ल्या आहेेत, असा घर

प्रमुुख किं�ंवाा कुुटुंंȾब प्रमुुख किं�ंवाा यथास्थि�िति�, त्याच्या अनुुपस्थि�ितीीत घरात उपस्थि�ित असलेेलाा जवळचाा नातेेवााईक किं�ंवाा त्याच्या

अनुुपस्थि�ितीीत उपस्थि�ित असलेेली सवाा�त ज्येेष्ठ प्रौढ व्यक्ती, दत्तक

पाालक, पाालक आणि� यथास्थि�िति�, जैैवि�क पाालक, इति�वृृत्त

कळवि�ल्यापाासूून तीस दि�वसांं�च्या आत, जन्म अथवाा मूूत्यूूसंंबंंधीचेे प्रमाणपत्र इलेेक्ट्रॉनि�क किं�ंवाा अन्य रीतीनेे नि�बंंधक, जन्म

व मृृत्यूू यांं�च्याकडूून मि�ळवील.”.

(चाार) पोट-नि�यम (३) मध्येे,—

(अ) “तीस दि�वसांं�च्या आत,” या मजकुुरानंंतर, “इलेेक्ट्रॉनि�क पद्धतीनेे किं�ंवाा अन्य रीतीनेे” हाा मजकूूर समावि�ष्ट

करण्यात येेईल;

(ब) “उतारेे” या मजकुुराऐवजीी, “प्रमाणपत्र” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(क) “घरात उपस्थि�ित असलेेल्या” या मजकुुरानंंतर, “किं�ंवाा, त्यांं�च्या अनुुपस्थि�ितीीत, उपस्थि�ित सवाा�त ज्येेष्ठ प्रौढ

व्यक्ती” हाा मजकूूर समावि�ष्ट करण्यात येेईल.

(पााच) पोट-नि�यम (४) मध्येे,—

(अ) “खंंड (ब) तेे (इ) मध्येे नि�र्देेशि�त केेल्याप्रमाणेे संंस्थांं�मध्येे घडलेेल्या जन्म आणि� मृृत्यूूच्या” या मजकुुराऐवजीी,

“खंंड (ब), (क), (ड), (डअ), (डब), (डक), आणि� (इ) यामध्येे नि�र्देेशि�त केेल्याप्रमाणेे जन्म आणि� यथास्थि�िति�

मृृत्यूूच्या” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(ब) “प्राप्त करून घेेईल” या मजकूूराऐवजीी, “इलेेक्ट्रॉनि�क्स किं�ंवाा अन्य रीतीनेे मि�ळवील” हाा मजकूूर दााखल करण्यात

येेईल;

(क) “उतारा” या मजकुुराऐवजीी, “प्रमाणपत्र” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(६) पोट-नि�यम (५) मध्येे, “उतारा” या मजकुुराऐवजीी, “प्रमाणपत्र” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

५. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम ९ मध्येे,—

(एक) पोट-नि�यम (१) मधील “दोन रुपयेे” या मजकुुराऐवजीी, “वीस रुपयेे” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(दोन) पोट-नि�यम (२) ऐवजीी, पुुढीील पोट-नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

“(२) कोणत्याही जन्म किं�ंवाा मृृत्यूूची माहि�तीी, नि�बंंधकाास ही घटना घडल्यापाासूून तीस दि�वसाानंंतर परंंतुु एक वर्षाा�च्या

आत उशि�राा दि�लीी गेेली असेेल तर जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा याबाबतीत वि�हि�त केेलेेलाा अधिि˜कारी यांं�च्या लेेखीी परवाानगीनेे आणि�

पन्नास रुपयेे इतकीी वि�लंंब फीी भरून आणि� इलेेक्ट्रॉनि�क पद्धतीनेे किं�ंवाा अन्य रीतीनेे नमुुनाा क्रमांं�क-१४ मध्येे स्वंंय-प्रमाणि�त

दस्तऐवज, सादर केेल्यानंंतरच नोंंदणीी करण्यात येेईल.”.

(तीन) पोट-नि�यम (३) ऐवजीी, पुुढीील पोट-नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

“(३) कोणत्याही जन्म किं�ंवाा मृृत्यूूची माहि�तीी नि�बंंधकाास ही घटना घडल्यापाासूून एक वर्षाा�नंंतर उशि�राा दि�लीी गेेली

असेेल तर, जन्म किं�ंवाा मृृत्यूू ज्या क्षेेत्राामध्येे घडलाा आहेे त्या क्षेेत्रााची अधिि˜कारि�ताा ज्यांं�च्याकडेे आहेे, असा केेवळ जि�ल्हाा

दंंडाधिि˜कारी किं�ंवाा उपवि�भाागीय दंंडाधिि˜कारी किं�ंवाा जि�ल्हाा दंंडाधिि˜काऱ्यानेे प्राधिि˜कृृत केेलेेलाा कार्ययकारी दंंडाधिि˜कारी यांं�नीी

काढलेेल्या आदेेशााद्वाारेे आणि� शंंभर रूपयेे वि�लंंब फीी भरून नोंंदणीी करण्यात येेईल.”.

६. मुुख्य नि�यमाच्या नि�यम १० मधील, पोट-नि�यम (२) मध्येे, “(हेे करण्यापूूर्वी ग्राामीण भाागातील नि�बंंधक संंबंंधिि˜त कार्ययक्षेेत्राासाठीी

गट वि�काास अधिि˜कारी याची परवाानगी घेेईल)” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा यथास्थि�िति�,

याबाबतीत संंबंंधिि˜त क्षेेत्राासाठीी नि�युुक्त केेलेेलाा अधिि˜कारी याची परवाानगी घेेईल” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

७. मुुख्य नि�यमाच्या नि�यम ११ मधील,—

(एक) पोट-नि�यम (२) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी, संंबंंधिि˜त शहरीी भाागासाठीी कार्ययकारी आरोग्य

अधिि˜कारी किं�ंवाा आरोग्य अधिि˜कारी किं�ंवाा मुुख्याधिि˜कारी किं�ंवाा कार्ययकारी अधिि˜कारी यांं�नाा कळवील” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा

नि�बंंधक, अति�रि�क्त जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा यथास्थि�िति�, याबाबतीत संंबंंधिि˜त क्षेेत्राासाठीी नि�युुक्त केेलेेलाा अधिि˜कारी यांं�नाा कळवील”

हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(दोन) पोट-नि�यम (३) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त

जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा यथास्थि�िति�, याबाबतीत संंबंंधिि˜त क्षेेत्राासाठीी नि�युुक्त केेलेेलाा अधिि˜कारी” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(तीन) पोट-नि�यम (६) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त

जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा यथास्थि�िति�, याबाबतीत संंबंंधिि˜त क्षेेत्राासाठीी नि�युुक्त केेलेेलाा अधिि˜कारी” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

८. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम १२ मधील, “नमुुनाा क्रमांं�क १, २ व ३” या मजकुुराऐवजीी, “नमुुनाा क्रमांं�क १, १अ, २ व ३” हाा

मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

९. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम १३ ऐवजीी, पुुढीील नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

“१३. कलम १७ खाली देेय फीी आणि� डाक खर्चच.- (१) कलम १७ खाली इलेेक्ट्रॉनि�क पद्धतीनेे किं�ंवाा अन्य प्रकारेे अथवाा

करण्यात येेणाारा शोध अथवाा जन्म किं�ंवाा मृृत्यूू दााखलाा अथवाा अनुुपल

ब्धताा दााखलाा यासाठीी देेय फीी खालीलप्रमाणेे असेेल :—

तपशीील

फीीस रूपयेे

(अ) ज्यासाठीी शोध करण्यात आलाा आहेे, त्या पहि�ल्या वर्षाा�तीील एका नोंंदणीीच्या शोधासाठीी

२०/-

(ब) तपाासणी चाालूू ठेेवलेेल्या प्रत्येेक अधिि˜क वर्षाा�साठीी

२०/-

(क) प्रत्येेक जन्म अथवाा मृृत्यूूसंंबंंधी दााखलाा मंंजूूर करण्यासाठीी

५०/-

(ड) जन्म किं�ं वाा मृृत्यूूची नोंंद अथवाा नोंंदवहीी उपलब्ध नसल्यास तसाा अनुुपल

ब्धताा दााखलाा देेण्यासाठीी२०/-

(२) जन्म अथवाा मृृत्यूूच्या संंबंंधिि˜त नोंंदवहीीतील उताऱ्याच्या आधारावरीील असा कोणतााही दााखलाा, नि�बंंधक अथवाा राज्य

शाासनाद्वाारेे याबाबतीत प्राधिि˜कृृत केेलेेलाा अधिि˜कारी नमुुनाा क्रमांं�क ५ अथवाा यथास्थि�िति�, नमुुनाा क्रमांं�क ६ मध्येे देेईल आणि� भाारतीय

साक्ष्य अधिि˜नि�यम, २०२३ (२०२३ चाा ४७) याच्या कलम ७५ अन्वय तरतूूद केेलेेल्या पद्धतीनेे प्रमाणि�त करीील.

(३) जन्म किं�ंवाा मृृत्यूूच्या एखाद्याा वि�शि�ष्ट घटनेेची नोंंद न झााल्याचेे आढळल्यास अथवाा एखाद्याा वि�शि�ष्ट वर्षाा�चीी जन्म आणि�

मृृत्युुचीी नोंंदवहीी उपलब्ध नसल्यास नि�बंंधक नमुुनाा क्रमांं�क १० (अ) किं�ंवाा यथास्थि�िति�, १० (ब) मध्येे अनुुपल

ब्धताा दााखलाा देेईल.

भााग चाार-अ-३२४–१अ

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

(४) असा कोणतााही दााखलाा अथवाा अनुुपल

ब्धताा दााखलाा, तो मागवणााऱ्या व्यक्तीस देेता येेईल अथवाा यासाठीी डाक

खर्चाचाा�चीी देेय रक्कम त्यानेे दि�ल्यानंंतर डाकेेनेे पााठवि�ताा येेईल.”

१०. मुुख्य नि�यमाच्या नि�यम १४ मधील,—

(एक) पोट-नि�यम (१) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त

(दोन) पोट-नि�यम (२) मध्येे, “(ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी)” या मजकुुराऐवजीी, “(जि�ल्हाा नि�बंंधक,

अति�रि�क्त जि�ल्हाा नि�बंंधक किं�ंवाा यथास्थि�िति�, याबाबतीत संंबंंधिि˜त क्षेेत्राासाठीी नि�युुक्त केेलेेलाा अधिि˜कारी)” हाा मजकूूर दााखल

करण्यात येेईल;

११. मुुख्य नि�यमाच्या नि�यम १६ मधील,—

(एक) पोट-नि�तम (१) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी आणि� संंबंंधिि˜त शहरीी भाागासाठीी कार्ययकारी आरोग्य

अधिि˜कारी किं�ंवाा आरोग्य अधिि˜कारी किं�ंवाा मुुख्याधिि˜कारी किं�ंवाा कार्ययकारी अधिि˜कारी” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त

(दोन) पोट-नि�यम (२) ऐवजीी, पुुढीील पोट-नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

“(२) उक्त अधिि˜काऱ्यालाा योग्य वााटेेल त्याप्रमाणेे कलम २३ च्या पोट-कलमेे (१), (२) व (४) खालील

अपरााधांं�बद्दल दोनशेे पन्नास रूपयांं�पेेक्षाा अधिि˜क नसेेल, पोट-कलम (३) खालील अपरााधांं�बद्दल पन्नास रूपयांं�पेेक्षाा अधिि˜क

नसेेल व कलम २३ ची पोट-कलमेे (१अ) आणि� (४अ) खालील अपरााधांं�बद्दल प्रत्येेक जन्म अथवाा मृृत्यूूच्या बाबतीत

एक हजाार रूपयांं�पेेक्षाा अधिि˜क नसेेल इतकीी रक्कम भरल्यानंंतर असा कोणतााही अपरााध प्रशमि�त

करता येेईल.

१२. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम १६ नंंतर, पुुढीील नि�यम दााखल करण्यात येेईल :—

“१६-अ अपील - कलम २५अ च्या पोट-कलम (१) खालील अपील, नमुुनाा क्रमांं�क १५ मध्येे दााखल केेलेे जाईल”.

१३. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम १७ मधील,—

(एक) पोट-नि�यम (२) मध्येे, “नि�बंंधकाास वि�लंंबि�त नोंंदणीीची परवाानगी देेणाारेे न्यायालयीीन आदेेश आणि� याबाबतीत

वि�नि�र्दि�िष्ट केेलेेलेे प्राधिि˜कारी यांं�चेे कलम १३ अनुुसाार मि�ळालेेलेे आदेेश” या मजकुुराऐवजीी, “नि�बंंधकाास कलम १३ च्या पोट-

कलम (२) अनुुसाार वि�लंंबि�त नोंंदणीीची परवाानगी देेणाारेे, आणि� कलम १३ च्या पोट-कलम (३) अनुुसाार जारी केेलेेलेे आदेेश”

हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल;

(दोन) पोट-नि�यम (३) मध्येे, “पोट-कलम (३)” या मजकुुराऐवजीी, “पोट-कलमेे (२) आणि� (३)” हाा मजकूूर दााखल

करण्यात येेईल;

(तीन) पोट-नि�यम (४) मध्येे, “ग्राामीण भाागासाठीी गट वि�काास अधिि˜कारी” या मजकुुराऐवजीी, “जि�ल्हाा नि�बंंधक, अति�रि�क्त

१४. मुुख्य नि�यमांं�च्या नि�यम १८ मधील, “अथवाा मनी ऑडडर अथवाा पोस्टल ऑडडरनेे” या मजकुुराऐवजीी, “अथवाा मनी ऑडडर

अथवाा पोस्टल ऑडडर अथवाा ऑनलााईननेे” हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

१५. मुुख्य नि�यमांं�मधील,—

(एक) नमुुनाा क्रमांं�क १, १अ, २, ३, ४, ४अ, ५, ६, ७, ८, ९, १०अ, १०ब, ११, १२ आणि� १३ या मजकुुराऐवजीी, अनुुक्रमेे

नमुुनाा क्रमांं�क १, १अ, २, ३, ४, ४अ, ५, ६, ७, ८, ९, १०अ, १०ब, ११, १२ आणि� १३ हाा मजकूूर दााखल करण्यात येेईल.

(दोन) नमुुनाा १३ नंंतर नमुुनाा क्रमांं�क १४ आणि� १५ जादाा दााखल करण्यात येेईल.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र. 1

(ननयम ५ पहा)

जन्न्म अहवाल

कायदेेशीर मानहती

हा भाग जन्न्म नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा.

(अहवाल भरण्ण्याच्च्या सूूचना पाठीमागेे नदलेेल्ल्या आहेेत.)

नमुुना क्र

क्र.१

(ननयम ५ पहा)

जन्न्म अहवाल

साांांख्ख्ययकी मानहती

हा भाग नवलग करुरुन साांांख्ख्ययकी मानहती भरण्ण्याकरीता पाठवावा.

(अहवाल भरण्ण्याच्च्या सूूचना पाठीमागेे नदलेेल्ल्या आहेेत.)

मनहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१) जन्न्म नदनाांांक

२) ललग

पुरुष

स्त्री

तृतीयपांथी

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

३)बाळाची सांांपूूणण मानहती (बाळाचेे नाव नसल्ल्यास रकानेे मोकळेे सोडावेे.)

(अ) बाळाचेे नाव असल्ल्यास

आधारकाडण क्र. (असल्यास)

४) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी.............................................................................................................................

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

५) आईची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी

......................................................................................................................

६) बाळाच्च्या जन्न्माच्च्या वेेळी आईवनडलाांांचा पत्त्ता घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

७) आईवनडलाांांचा कायमचा पत्त्ता घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

८) जन्न्माचेे नठकाण (खाली नमूद केलेल्या १, २ लकवा ३ पैकी

योग्य क्रमाकावर खूण करावी व सांपूणण मानहती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर नठकाणी जेथे जन्म झाला

असेल ते नठकाण. व पत् ता

१. रुरुग्ग्णालय / सांांस्स्था याचे नाव ---------------------------------------------------

२. घर. -----------------------------------------------------------------

(घराचा टपालाचा पत्ता.)

३. इतर .---------------------------------------------------------------

सांपूणण पत् ता / मानहती घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

9) मानहती देेणा-याचा सांांपूूणण तपशील

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड ) ई-मेल आयडी...........................................................................................

(इ) पत्त्ता : घर क्र .

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा:

□ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर

केेल्ल्याबǈलल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू नोंोंदणी अनधननय, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती

आहेे. तसेेच, मी आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे

लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो.

दिन ांक

-----------------------------------------------------------------------------

रकाने क्र. १ ते २२ मधील मानहती पूणण भरून झाल्यावर

मनहतीदार नदनाांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल

मनहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१०) आईचे नेहमीचे राहण्याचे नठकाण (शहर लकवा गाव)

( जेथे आई नेहमी राहते ते नठकाण जेथे प्रसुती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शकेल.)

(योग्य नठकाणी शहर/गाव बरोबरची खूण करावी व नाव नलहावे.)

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

गाव आहे का शहर आहे

१) गाव २) शहर

तालुक्याचे नाव ..........................................................

नजल्हयाचे नाव............................................................

राज्याचे नाव ..............................................................

नपनकोड:

११) धमण (योग्ग्य त्त्या धमाचेे नाव नमूूद करावेे “लहदूू”

लकवा“मुुख्ख्स्स्लम”लकवा“निरृरृन”लकवा“शीख”लकवा“बौद्द्द”लकवा“जैैन”लकवा“इतर(कृृपया नमूूद करणेे)” असा योग्ग्य

धमण प्रप्रनवष्ष्ट करा):

अ) वनडलाांचा धमण....................

ब) आईचा धमण .......................

१२) वनडलाांचे नशक्षण -----------------------------------------------------

१३) आईचे नशक्षण -----------------------------------------------------

१४) वनडलाांचा व्यावसाय.-----------------------------------------

१५) आईचा व्यावसाय

१६) आईचे लग्नाच्या वेळचे वय (पूणण वषात) ------------------------------------

(जर दोनदा लग्न झालेले असेल तर पनहल्या लग्नाच्या वेळचे वय नलहावे.)

१७) या बाळाच्या जन्माच्या वेळी आईचे वय ------------वषण.

१८) एकूण नजवांत जन्माला आलेल्या अपत्याांची सांयया -----------

(या खेपेचे अपत्य धरून )(या पूवीच्या नववाहसांबांधातून झालेल्या नजवांत अपत्याांची सांयया (असल्यास ) धरून )

१९) प्रसुती कोठे झाली [योग्य त्या पयायावर ✔ अशी खूण करावी]

१) शासकीय सांस्था

२) खाजगी / अशासकीय सांस्था

३) डॉक्टर, नसण / प्रनशक्षीत प्रसानवका

४) पारांपनरक दाई

५) नातेवाईक लकवा इतर

२०) प्रसुतीचा प्रकार [योग्य त्या पयायावर ✔ अशी खूण करावी]

१) स्वाभानवक २) नसझेनरयन ३) फोसेप / व्हॅक्युम

२१) जन्माच्या वेळी बाळाचे वजन -----------------------------------

(वजन नकलोग्रॅम मध्ये ) (उपलब्ध झाल्यास )

२२) गरोदरपणाचा कालावधी ----------------------------------------

(आठवड्यात )

(जुळ्या लकवा अनधक जन्माांच्या बाबतीत, प्रत्येक बालकासाठी स्वतांत्र नमुना भरा आनण डावी कडील शेरा रकान् या मध्ये,

जसे असेल तसे 'जुळा जन्म' लकवा'नतन जन्म इ. नलहा.)

(नमुद रकाने पूणण भरून झाल्यावर डावीकडील स्तभाांत मानहती

देणा-याने सही करावी. )

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव.

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा: नपनकोड:

शेरा (असल्यास):

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

ननबांधकाने भरावयाची मानहती नोंदणी कायालयाचे नाव :

नोंदणी क्रमाांक ..........................

नाव

साांकेताांक

नजल्हा

तालुका

शहर / गाव

नोंदणी नदनाांक

जन्म नदनाांक

ललग : १) पुरुष

२) स्त्री

३) तृतीयपांथी

जन्म नठकाण: 1) रुग्णालय

2) घर

3) इतर

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना 1 -: जन्न्म अहवाल भरण्ण्यासांांबांांधीच्च्या सूूचना

रकाना क्र.

सूचना

जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, जेथे dd ही दोन अांकी तारीख आहे, mm ही दोन अांकी मनहना आहे

आनण yyyy ही चार अांकी वषण अशा स्वरुपात नलहावी. तसेच शब्दात नलहीताांना पूणण नलहावी. उदा. ०१-01-2023 ही तारीख शब्दात

नलहीताांना एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशी पूणण नलहावी. आनण इतर सांययात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अांक” जसे की

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापरण्यात यावेत .

व्यक्तीचे नावाचा सांनक्षप्त वापर करु नये. “स्त्री” लकवा “पुरुष” लकवा “ट्रान्सजेंडर”

3,4,5,9

नावाचा उल्लेख ज्या नठकाणी असेल त्या नठकाणी ते पूणण नलहावे सांनक्षप्त नावाचा वापर करू नये, पुढील पध्दतीने नलहावे, (पनहले नाव)

(मधले नाव), (आडनाव) सांनक्षप्त नावाचा वापर करू नये. पनहले नाव अननवायण आहे यात नकमान दोन अक्षरे तरी नलहावीत. जर बाळाचे

नाव नसेल तर रकाना नरक्त सोडावा.

बाळाच्या नावानशवाय जन्म नोंदणीकृत केला जाऊ शकतो .तथानप, नोंदणीच्या 12 मनहन्याांच्या आत बाळाच्या नावाची नोंद नवनामूल्य

केली जाऊ शकते (ननयम 10 पहा)

)

अ

(

बाळाचे नाव नलहीताांना पूणण स्वरुपात नलहावे (सांनक्षप्त नावाचा वापर करु नये.) बाळाचे नाव नलहताना (पनहले नाव ) (मधले नाव)

(आडनाव)

6,7,8,9

पत्ता, जेथे असेल तेथे, राज्य लकवा केंद्रशानसत प्रदेश, नजल्हा, उपनजल्हा शहर लकवा गावाचे नाव नमूद करावे.(शहराच्या बाबतीत

आनण उपलब्ध असल्यास) पनरसर, घर क्रमाांक, आनण नपन कोड नमूद करावा.

जन्म स्थानासाठी योग्य नोंद ननवडा .

१.

सांस्था / रुग्णालय,

२.

घर

३.

नठकाण इतर

जर जन्म “सांस्था / रुग्णालय” मध्ये झाला असेल, तर नाव आनण पत्ता नमूद करावा आनण जन्म “घरी” लकवा “अन्य नठकाणी”

झाला असल्यास पत्ता नमूद करावा.

आईचे ननवास स्थान असलेले शहर लकवा गाव जेथे आई सहसा राहते. हे प्रसूतीच्या नठकाणापेक्षा वेगळे असू शकते. घराचा पत्ता प्रनवष्ट

करणे आवश्यक नाही.

12,13

नशक्षणाची पातळी खालीलपैकी एक नलहा -

१. पूवण प्राथनमक

६. इयत्ता

पाचवी

११ इयत्ता दहावी

१६ पदवीधारक

२१ औपचानरक

नशक्षणानशवाय

साक्षर

२.इयत्ता पनहली

७. इयत्ता

सहावी

१२ इयत्ता अकरावी

१७. पदव्युत्तर पदवीका

प्रमाणपत्र धारक

22. ननरक्षर

३.इयत्ता दुसरी

८.इयत्ता

सातवी

१३.इयत्ता बारावी

१८. पदव्युत्तर/ मास्टर

पदवीधारक

४. इयत्ता नतसरी

९. इयत्ता

आठवी

१४.आयटीआय

19. एम.फील

५.इयत्ता चौथी

१०.इयत्ता

नववी

१५. पदनवका

प्रमाणपत्र धारक

२०. डॉक्टरेट आनण

त्यावरील

(पूणण नशक्षणाची पातळी प्रनवष्ट करा. उदा. इयत्ता सातवीपयंत नशक्षण घेतले असेल परांतु सहावी उत्तीणण असाल तर सहावी उत्तीणण

नलहा)

14,15

खालीलपैकी एक व्यवसाय नलहा :-

१. ीरकतेश

२. शेतमजूर

३. दैननक मजुरी करणारा (शेतमजूर व्यनतनरक्त)

४. एकल/ कुटुांब कामगार/ स्वयांरोजगार

५. मालक

६. सरकारी कमणचारी

७. खाजगी कमणचारी ( घरगुती मदतनीस व्यनतनरक्त)

८. घरगुती मदतनीस

९. कामगार नसलेला

टीप :- मानहती देणाऱ्याकडून या जन्म अहवाल नमुन्यातील कोणताही रकाना शक्य नततक्या प्रमाणात नरकामा सोडला जाणार नाही, याची खात्री करावी.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र.१-अ

दत्त्तक घेेतलेेल्ल्या बाळासाठी जन्न्म नोंोंदणी अहवाल

कायदेेशीर भाग मानहती

हा भाग जन्न्म नाांांदवही म्म्हणूून जतन करावा.

(अहवाल भरण्ण्याच्च्या सूूचना पाठीमागेे नदलेेल्ल्या आहेेत.)

नमुुना क्र

क्र.१ अ

दत्त्तक घेेतलेेल्ल्या बाळासाठी जन्न्म नोंोंदणी अहवाल

साांांख्ख्ययकी मानहती

हा भाग नवलग करुरुन साांांख्ख्ययकी मानहती भरण्ण्याकनरता पाठवावा.

(अहवाल भरण्ण्याच्च्या सूूचना पाठीमागेे नदलेेल्ल्या आहेेत.)

मानहती देणाऱ्याने खालील रकाने भरावेत.

१) जन्न्म नदनाांांक

२) ललग पुुरुरुष, स्त्र

स्त्री, तृृतीयपांांथी

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

३) बाळाचेे सांांपूूणण मानहती ( दत्त् तक नवधानात जर बाळाचेे नाव बदलेेलेे असेेल तर नवीन नाव नमूूद करावेे)

बाळाचे नाव असल्यास

आधारकाडण क्र. (असल्यास

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

4) आईची सांांपूूणण मानहती (असल्ल्यास)

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी .............................

५) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती (असल्ल्यास)

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी .............................

६)दत्त्तक नवधान /आदेेश तपशील:-

(अ) नदनाांक

(ब)दत्तक नवधान / आदेश क्रमाांक.............................

7) दत्त्तक घेेणाऱ्ऱ्या आईचा तपशील:-

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी .............................

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

८) दत्त्तक घेेणाऱ्ऱ्या वनडलाांांचा तपशील:-

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी .............................

९) दत्त्तक नवधान /आदेेश मध्ध्येे नमूूद असलेेला दत्त्तक आई-वनडलाांांचा पत्त्ता :

घरचा पत्त्ता घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

10) दत्त्तक नवधान मध्ध्येे नमूूद असलेेला दत्त्तक आई-वनडलाांांचा कायमचा पत्त्ता:-

घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

11) जन्न्माचेे नठकाण (खाली नमुद केलेल्या १.२ . लकवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व सांपूणण मानहती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर नठकाणी जेथे जन्म झाला

असेल ते नठकाण. व पत् ता

१. रुरुग्ग्णालय / सांांस्स्था नाव ---------------------------------------------------

२. घर. -----------------------------------------------------------------

(घराचा टपालाचा पत्ता.)

३. इतर .---------------------------------------------------------------

सांपूणण पत् ता / मानहती घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

12) सांांस्स्थेे माफणत दत्त्तक घेेतलेे असल्ल्यास त्त्या सांांस्स्थेेचेे नाव व पत्त्ता :-

घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहर आनण उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव: तालुका : नजल्हा::

राज्य: नपनकोड:

13) मनहती देेणाऱ्ऱ्याची मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

अ) नाव

(ब) आधारकाडण असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी.............................

पत्त्ता : घर क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहर आनण उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव: तालुका : नजल्हा:

राज्य: नपनकोड:

घोषणा:

□ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈलल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू नदणी अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे

सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे लनययत नवतरण

अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो. रकाने क्र. १ ते १८ मधील मानहती पूणण भरून झाल्यावर

मनहतीदार नदनाांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल

दिन ांक

D -

- मानहती देणाऱ्याची सही / डाव्या हाताचा अांगठा

मनहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१4) धमण (योग्ग्य त्त्या धमाचेे नाव नमूूद करावेे “लहदूू”लकवा“मुुख्ख्स्स्लम”लकवा“निरृरृन”

लकवा“शीख”लकवा“बौद्द्द”लकवा“जैैन”लकवा“इतर(कृृपया नमूूद करणेे)” असा योग्ग्य धमण

प्रप्रनवष्ष्ट करा):

(अ )दत्तक नपत्याचा धमण : -----------------------------

(ब) दत्तक आईचा धमण : --------------------------------

(१५ )दत्त्तक वनडलाांांचेे नशक्षक्षण :-------------------------

(16) दत्त्तक आईचेे नशक्षक्षण :----------------------------

(१७) दत्त्तक वनडलाांांचा व्व्यवसाय :------------------------

(जर नसेल तर ननरांक नलहावे)

(१८)दत्त्तक आईचा व्व्यवसाय :----------------------------

(नमुद रकाने पूणण भरून झाल्यावर डावीकडील स्तभाांत मानहती

देणा-याने सही करावी. )

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव.

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा: नपनकोड:

शेरा (असल्यास):

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

ननबांधकाने भरावयाची मानहती नोंदणी कायालयाचे नाव :

नोंदणी क्रमाांक ..........................

नाव

साांांकेेताांांक

नजल्हा

तालुका

शहर / गाव

नोंदणी नदनाांक

जन्म नदनाांक

ललग : १) पुरुष

२) स्त्री

३) तृतीयपांथी

जन्म नठकाण: 1) रुग्णालय

2) घर

3) इतर

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना 1 –अ: दत्त्तक घेेतलेेल्ल्या बाळाचा जन्न्म अहवाल भरण्ण्यासांांबांांधीच्च्या सूूचना

रकाना क्र.

सूचना

1,6

जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, नजथे dd ही दोन अांकी तारीख आहे, mm ही दोन अांकी मनहना आहे

0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापरण्यात यावेत .

3,4,5,7,8,13

नाव नसेल तर रकाना नरक्त सोडावा.

केली जाऊ शकते (ननयम 10 पहा)

9,10,11,12,13

आनण उपलब्ध असल्यास) पनरसर, घर क्रमाांक, आनण नपन कोड नमूद करावा.

15,16

नशक्षणाची पातळी खालीलपैकी एक नलहा –

१. पूवण प्राथनमक

६. इयत्ता

पाचवी

११ इयत्ता दहावी

१६ पदवीधारक

२१ औपचानरक

नशक्षणानशवाय

साक्षर

२.इयत्ता पनहली

७. इयत्ता

सहावी

१२ इयत्ता अकरावी

१७. पदव्युत्तर पदवीका

प्रमाणपत्र धारक

22. ननरक्षर

३.इयत्ता दुसरी

८.इयत्ता

सातवी

१३.इयत्ता बारावी

१८. पदव्युत्तर/ मास्टर

पदवीधारक

४. इयत्ता नतसरी

९. इयत्ता

आठवी

१४.आयटीआय

19. एम.फील

५.इयत्ता चौथी

१०.इयत्ता

नववी

१५. पदनवका

प्रमाणपत्र धारक

२०. डॉक्टरेट आनण

त्यावरील

नलहा)

17,18

खालीलपैकी एक व्यवसाय नलहा :-

१. ीरकतेश

२. शेतमजूर

३. दैननक मजुरी करणारा (शेतमजूर व्यनतनरक्त)

४. एकल/ कुटुांब कामगार/ स्वयांरोजगार

५. मालक

६. सरकारी कमणचारी

७. खाजगी कमणचारी ( घरगुती मदतनीस व्यनतनरक्त)

८. घरगुती मदतनीस

९. कामगार नसलेला

टीप :- 1) जन्म व मृत्यू नोंदणी अनधननयम, 1969 (सुधानरत 2023) अन्वये दत्तक घेतलेल्या बाळाबाबतची मानहती देणारा हा मानहतीबाबत जबाबदार असेल.

2) मानहती देणाऱ्याने या जन्म अहवाल नमुन्यातील कोणताही रकाना शक्य नततक्या प्रमाणात नरकामा सोडला जाणार नाही, याची खात्री करावी.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र.२

मृृत्त्यूू अहवाल

(ननयम क्र

क्रमाांांक ५ पहा)

कायदेेशीर मानहती

हा भाग मृृत्त्यूू नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा

(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे नदलेल्या आहेत.)

नमुुना क्र

क्र.२

मृृत्त्यूू अहवाल

(ननयम क्र

क्रमाांांक ५ पहा)

साांांख्ख्ययकी मानहती

हा भाग मृृत्त्यूू नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा

(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे नदलेल्या आहेत.)

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१) मृृत्त्यूूचा नदनाांांक

२) मृृताची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(ब) मृत व्यक्तीचा आधारकाडण

क्र. असल्यास

(क) जन्म नदनाांक असल्यास

(ख) वय :

३) मृृत व्व्यक्क्तीचेे ललग: पुरुष स्त्री तृतीयपांथी

४) आईची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी ..................

५) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी....................................

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

६) जोडीदाराचा (पती/पत्त्नी) तपशील:-

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) जन्म नदनाांक (असल्यास)

(ड) वय (पूणण वषण)

(ई) भ्रमणध्वनी क्र.

(फ) ई-मेल................................................................................................

(७ मृृत्त्यूूच्च्या वेेळी मृृत व्व्यक्क्तीचा पत्त्ता : घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

(८) मृृत व्व्यक्क्तीचा कायमचा पत्त्ता : घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

(९) मृृत्त्यूूचेे नठकाण: (खालील योग्य क्र 1 लकवा 2 लकवा 3 वर खूण करा आनण "रुग्णालय/सांस्थेचे" नाव आनण पत्ता

लकवा "घर" लकवा "इतर नठकाण" जेथे मृत्यू झाला त्या नठकाणाचा पत्ता द्या)

१ (.रुग्णालय/सांस्था रुग्णालय/सांस्था चे नाव:

२) घर (घराचा टपालाचा पत्ता) ३) इतर

पत्त्ता

घर क्र

क्र.

पनरसर प्रप्रभाग क्र

क्रमाांांक (शहर आनण उपलब्ब्ध असल्ल्यास):

शहर / गाव: तालुुका: नजल्ल्हा: नपन कोड:

१०) मानहती देेणा-या व्व्यक्क्तीची मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी.........................................

(इ) पत् ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा: □ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈलल

जन्न्म आनण मृृत्त्यूू नोंोंदणी अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी आधार

प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती

देेतो.

□माझ्या समजुतीनुसार आनण मानहतीनुसार, मृत व्यक्तीचा आधार तपशील उपलब्ध नाही.

(सवण स्तांभ 1 ते 21 पूणण केल्यानांतर, मानहती देणारा तारीख आनण स्वाक्षरी देईल)

दिन ांक

D -

मानहती देणा-याची सही/डाव्या

हाताचा अांगठा नाव व पत्ता

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

११) मृृत व्व्यक्क्तीचेे वास्स्तव्व्याचेे नठकाण ........................................

(ज्या नठकाणी मृत व्यक्ती सामान्यत: रानहला आहे. हे नठकाण मृत्यूच्या नठकाणापेक्षा वेगळे असू शकेल. योग्य नठकाणी शहर/गाांव

बरोबरची खूण करावी व नाव नलहावे.)

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहर आनण उपलब्ध असल्यास):

अ) गाव/शहराचे नाव

ब) गाव आहे का शहर आहे.

१) गाव २) शहर

क) तालुक्याचे नाव ..........................................................

ड) नजल्हयाचे नाव............................................................

इ) राज्याचे नाव ..............................................................

नपन कोड:

१२) धमण (योग्ग्य त्त्या धमाचेे नाव नमूूद करावेे “लहदूू”लकवा“मुुख्ख्स्स्लम”लकवा“निरृरृन”लकवा“शीख”लकवा“बौद्द्द”लकवा“जैैन”

लकवा“इतर (कृृपया नमूूद करणेे)” असा योग्ग्य धमण प्रप्रनवष्ष्ट करा):

धमाचेे नाव नलहावेे .................................

१३) मृृत व्व्यक्क्तीचा व्व्यवसाय/नोकरी .................................................

१४) मृृत्त्यूूपूूवी घेेतलेेल्ल्या वैैद्यद्यकीय सेेवेेचा प्रप्रकार

१) आरोग्य सांस्था

२) आरोग्य सांस्थेव्यनतनरक्त घेतलेली इतर वैद्यकीय सेवा.

३) आरोग्य सेवा घेतली नाही.

१५) मृृत्त्यूूचेे कारण वैैद्यद्यकीयदृदृष्ष्या प्रप्रमानणत होतेे का? (खालील योग्ग्य नोंोंद करा)

1. होय 2. नाही

१६) रोगाचेे नाव लकवा मृृत्त्यूूचेे वास्स्तनवक कारण (वैैद्यद्यकीयदृदृष्ष्या प्रप्रमानणत असो वा नसो) :

१७) जर गभणवती स्त्र

स्त्रीचा मृृत्त्यूू झाला असेेल तर, गभणधारणेे दरम्म्यान, प्रप्रसूूतीच्च्या वेेळी लकवा गभणधारणा

सांांपल्ल्यानांांतर 6 आठवड्य

ड्याांांच्च्या आत मृृत्त्यूू झाला का (खालीलपैैकी योग्ग्य पयाय ननवडावा):

1. होय 2. नाही

१८) धुुम्रम्रपान करत असल्ल् यास -नकती वषेे पासुुन करत होतेे? --------

१९) तांांबाखूू सेेवनाची सवय असल्ल्यास -नकती वषापासूून सवय होती?........................

२०) जर नेेहमीच्च्या सवयीमध्ध्येे सुुपारी चघळण्ण्याचा वापर केेला असेेल (पान मसालासह) -नकती वषेे?.....................

२१) दारुरु नपण्ण्याची सवय असल्ल्यास -नकती वषेे?.......................

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव.

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा: नपनकोड:

शेरा (असल्यास):-

मृत्यूचे कारण (नमुना क्र. 4 / 4-अ प्रमाणे):-

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी कायालयाचे नाव :

नोंदणी क्रमाांक ..........................

नाव

साांकेताांक

नजल्हा

तालुका

शहर / गाव

नोंदणी नदनाांक

मृत् यू नदनाांक

ललग : १) पुरुष

२) स्त्री

३) तृतीयपांथी

मृत व्यक्तीचे वय:

मृत् यूचे नठकाण: 1) रुग्णालय/सांस्था 2) घर

3) इतर नठकाण

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

भााग चाार-अ-३२४–२

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुना क्रमाांक 2 : मृत्यू अहवाल भरण् याबाबत सूचना

स्स्तांांभ क्र

क्र .

सुचना

१

जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, नजथे dd ही दोन अांकी तारीख आहे, mm ही दोन अांकी मनहना आहे आनण yyyy ही

चार अांकी वषण अशा स्वरुपात नलहावी. तसेच शब्दात नलहीताांना पूणण नलहावी. उदा. ०१-01-2023 ही तारीख शब्दात नलहीताांना एक जानेवारी दोन

हजार तेवीस अशी पूणण नलहावी. आनण इतर सांययात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अांक” जसे की 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापरण्यात यावेत .

2,4,5,6,10 ज्या नठकाणी नाव नलहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आनण नावामध्ये कोणतेही सांक्षेपाक्षर नसावेत. नाव

मोठया व ठळक अक्षरात नलहावे. प्रथम नाव नलनहणे अननवायण आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये अांतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले

नाव), (आडनाव) याांच्यामध्ये नकमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे.

३

ललग नलनहताना “पुरुष”लकवा “स्त्री”लकवा “तृतीयपांथी” असे नलहावे. कोणतेही सांक्षेपाक्षर वापरु नये.

2 (ड)

जर मृत व्यक्तीचे वय 1 वषापेक्षा जास्त असेल, तर पूणण वषामध्ये वय नलहावे. जर मृत व्यक्ती 1 वषापेक्षा कमी असेल तर वय मनहन्यात नलहावे, आनण

1 मनहन्यापेक्षा कमी असेल तर पूणण नदवसात वय नलहावे आनण 1 नदवसापेक्षा कमी असल्यास तासाांमध्ये वय नलहावे.

७ ,८,९,१०

ज्या नठकाणी पत्ता नलहावायचे आहे नतथे त्यात राज्य, नजल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉडण नांबर (असल्यास शहर), पनरसर, घर क्रमाांक आनण नपन

कोड असावा.

९

मृत्यूच्या नठकाणासाठी योग्य क्रमाकावर खूण करा

रुग्णालय/सांस्था

घर

इतर नठकाण

ज्या नठकाणी मृत्यू झाला असेल त्या नठकाणाचे “रुग्णालय/सांस्था” लकवा “घर” लकवा “इतर नठकाण” याांचे नाव आनण पत्ता नमूद करावा.

११

मृत व्यक्तीचे नेहमीचे राहण्याचे नठकाण- मृत व्यक्ती ज्या नठकाणी सामान्यत: वास्तव्यास होता. हे नठकाण मृत्यूच्या नठकाणापेक्षा वेगळे असू शकेल.

या नठकाणी घर पत्ता नलनहणे आवश्यक नाही.

१३

व्यवसाय

खालील

पैकी एक नलहा-

शेतीची लागवड करणारा

शेतमजूर

रोजांदारी कमणचारी (शेत मजूर व्यनतनरक्त)

एकल / कौटुांनबक, मजूर/स्वयांरोजगार

ननयोक्ता.

शासकीय कमणचारी.

खाजगी कमणचारी (घरगुती मदतनीस व्यनतनरक्त).

घरगुती मदतनीस.

बेरोजगार.

टीप: मानहती देेणाऱ्ऱ्यानेे मानहती भरताना मृृत्त्यूू अहवाला मधील कोणताही रकाना नरकामा राहणार नाही याची दक्षक्षता घ्घ् यावी.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र.३

उपजत मृृत्त्यूू अहवाल

(ननयम क्र

क्रमाांांक ५ पहा)

कायदेेशीर मानहती

हा भाग उपजत मृृत्त्यूू नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा.

(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे नदलेल्या आहेत.)

नमुुना क्र

क्र.३

(ननयम क्र

क्रमाांांक ५ पहा)

उपजत मृृत्त्यूू अहवाल

साांांख्ख्ययकी मानहती

हा भाग उपजत मृृत्त्यूू नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा.

(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे नदलेल्या आहेत.)

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

D D -

M -

Y Y

१) जन्न्म नदनाांांक

२) ललग: पुरुष स्त्री तृतीयपांथी

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

3) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

ई-मेल आयडी ..............................

४) आईची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

ई-मेल आयडी..............

५( जन्न्माचेे नठकाण (खाली नमूद केलेल्या १.२ . लकवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व सांपूणण

मानहती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर नठकाणी जेथे जन्म झाला असेल ते नठकाण व पत् ता

१. रुरुग्ग्णालय / सांांस्स्था नाव ---------------------------------------------------

२. घर. -----------------------------------------------------------------

३. इतर नठकाण.---------------------------------------------------------------

सांपूणण पत् ता:- घर क्र...................................................

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड:

६) मानहती देेणा-या व्व्यक्क्तीची मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी.............

(इ) पत् ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा: □ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण

समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈलल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू

नोंोंदणी अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी

आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे

लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो.

(सवण स्तांभ 1 ते १२ पूणण केल्यानांतर, मानहती देणारा तारीख आनण स्वाक्षरी देईल)

तारीख

D D - M M

Y Y Y Y

मानहती देणा-याची सही/डाव्या

हाताचा अांगठा नाव व पत्ता

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

७) आईचेे वास्स्तव्व्याचेे नठकाण....................................................................................

(जेथे आई नेहमी राहते ते नठकाण, जेथे प्रसूती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शकेल. योग्य नठकाणी शहर/गाांव

बरोबरची खूण करावी व नाव नलहावे.)

अ) गाव/शहराचे नाव ...........................................................................................

ब) गाव आहे का शहर आहे

१) गाव २) शहर

क) तालुक्याचे नाव .............................................................................................

ड) नजल्हयाचे नाव .............................................................................................

इ) राज्याचे नाव............................................................................

पिनकोड:-

८) बाळाच्च्या जन्न्माच्च्या वेेळी आईचेे वय............................... वषेे (पूूणण वषात)

९) आईचेे नशक्षक्षण ........................................................

१०) प्रप्रसुुती कोठेे झाली व कोणी केेली. ( योग्य नठकाणी बरोबरची खूण करावी.)

१) शासकीय सांस्था

२) खाजगी / अशासकीय सांस्था

३) डॉक्टर, नसण / प्रनशक्षीत प्रसानवका

४) पारांपनरक दाई

५) नातेवाईक लकवा इतर

११) गरोदरपणाचा कालावधी (आठवडयात)..................................................

१२) उपजत मृृत्त्युुचेे कारण ..................................................................

(मानहती असल्ल्यास)

एकाहून अनधक जन्माांच्या बाबतीत, उदा: “जुळे जन्म” लकवा “नतहेरी जन्म” इत्यादी, प्रत्येक मुलासाठी

स्वतांत्र नमुना भरा आनण डावीकडील शेरा रकान् यामध्ये तसे नमूद करा.)

(नमूद रकाने पूणण भरुन झाल्यावर डावीकडील स्तांभात मानहती देणाऱ्याने सही करावी.)

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव :

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा:

नपनकोड:

शेरा (असल्यास):

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नाव

साांांकेेताांांक

नजल्हा

तालुका

शहर / गाव

नोंदणी कायालयाचे नाव :

नोंदणी क्रमाांक ..........................

नोंदणी नदनाांक

उपजत मृत्यू नदनाांक

ललग : १) पुरुष २) स्त्री ३) तृतीयपांथी

उपजत मृत्यू नठकाण: 1) रुग्णालय 2) घर 3) इतर

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

भााग चाार-अ-३२४–२अ

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुना क्रमाांक 3 : उपजत-मृत्यू अहवाल भरण् याबाबत सूचना े

ताना क्र .

सुचना

१

हजार तेवीस अशी पूणण नलहावी. आनण इतर सांययात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अांक” जसे की 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापरण्यात यावेत

२

3,४,६,

ज्या नठकाणी नाव नलहावयाचे आहे नतथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आनण नावामध्ये कोणतेही सांक्षेपाक्षर नसावेत. नाव

नाव), (आडनाव) याांच्यामध्ये नकमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे.

५,६

ज्या नठकाणी पत्ता नलहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, नजल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉडण नांबर (असल्यास शहर), पनरसर, घर क्रमाांक आनण नपन

कोड असावा.

५

उपजत मृत्यूच्या नठकाणासाठी योग्य क्रमाकावर खूण करा

रुग्णालय/सांस्था

घर

इतर नठकाण

७

आईचे नेहमीचे वास्तव्याचे नठकाण जेथे आई नेहमी राहते ते नठकाण, जेथे प्रसूती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शकेल.

९

आईचे नशक्षण

१. पूवण प्राथनमक

६. इयत्ता

पाचवी

११ इयत्ता दहावी

१६ पदवीधारक

२१ औपचानरक

नशक्षणानशवाय

साक्षर

२.इयत्ता पनहली

७. इयत्ता

सहावी

१२ इयत्ता अकरावी

१७. पदव्युत्तर पदवीका

प्रमाणपत्र धारक

22. ननरक्षर

३.इयत्ता दुसरी

८.इयत्ता

सातवी

१३.इयत्ता बारावी

१८. पदव्युत्तर/ मास्टर

पदवीधारक

४. इयत्ता नतसरी

९. इयत्ता

आठवी

१४.आयटीआय

19. एम.फील

५.इयत्ता चौथी

१०.इयत्ता

नववी

१५. पदनवका

प्रमाणपत्र धारक

२०. डॉक्टरेट आनण

त्यावरील

12.

उपजत मृत्युचे कारण खालीलपैकी एक नलहा-

1.Bleeding (Hamorrhage)

7.Diabetes in the mother

13.Infection in the mother Parvovirus B19

2.Problemswith Placental

8.Infectioninthemother Coxsackie

virus

14.Infection in the mother Q fever

3.Problemwithumbilicalcord

9.Infection in the mother Herpes

simplex

15.Infection in the mother Rubella

(Germanmeasles)

4.Pre-eclampsia

10.Infectioninthemother

Leptospirosis

16.Infection in the mother Flu

5.Geneticphysicaldefectin the

baby

11.Infectioninthemother Lyme

disease

17.Infectioninthemother Toxoplamosis

6.Liverdisorderinthemother

(obstestric cholestas)

12.Infectioninthemother Malaria

18.Notstated

टीप: मानहती देणाऱ्याने उपजत मृत्यू अहवाल भरताना अहवालामधील कोणताही रकाना नरकामा रहाणार नाही याची दक्षता घ्यावी.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक ४

(ननयम ७ पहा)

मृृत्त्यूूच्च्या कारणाचेे वैैद्य

द्यकीय प्रप्रमाणपत्रत्र

(रुरुग्ग्णालयातील रुरुग्ग्ण. उपजत मृृत्त्यूूसाठी वापरता येेणार नाही)

नमुुना क्र

क्रमाांांक २ (मृृत्त्यूू अहवाल) सोबत ननबांांधकाकडेे पाठवावेे.

मृृत व्व्यक्क्तीच्च्या जवळच्च्या नातेेवाईकाला या प्रप्रमाणपत्रत्राची प्रप्रत द्य

द्यावी.

रुग्णालयाचे नाव……………………………………………………………….

मी येथे प्रमानणत करतो की ज्या मृत व्यक्तीची मानहती खाली नदली आहे ती मृत व्यक्ती रुग्णालयाच्या वॉडण क्रमाांक……………………….. मध्ये

नदनाांक

सकाळी/दुपारी .................................... रोजी मृत घोनषत करण्यात आले आहे.

मृताांचे नाव:

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

ललग

1. पुुरुरुष

2. स्त्र

स्त्री /मनहला

3. तृृतीयपांांथी व्व्यक्क्ती

मृृत्त्यूूसमयी वय

साांख्ययकी

कायालयाच्या

उपयोगाकनरता

जर 1 वषण लकवा अनधक, वषांमध्ये वय

1 वषापेक्षा कमी असल्यास,

मनहन्यामध्ये

मृत्युसमयी वय जर एक

मनहन्यापेक्षा कमी असेल तर

नदवसात वय

मृत्युसमयी वय जर एक

नदवसापेक्षा कमी असेल तर

तासाांमध्ये

मृृत्त्यूूचेे कारण

1. तात्त्कालीन कारण

मृत्यूला कारणीभूत ठरलेला आजार, इजा लकवा

गुांतागुांत नमूद करा, मृत्यूचे कारण जसे की

हृदयनवकाराचा

झटका,

दम्याचा

झटका

इत्यादी नमूद करु नका

पूूवणकालीन कारण

वरील कारणास कारणीभूत ठरणाऱ्या

आजाराांची लकवा नवकृतींची (असल्यास) नोंद

करताना, मूळ आजार लकवा ख्स्थती सवात

शेवटी नमूद करावी.

अ).............................................................

त्यामुळे (लकवा त्याचा पनरणाम म्हणून)

आजाराची सुरुवात आनण मृत्यू याांच्या

दरम्यानचा अांदानजत कालावधी

ब)...............................................................

त्यामुळे (लकवा त्याचा पनरणाम म्हणून)

2. मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या, परांतु मृत्यूला

कारणीभूत असलेल्या रोगाशी लकवा ख्स्थतीशी

सांबांनधत नसलेली इतर महत्त्वपूणण पनरख्स्थती.

क) ..........................................................

....................................................

......................................................

मृत्यूचे स्वरूप- दुखापत कशी झाली?

१. नैसर्थगक २. अपघात ३. आत्महत्या ४. खून

५. प्रलांनबत तपास

_______________________________________________________________________

जर मृत व्यक्ती मनहला असेल तर गभणधारणेचा मृत्यूशी सांबांध होता का? १.होय २.नाही

असल्यास, प्रसूती झाली होती का? १. होय २. नाही.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

मृत्यूचे कारण प्रमानणत करणाऱ्या वैद्यकीय अनधका-याचे नाव आनण स्वाक्षरी

पडताळणीची तारीख:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

सुचना / ननदेशाांसाठी पाठीमागे पहा

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

मृत्यूच्या कारणाचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र

नमुना भरण्यासाठी सूचना

मृृत व्व्यक्क्तीचेे नाव: नाव नलनहताना (पनहले नाव) (मधले नाव) (आडनाव) या स्वरूपात मानहती द्यावी. पूणण नाव (सांनक्षप्त रूप न वापरता) स्पष्ट व ठळक अक्षराांमध्ये नलहावे आनण

पनहले नाव नलनहणे अननवायण आहे. पनहले नाव, मधले नाव लकवा आडनाव याांपैकी प्रत्येकात नकमान दोन अक्षरे असावीत; जर मृत व्यक्ती अभणक असेल आनण मृत्यूच्या वेळी त्याचे

नाव ठेवले गेले नसेल, तर ही जागा नरकामी ठेवावी.

वय: जर मृत व्यक्तीचे वय १ वषापेक्षा जास्त असेल, तर पूणण झालेल्या वषांमध्ये वय नमूद करावे; जर वय १ वषापेक्षा कमी असेल, तर मनहन्याांमध्ये वय द्यावे; जर वय १ मनहन्यापेक्षा

कमी असेल, तर पूणण झालेल्या नदवसाांची सांयया द्यावी आनण जर वय एका नदवसापेक्षा कमी असेल, तर तासाांमध्ये वय नमूद करावे.

मृृत्त्यूूचेे कारण: फॉमणचा हा भाग नेहमी उपचार करणाऱ्या डॉक्टराांनी स्वतःच भरावा.

मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र हे भाग (1) व भाग (2) अशा एकुण 2 भागाांमध्ये नवभागलेले असते. पनहल्या भागाचे (अ), (ब) व (क) हे तीन ओळीत पोटभाग आहेत. जर एखाद्या एकाच

आजारामुळे लकवा शारीनरक ख्स्थतीमुळे मृत्यूचे पूणण स्पष्टीकरण नमळत असेल, तर ते 'भाग १' च्या ओळ (अ) वर नलहावे आनण 'भाग १' च्या उवणनरत भागात लकवा 'भाग २' मध्ये

काहीही नलनहण्याची गरज नाही; उदाहरणाथण, देवी (smallpox), लोबार न्यूमोननया (lobar pneumonia) लकवा कार्थडयाक बेरीबेरी (cardiac beriberi) ही मृत्यूची पुरेशी कारणे

आहेत आनण सहसा याव्यनतनरक्त इतर मानहतीची आवश्यकता नसते.

तथानप, अनेकदा मृत्यूच्या वेळी एकापेक्षा जास्त आजार लकवा शारीनरक ख्स्थती अख्स्तत्वात असू शकतात. अशा वेळी डॉक्टराांनी प्रमाणपत्राची पूतणता योग्य पद्दतीने

करणे आवश्यक असते, जेणेकरून मृत्यूचे मूळ कारण अचूकपणे नोंदवले जाईल. सवणप्रथम 'भाग १' च्या ओळ (अ) मध्ये मृत्यूचे तात्कानलक कारण (immediate cause) नमूद करा.

याचा अथण मृत्यूची प्रनक्रया लकवा पद्दत (mode of dying) असा होत नाही, उदा. हृदय बांद पडणे (heart failure), रॄसननक्रया बांद पडणे (respiratory failure) इत्यादी. हे शब्द

प्रमाणपत्रावर अनजबात येऊ नयेत, कारण त्या मृत्यूच्या प्रनक्रया आहेत, मृत्यूची कारणे नाहीत. त्यानांतर, हे तात्कानलक कारण इतर एखाद्या कारणाचे गुांतागुांत (complication)

लकवा उनशरा उद्भवलेला पनरणाम आहे का, याचा नवचार करावा. तसे असल्यास, 'भाग १ (ब)' मध्ये मूळ कारणापूवीचे कारण (antecedent cause) नमूद करा. काही वेळा मृत्यूला

कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनाांच्या मानलकेत तीन टप्पे असू शकतात; अशा वेळी 'भाग १ (क)' भरावा लागेल. नोंदवायचे 'मूळ कारण' (underlying cause) नेहमी 'भाग १' मध्ये सवात

शेवटी नलनहले जाते.

मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनाांच्या मानलकेशी थेट सांबांध नसलेल्या, परांतु मृत्यूच्या पनरणामात काही प्रमाणात भर घालणाऱ्या आजाराांची लकवा दुखापतींची

उपख्स्थती असू शकते. काही वेळा - नवशेषतः बालकाांच्या मृत्यूच्या बाबतीत - अनेक स्वतांत्र ख्स्थतींपैकी मृत्यूचे मुयय कारण कोणते हे ठरवणे डॉक्टराांना कठीण जाऊ शकते; परांतु

केवळ एकच कारण शोधून काढले पानहजे व डॉक्टराांनी त्या सांबांधीचा ननणणय घेतला पानहजे. जर इतर आजार हे 'मूळ कारणा'चे पनरणाम नसतील, तर त्याांची नोंद सांबांनधत भाग 2

मध्ये नोंदनवण्यात यावेत.

एका ओळीवर दोन लकवा अनधक ख्स्थती (आजार) नलहू नयेत, प्रमाणपत्रात रोगाच्या नावाची सांनक्षप्त रुपे न नलनहता पूणण स्वरुपात व सुवाच्च अक्षरात नलहावीत,

म्हणजेच चुकीचा अथण ननघणार नाही.

आजाराची सुुरुरुवात: शक्य असेल तेव्हा आजाराची सुरुवात आनण मृत्यू याांमधील कालावधीसाठीचा रकाना भरा; अगदी अांदाजे मानहती असली तरीही चालेल (उदा. जन्मापासून,

अनेक वषे).

अपघाती लकवा भीषण मृृत्त्यूू: बाह्य कारण आनण दुखापतीचे स्वरूप या दोन्ही गोष्टींची आवश्यकता असते आनण त्या नमूद केल्या पानहजेत. डॉक्टर लकवा रुग्णालयाने दुखापतग्रस्त

शरीराचा भाग साांगून दुखापतीचे वणणन करणे आनण बाह्य कारण स्पष्ट असल्यास ते पूणणपणे नमूद करणे आवश्यक आहे. उदाहरण: (अ) न्यूमोननया (Hypostatic pneumonia),

(ब) खुब्याचे हाड मोडणे (Fracture of neck of femur), (क) घरी नशडीवरून पडणे.

माता मृृत्त्यूू: मातामृत्यू गरोदर अवस्था व प्रसुती याबाबत अचूक मानहती द्यावी, तसेच गरोधर पणाचा कालावधी प्रसूतीच्या खेपेचाही उल्लेख करावा. जेणेकरुन मातामृत्यूच्या

कारणाांचा अचूक मागोवा घेणे शक्य होईल. प्रसूतीचा मृत्यूशी काहीही सांबांध नसला तरी ही मानहती जननक्षम वयातील सवण स्त्रीयाांचय बाबतीत नलनहणे आवश्यक आहे.

वृृद्द्दत्त्व लकवा वाधणक्क्य: जर मृत्यूचे अनधक नवनशष्ट कारण मानहत असेल, तर वृद्दत्व (लकवा वाधणक्य) हे मृत्यूचे कारण म्हणून देऊ नये. जर वृद्दत्व हे कारणीभूत ठरले असेल, तर

त्याची नोंद 'भाग 2' मध्ये करावी. उदाहरण: (अ) जुनाट ब्रॉन्कायनटस (Chronic bronchitis), (ब) वृद्दत्व.

मानहतीची पूूणणता: सांपूणण वैद्यकीय इनतहास (केस नहस्ट्री) अपेनक्षत नाही, परांतु मानहती उपलब्ध असल्यास, मूळ कारणाचे योग्य वगीकरण करता येईल इतपत तपशील देणे

आवश्यक आहे.

उदाहरण: रक्तक्षय (Anaemia) - रक्तक्षयाचा प्रकार मानहत असल्यास तो द्या. ननओप्लाझम (Neoplasm) - ती गाठ सौम्य (benign) आहे की घातक (malignant) हे दशणवा आनण

नतचे स्थान तसेच शक्य असल्यास प्राथनमक ननओप्लाझमचे स्थान नमूद करा. हृदय (Heart) रोग- ख्स्थतीचे नवनशष्ट वणणन करा; हृदय नवकार कोणत्या प्रकारची आहे हे साांगून

होणाऱ्या ह्दयनवकाराच्या अवस्थेचे वणणन करावे. नवशेषत: अनत रक्तदाबामुळे, जुनाट फुफ्फुस नवकारामुळे जर ह्दयनक्रया बांद पडली असल्यास तसा उल्लेख करुन त्या आधीची

अवस्था येथे द्यावी. धनुवात (Tetanus) - शक्य असल्यास, कारणीभूत ठरलेल्या दुखापतीचे वणणन करा. शस्त्रनक्रया - ज्या ख्स्थतीसाठी शस्त्रनक्रया करण्यात आली, ती ख्स्थती नमूद

करा. आमाांश (Dysentery) - सूयमजांतूमुळे झालेला लकवा अनमबा या एकपेशीय जांतूमुळे झालेला होता याची मानहती असल्यास द्यावी. गभावस्थेतील लकवा प्रसूतीदरम्यानची

गुांतागुांत - गुांतागुांतीचे नवनशष्ट वणणन करा, क्षयरोग (Tuberculosis) - शरीराचे कोणते अवयव बानधत झाले आहेत, ते नमूद करा.

लक्षक्षणाांांबǈललच मानहती:- आकडी (convulsions), अनतसार, ताप, जलोदर (ascites), कावीळ, अशक्तपणा इत्यादी लक्षणे अनेक वेगवेगळ्या ख्स्थतींमुळे उद्भवू शकतात. काही

वेळा यापेक्षा अनधक मानहती उपलब्ध नसते, परांतु शक्य असेल तेव्हा त्या लक्षणास कारणीभूत ठरलेल्या आजाराचा उल्लेख करा.

मृृत्त्यूूचेे स्स्वरुरुप: - बाह्य कारणाांमुळे न झालेल्या मृत्यूांची नोंद 'नैसर्थगक मृत्यू' (Natural) अशी करावी. जर मृत्यूचे कारण मानहत असेल, परांतु तो अपघात, आत्महत्या की हत्या याांचा

पनरणाम आहे हे मानहत नसेल आनण त्याबाबत पुढील तपास सुरू असेल, तर मृत्यूचे कारण अननवायणपणे नमूद करावे आनण मृत्यूचे स्वरूप 'अन्वेषण प्रलांनबत' (Pending

investigation) असे दशणवावे.

जन्म-मृत्यू नोंदणी अनधननयम, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधानरत) च्या कलम १०(२) मधील तरतुदींनुसार, मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र ननबांधकास नदले जाईल आनण त्याची एक प्रत मृत व्यक्तीच्या

जवळच्या नातेवाईकास नदली जाईल.

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक ४अ

(ननयम ७ पहा)

मृृत्त्यूूच्च्या कारणाचेे वैैद्यद्यकीय प्रप्रमाणपत्रत्र

(सांांस्स्थात्त्मक नसलेेल्ल्या मृृत्त्यूूांांसाठी. उपजत मृृत्त्यूूसाठी वापरता येेणार नाही)

(जन्म आनण मृत्यु नोंदणी अनधननयम, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधानरत) अन्वये आवश्यक असलेल्या व्यक्तीला नमुना क्रमाांक २ (मृत्यू अहवाल) सोबत ननबांधकास मृत्यूची मानहती देण्यासाठी नदले जाईल.)

मी याद्वारे प्रमानणत करतो की मृतक रॅी/रॅीमती/कु. .……………………………………................................................................................……………….. .. याांचा मुलगा/पत्नी/मुलगी

........................................................राहणार ……………………….......................................................………..हे माझ्याकडे नद. …………………… पासून ......................नदनाांक

.....................पयणत उपचार घेत होते आनण तो/ती नदनाांक

सकाळी/दुपारी ....................................

मृत पावला / पावली.

मृताांचे नाव:

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

ललग

1. पुुरुरुष

2. स्त्र

स्त्री /मनहला

3. तृृतीयपांांथी व्व्यक्क्ती

मृृत्त्यूूसमयी वय

साांख्ययकी

कायालयाच्या

उपयोगाकरीता

जर 1 वषण लकवा अनधक, वषांमध्ये वय

1 वषापेक्षा कमी असल्यास,

मनहन्यामध्ये

मृत्युसमयी वय जर एक

मनहन्यापेक्षा कमी असेल तर

नदवसात वय

मृत्युसमयी वय जर एक

नदवसापेक्षा कमी असेल तर

तासाांमध्ये

मृृत्त्यूूचेे कारण

1. तात्त्कालीन कारण

मृत्यूला कारणीभूत ठरलेला आजार, इजा लकवा

गुांतागुांत नमूद करा, मृत्यूचे कारण जसे की

हृदयनवकाराचा

झटका,

दम्याचा

झटका

इत्यादी नमूद करु नका

पूूवणकालीन कारण

वरील कारणास कारणीभूत ठरणाऱ्या

आजाराांची लकवा नवकृतींची (असल्यास) नोंद

करताना, मूळ आजार लकवा ख्स्थती सवात

शेवटी नमूद करावी.

अ).............................................................

त्यामुळे (लकवा त्याचा पनरणाम म्हणून)

आजाराची सुरुवात आनण मृत्यू याांच्या

दरम्यानचा अांदानजत कालावधी

ब)...............................................................

त्यामुळे (लकवा त्याचा पनरणाम म्हणून)

2. मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या, परांतु मृत्यूला

कारणीभूत असलेल्या रोगाशी लकवा ख्स्थतीशी

सांबांनधत नसलेली इतर महत्त्वपूणण पनरख्स्थती.

क) ..........................................................

....................................................

......................................................

मृत्यूचे स्वरूप- दुखापत कशी झाली?

१. नैसर्थगक २. अपघात ३. आत्महत्या ४. खून

५. प्रलांनबत तपास

_______________________________________________________________________

असल्यास, प्रसूती झाली होती का? १. होय २. नाही.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

मृत्यूचे कारण प्रमानणत करणाऱ्या वैद्यकीय अनधका-याचे नाव आनण स्वाक्षरी

पडताळणीची तारीख:

सूचना / ननदेशाांसाठी पाठीमागे पहा

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

मृत्यूच्या कारणाचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र

नमुना भरण्यासाठी सूचना

नाव ठेवले गेले नसेल, तर ही जागा नरकामी ठेवावी.

आहेत आनण सहसा याव्यनतनरक्त इतर मानहतीची आवश्यकता नसते.

शेवटी नलनहले जाते.

मध्ये नोंदनवण्यात यावेत.

म्हणजेच चुकीचा अथण ननघणार नाही.

अनेक वषे).

(ब) खुब्याचे हाड मोडणे (Fracture of neck of femur), (क) घरी नशडीवरून पडणे.

आवश्यक आहे.

जवळच्या नातेवाईकास नदली जाईल.

महाारााष्ट्रट शाासन रााजपत्रअसाधााराण भााग चाारा-अ, जुलैै ३१, २०२६/ श्राावण ९, शाके १९४८

नमुना - 5

सां˙.No............ Form-5 (See rule-8)

महाराष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सावणजननक आरोग्य नवभाग

(प्रमाणपत्र ननगणनमत करणा-या स् थाननक क्षेत्राचे नाव)

Public Health Department

(Name of local body issuing certificate).

जन् म प्रमाणपत्र

BIRTH CERTIFICATE

( जन् म व मृत्यूनोंदणी अनधननयम १९६९(सुधानरत २०२३ ) च् या कलम १२/१७ आनण महाराष्ट्र जन् म आनण मृत्यू नोदणी(सुधारणा) ननयम

२०२6 चे ननयम ८/१३ अन् वये देण् यात आले आहे.)

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13

of the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)

प्रमानणत करण् यात येत आहे की, खालील मानहती जन् माच् या मूळ अनभलेखाच् यानोंदवहीतून घेण् यात आली आहे, जी की , (स् थाननक क्षेत्र )

..................... , तालुका ........................., नजल् हा ........................ ,महाराष्ट्र राज् याच् या नोंदवहीत उल् लेख आहे.

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the

................................of District.................................of Maharashtra State

नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name)....

ललग/Sex..........................................................................

जन् म नदनाांक/ Date of Birth..........................................................................

जन् मनठकाण/ Place of birth.........................................................................

आईचे नाव/ Name of Mother................................................................

आईचा आधार क्रमाांक /Aadhaar No. of Mother:

वनडलाांचे नाव/ Name of Father....................................................................

वनडलाांचा आधार क्रमाांक /Aadhaar No. of Father:

बाळाच् या जन् माचे वेळी आई वनडलाांचा पत् ता/

आई वनडलाांचा कायमचा पत् ता/

Address of parents at the time of birth of the child:

Permanent address of parents:

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

………………………………………

……………………………………….

नोंदणी क्रमाांक/ Registration No:.............

नोंदणी नदनाांक/ Date of Registration................

शेरा / Remarks(If any).........................

प्रमाणपत्र नदल् याचा नदनाांक / Date of issue:..............

ननगणनमत करणाऱ्याप्रानधकाऱ्याची सही /

Signature of the issuing authority

प्रानधका-याचा पत् ता/Address of the issuing authority

नशक् का/Seal

प्रत् येक जन् म आनण मृत्यूची घटना नोंदनवल् याची खात्री करा / Ensure registration of every birth and death

भााग चाार-अ-३२४–३

नमुना - ६

सं˙.No.

Form-6 (See rule-8)

महाराष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सावणजननक आरोग्य नवभाग

(प्रमाणपत्र ननगणनमत करणा-या स् थाननक क्षेत्राचे नाव)

Public Health Department

(Name of local body issuing certificate )

मृत्यू प्रमाणपत्र

DEATH CERTIFICATE

( जन् म व मृत्यू नोंदणी अनधननयम १९६९ (सुधानरत २०२३ ) च् या कलम १२/१७ आनण महाराष्ट्र जन् मआनण मृत्यू नोदणी (सुधारणा) ननयम २०२6 चे ननयम ८/१३

अन् वये देण् यात आले आहे.)

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the

Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)

प्रमानणत करण् यात येत आहे कीखालील मानहती मृत्यूच् या मूळ अनभलेखाच् या नोंदवहीतून घेण् यात आली आहे, जी की , (स् थाननक क्षेत्र )

..................... तालुका ......................... नजल् हा ........................ महाराष्ट्र राज् याच् या नोंदवहीत उल् लेख आहे.

This is to certify that the following information has been taken from the original record of Death which is the

................................of District ................................. of Maharashtra State

नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name)....

मृताचा आधार क्रमाांकAadhaar No. of deceased

ललग/Sex.........................................................................................

मृत्यू नदनाांक/ Date of Death............................................................

मृत्यू नठकाण/ Place of Death............................................................

आईचे नाव/ Name of Mother................................................................

आईचा आधार क्रमाांक /Aadhaar No. of Mother:

वनडलाांचे नाव/ Name of Father....................................................................

वनडलाांचा आधार क्रमाांक /Aadhaar No . of Father:

पनत / पत् नी चे नाव/Name of Husband Wife

पनत / पत् नी आधार क्रमाांक /Aadhar No. of Husband / Wife:

मयत व् यक् तीचा मृत्यू समयीचा पत् ता मयत व् यक् तीचा कायमचा पत् ता

Address of deceased at the time of Death Permanent address of deceased:

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

………………………………………

……………………………………….

नोंदणी क्रमाांक/ Registration No:.............

नोंदणी नदनाांक/ Date of Registration................

शेरा / Remarks ( if any). ........................

प्रमाणपत्र नदल् याचा नदनाांक / Date of issue:..............

ननगणनमत करणाऱ्याप्रानधकाऱ्याची सही /

Signature of the issuing authority

प्रानधकाऱ्याचा पत् ता/Address of the issuing authority

नशक् का/Seal

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र. ७

जन्न्म अहवाल

(ननयम ५ पहा)

कायदेेशीर मानहती

हा भाग जन्न्म नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा.

मनहती देणाऱ्याने खालील रकाने भरावेत.

१) जन्न्म नदनाांांक

२) ललग

पुरुष

स्त्री

तृतीयपांथी

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

३)बाळाची सांांपूूणण मानहती (नाव नसल्ल्यास रकाना नरक्क्त ठेेवावा.)

(अ) बाळाचेे नाव (असल्ल्यास)

आधारकाडण क्र. (असल्यास)

४) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी.............................................................................................................................

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

५) आईची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड )ई-मेल आयडी .............................................................................................................

६) बाळाच्च्या जन्न्मा वेेळी पालकाांांचा पत्त्ता : घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

७) पालकाांांचा कायमचा पत्त्ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

८) जन्न्माचेे नठकाण (खाली नमुद केलेल्या १ लकवा २ लकवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व सांपूणण मानहती भरण्यात यावी.)

रुग्णालय /घर/इतर नठकाणी जेथे जन्म झाला असेल ते नठकाण व पत् ता.

१. रुरुग्ग्णालय / सांांस्स्था नाव ---------------------------------------------------

२. घर पत्त्ता:-.........................................................................

३. इतर नठकाण .---------------------------------------------------------------

सांपूणण पत् ता / मानहती घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड::

9) मनहती देेणा-याचा तपशील:-

प्रथम नाव

मधले नाव

शेवटचे नाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र असल्यास

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड ) ई-मेल आयडी...........................................................................................

(इ) पत्त्ता : घर क्र . पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा:

□ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू

नोंोंदणी अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत

करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो.

-----------------------------------------------------------------------------

नदनाांक

रकाने क्र. १ ते २२ मधील मानहती पूणण भरून झाल्यावर

मनहतीदार नदनाांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक:.............................................

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव.

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा: नपनकोड:

शेरा (असल्यास):

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

भााग चाार-अ-३२४–३अ

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्र.८

मृृत्त्यूू नोंोंदवही

(ननयम १२ पहा)

कायदेेशीर मानहती

हा भाग मृृत्त्यूू नोंोंदवही म्म्हणूून कायमस्स्वरुरुपी जतन करावा

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१) मृृत्त्यूूचा नदनाांांक

२) मृृताची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) मृत व्यख्क्तचा आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) जन्म नदनाांक असल्यास

(ख) वय :

३) मृृत व्व्यख्ख्क्क्तचेे ललग: पुरुष स्त्री तृतीयपांथी

४) आईची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी ...................................

५) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी....................................

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

६) जोडीदाराचा (पती/पत्त्नी) तपशील:-

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) जन्म नदनाांक (असल्यास)

(ड) वय ---

(क) भ्रमणध्वनी क्र

(फ) ई-मेल......................

7) मृृत्त्यूूच्च्या वेेळी मृृत व्व्यक्क्तीचा पत्त्ता : घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

८) मृृत व्व्यक्क्तीचा कायमचा पत्त्ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

९) मृृत्त्यूूचेे नठकाण (खालील योग्य क्र 1 लकवा 2 लकवा 3 वर खूण करा आनण "रुग्णालय/सांस्थेचे" नाव आनण पत्ता

लकवा "घर" लकवा "इतर नठकाण" नजथे मृत्यू झाला त्या नठकाणाचा पत्ता द्या)

१(.

रुग्णालय/सांस्था रुग्णालय/सांस्था चे नाव:

२) घर ३) इतर

पत्त्ता

घर क्र

क्र.

पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहर आनण उपलब्ध असल्यास):

शहर / गाव: तालुका: नजल्हा: नपन कोड:

१०) मानहती देेणा-याची मानहती

प्रथम नाव

मधले नाव

शेवटचे नाव

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी.....................................

(इ) पत् ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा:

□ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू नोंोंदणी

अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी

(आर्थर्थथक व इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो.

□ माझ्या समजुतीनुसार आनण मानहतीनुसार, मृत व्यक्तीचा आधार तपशील उपलब्ध नाही.

(सवण स्तांभ 1 ते 21 पूणण केल्यानांतर, मानहती देणारा तारीख आनण स्वाक्षरी देईल)

मानहती देणा-याची सही/डाव्या

त रीख

हाताचा अांगठा नाव व पत्ता

ननबांधकाने भरावयाची मानहती

नोंदणी क्रमाांक:..........................

नोंदणी नदनाांक

नोंदणी सांस्थेचे नाांव. ---------------------

शहर/ गाव तालुका :.

नजल्हा: नपनकोड:

शेरा (असल्यास):

ननबांधकाचे नाव, सही व नशक्का

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक ९

(ननयम १२ पहा)

उपजत मृृत्त्यूू नोंोंदवही

कायदेेशीर मानहती

हा भाग उपजत मृृत्त्यूू नोंोंदवहीस जोडायचा आहेे

मानहती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.

१) जन्न्म नदनाांांक

२) ललग: पुरुष स्त्री तृतीयपांथी

3) वनडलाांांची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

ई-मेल आयडी ..............................

४) आईची सांांपूूणण मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

ई-मेल आयडी..............

5) जन्न्माचेे नठकाण (खाली नमुद केलेल्या १.२ . लकवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व सांपूणण मानहती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर नठकाणी

जेथे जन्म झाला असेल ते नठकाण व पत् ता

१. रुरुग्ग्णालय / सांांस्स्था नाव ---------------------------------------------------

२. घर. -----------------------------------------------------------------

३. इतर नठकाण.---------------------------------------------------------------

सांपूणण पत् ता:- घर क्र...................................................पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका:

नजल्हा:

राज्य: नपनकोड:

६) मानहती देेणा-या व्व्यक्क्तीची मानहती

(अ) नाव

(ब) आधारकाडण क्र. (असल्यास)

(क) भ्रमणध्वनी क्र.

(ड) ई-मेल आयडी.............

(इ) पत् ता घर क्र. पनरसर प्रभाग क्रमाांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):

शहर/गाव:

तालुका :

नजल्हा:

राज्य:

नपनकोड:

घोषणा: □ मी माझ्झ्या उत्त्तम मानहती नुुसार आनण समजुुती नुुसार खरी मानहती नदली आहेे. मला चुुकीची मानहती सादर केेल्ल्याबǈल जन्न्म आनण मृृत्त्यूू नोंोंदणी

अनधननयम, 1969 (2023 मध्ध्येे सुुधानरत) च्च्या कलम 23 अन्न्वयेे दांांडाची मानहती आहेे. तसेेच, मी आधार प्रप्रमाणीकरणाद्वद्वारेे ओळख प्रप्रमानणत करण्ण्यासाठी (आर्थर्थथक व

इतर अनुुदानेे, लाभ आनण सेेवाांांचेे लनययत नवतरण अनधननयम, २०१६) सांांमती देेतो..

(सवण स्तांभ 1 ते १२ पूणण केल्यानांतर, मानहती देणारा तारीख आनण स्वाक्षरी देईल)

D D -

M -

Y Y

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

प्रथम नाव

मधले नाव

आडनाव

नदनाांांक:

स्स्वाक्षक्षरी लकवा

मानहती देेणाऱ्ऱ्याच्च्या डाव्व्या अांांगठ्य

ठ्याचेे नचन्न्ह

ननबांांधकानेे भरावेे

नोंोंदणी क्र

क्रमाांांक:...........................................

नोंोंदणी तारीख:

नोंोंदणी युुननट:

शहर/गाव

उपनजल्ल्हा:

नजल्ल्हा:

शेेरा (असल्ल्यास):

ननबांांधकाची स्स्वाक्षक्षरी व नाव

D D -

M -

Y Y

नमूूना क्र

क्रमाांांक १० अ

(ननयम १३ पहा)

जन्न्म मृृत्त्यूू नोंोंदवही अनुुपलब्ब्धता प्रप्रमाणपत्रत्र

( जन्म आनण मृत्यू नोंदणी अनधननयम (सुधारणा २०२३) १९६९ च्या कलम १७ अन्वये नदलेले )

प्रमानणत करण्यात येते की रॅी. /रॅीमती /कुमारी ......................................................................

रॅी.

याांचा

................................

.....................

/याांचीमुलगा/मुलगी/पत्नी याांच्या नवनांतीवरून रॅी. /रॅीमती /

कुमारी............................................................. याांच्या जन्म/मृत् यु प्रमाणपत्रासाठी

...........

)

स्थाननक क्षेत्र

(

...........तालुका/तहसील, ...........नजल्हा, ...महाराष्ट्र राज् य या नठकाणच्या नोंदणी अनभलेखाचा शोध घेण्यात आला आहे

आनण असे नदसून आले की ............................... ...... वषाच् या जन्म/मृत् यु नोंद वहया उपलब् ध नाहीत.

तारीख

ननगणनमत करणाऱ्ऱ्या प्रप्रानधकाऱ्ऱ्याची स्स्वाक्षक्षरी

नशक्क्का

नमूना क्रमाांक १०ब

(ननयम १३ पहा)

जन्ममृत्यू नोंद अनुपलब्धता प्रमाणपत्र

प्रमानणत करण्यात येते की रॅी. /रॅीमती / कुमारी ..................................................

रॅी. ........................................................याांचा / याांचीमुलगा/मुलगी/पत्नी याांच्या नवनांतीवरून रॅी. /रॅीमती /

कुमारी............................................................. याांच्या जन्म/ मृत् यु प्रमाणपत्रासाठी

...........

)

स्थाननक क्षेत्र

(

...........तालुका/तहसील, ...........नजल्हा, ...महाराष्ट्र राज् य या नठकाणच्या

....

.......................................

वषाच् या

नोंदणी अनभलेखाचा शोध घेण्यात आला आहे आनण असे नदसून आले की रॅी ........................................................याांचा /

याांचीमुलगा/मुलगी/पत्नी च् या सांबांनधत जन्म/मृत् यु नोंद करण् यात आलेली नाही.

तारीख

ननगणनमत करणाऱ्ऱ्या प्रप्रानधकाऱ्ऱ्याची स्स्वाक्षक्षरी

नशक्क्का

D -

M -

D -

M -

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक १2

(ननयम १४ पहा)

मृत्यूचा मानसक सांनक्षप्त अहवालाचा

(१) अहवाल मनहना

...................................................

वषण

.....................

(२) नजल्हा

........ .

.............................................................................

(३) शहर/

गाव .......................................................

(४) नोंदणी केंद्र

........................................

(५) मनहनाभरात नोंदनवण्यात आलेल्या मृत्यूचा तपशील:

मृत्यू

(अभणक मृत्य, बालमृत्यू आनण मातामृत्यू

घटना नोंदणीचा समावेश करावा)

अभणक मृत्यू

(एक वषापेक्षा कमी वय असलेला मृत्यू)

बाल मृत्यू

(एक वषण लकवा त्यापेक्षा अनधक परांतु पाच

वषापेक्षा कमी वय असलेले)

माता

मृत्यू

पुरु

ष

स्त्री

तृतीयपांथी

व्यक्ती

एकूण*

पुरुष

स्त्री

तृतीयपांथी

व्यक्ती

एकूण*

पुरुष

स्त्री

तृतीयपांथी

व्यक्ती

एकूण*

(६) मृत्यू नोंदणी वेळेमधील अांतर :-

)

अ

(

घटनेच्या नदनाांकापासून (२१ नदवसात ) नवनहत मुदतीत

)

ब

(

घटनेच्या नदनाांकापासून २१ नदवसानांतर परांतु ३० नदवसाांच्या आत

(क) घटनेच्या नदनाांकापासून ३० नदवसानांतर परांतु एक वषण कालावधीच्या आत

(ड) घटनेच्या नदनाांकापासून एक वषाच्या नांतरच्या

एकूण* (अ+ब+क+ड)

टीप:- अभणक मृत्यू, बाल मृत्यू व माता मृत्यू हे देखील एकूण मृत्यू मध्ये समानवष्ट असावेत.

* एकूण मृत्यूची सांयया ही या मानसक अहवालासोबत जोडलेल्या (नमुना क्र. २) मृत्यू अहवाल नमुन्याांच्या साांख्ययकीय भागाांच्या

सांययेइतकी असावी.

नदनाांांक:

ननबांांधकाची स्स्वाक्षक्षरी व नाव

सादर-मुुयय ननबांांधक/नजल्ल्हा ननबांांधक

D D -

M -

Y Y

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक १3

(ननयम १४ पहा)

मृत जन्म (उपजत मृत्यू) सांनक्षप्त मानसक अहवाल

(१) अहवाल माहे

...................................................

वषण

.....................

(२) नजल्हा............................................................................. ........ .

(३) गाव/शहर .............................................................................

(४) नोंदणी केंद्र...................................................................... .

(५) मनहन्यात नोंदनवण्यात आलेले मृत जन्म (उपजत मृत्यू):-

पुरुष

(१)

स्त्री

)

२

(

तृतीयपांथी व्यक्ती

)

३

(

एकूण*

(1+2+3)

(६) जन्म नोंदणीमधील वेळेचे अांतर:

(अ) घटनेच्या नदनाांकापासून (२१ नदवसात) नवनहत मुदतीत

(ब) घटनेच्या नदनाांकापासून २१ नदवसाांपेक्षा जास्त परांतु ३० नदवसाांच्या आत

(क) घटनेच्या नदनाांकापासून ३० नदवसाांपेक्षा जास्त परांतु एक वषाच्या आत

(ड) घटनेच्या नदनाांकापासून एक वषाच्या नांतरच्या

एकूण*(अ+ब+क+ड):-

*एकूण मृत जन्माची (उपजत मृत्यू) सांयया ही या मानसक अहवालासोबत जोडलेल्या (नमुना क्र. १) मृत जन्म अहवाल नमुन्याांच्या

साांख्ययकीय भागाांच्या सांयये इतकी असावी.

नदनाांांक:

ननबांांधकाची स्स्वाक्षक्षरी व नाव

सादर- मुुयय ननबांांधक/नजल्ल्हा ननबांांधक

D D -

M -

Y Y

भााग चाार-अ-३२४–४

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमुुना क्र

क्रमाांांक १४

(ननयम 9 पहा)

जन्म व मृत्यू नोंदणी अनधननयम, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधानरत) याच्या कलम १३(२) अन्वये जन्म/मृत्यूच्या नवलांबाने

केलेल्या नोंदणीसाठी स्व-साक्षाांनकत दस्तऐवजाचा नमुना

घोषणापत्र

मी रॅी. /रॅीमती / कुमारी..................................................................................

रॅी..............................................

. याांचा/ याांची मुलगा/मुलगी/पती/पत्नी राहणार ...............शहर/ गाव

................................... तालुका...............................नजल्हा ..................येथील रनहवासी असून, याद्वारे घोनषत

करतो/करते की,

१

मानहती देण् यास उशीर झालेली जन्म/मृत्यू घटना (बालकाचे नाव /मृत व्यक्तीचे नाव)

.............................................रॅी

याांचा

.................................................................

/ याांची मुलगा

/मुलगी /पती /पत्नी या घटनेनवषयी मी मानहती देणारी व्यक्ती आहे.

२

त्याचा/नतचा जन्म/ मृत्यू ................................... नदनाांकाला (घटनेचा नदनाांक नमुद करणे)

..................................येथे (जन्म/मृत्यूचे नठकाण) शहर / गाव.............................

३

त्याचा /नतचा जन्म/ मृत्यू च् या घटनेवेळी........................... हे उपख्स्थत होते. उपख्स्थत व्यक्तीच्या राहण्याचा

पत्ता....................... असा आहे.

४

त्याचा /नतचा जन्म/ मृत्यू चा अहवाल देण्यास नवलांबाची कारणे

.............................................................................................................................

.......................

..................................................

............................................................

५

त्याचा /नतचा जन्म/ मृत्यू प्रमाणपत्राची आवश्यकता असण्याचे कारणे

.............................................................................................................................

....

घोषणा:

□ मी, घोनषत करतो/करते की, वरील मानहती खरी आहे आनण माझ्या मानहतीनुसार आनण नवरॄासानुसार मी वरील

घटनेची मानहती कोणत्याही ननबांधकाला नदलेली नाही आनण या सांदभात कोणतेही जन्म/ मृत्यू प्रमाणपत्र

ननगणनमत/नवतरीत झालेले नाहीत.

मानहती देेणाऱ्ऱ्याचेे नाव आनण स्स्वाक्षक्षरी लकवा अांांगठ्य

ठ्याचा ठसा

नदनाांक :

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

टीप.

ज्या नठकाणी नदनाांक नलहावयाचा आहे तो, नदवस, मनहना, वषण या प्रकारे नलहावी. ज्यामध्ये नदवस हा दोन अांकी सांययेत असावा,

मनहना हा दोन अांकी असावा आनण वषण चार अांकामध्ये असावे. जेथे जेथे नदनाांक शब्दात नलनहला जातो तेथे तो पूणण नलनहलेला

असावा. उदा. 01.01.2023 हा नदनाांक एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशा नलनहला जाईल. नदनाांक नलनहताना केवळ अरबी अांक

जसे की, 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापर करावा.

ज्या नठकाणी नाव नलहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आनण नावामध्ये कोणतेही सांक्षेपाक्षर

नसावेत. नाव मोठया व ठळक अक्षरात नलहावे. प्रथम नाव नलनहणे अननवायण आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये

अांतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) याांच्यामध्ये नकमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे.

ज्या नठकाणी पत्ता नलहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, नजल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉडण नांबर (असल्यास शहर), पनरसर, घर

क्रमाांक आनण नपन कोड असावा.

D D - M M - Y Y Y Y

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

नमूूना क्र

क्रमाांांक 15

(ननयम 16 अ पहा)

अनपलाचा नमूना

(नजल्हा ननबांधक लकवा मुयय ननबांधकाना सादर करावयाचे)

(जन्म व मृत्यू नोंदणी अनधननयम, 1969 (सुधानरत 2023) याच्या कलम 25 (अ) अांतगणत)

१. ननबांधक / नजल्हा ननबांधक लकवा ननबांधक / नजल्हा ननबांधक म्हणून काम करण्यास प्रानधकृत केलेल्या कोणत्याही अनधकाऱ्याच्या

कृतीमुळे लकवा आदेशामुळे व्यनथत झालो आहे. (कायालयाचा तपशील खाली नदल्याप्रमाणे द्यावा)

राज्य

नजल्हा

उप नजल्हा

गाव/शहर

पनरसर

नोंदणी केंद्राचा

क्रमाांक

नोंदणी अनधकारी / नजल्हा नोंदणी

अनधकारी लकवा नोंदणी अनधकारी

/ नजल्हा नोंदणी अनधकारी म्हणून

काम करण्यास प्रानधकृत केलेले

कोणतेही अनधकारी याांचे नाव

२. अनपलास कारणीभूत ठरलेल्या घटनेचा नदनाांक, आदेश क्रमाांक इत्यादींबाबतची मानहती. (घडलेल्या घटनेचा सनवस्तर तपशील

द्यावा, आवश्यक असल्यास सहपत्र जोडावेत.)

घोषणा:-

माझ्या मानहतीनुसार आनण नवरॄासानुसार मी खरी मानहती भरलेली आहे.

(अपीलकत्याची स्वाक्षरी)

नदनाांक :

अपीलकत्याची मानहती:

नाव

पत्ता

आधार क्रमाांक

ईमेल आयडी

भ्रमणध्वनी क्र.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

टीप:-

१

कृपया तुमच्या मानहतीसाठी या नमुन् याची एक प्रत तुमच्याकडे ठेवा.

२

ज्या घटना लकवा आदेशामुळे आपण व्यनथत झाला आहात ती घटना लकवा आदेश प्राप्त झाल्याच्या नदनाांकापासून ३०

नदवसाांच्या आत नजल् हा ननबांधक

ननबांधक

मुय य

याांच्याकडे अपील सादर करणे आवश्यक आहे.

३

ज्या नठकाणी नदनाांक नलहावयाचा आहे तेथे, नदवस, मनहना, वषण या प्रकारे नलहावा. ज्या मध्ये नदवस हा दोन अांकी

सांययेत असावा, मनहना हा दोन अांकी असावा आनण वषण चार अांकामध्ये असावे. जेथे जेथे नदनाांक शब्दात नलनहला जातो

तेथे तो पूणण नलनहलेला असावा. उदा. 01.01.2023 हा नदनाांक एक जानेवारी दोन हजार तेवीस असा नलनहला जाईल.

नदनाांक नलनहताना केवळ अरबी अांक जसे की, 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 वापर करावा.

४

ज्या नठकाणी नाव नलहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आनण नावामध्ये कोणतेही

सांक्षेपाक्षर नसावेत. नाव मोठ्या व ठळक अक्षरात नलहावे. प्रथम नाव नलनहणे अननवायण आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव),

(आडनाव), या मध्ये अांतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) याांच्यामध्ये नकमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक

आहे.

५

ज्या नठकाणी पत्ता नलहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, नजल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉडण नांबर (असल्यास शहर),

पनरसर, घर क्रमाांक आनण नपन कोड असावा.

महाराष्ट्र राज्याचे राज्यपाल याांच्या आदेशानुसार व नावाने,

D D - M M - Y Y Y Y

महााराष्ट्राचेे राज्यपााल यांं�च्या आदेेशाानुुसाार व नावाानेे,

कैैलास तारााचंंद साळुंंȾकेे,

शाासनाचेे सहसचि�व.

भााग चाार-अ-३२४–४अ

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

PUBLIC HEALTH DEPARTMENT

Gokuldas Tejpal Hospital Complex Building, 10th Floor, New Mantralaya,

Mumbai 400001, dated the 31 July, 2026.

NOTIFICATION

Registration of Births and Deaths Act, 1969.

No. RBD : 2024/16/CR 70/F.W.-2.— In exercise of the powers conferred by section 30 of the

Registration of Births and Deaths Act, 1969 (18 of 1969), the Government of Maharashtra, with the

approval of the Central Government, hereby frames, the Maharashtra Registration of Births and

Deaths (Amendment) Rules, 2026 further to amend the Maharashtra Registration of Births and

Deaths Rules, 2000, namely :—

1. (i) These rules may be called the Maharashtra Registration of Births and Deaths

(Amendment) Rules, 2026.

(ii) They Shall come into force from the date of their publication in the official Gazette.

2. In rule 5 of the Maharashtra Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (hereinafter

referred to as “the principal rules”), after sub-rule (3), the following sub-rules shall be added,

namely :—

“(4) The name, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of

Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall be provided in the format of (first name)

(middle name) (last name) and the name shall not contain any abbreviations.

(5) The date, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of Births

and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall be provided in the format of dd-mm-yyyy, where

dd is the date in two digits, mm is the month in two digits and yyyy is the year in four digits.

(6) The address, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of

Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall contain the name of the State, District,

Sub-district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House

number and PIN Code.”

3. In rule 7 of the principal rules, the following rule shall be substituted, namely :—

“7. Form of certificate under sub-sections (2) and (3) of section 10.- The certificate as to

the cause of death, including the history of illness, if any, required under sub-sections (2) and

(3) of section 10 shall be issued in Form No. 4 and 4A respectively and the Registrar shall, after

making necessary entries in the register of births and deaths, forward all such certificates to

the Deputy Chief Registrar of Births and Deaths, Maharashtra State, Pune, by the 10th of the

month immediately following the month to which the certificates relate.”.

4. In rule 8 of the principal rules,—

(i) in the marginal heading for the words “Extracts of registration entries to be given” the

words “Certificate of registration of births or deaths to be given” shall be substituted;

(ii) for sub-rule (1), the following sub-rule shall be substituted, namely :—

“(1) The certificate of birth or death extracted from the register relating to births or

deaths to be given to an informant, electronically or otherwise, under section 12 shall be

in Form No.5 or Form No. 6, as the case may be.”;

(ii) for sub-rule (2), the following sub-rule shall be substituted, namely :—

“(2) In the case of domiciliary events of births and deaths, as the case may be, referred

to in clauses (a), (aa), (ab) and (ac) of sub-section (1) of section 8 which are reported direct to

the registrar of births and deaths, the head of the house or household, as the case may be,

or, in his absence, the nearest relative of the head present in the house, or, in his absence,

the oldest adult person present, the adoptive parents, the parent and the biological parent,

FORM NO.1

(See rule 5)

BIRTH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

FORM NO.1

(See rule 5)

BIRTH REPORT

Statistical information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Birth Register

This part to be detached and sent for statistical processing

(a)

(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Child’s Details (If not named, leave blank) :-

Name, if any :

Aadhaar No. (if available):

Father’s Details:-

Name:

First Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Last Name

10.

11.

(a)

(b)

12.

13.

14.

To be filled by the informant

Town or Village of Residence of the mother (Place

where the mother usually lives. This can be different

from the place where the delivery occurred. Tick

appropriate entry “Town” or “Village” and write its

name):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

For Religion [Enter appropriate religion “Hindu” or

Muslim” or “Christian” or “Sikh” or “Buddhist” or “Jain” or

“Other (Please specify)”]

Religion of Father:

Religion of Mother:

Father’s level of education:

Mother’s level of education:

Father’s Occupation:

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Address of parents at the time of Birth of the Child:

House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of parents: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of

the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the birth took

place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

Name:

First Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Mother’s Occupation:

Age of the mother (in completed years) at the time

of marriage (If married more than once, age at first

marriage is to be written):

Age of the mother (in completed years) at the time

of this birth :

Number of children born alive to the mother so far

including this child (Number of children born alive to

include also those from earlier marriage(s), if any) :

Type of attention at delivery (Tick the appropriate

entry below):

Institutional-Government

Institutional – Private or Non-Government

Doctor, Nurse or Trained Midwife

Traditional Birth Attendant

Relatives or others

Method of Delivery (Tick the appropriate entry below):

Natural

Caesarean

Forceps/Vacuum

Birth Weight (in kgs.) (if available) :

Duration of pregnancy (in weeks) :

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties

under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting

false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other

Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar

authentication.

(After completing all columns 1 to 22,

informant will put date and signature)

(In the case of multiple births, fill in a separate form

for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth'

etc., as the case may be, in the remarks column in

the box below left.)

Date:

D D - M M - Y Y Y Y

Signature or

left thumb mark of the informant

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

To be filled by the Registrar To be filled by the Registrar

Name Code No

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

Date of Birth :

Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House

3. Other place

Name and Signature of the Registrar

Last Name

Middle Name

First Name

Middle Name

Last Name

To be detached and sent for statistical processing

available):

First Name

Middle Name

Last Name

First Name

FORM NO.1A ( Legal information) (See rule 5)

BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Birth Register

To be filled by the informant

FORM NO.1A Statistical information (See rule 5)

BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be detached and sent for statistical processing

To be filled by the informant

1*.

2*.

(a)

(b)

4*.

(a)

(b)

(c)

(d)

5*.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

10.

11*.

12.

13.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Child’s details (If name is changed on adoption, write new name):-

Name of the Child

Aadhaar No. (if available):

Mother’s Details (If known):-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Father’s Details(If known):-

Name:

First Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Details of adoption deed / order:-

Date:

Number of Adoption deed / order:

Adoptive Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Adoptive Father’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (

Mobile No:

Email Id:

Address of adoptive

parents as recorded in Adoption deed / order: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of adoptive parents: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of birth: (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the

Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the birth took place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House 3. Other place

Address : House No.

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

adoption

through

agency

write

the

address

the

Adoption

agency:

House

No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:-

Name:

Aadhaar No.( if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

*As contained in the original birth certificate.

14.

(a)

(b)

15.

16.

17.

18.

For

Religion

[Enter

appropriate

religion

“Hindu” or Muslim” or “Christian” or “Sikh” or

“Buddhist” or “Jain” or “Other (Please specify)”]

Religion of Adoptive Father:

Religion of Adoptive Mother:

Adoptive Father’s level of education:

Adoptive Mother’s level of education:

Adoptive Father’s Occupation:

Adoptive Mother’s Occupation:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the

penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting

false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies,

benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 18,

informant will put date and signature)

Date:

D D - M M - Y Y Y Y

Signature or

left thumb mark of the informant

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

To be filled by the Registrar

District

Sub-District

Town/Village :

To be filled by the Registrar

Name

Code No.

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

D D -

M M -

Y Y Y Y

Date of Birth :

D D -

M M -

Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House

3. Other place

Name and Signature of the Registrar

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

Last Name

Middle Name

To be detached and sent for statistical processing

ailable):

First Name

Middle Name

Last Name

(

First Name

Middle Name

Last Name

if available):

FORM NO.2 (See rule 5)

DEATH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Death Register

To be filled by the informant

FORM NO.2 (See rule 5)

DEATH REPORT

Statistical information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be detached and sent for statistical processing

To be filled by the informant

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

10.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Date of Death

Deceased’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if a

Date of Birth (if available) :

Age:

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Father’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Spouse’s (husband / wife) Details:-

Name:

Aadhaar No.(if a

Date of Birth (if available) :

Age (in completed years):

Mobile No:

Email Id:

Address of the deceased at the time of death:

House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of the deceased: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address

of the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the death

took place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:-

Name:

Aadhaar No.(if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No.:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Town or village of Residence of the deceased (Place

where the deceased usually lived. This can be different

from the place where the death occurred. Tick appropriate

entry “Town” or “Village” and write its name):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Religion ( Enter appropriate religion “Hindu” or “Muslim” or

“Christian” or “Sikh” or “Buddhist” or “Jain” or “Other

(Please specify)”):

Occupation of the deceased:

Type of Medical Attention received before death (Tick

the appropriate entry below):

Institutional

Medical attention other than Institution

No Medical attention

Was the cause of death medically certified? (Tick the

appropriate entry below) :

1.Yes

2. No

Name of Disease or Actual Cause of Death (For all

deaths irrespective of whether medically certified or not) :

In case this is a female death, did the death occur

while pregnant, at the time of delivery or within 6

weeks after the end of pregnancy (Tick the appropriate

entry below):

1.Yes

2. No

If used to habitually smoke –

for how many years?

If used to habitually chew tobacco in any form –

for how many years?

If used to habitually chew arecanut in any form

(including pan masala) -

for how many years?

If used to habitually drink alcohol -

for how many years?

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I

am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969

(amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted

Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating

identity by way of Aadhaar authentication.

To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not

available.

(After completing all columns 1 to 21,

informant will put date and signature)

Date:

D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Cause of Death (as per Form 4 / 4A):

To be filled by the Registrar

District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

Date of Death :

Name

To be filled by the Registrar

Code No.

Sex : Male / Female / Transgender person

Age of deceased:

Place of death : 1. Hospital/Institution

2. House 3. Other place

Name and Signature of the Registrar

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

To be detached and sent for statistical processing

available)

First Name

Middle Name

Last Name

vailable):

available)

First Name

Middle Name

Last Name

vailable):

FORM NO.3

(See rule 5)

STILL BIRTH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

FORM NO.3

(See rule 5)

STILL BIRTH REPORT

Statistical information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Still Birth Register

This part to be detached and sent for statistical processing

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Father’s Details:-

Name:

First Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No.(if available):

Mobile No:

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and

address of the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or „Other place” where

the birth took place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address :

House No.

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

10.

11.

12.

To be filled by the informant

Town or village of Residence of the mother (Place

where the mother usually lives. This can be different from

the place where the delivery occurred. Tick appropriate

entry “Town” or “Village” and write its name):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Age of the mother (in completed years) at the time

of this birth :

Mother’s level of education:

Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry

below):

Institutional-Government

Institutional – Private or Non-Government

Doctor, Nurse or Trained Midwife

Traditional Birth Attendant

Relatives or others

Duration of pregnancy (in weeks) :

Cause of foetal death (if known):

(In the case of multiple births, fill in a separate form for

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the

penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023)

for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery

Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by

way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12,

informant will put date and signature)

Date:

D D - M M - Y Y Y Y

Signature or

left thumb mark of the informant

each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as

the case may be, in the remarks column in the box

below left.)

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

To be filled by the Registrar

District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date:

Date of Birth :

Name

To be filled by the Registrar

Code No.

Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place

Name and Signature of the Registrar

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

Middle Name

Last Name

To be detached and sent for statistical processing

FORM NO. 4

(See rule 7)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

(Hospital In-patients. Not to be used for still births)

To be sent to Registrar along with Form No. 2 (Death Report)

A copy of this certificate to be provided to the nearest relative of the deceased

Name of the Hospital ……………………………………………………………….

I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No……………………..

at.............................A.M. / P.M.

NAME OF DECEASED:

First Name

Middle Name

Last Name

For use of Statistical Office

Sex

Age at Death

If 1 year or more,

age in years

If less than 1 year, age

in month

If less than one month,

age in days

If less than one day, age

in hours

Male

Female

Transgender

person

CAUSE OF DEATH

Interval between onset

and death approx.

(a) ……………………………………..

Immediate cause

due to (or as a consequences of)

State the disease, injury or complication which

caused death, not the mode of dying such as heart

failure, asthenia, etc.

Antecedent cause

(b) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

Morbid conditions, if any, giving rise to the above

cause, stating underlying conditions last

Other significant conditions contributing to the death

….……………………………………..

but not related to the disease or condition causing it

….……………………………………..

Manner of Death

How did the injury occur ?

1. Natural 2. Accident 3. Suicide

4. Homicide

5. Pending investigation

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No

If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Attendant certifying the cause of death

Date of verification :

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

MEDICALCERTIFICATEOFCAUSEOFDEATH

Directions for completing the form

Name of deceased: To be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name

(not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two

characters in either [first name] or[middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time

of death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year

of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day,

in hours.

Cause of Death :This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines

(a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of

Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar

pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must

then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First,

enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure,

respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of

dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result

of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages

in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated

is always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events

causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to

decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death;

but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the

underlying cause, they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full)

In the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.

Onset : Complete the column for interval between on set and death whenever possible, even if very

approximately, e.g., “from birth” “several years”.

Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be

stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured,

and should give the external cause in full when this is shown. Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b)

Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all

women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is

known. I fold age was a contributory factor; it should be entered in Part II. Example: (a) Chronic bronchitis,

II old age.

Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available,

enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.

Exampl : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and

site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if

congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus –

Describe the antecedent injury, if known. Operation –State the condition for which the operation was

performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or

delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which

may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever

possible, give the disease which caused the symptom.

Manner of Death : Deaths not due to external cause should be identified as „Natural‟. If the cause of death is

known, but it is not known whether it was the result of an accident, suicide or homicide and is subject to further

investigation, the cause of death should invariably be filled in and the manner of death should be shown as

„Pending investigation‟.

In accordance with the provisions of section 10(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969

(amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the Registrar and a copy of the same to

the nearest relative of the deceased.

भााग चाार-अ-३२४–६

FORM NO. 4A

(See rule 7)

MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

(For non-institutional deaths. Not to be used for still births)

(To be given to the person required under the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) to give information concerning the death to Registrar

along with Form No. 2 (Death Report)

I hereby certify that the deceased Shri/Smt./Km……………………………………………………..Son /Wife/ Daughter of................................................. resident

of ……………………………………….. was under my treatment from ……………………… to....................................... and he/she died

at............................. A.M. / P.M.

NAME OF DECEASED:

First Name

Middle Name

Last Name

For use of Statistical Office

Sex

Age at Death

If 1 year or more,

age in years

If less than 1 year, age

in month

If less than one month,

age in days

If less than one day, age

in hours

Male

Female

Transgender

Person

CAUSE OF DEATH

Interval between onset

and death approx.

(a) ……………………………………..

Immediate cause

due to (or as a consequences of)

State the disease, injury or complication which

caused death, not the mode of dying such as heart

failure, asthenia, etc.

Antecedent cause

(b) ……………………………………..

due to (or as a consequences of)

Morbid conditions, if any, giving rise to the above

cause, stating underlying conditions last

Other significant conditions contributing to the death

….……………………………………..

but not related to the disease or condition causing it

….……………………………………..

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with?

1. Yes 2. No

If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Practitioner certifying the cause of death

Date of verification :

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS

महाराष्ट्रõ शासन रा

असाधारण भाग चार-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शके १९

MEDICALCERTIFICATEOFCAUSEOFDEATH

Directions for completing the form

Name of deceased: To be provided in the following format of [first name] [middle name] [last name] where full

name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two

characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of

death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of

age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in

hours.

Cause of Death: This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts,

lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written online(a) of Part

I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia,

cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then

complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in

Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure,

etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of

death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so,

enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to

death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing

death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide,

especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one

cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause,

they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the

certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.

Onset: Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately,

e.g., “from birth” “several years”.

Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated.

The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should

give the external cause in full when this is shown. Example: (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of

femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all

women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If

old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example: (a) Chronic bronchitis, II old age.

Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough

details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.

Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site,

with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive

heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the

antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the operation was performed. Dysentery–

Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe the

complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be

due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give

the disease which caused the symptom.

In accordance with the provisions of section 10(3) of the Registration of Births and Deaths Act,1969 (amended in

2023),a certificate of cause of death shall be given to the person required under this Act to give information

concerning the death.

नमुना - 5

सं˙.No. ........... Form-5 (See rule-8)

महाराष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सार्वजननक आरोग्य नर्भाग

(प्रमाणपत्र ननगवनमत करणा-या स् थाननक षेत्त्रा ् नार्)

Public Health Department

(Name of local body issuing certificate).

जन् म प्रमाणपत्र

BIRTH CERTIFICATE

( जन् म र् मृ्यूनोंदणी अनधननयम १९६९(सुधानरत २०२३ ) च् या क म १२/१७ आनण महाराष्ट्र जन् म आनण मृ्यू नोदणी(सुधारणा) ननयम

२०२6 ् ननयम ८/१३ अन् र्य् द्ण् यात आ ् आह्.)

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13

of the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)

प्रमानणत करण् यात य्त आह् की, खा ी मानहती जन् माच् या मूळ अनभ ्खाच् यानोंदर्हीतून घ्ण् यात आ ी आह्, जी की , (स् थाननक षेत्त्र )

..................... , ता ुका ........................., नजल् हा ........................ ,महाराष्ट्र राज् याच् या नोंदर्हीत ्ल् ्ख आह्.

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the

................................of District.................................of Maharashtra State

नार्/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name)....

ल ग/Sex..........................................................................

जन् म नदनांक/ Date of Birth..........................................................................

जन् म नककाण/ Place of birth.........................................................................

आई ् नार्/ Name of Mother................................................................

आई ा आधार क्रमांक/Aadhaar No. of Mother:

र्नि ां ् नार्/ Name of Father....................................................................

र्नि ां ा आधार क्रमांक/Aadhaar No. of Father:

बाळाच् या जन् मा ् र््ळी आई र्नि ां ा प् ता/

आई र्नि ां ा कायम ा प् ता/

Address of parents at the time of birth of the child:

Permanent address of parents:

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

………………………………………

……………………………………….

नोंदणी क्रमांक/ Registration No:.............

नोंदणी नदनांक/ Date of Registration................

श्रा / Remarks(If any).........................

प्रमाणपत्र नदल् या ा नदनांक/ Date of issue:..............

ननगवनमत करणाऱ्याप्रानधकाऱ्या ी सही/

Signature of the issuing authority

प्रानधका-या ा प् ता/Address of the issuing authority

नशक् का/Seal

प्र् य्क जन् म आनण मृ्यू ी घनना नोंदनर्ल् या ी खात्री करा/ Ensure registration of every birth and death

नमुना - ६

सं˙.No.-----------.

Form-6 (See rule-8)

महाराष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सार्वजननक आरोग्य नर्भाग

(प्रमाणपत्र ननगवनमत करणा-या स् थाननक षेत्त्रा ् नार्)

Public Health Department

( Name of local body issuing certificate )

मृ्यू प्रमाणपत्र

DEATH CERTIFICATE

( जन् म र् मृ्यू नोंदणी अनधननयम १९६९ (सुधानरत २०२३ ) च् या क म १२/१७ आनण महाराष्ट्र जन् म आनण मृ्यू नोदणी (सुधारणा) ननयम २०२6

् ननयम ८/१३ अन् र्य् द्ण् यात आ ् आह्.)

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the

Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)

प्रमानणत करण् यात य्त आह् कीखा ी मानहती मृ्यूच् या मूळ अनभ ्खाच् या नोंदर्हीतून घ्ण् यात आ ी आह्, जी की , (स् थाननक षेत्त्र )

..................... ता ुका ......................... नजल् हा ........................ महाराष्ट्र राज् याच् या नोंदर्हीत ्ल् ्ख आह्.

This is to certify that the following information has been taken from the original record of Death which is the

................................of District ................................. of Maharashtra State

नार्/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name)....

मृता ा आधार क्रमांकAadhaar No. of deceased

ल ग/Sex.........................................................................................

मृ्यू नदनांक/ Date of Death............................................................

मृ्यू नककाण/ Place of Death............................................................

आई ् नार्/ Name of Mother................................................................

आई ा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Mother:

र्नि ां ् नार्/ Name of Father....................................................................

र्नि ां ा आधार क्रमांक /Aadhaar No . of Father:

पनत / प् नी ् नार्/Name of Husband Wife

पनत / प् नी आधार क्रमांक /Aadhar No. of Husband / Wife:

मयत व् यक् ती ा मृ्यू समयी ा प् ता/मयत व् यक् ती ा कायम ा प् ता/

Address of deceased at the time of Death Permanent address of deceased:

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

...........................................................

............................................................

………………………………………

……………………………………….

नोंदणी क्रमांक/ Registration No:.............

नोंदणी नदनांक/ Date of Registration................

श्रा / Remarks ( if any). ........................

प्रमाणपत्र नदल् या ा नदनांक / Date of issue:..............

ननगवनमत करणा-या प्रानधका-या ी सही /

Signature of the issuing authority

प्रानधका-या ा प् ता/Address of the issuing authority

नशक् का/Seal

प्र् य्क जन् म आनण मृ्यू ी घनना नोंदनर्ल् या ी खात्री करा / Ensure registration of every birth and death

भााग चाार-अ-३२४–७

FORM NO.7

(See rule 12)

BIRTH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Birth Register

(a)

(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

To be filled by the informant

Date of Birth:

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Child’s Details (If not named, leave blank) :-

Name, if any :

Aadhaar No. (if available):

Father’s Details:-

Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address of parents at the time of Birth of the Child:

House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of parents: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the

“Hospital / Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the birth took place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

Name:

First Name

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties

under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting

false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other

Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of

Aadhaar

authentication.

(After completing all columns 1 to 23,

informant will put date and signature)

Date: D D

M M -

Y Y Y

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

Middle Name

Last Name

Middle Name

Last Name

available):

First Name

Middle Name

Last Name

First Name

available):

Middle Name

Last Name

First Name

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

10.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

FORM NO.8

(See rule 12)

DEATH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Death Register

To be filled by the informant

Date of Death

Deceased’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if a

Date of Birth (if available):

Age:

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Mother’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Father’s Details:-

Name:

Aadhaar No. (if available):

Mobile No:

Email Id:

Spouse’s (husband / wife) Details:-

Name:

Aadhaar No. (if a

Date of Birth (if available):

Age (in completed years):

Mobile No:

Email Id:

Address of the deceased at the time of death:

House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Permanent address of the deceased: House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of

the “Hospital / Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the death took

place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:-

Name:

Aadhaar No.(if available):

Mobile No:

Email Id:

Address : House No.:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am

aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in

2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of

Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of

Aadhaar authentication.

To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available.

(After completing all columns 1 to 21,

informant will put date and signature)

Date: D D - M M - Y Y Y Y

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Cause of death (As per Form 4 / 4A):

Name and Signature of the Registrar

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

Last Name

Middle Name

First Name

available):

First Name

Middle Name

Last Name

vailable):

available):

First Name

Middle Name

Last Name

vailable):

भााग चाार-अ-३२४–८

FORM NO.9

(See rule 12)

STILL BIRTH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Still Birth Register

To be filled by the informant

Date of Birth :

Sex (Enter “Male” or “Female” or “Transgender person”) :

Father’s Details:-

(a)

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

(d)

Mobile No:

Email Id:

Mother’s Details:-

(a)

(b)

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

(c)

Aadhaar No. (if available):

(d)

Mobile No:

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the “Hospital /

Institution” or the address of the “House” or „Other place” where the birth took place) :

1. Hospital / Institution

Name :

2. House

3. Other place

Address :

House No.

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

Informant’s Details:

(a)

Name:

First Name

Middle Name

Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

(e)

Address : House No:

Locality:

Ward number (in case of town and if available):

Town or Village:

Sub-district:

District:

State or Union Territory:

PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of

the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent,

under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating

identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12,

informant will put date and signature)

Date:

Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date:

Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

महाराष्ट्ष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सार्र्वजननक आरोग्ग्य नर्र्भाग

(प्रमाणपत्र ननगवनमत करणा-या स् थाननक षेत्त्रा ् नार्)

Public Health Department

( Name of local body issuing certificate )

FORMNo.10 A

(See rule13)

NON-AVAILABILITY CERTIFICATE OF BIRTH/DEATH RECORD

(IssuedunderSection17oftheRegistrationofBirths&DeathsAct,1969(amendedin2023))

This

certify

that

has

been

made

the request of

Shri/Smt./Kum………………………..……………………………..…….……...………….son/wife/daughter of

………..………………………………………………………...………..in the registration records for the year(s)

………………………….relating to (Local area) of (Sub-District)…… ….………..of (District) of …………….

(State)………………….……………….………..and found that the original register relating to the birth/death of

…………………………………………son/daughter of….………………………………………is not available.

Date:-

Signature of issuing authority

Seal

----

महाराष्ट्ष्ट्र शासन

Government of Maharashtra

सार्र्वजननक आरोग्ग्य नर्र्भाग

(प्रमाणपत्र ननगवनमत करणा-या स् थाननक षेत्त्रा ् नार्)

Public Health Department

( Name of local body issuing certificate )

FORMNo.10 B

(See rule13)

NON-AVAILABILITY CERTIFICATE OF BIRTH / DEATH REGISTRAION

(IssuedunderSection17oftheRegistrationofBirths&DeathsAct,1969(amendedin2023))

This

certify

that

has

been

made

the

request

Shri/Smt./Kum………………………..…………………………………………….son/wife/daughter of

…………..……………………………………………..in the registration records for the year(s)

………………………….relating to(Local area) ............................................................................................... of

(Sub-District)……………………………………….………..of(District) ............................................................... of

(State)………………….………………..and found that the event relating to the birth/death of

…………………………………………son/daughter of….………………………………was not registered.

Date:

Signature of issuing authority

Seal

भााग चाार-अ-३२४–८अ

Form No. 14

(See rule 9)

Format of Self-attested document for Delayed Reporting of BIRTH / DEATH under Section

13(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023)

DECLARATION

I…………………………………………………………,son/daughter/wife

…………….,resident of...................................................................................................................do

hereby declare that:

1. I am the informant for the delayed reporting of Birth / Death of (name of child /

deceased)

son/daughter/spouse of.....................................................;

2. He / she was born / died on

(date of birth / death)

at (place of

birth / death).................... ;

3. He / she was attended at birth /death by

who resides

;

The

reason(s)

for

the

delay

reporting

his

her

birth

/death

are

;

His

her

birth

death

certificate

required

for

the

purpose

;

DECLARATION:

I, declare that the above information is true and I have not reported the above event to any

Registrar and no birth / death certificate has been issued in this respect, to the best of my

knowledge and belief.

Name and Signature or

thumb mark of the informant

Date

Notes:

1. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two

digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in

words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand

twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other

numerical entries.

2. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last

name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is

mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or

[last name].

3. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-

district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number

and PIN Code.

D D -

M M -

Y Y Y Y