राजè थान राजपğ

ͪवशेषांक

RAJASTHAN GAZETTE

Extraordinary

साͬधकार Ĥकाͧशत

Published by Authority

माघ 08, बधवार

ु

, शाके 1947- जनवरȣ 28, 2026

Magha 08, Wednesday, Saka 1947- January 28, 2026

भाग 4 (ग)

उप-खÖ ड(II)

राÏ य सरकार तथा अÛ य राÏ य Ĥाͬधकाǐरयɉ Ùवारा जारȣ ͩकये गये काननी

ू

आदेश तथा

अͬधसचनाएं

ू

।

सामाÛ य Ĥशासन (Ēपु-6) ͪवभाग

अͬधसचना

ू

जयपरु, जनवरȣ 28, 2026

एस.ओ.156 :-राजè थान लोकतंğ के सेनाǓनयɉ का सà मान अͬधǓनयम, 2024 (2025 का

अͬधǓनयम सं. 9) कȧ धारा 11 Ùवारा Ĥदƣ शिÈतयɉ का Ĥयोग करते हएु राÏ य सरकार इसके Ùवारा

Ǔनà नͧलͨखत Ǔनयम बनाती है, अथा[त्:-

1. संͯ¢Ü त नाम और Ĥारंभ.- (1) इन Ǔनयमɉ का नाम राजè थान लोकतंğ के सेनाǓनयɉ का सà मान

Ǔनयम, 2026 है।

(2) ये तरंत

ु

Ĥवƣृ हɉगे।

2. पǐरभाषाएं.- (1) इन Ǔनयमɉ मɅ, जब तक ͩक संदभ[ से अÛ यथा अपेͯ¢त न हो,-

(i)

“अͬधǓनयम” से राजè थान लोकतंğ के सेनाǓनयɉ का सà मान अͬधǓनयम, 2024 (2025

का अͬधǓनयम सं. 9) अͧभĤेत है;

(ii) “सͧमǓत” से इन Ǔनयमɉ के Ǔनयम 5 मɅ ͪवǓनǑद[ç ट सͧमǓत अͧभĤेत है;

(iii) “ĤǾप” से इन Ǔनयमɉ से संलÊ न ĤǾप अͧभĤेत है;

(iv) “धारा” से अͬधǓनयम कȧ धारा अͧभĤेत है; और

(v) “राÏ य सरकार” से राजè थान सरकार अͧभĤेत है।

(2) इन Ǔनयमɉ मɅ ĤयÈ त

ु

ͩकत

ं

ु पǐरभाͪषत नहȣं ͩकये गये शÞ दɉ और अͧभå यिÈतयɉ के वहȣ अथ[ हɉगे जो उÛ हɅ

अͬधǓनयम मɅ समनǑदç ट

ु

ͩकये गये हɇ।

3. सàमान राͧश, ͬचͩक×सा सहायता और Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

.- (1) अͬधǓनयम के अधीन

पाğ लोकतंğ के सेनाǓनयɉ को Ǔनàनͧलͨखत सàमान राͧश, ͬचͩक×सा सहायता और Ǔनःशã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

उपलÞध करवायी जायेगी, अथा[त्:-

(i)

ĤǓत मास बीस हजार Ǿपये सàमान राͧश;

(ii) ĤǓत मास चार हजार Ǿपये ͬचͩक×सा सहायता; और

(iii) राजèथान राÏय पथ पǐरवहन Ǔनगम कȧ लोकल और एÈ सĤेस बसɉ मɅ Ǔनःशãक

ु

पǐरवहन

सͪवधा।

ु

547 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

(2) लोकतंğ के सेनाǓनयɉ कȧ म×य

ृ

ु कȧ दशा मɅ, उसका पǓत/उसकȧ प×नी उपय[Èत

ु

उप-Ǔनयम (1) के खंड (i)

और (ii) मɅ यथा ͪवǓनǑद[çट सàमान राͧश, और ͬचͩक×सा सहायता ĤाÜत करेगा/करेगी।

4. लागू होना.- (1) अͬधǓनयम के अधीन सàमान राͧश, ͬचͩक×सा सहायता और Ǔनःशãक

ु

पǐरवहन

सͪवधा

ु

कȧ मंजरȣू के ͧलए, पाğ लोकतंğ का सेनानी राजनैǓतक या सामािजक कारण से उसके जेल या पͧलस

ु

थाने मɅ ǓनǽÙध रहने के समथ[न मɅ जेल अधी¢क या, यथािèथǓत, पͧलस

ु

अधी¢क Ùवारा Ǒदये गये Ĥमाणपğ

और इस आशय के शपथ-पğ ͩक वह ͩकसी अÛय राÏय या िजले से पɅशन या सàमान राͧश ĤाÜत नहȣं कर

रहा/रहȣ है, के साथ ĤǾप-1 मɅ आवेदन Ĥèततु कर सकेगा/सकेगी। तथाͪप जहां ǓनǽÙध रखे जाने से संबंͬधत

शासकȧय अͧभलेख उपलÞ ध नहȣं है, वहां आवेदक का èवयं का शपथ-पğ और अͬधǓनयम कȧ धारा 6 कȧ उप-

धारा (3) मɅ यथा ͪवǓनǑद[çट Ĥमाणपğ, èवीकार ͩकया जायेगा:

परÛतु वे लोकतंğ के सेनानी िजनके प¢ मɅ राजè थान लोकतंğ सेनानी सàमान Ǔनͬध Ǔनयम, 2008 के

अधीन पɅशन संदाय आदेश जारȣ ͩकये गये थे, उनसे इन Ǔनयमɉ के अधीन नया आवेदन Ĥèततु करना अपेͯ¢त

नहȣं होगा।

(2) लोकतंğ के सेनानी कȧ म×य

ृ

ु कȧ दशा मɅ, उसका पǓत/उसकȧ प×नी अͬधǓनयम के अधीन सà मान राͧश और

ͬचͩक×सा सहायता कȧ मंजरȣू के ͧलए, अͬधǓनयम कȧ धारा 8 कȧ उप-धारा (2) मɅ ͪवǓनǑद[çट समय के भीतर

ͪववाह Ĥमाणपğ या इसका साê य देने वाला कोई अÛय Ĥमाण ͩक वह Ǒदवंगत लोकतंğ सेनानी का पǓत या कȧ

प×नी है, म×य

ृ

ु Ĥमाणपğ और अͬधǓनयम Ùवारा Ǔनरͧसत ͩकये गये अͬधǓनयम या Ǔनयमɉ के अधीन सàमान

राͧश, ͬचͩक×सा सहायता और Ǔन:शãक

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

के मंजरȣू आदेश कȧ ĤǓत के साथ ĤǾप-2 मɅ आवेदन

Ĥèततु कर सकेगा/सकेगी।

5. सͧमǓत और इसके क×य

ृ

.- (1) अͬधǓनयम के अधीन सàमान राͧश, ͬचͩक×सा सहायता और

Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

कȧ मंजरȣू के ͧलए ĤाÜत ͩकये गये आवेदनɉ कȧ संवी¢ा के ͧलए Ĥ×येक िजले मɅ एक

सͧमǓत होगी। सͧमǓत Ǔनàनͧलͨखत से ͧमलकर बनेगी, अथा[त्:-

Đ.सं.

अͬधकारȣ

पदनाम

िजला मिजè Ěेट

अÚ य¢

पͧलस

ु

आयÈ त

ु

/िजला पͧलस

ु

अधी¢क

सदè य

िजला जेल अधी¢क

सदè य

िजला समाज कã याण अͬधकारȣ

सदè य-सͬचव।

(2) इन Ǔनयमɉ के Ǔनयम 4 के अधीन आवेदन ĤाÜ त होने पर सͧमǓत, आवेदन कȧ सं वी¢ा करेगी और आवेदक

कȧ पाğता या अपाğता के बारे मɅ िजला मिजè Ěेट को ͧसफाǐरश करेगी।

(3) िजला मिजè Ěेट, सͧमǓत कȧ ͧसफाǐरश पर ͪवचार करने के पæ चात्, अͬधǓनयम के अधीन सà मान राͧश,

ͬचͩक× सा सहायता और Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

कȧ मंजरȣू या नामंजरȣू का आदेश जारȣ कर सकेगा।

(4) िजला मिजè Ěेट उस लोकतंğ के सेनानी को, िजसके प¢ मɅ उप-Ǔनयम (3) के अधीन मंजरȣू आदेश जारȣ

ͩकया गया है, ĤǾप-3 मɅ पहचान पğ जारȣ करेगा। राजè थान लोकतंğ सेनानी सà मान Ǔनͬध Ǔनयम, 2008 के

अधीन जारȣ ͩकया गया पहचान पğ इन Ǔनयमɉ के अधीन जारȣ ͩकया गया समझा जायेगा।

(5) उप-Ǔनयम (3) के अधीन िजला मिजè Ěेट के Ùवारा जारȣ ͩकये गये आदेश से å यͬथत कोई å यͩकत, ऐसे

आदेश कȧ तारȣख से तीस Ǒदन के भीतर राÏ य सरकार को ĤǾप-4 मɅ अßयावेदन Ĥè तुत कर सकेगा।

549 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

ĤǾप-1

[Ǔनयम 4(1) देͨखए]

सà मान राͧश, ͬचͩक× सा सहायता और Ǔन :शãक

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

के ͧलए आवेदन

ĤेͪषǓत

फोटो

िजला मिजè Ěेट

..................................

...................................

1. आवेदक का नाम: ......................

2. ͪपता का नाम: ...........................

3. वत[मान पता: .............................

4. ǓनǽÙध रखे जाने के समय पता: ............................

5. जÛम Ǔतͬथ: ...............................

6. पǓत या प× नी का नाम: .....................................

7. राजè थान के मलू Ǔनवासी होने का सबतू: .....................................

8. जेल/पͧलस

ु

थाने मɅ ǓनǽÙध रखे जाने कȧ कालावͬध (ǓनǽÙध रखे जाने और छोड़े जाने कȧ

तारȣख): .........................................................................................................

9. जेल या पͧलस

ु

थाने मɅ ǓनǽÙध रखे जाने के è थान और िजले का नाम जहां यह अवè थ Ǔत है:

.......................................................................................................................

10. गǓतͪवͬधयɉ के Þ यौरे िजनके ͧलए वह ǓनǽÙध रहा था/रहȣ थी: ....................................

11. ͪवͬध के उपबंध िजनके अधीन वह जेल/पͧलस

ु

थाने मɅ ǓनǽÙध रहा था/रहȣ थी: ......................

12. छोड़े जाने का कारण (È या वह ¢मा मांगने या नहȣं मांगने के पæ चात् छोड़ा गया/छोड़ी गयी थी):

.............................................................................................................

मɇ इसके Ùवारा स× याͪपत करता/करती हंू ͩक ऊपर Ǒदये गये Þ यौरे मेरे å यिÈतगत £ान और

जानकारȣ मɅ स× य हɇ।

संलÊ नक:

1. ǓनǽÙध ͩकये जाने का Ĥमाणपğ।

2. इस आशय का शपथ-पğ कȧ वह ͩकसी अÛ य

राÏ य/िजले से पɅशन/सà मान राͧश ĤाÜ त नहȣं कर रहा/रहȣ है।

आवेदक के हè ता¢र

ǑटÜ पण: यǑद, जहां जेल/पͧलस

ु

थाने मɅ ǓनǽÙध रहने से संबंͬधत शासकȧय अͧभलेख उपलÞ ध नहȣं है,

आवेदक अͬधǓनयम कȧ धारा 6 कȧ उप-धारा (3) के उपबंधɉ के अनसार

ु

शपथ-पğ और

Ĥमाणपğ Ĥè तुत कर सकेगा/सकेगी।

भाग 4(ग) राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 550

ĤǾप-2

[Ǔनयम 4(2) देͨखए]

सà मान राͧश और ͬचͩक× सा सहायता ĤाÜ त करने के ͧलए Ǒदवंगत लोकतंğ के सेनानी के पǓत या

प× नी Ùवारा आवेदन

Ĥेͪषत ◌ी

िजला मिजè Ěेट

..................................

...................................

फोटो

1. आवेदक का नाम: ......................

2. पǓत/प× नी का नाम: ...........................

3. पता: .............................

4. È या आवेदक राजè थान का मलू Ǔनवासी है: ............................

5. पǓत/प× नी कȧ म× य

ृ

ु कȧ तारȣख: ...............................

संलÊ न:

(i) ͪववाह Ĥमाणपğ या इसका साê य देने वाला कोई अÛय Ĥमाण ͩक वह Ǒदवंगत लोकतंğ

के सेनानी का पǓत या कȧ प×नी है;

(ii) लोकतंğ के सेनानी का मृ× यु Ĥमाणपğ; और

(iii) Ǒदवंगत लोकतंğ के सेनानी के प¢ मɅ सà मान राͧश, ͬचͩक× सा सहायता और Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

के मंजरȣू आदेश कȧ ĤǓत।

मɇ इसके Ùवारा स× याͪपत करता/करती हंू ͩक ऊपर Ǒदये गये Þ यौरे मेरे å यिÈ तगत £ान और

जानकारȣ मɅ स× य और सहȣ हɇ।

आवेदक के हè ता¢र

551 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

ĤǾप-3

[Ǔनयम 5(4) देͨखए]

राजè थान सरकार

पहचान पğ

लोकतंğ के सेनानी

फोटो

नाम: ........................................................................................

ͪप ता का नाम: ...........................................................................

पǓत/प× नी का नाम: ....................................................................

मंजरȣू आदेश सं./तारȣख: ..............................................................

जÛ म Ǔतथ ि◌: ...............................................................................

Ǔनवास è थान का पता: ................................................................

मोबाइल नं.: ............................

िजला मिजè Ěेट के हè ता¢र और मġा

ु

भाग 4(ग) राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 552

ĤǾप-4

[Ǔनयम 5(5) देͨखए]

अͬधǓनयम कȧ धारा 9 के अधीन अß यावेदन

Ĥेͪषती

राÏ य सरकार

जǐरए सͬचव,

सामाÛ य Ĥशासन ͪवभाग

राजè थान

मɇ .................... पğु/प× नी Įी .......................... आयु ............... वष[ ............... Ǔनवासी

................................................................. इन Ǔनयमɉ के Ǔनयम 5 के उप-Ǔनयम (5) के अधीन

इसके Ùवारा अß यावेदन Ĥè तुत करता हंू और कथन करता हंू ͩक,-

1. मɇ राजè थान का मलू Ǔनवासी हं।ू

2. मɇ राजèथान का लोकतंğ का सेनानी हंू और आपातकाल कȧ कालावͬध के दौरान जेल मɅ

ǓनǽÙध रहा हं।ू

3. जेल मɅ ǓनǽÙध रहने कȧ मेरȣ कालावͬध, è थान और उन गǓतͪवͬधयɉ के Þ यौरे, िजनके ͧलए मɇ

ǓनǽÙध रहा हंू, ससंगत

ु

दè तावेजɉ के साथ ĤǾप-1 मɅ उिã लͨखत हɇ।

4. सà मान राͧश, ͬचͩक× सा सहायता और Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन सͪवधा

ु

के संबंध मɅ मेरा आवेदन

िजला मिजè Ěेट .......................... Ùवारा आदेश Ǒदनांक ................... Ùवारा नामंजरू ͩकया

गया है। उÈ त नामंजरȣू आदेश कȧ ĤǓत इसके साथ संलÊ न है।

5. मɇ िजला मिजèĚेट Ùवारा जारȣ ͩकये गये आदेश Ǒदनांक ............ से å यͬथत हं।ू मɇ इसके

Ùवारा Ǔनà नͧलͨखत आधारɉ पर अß यावेदन Ĥè तुत करता हंू:-

(i) .............................................................................................................

(ii) .............................................................................................................

(iii) .............................................................................................................

(iv) .............................................................................................................

उपय[È त

ु

उिã लͨखत आधारɉ पर Ǔनवेदन है ͩक कपया

ृ

आ¢ेͪपत आदेश Ǒदनांक ...................

को अͧभखंͫडत ͩकया जाये और मेरे प¢ मɅ सà मान राͧश, ͬचͩक× सा सहायता और Ǔन:शã क

ु

पǐरवहन

सͪवधा

ु

मंजरू कȧ जाये।

संलÊ न: आ¢ेͪपत आदेश Ǒदनांक ................... कȧ Ĥमाͨणत ĤǓत

Ǒदनांक: ................

आवेदक के हè ता¢र

भाग 4(ग) राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 554

GENERAL ADMINISTRATIVE (Gr-6) DEPARTMENT

NOTIFICATION

Jaipur, January 28, 2026

S.O.156 .-In exercise of the powers conferred by section 11 of the Rajasthan Fighters

of Democracy Honour Act, 2024 (Act No. 9 of 2025), the State Government hereby makes

the following rules, namely:-

1. Short title and commencement.- (1) These rules may be called the Rajasthan

Fighters of Democracy Honour Rules, 2026.

(2) They shall come into force with immediate effect.

2. Definitions.- (1) In these rules unless the context otherwise requires,-

(i)

"Act" means the Rajasthan Fighters of Democracy Honour Act, 2024 (Act No.

9 of 2025);

(ii)

"Committee" means Committee specified in rule 5 of these rules;

(iii)

"Form" means form appended to these rules;

(iv)

"Section" means section of the Act; and

(v)

"State Government" means the Government of Rajasthan.

(2) Words and expressions used but not defined in these rules, shall have the same meaning

as assigned to them in the Act.

3. Honour money, Medical Assistance and Free Transport facility.- (1) The

following honour money, medical assistance and free transport facility shall be provided to

the eligible fighters of democracy under the Act, namely:-

(i) honour money rupees twenty thousand per month;

(ii) medical assistance rupees four thousand per month; and

(iii) free transport facility in local and express buses of the Rajasthan State Roadways

Transport Corporation.

(2) In case of death of the fighters of democracy, his/her spouse shall get honour money and

medical assistance as specified in clause (i) and (ii) of sub-rule (1) above.

4. Application.- (1) For sanction of Honour money, Medical Assistance and Free

Transport facility under the Act, the eligible fighters of democracy may submit an application

in Form-I along with a certificate in support of his detention in jail or in police station for

political or social reason given by the Superintendent of Jail or the Superintendent of Police,

as the case may be and an affidavit to the effect that he/she is not receiving pension or honour

money from any other State or District. However where official record related to detention is

not available, the applicant’s own affidavit and certificate as specified in sub-section (3) of

section 6 of the Act, shall be accepted:

Provided that the fighters of democracy in whose favour pension payment orders were

issued under the Rajasthan Lok Tantra Senani Samman Nidhi Rules, 2008 shall not require to

submit fresh application under these rules.

(2) In case of death of the fighter of democracy, his/her spouse may submit an application in

Form-II along with copy of marriage certificate or any other proof evidencing that he/she is

husband or wife of deceased fighter of democracy, death certificate and copy of sanction

order of honour money, medical assistance and free transport facility under the Act or rules

repealed by the Act in favour of deceased fighter of democracy, within time specified in sub-

555 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

section (2) of section 8 of the Act, for sanction of honour money and medical assistance

under the Act.

5. Committee and its functions.- (1) There shall be a committee in every district to

scrutinise the applications received for sanction of honour money, medical assistance and

free transport facility under the Act. The Committee shall consist of the following, namely:-

S. No.

Officer

Designation

District Magistrate

Chairperson

Commissioner

Police

/District

Superintendent of Police

Member

District Jail Superintendent

Member

District Social Welfare Officer

Member-Secretary.

(2) On receipt of an application under rule 4 of these rules, the committee shall scrutinise the

application and make recommendation about eligibility or ineligibility of applicant to the

District Magistrate.

(3) The District Magistrate, after considering the recommendation of committee, may issue

sanction or rejection order of honour money, medical assistance and free transport facility

under the Act.

(4) The District Magistrate shall issue an identity card in Form-III to a fighter of democracy

in whose favour sanction order issued under sub-rule (3). An identity card issued under the

Rajasthan Lok Tantra Senani Samman Nidhi Rules, 2008 shall be deemed to have been

issued under these rules.

(5) Any person aggrieved by the order issued by the District Magistrate under sub-rule (3),

may submit a representation in Form-IV to the State Government within thirty days from the

date of such order.

(6) The fighters of democracy, who are receiving pension and medical assistance as per

notification number P.9 (1) Sa.Pra.Vi./6/2023 dated 14.03.2024, shall get honour money,

medical assistance and free transport facility from the date of commencement of these rules.

भाग 4(ग) राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 556

FORM-I

[see rule 4(1)]

Application for sanction of honour money, medical assistance and free transport

facility

Photo

The District Magistrate

..................................

.................................

1. Name of applicant: ...........................

2. Father's name: .....................................

3. Present address: ...................................................................................

4. Address at the time of detention:..........................................................

5. Date of birth: ....................................................

6. Name of spouse:..............................................................

7. Proof of domicile of Rajasthan: .............................................

8. Period of detention in jail/Police Station (date of detention and release):

..............................................................................................................

9. Place of detention in jail/ Police Station and name of the district where it is situated:

......................................................

10. Details of activities for which he/she was detained:

..............................................................................................................

11. Provisions of law under which he /she was detained in jail/ Police Station:

……...................................................................................................

12. Reasons of release (whether he/she was released after apologizing or not):

......................................................................................................

I hereby certify that the details given above are true to my personal knowledge and

information.

Enclosure:

1. Certificate of the detention.

2. An affidavit to the effect that he/she is not

receiving pension/honour money from any

other State/District.

Signature of the applicant

Note: In case, where the official records related to detention in Jail/Police Station are not

available, the applicant may submit an affidavit and certificate as per

provisions of sub-section (3) of section 6 of the Act.

557 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

FORM-II

[see rule 4(2)]

Application by the spouse of deceased fighter of democracy for receiving honour

money and medical assistance

The District Magistrate

..................................

.................................

Photo

1. Name of applicant: ...........................

2. Husband/Wife's name: .....................................

3. Address: ..................................................................................................

4. Whether applicant is a domicile of Rajasthan: .........................................

5. Date of death of husband/wife:..............................................

Enclose:

(i)

copy of marriage certificate or any other proof evidencing that he/she is

husband or wife of deceased fighter of democracy;

(ii)

death certificate of fighter of democracy; and

(iii)

copy of sanction order of honour money, medical assistance and free

transport facility in favour of deceased fighter of democracy.

I hereby certify that the details given above are true and correct to my personal

knowledge and information.

Signature of applicant

भाग 4(ग) राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 558

Form-III

[See rule 5 (4)]

Government of Rajasthan

Identity Card

Fighters of Democracy

Photo

Name: ...................................................................................................

Father's name: ......................................................................................

Husband/Wife name: ...........................................................................

Sanction order No./date: ..............................................................................

Date of Birth: .............................................................................................

Residence Address: ..................................................................................

......................................................................................

Mobile No.: ...............................................................

Signature & seal of District Magistrate

559 राजè थान राज-पğ, जनवरȣ 28, 2026 भाग 4(ग)

FORM-IV

[see rule-5(5)]

Representation under section 9 of the Act

State Government

through

the Secretary,

General Administrative Department

Rajasthan

I ...................son/wife of shri...................................... aged...........years, resident of

................................................................ hereby submit representation under sub-rule (5) of

rule 5 of these rules and state that,-

1. I am the domicile of Rajasthan.

2. I am Fighter of Democracy of the Rajasthan and detained in the jail during period of

emergency.

3. My period, place of detention in jail and details of activities, for which I have been

detained are mentioned alongwith relevant documents in Form-I.

4. My application regarding sanction of the Honour money, Medical Assistance and Free

Transport Facility has been rejected by the District Magistrate...............vide order

dated....... The copy of the said rejection order is hereby annexed.

5. I aggrieved by the order dated .................issued by the District Magistrate. I hereby

submit representation on the following grounds:-

(i) .................................................................................................................

(ii) ................................................................................................................

(iii) ......................................................................................................

(iv) .......................................................................................................

It is requested on the above mentioned grounds that kindly quash the impugned

order dated.................and sanction Honour money, Medical Assistance and Free

Transport Facility in my favour.

Enclosed: Certified copy of the impugned order dated.......

Dated: Signature of the applicant