REGD . NO. D. L.-33004/99 रजिस्ट्रीसं०डी० एल०-33004/99
जयते भारत का राजपत्र The Gazette of India
असाधारण
EXTRAORDINARY
भाग II-खण्ड -उप- खण्ड ( ii) PART II-Section 3 Sub- section ( ii)
प्राधिकार से प्रकाशित
PUBLISHED BY AUTHORITY
सं. 2060]
नई दिल्ली, शनिवार , अक्तूबर 29 , 2011 / कार्तिक 7 , 1933
No. 2060 ]
NEW DELHI , SATURDAY, OCTOBER 29 , 2011/KARTIKA 7 , 1933
वित्त मंत्रालय
(राजस्व विभाग)
( केन्द्रीय प्रत्यक्ष कर बोर्ड )
शुद्धि-पत्र
नई दिल्ली, 29 अक्तूबर, 2011
(आयकर)
का.आ. 2468(अ).-भारत के राजपत्र , असाधारण , भाग II , खंड 3 , उप-खंड ( ii ) में दिनांक 17 अक्तूबर , 2011 को प्रकाशित भारत सरकार , वित्त मंत्रालय , राजस्व विभाग ( केन्द्रीय प्रत्यक्ष कर बोर्ड ) , की अधिसूचना संख्या 56/2011 , का.आ. 2394 (अ ) , दिनांक 17 अक्तूबर , 2011 , में वस्तुत :
2. उक्त अधिसूचना के भाग ख में प्रपत्र 49 क एवं प्रपत्र 49कक को निम्नलिखित प्रपत्र 49क एवं प्रपत्र 49 कक से प्रतिस्थापित किया जाएगा , वस्तुत :-
3996 GI/2011
(1) THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II-SEC : 3 (ii ) ]
प्रपत्र 49क
स्थाई खाता संख्या हेतु आवेदन
Oudy todividunda
आयकर अधिनियम, 1961 की धारा 139क के अन्तर्गत
Only"Individuals toaffix recent photograph
toaffix recent photograpes
भारतीय नागरिकों / भारतीय कम्पनियों/ भारत में निगमित संस्थाओं /
13.5 cm x 2.5 cm)
15.5 cm / 2.5 cm )
भारत में गठित अनिगमित संस्थाओं के मामले में त्रुटि (त्रुटियों) से बचने के लिए प्रपत्र को भरने से पूर्व संलग्न अनुदेशों तथा उदाहरणों का अनुपालन करें
निर्धारण अधिकारी २०
क्षेत्रकोड
एओ प्रकार रेंजकोड
एओ संख्या
इस फोटो के ऊपर हस्ताकअंगूठे का निशान
Signature Left Thumb Impraaswe
महोदय,
:
मैं/हम अन्रोध करता हैं/करते हैं कि मुझे/ हमें एक स्थाई खाता संख्या आबंटित की जाए
मैं/हम नीचे आवश्यक विवरण देता हूँ देते हैं
1 पूरा नाम (पहचान प्रनाण/पते के दस्तावेज में यया दिखाई पड़ने वाले के रूप में विस्तारित नाम लिखा जाएः आद्याक्षरों की अनुमति नहीं है)
श्री
यथा लागू
सुश्री
कृपया उपाधिचुनें
श्रीमती कुमारी
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
2 उपर्युक्त नाम का संक्षेपाक्षर, जिससे आप पैन कार्ड में छपवाना चाहते हैं
3 क्या आप कभी किसी अन्य माम से ज्ञात है?
नहीं (यथा लागू कृपया सही का निशान लगाएं ।
यदि हां तो वह अन्य नाम दै
श्री
कृपया उपाधि चुनें
कुमारी सुश्री
श्रीमती
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
लिंग (केवल व्यष्टि आवेदकों के लिए)
(यथा लागू कृपया सही का निशान लगाएं
अथवा
के संघों के निर्माण की तिथि
वर्ष
दिन
माह
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
आवासीय पता
फ्लैट/कमरा /दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/ भवन/गांव का नाम
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर/जिला
राज्य/संघ क्षेत्र
देश का नाम
पिन कोड/जिप कोड
कार्यालय का पता
कार्यालय का नाम
फ्लैट/कमरा /दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/भवन/गांव का नाम भारत का राजपत्र : असाधारण
[ भाग II खण्ड 3 ( ii) ]
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर/जिला
राज्य/संघ क्षेत्र
पिन कोड जिम कोड देश का नाम
8. पत्राचार का पता
संख्या व ई-मेल आईडी का ब्यौ
देश का कोड
एसटीडी कोड
ई-मेल आईडी
कृपया दर्जा चुनें,
सरकार व्यष्टि
हिन्दू अविभाजित परिवार
व्यक्तियों का संघ
साझेदारी फर्म
न्यास
व्यष्टियों की संस्था
सिमित देयता भागीदारी
कृत्रिम न्यायिक व्यक्ति
11 पंजीयन संख्या (कंपनी, फर्मों, एलएलपी आदि के लिए)
12 यदि भारत के नागरिक है तो कृपया आधार नंबर ( यदि आबंटित है)
वेतन
पूंजीगत अमिलाभ कारोबार / व्यवसाय का कोड़
कारोबार/व्यवसाय से आय
अन्य स्रोतों से आय
कोड के लिए अनुदेश
कोई आय नहीं गृह संपति से आय
14 प्रतितिधि कर निर्धारित
विवरण कॉलम
प्रतिनिधि कर निधर्धारिती का पूरा नाम, पता जिसका उस व्यक्ति
कुमारी
कृपया उपाधि चुनें,
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/ भवन/गांव का नाम
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर/जिला
पिन कोड
राज्य/संघ क्षेत्र
15 पहचान के प्रमाण (पीओआई) तथा पते के
तथा पते के प्रमाण के रूप में
मैं/हम पहचान के प्रमाण के रूप में
संलग्न करता हूँ करते हैं।
ष्ट) यथा प्रयोज्य सौंपे जाने वाले अनिवार्य प्रमाणित दस्तावेजों की सूची के लिए कृपया अनुदेशों (आयकर नियमावली , 1962 के नियम 114. में यथाविनिर्दिष्ट का संदर्भ लें ।
16मैं/ हम
आवेदक
की हैसियत से, मेरी / हमारी सर्वोत्तम जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही है।
स्थान
दिमामा व वव व
दि
दिनांक
आवेदक के हस्ताक्षर/ बाएं अंगूठे का छाप (खाने के भीतर) THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II SEC . 3 ( ii) ]
प्रपत्र 49कक
स्थाई खाता संख्या हेतु आवेदन
Only Individuads to affix recent photograph
to affix recent photograph (व्यष्टि जो भारत के नागरिक नहीं हैं भारत के बाहर निगमित संस्थाएं/ भारत के बाहर गठित अनिगमित संसारी
13.5 cm x 2.5 cm)
13.5 cm x 2.5 cm आयकर अधिनियम , 1961 की धारा 139क के अन्तर्गत
त्रुटि ( त्रुटियों) से बचने के लिए प्रपत्र को भरने से पूर्व संलग्न अन्देशों तथा अन्देशों का अनुपालन करें
कर निर्धारण अधिकारी (एओ कोड)
रेंज कोड
क्षेत्र कोड
एओ संख्या
एओ प्रकार
इस फोटो के ऊपर हस्ताक्षर अनूठे का निशान
Signature Left Thumb Anprescon
महोदय,
मैं/ हम अनुरोध करता हूँ।करते हैं कि मुझे /हमें एक स्थाई खाता संख्या आबंटित किया जाए
मैं/हम नीचे आवश्यक विवरण देता हूँ।देते हैं
ई पूरा नाम (पहचान, प्रमाण/पत के दस्तावेज में यथा दिखाई पड़ने वाले के रूप में विस्तारित नाम लिखा जाएः आद्याक्षरों की अनुमति नहीं है)
श्री
श्रीमती
कुमारी
कृपया उपाधि चुनें मथा लागू
सुश्री
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
2 उपर्युक्त नाम का संक्षेपाक्षर , जिसे आप पैन कार्ड पर छपवाना चाहते ह
3 क्या आप कभी किसी अन्य नाम से जात है?
नहीं
(यथा लागू पर कृपया सही का निशान लगाए) यदि हां तो वह अन्य नाम दें
श्री
श्रीमती
कुमारी सुश्री
कृपया उपाधि चुनें यथा लागू
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
(ममा लागू पर कृपया सही का निशान समाएंरी
5 मन्म/निगमन/समझौता/साझेदारी अथवा न्यास विलेख /व्यष्टियों की संस्था अथवा व्यक्तियों के संघों के निर्माण की तिथि
दिन
माह
6 मिता का नाम (केवल व्यष्टि आवेदकः विाहित महिलाओं को भी पिता का ही नाम् देना चाहिए)
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
आवासीय पता
फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/भवन/गांव का नाम
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर/जिला
राज्य/संघ क्षेत्र
पिन कोड जिप कोड
देश का नाम
कार्यालय का पता
कार्यालय का नाम
फ्लैट/कमरा /दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/ भवन/गांव का नाम [ भाग II-खण्ड 3( ii) ]
भारत का राजपत्र
असाधारण
S
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर /जिला
राज्य/संघ क्षेत्र
पिन कोड/जिप कोड
देश का नाम
8 पत्राचार का पता
कार्यासन (यथा लागू पर कृपया सही का निशान सनाले
9 दूरभाष संख्या व ईमेल आईडी का ब्यौरा
देश काकोड एसटीडी कोड
दूरभाष संख्या/मोबाइल संख्या
ई-मेल आईडी
10 आवेदक का दर्जा
कृपया दर्जाचुर्ने, यथा लागू
सरकार
व्यष्टि
कंपनी
हिन्दू अविभाजित परिवार
साझेदारी फर्म
व्यक्तियों का संघ न्यास
व्यष्क्रियों की संस्था
स्थानीय प्राधिकरण
कृत्रिम न्यायिक व्यक्ति
सिमित देयता भागीदाती
11 पंजीयन संख्या (कंपनी को एलएलपी ओ
12. नागरिकता को दे
13 आय का स्रोत
वेतन
पूंजीगत अमिताभ
कारोबार/व्यवसाय से आय कारोबार/व्यवसाय का कोड
अन्य स्रोतों से आय
(कोड के लिए अनुदेश देखें)
गृह संपत्ति से आय
कोई आय नहीं
प्रतिनिधि या एजेंट का पूरा नाम, पता
पूरा नाम (पूस विस्तारित मामः आयाकरी
श्री
यथा लागू
कृपया उपाधि चुनें,
श्रीमती
कुमारी
सुश्री
अंतिम नाम/उपनाम
प्रथम नाम
मध्य नाम
फ्लैट/कमरा/दरवाजा/ब्लाक संख्या
परिसर/भवन/गांव का नाम
सड़क/गली/पथ/डाकघर
क्षेत्र/स्थान/तालुका/उप प्रभाग
नगर/शहर /जिला
राज्य/संघ क्षेत्र
पिन कोड
मैं/हम पहचान के प्रमाण के रूप में
तथा पते के प्रमाण के रूप में
संलग्न करता हैं/करतं
[(यथा लागू जमा किए जाने वाले अनिवार्य प्रमाणित दस्तावेजों की सूची के लिए कृपया अनुदेश देखें (जैसा कि आयकर नियमावली, 1962 के नियम 114 में विनिर्दिष्ट है।।
16 केवाईसी विवरण भारतीय प्रतिभूति एवं विभिनय कोई
विनिर्दि
निवेशक या अर्हक विदेशी निवेशक द्वारा मरा जास
(' नियंत्रण सेबी (पर्याप्त रॉकर अधिग्रहण एवं प्रापणा वितिय
लाभप्रद स्वामी धनशोधनसेध पर सेबी के परिपत्र दिनांक 31
(क) व्यष्टियों के मामले में
कृपया चुर्न
यथा लागू
वैवाहिक स्थिति
अविवाहित
विवाहित
तलाकशुदा
विधवा/विधुर
39964711-2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II-SEC . 3 ( ii) ] .
विदेशी
ण भारत का विदेशी नागरिक
तभारतीय मूल का व्यक्ति
न्य
(ख) गैर- व्यष्टियों के मामले में
कृपया चुनें
यथा लागू
द निजी कंपनी
प सार्वजनिक कंपनी
घ निगम निकाय
ध वित्तीय संस्थान
गधर्मार्थ संस्था
ढ गैर सरकारी संस्था
() सकम वार्षिक आय आईएनआर आईएनआर में वास्तविक मूल्य (परिसंपत्ति देयता)
हां
नहीं
(घ) निजी कंपनी के भामले में, क्या शेयर बाजार में सूचीबद्ध है ?
यथा लागू
कृपया चुनें
यदि हां , शेयर बाजार का नाम लिखें
(ङ) गैर, व्यष्टियों के मामले में
नहीं कृपया चुर्ने
यथा लागू
कृपया चुनें यथा लागू
]नहीं
करार के आधार पर या किसी
नयी व्यक्तियों द्वारा पयोग किया जाना वाला
शामिल होगा ।
स्वामी है या नियंत्रण करता है जिसकी
नियंत्रण का
(च) क्या संस्था म्नलिखित में से किसी सेवा में शामिल है ।प्रदान कर रहा है
कृपयाचुनें
यथा लागू विदेशी विनिमय , धन परिवर्तन सेवा
हां
नहीं
नहीं
हां
बाजी/जुआ/लाटरी सेवा (जुआघर और बेटिंग संघ)
ऋण देना , गिरवी रखना
नहीं
(छ) क्या आवेदक था आवेदक का अधिकृत हस्ताक्षरी/न्यासी/अधिकारी निम्नलिखित में से कोई है?
राजनीतिक रूप से एक्सपोज्ड व्यक्ति
नहीं
हां
राजनीतिक रूप से एक्सपोज्ड व्यक्ति का संबंधी
नहीं
हां
(राजनीतिक रूप से एक्सपोज्ड व्यक्ति की परिभाषा के लिए धनशोधन निषेध अधिनियम (पीएमएलए) के अन्तर्गत जारी दिशानिर्देशों का अवलोकन करें)
(अ) आवास के देश में करदाता पहचान संख्या
17मैं/हम
आवेदक,
की हैसियत से एतदद्वारा घोषण करता हूँ। करते हैं
की जो उपर बताया गया है वह मेरी/ हमारी सर्वोत्तम जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही है
स्थान
दिदि मामा वव व व
दिनांक
आवेदक के हस्ताक्षर/बाएं अंगूठे का निशान (खाने के भीतर)
3. राजपत्र अधिसूचना की अन्य विषयबस्तु अपरिवर्तित रहेंगी 1
[अधिसूचना सं. 58/2011/फा. सं. 133/48/2011-एस.ओ. (टीपीएल ) ]
आशीष मोहंती , अवर सचिव भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग II-खण्ड 3 ( ii ) ]
MINISTRY OF FINANCE
(Department of Revenue)
(CENTRAL BOARD OF DIRECT TAXES)
CORRIGENDUM
New Delhi , the 29th October, 2011
(INCOME-TAX)
S.O. 2468 (E) .-In the notification of Government of India , Ministry of Finance , Department of Revenue , ( Central Board of Direct Taxes ), number 56/2011 dated 17th October, 2011 bearing S.O.2394 ( E) and published in the Gazette of India, Extraordinary, Part II , Section 3 , Sub- section (ii ) , dated 17th October , 2011 , namely: -
2. In the said notification in Part (B ) , for Form 49A and Form 49AA, the following Form 49A and Form 49AA shall be substituted, namely:-
Form No.49A
Application for Allotment of Permanent Account Number
[Inthe case of Indian Citizens/Indian Companies/ Entities Incorporated in india/ Unincorporated entities formed in India]
Only'Individuals to affix recent photograph 13.5 cm x 2.5 cm )
Only Individuale to affix recent photograph (3.6 cm x 2.5 cm) Under section 139A of the Income Tax Act, 1961
Toavoid mistake(s ) , please follow the accompanying instructions and examples before filling up the farm
Areacode
Rangecode
AO No.
AO type
Sign/leftTumb impression across thisphoto
Signature Left Thumb Impression
Sir,
I/Wehereby request that a permanent account number be allotted to me/us.
1/Wegivebelow necessary particulars:
1 FullName (Full expended name to be menti
Shri
Smt.
Please selecttitle,
Kumari
M/s
as applicable
LastName/Surname
FirstName
MiddleName
3.Have you ever been known by anal
Ifyes, please give that other name
Shri
M/s
Smt.
Kumari
Please select title,
applicable
Last Name/ Surname
FirstName
MiddleName
7 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II-SEC . 3 ( ii ) ]
applicants only)
(Please tickas applicable)
5 Date of Birth/Incorporation/Agreement/Partnership or Trust Deed/beed/ Formation of Body of individuals or Association of Persons Year
Month
Day
Last Name/ Surname
First Name
MiddleName
7Address
ResidenceAddress
Flat/Room/ Door / Block No.
NameofPremises/ Building/ Village
Road/Street/Lane/Post Office
Area/ Locality/ Taluka/ Sub -Division
Town/ City/ District
State/Union Territory
Country Name
Pincode/ Zip code
OfficeAddress
Nameof office
Flat/Room/Door / Block No.
Nameof Premises/ Building/ Village
Road/Street/ Lane/Post Office
Area/ Locality/ Taluka/ Sub - Division
Town/ City/ District
State/ Union Territory
Country Name
Pincode/ Zip code
Office
(Please tick as applicable)
9 Telephone Number & Email ID details
Country code Area/STD Code
Telephone/ Mobile number
Email ID
10Status of applicant
Pleaseselect status,
applicable
Government
Individual
Hindu undivided family
Company
PartnershipFirm
Association of Persons Trusts
Artificial Juridical Persons
Body of Individuals
LocalAuthority
Limited Liability Partnership
11 Registration Number ( for company, firms, LLPs , etc.)
12 In case of a citizen of midia, then
Pleasemention your AADHAAR number ( if allotted)
oplicable
Salary
Capital Gains
Incomefrom Other sources
For Code: Refer instructions)
IncomefromBusiness/ Profession Business/Profession code
No Income Income fromHouse property
Repre tative Assesse (0 )
Full name, address of the Representative Assessee , who is assessable under the Income Tax Act in respect of the person , whose particulars have been given in the column1-13.
Full Name (Full expanded name: Imitials are not permitted)
Shri
Kumari
asapplicable
Smt.
M/s
Please select title, भारत का राजपत्र असाधारण
[भाग II-खण्ड 3( ii ) ]
Last Name/ Surname
FirstName
MiddleName
Address
Flat/Room/ Door / Block No.
NameofPremises/ Building/ Village
Road/Street/ Lane/Post Office
Area/ Locality/ Taluka/ Sub- Division
Town/ City/ District
Pincode
State/ Union Territory
15 Documents
I/Wehave enclosed
asproofof identityand
asproof of address.
[Please refer to the instructions ( as specified in Rule 114 of I.T. Rules , 1962) for list of mandatory certified documents to be submitted as applicable)
161/We
the applicant, in the capacity of
do herebydeclare that what is stated above is true to thebest of my/ our Information and belief.
Place
DDMMYYYY
Date
Signature/LeftThumb Impression of Applicant(inside the box).
Form No.49AA
Application for Allotment of Permanent Account Number [Individuals not being a Citizen of India/ Entities incorporated outside India/ Unincorporated entities formed outside India]
Only" kydividualk to affix recent photograph (3.5 cm x 2.5 cm)
Only" Individuels to alfi recent photograph (8,5 cm 2.5 cm) Under section 139A of the Income TaxAct,1961.
To avoid mistake ( s), please follow the accompanying instructions and examples before filling up the form
Assessing officer(AD code)
Sign/LeftThumb impression across this photo
Area code
AO No.
Range code
Signaturesoft Thunb Impression
AO type
Sir,
1/Wehereby request that a permanent account number be allotted to me/us .
1/Wegivebelow necessary particulars:
Please select title,
Shri/Mr
M/s
as applicable
Kumarl/Ms
Smt/Mrs
LastName/Surname
FirstName
MiddleName
2Abbre stion of the above name ,
3 Have en known
If yes , please give that other name
Shrl/Mr
Smt/Mrs Kumaet /MsM /S
Please selecttitle, Vas applicable
LastName/Surname
FirstName
Middle Name
Gender
5 Date
Year
Month
Day
39969711-3 10
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II-SEC . 3 ( ii) ]
LastName/ Surname
FirstName
MiddleName
7Address
ResidenceAddress
Flat/Room/Door / BlockNo.
Name of Premises/ Building/ Village
Road/Street/ Lane/ Post Office
Area/ Locality/ Taluka/ Sub -Division
Town/ City/ District
CountryName
State/ Union Territory
Pincode/ Zip code
OfficeAddress
Nameof office
Flat/Room/Door/ Block No.
Name ofPremises/ Building/Village
Road/Street/ Lane/Post Office
Area/ Locality/ Taluka/ Sub-Division
Town/ City/ District
Pincode/ Zip code
State/ Union Territory
CountryName
Office
(Please tick as applicable)
Telephone Number & Email ID details
Country code Area/ STD Code
Telephone/ Mobile number
Email ID
Status of appleant
Please select status,
Government applicable
Individual
PartnershipFirm
Association of Persons Hindu undivided family
Company
Trusts
Body of Individuals
LocalAuthority
Artificial Juridical Persons
Limited Liability Partnership
11 Registration Number for company, firms , LLPs, etc.)
12.CountryofCitizenship
ISD Code of the Country of Citizenship
Please select status, applicable Salary
Capital Gains Income from Business / Profession Business/Profession code
Incomefrom Other sources
ForCode: ReferInstructions]
Noincome
Incomefrom House property
Fullname, address of the Representative or Agent
full
Please select title,
Shri/Mr
Smt/Mrs
M/s
applicable
Kumari/Ms
LastName/ Surname
FirstName
MiddleName
Flat/Room/ Door / Block No.
Nameof Premises/ Building/ Village भारत का राजपत्र असाधारण
[भाग II-खण्ड 3 ( ii) ]
Road/Street/ Lane/PostOffice
Area/Locality/ Taluka/ Sub- Division
Town/ City/District
State/ Union Territory
Pincode/ Zip code
15Documents submitted,
I/Wehave enclosed
as proof of identity,
proofofaddress, and
as mandatory certified documents
[Pleaserefer to the instructions (as specified in Rule 114of1.T. Rules, 1962) forlist of mandatory certified documents tobe submitted as applicable).
16
["Control" as defined under SEBI (SubstantialAcquisition ofShares and Takeovers) Regulations,1997.
"Beneficial owner " as defined in the para 5.1 ofSEBI circular dated December 31, 2010 an AntiMoney Laundering.]
(a) In caseof Individuals
Married Marital Status
Single
Please sélect Zas applicable
Divorced
Citizenship Status
I Foreigner Widow/Widower
O Overseas citizen of India
PPerson of Indian origin
Incase of Foreigner, country of Citizenship
Occupation details
Private sector service
Business
Public sector/Govt . service
Retired
Professional
Student Others
Housewife
Agriculturist
(b) In case of non individuals
Please select
applicable
U PublicCompany
R PrivateCompany
S Financial Institution
D BodyCorporate
Non GovernmentOrganization
(c) Gross Annual Income - INR
Netwoth(Assets less liabilities ) in INR
(d) In case ofa Public Company, whether listed on a stock exchange
Ifyes, then indicate name of the stock exchange
(e) Incase of Non- individuals
C Charitable Organization
Pleaseselect
Yes No
asapplicable
Doesit have few persons or persons of the same family holding beneficial ownership and control .
Pleaseselect
No
asapplicable ☐Yes
("Control" :Control shall include the right to appoint majority of the directors or to control the management or policy decisons.exercisable
bya person or persons acting individually or in concert, directly or indirectly, including by virtue of their shareholding or management rigths or shareholders agreements or voting agreements or in any other manner.
applicant and/or the person on whose behalf a transaction "Beneficial owner" means the natural person who ultimately owns or controls the
isbeing conducted, and Includes a person who exercises ultimate effective control over a juridical person]
(f) is the entity involved / providing any of the following services
Foreignexchange, Money Changer Services
Gaming/Gambling/ Lottery services( Casinos and Betting Syndicates)
Money Lending, Pawning
Pleaseselect
applicable
No
Yes
No
Yes
Yes
No
(g) Whether the applicant or the applicant's authorised signatories/trustees/officebearers is
(i) a politically exposed person
(ii) related to a politically exposed person
No
No
Yes
[For definition of politically exposed person refer to guidelines issued under the Prevention ofMoney LaunderingAct(PMLA)]
(h) Taxpayer Identification Number in the country of residence 12
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART II-SEC . 3 ( ii) ]
171/We
the applicant, in the capacity of
do herebydeclare that what is stated above is true to thebest of my/our information and belief.
Place
DDMMYYYY
Date
Signature/Left Thumb Impression of Applicant( insidethe box)
3. The other contents of the Gazette Notification shall remain unchanged.
[Notification No. 58/2011 /F. No. 133 /48/2011 - SO( TPL )]
ASHIS MOHANTY, Under Secy.
Printed by the Manager , Government of India Press , Ring Road, Mayapuri , New Delhi - 110064 and Published by the Controller of Publications , Delhi - 110054 .