रजिस्ट्री सं० डी०-33004/99
REGD. NO. D. L. -33004/99
सत्यमेव जयते भारत का राजपत्र The Gazette of India
असाधारण
EXTRAORDINARY
भाग III-खण्ड 4
PART III-Section 4
प्राधिकार से प्रकाशित
PUBLISHED BY AUTHORITY
सं. 44]
नई दिल्ली, सोमवार , फरवरी 18 , 2013 /माघ 29, 1934
No. 44]
NEW DELHI , MONDAY, FEBRUARY 18, 2013/MAGHA 29, 1934
बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण
अधिसूचना
हैदराबाद, 16 फरवरी , 2013
बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण
(अन्य पक्ष प्रबंधक- स्वास्थ्य सेवाएँ) (पहला संशोधन) विनियमावली , 2013 फा. सं. आईआरडीए/आरईजी/9/67/2013. बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण अधिनियम , 1999 ( 1999 का 4 ) की धारा 14 और धारा 26 के साथ पठित बीमा अधिनियम, 1938 ( 1938 का 4 ) की धारा 114ए द्वारा प्रदत्त शक्तियों का प्रयोग करते हुए, प्राधिकरण बीमासलाहकार समिति के साथ परामर्श करने के बाद एतद्वारा निम्नलिखित विनियम बनाता है, यथा: -
संक्षिप्त नाम और प्रारंभ
1. ( 1 ) ये विनियम बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण ( अन्य पक्ष प्रबंधक स्वास्थ्य सेवाएँ) ( पहला संशोधन ) विनियमावली, 2012कहलाएँगे ।
(2) ये विनियम सरकारी राजपत्र में इनके प्रकाशन की तारीख को प्रभावी होंगे ।
2.टीपीएके लाइसेंसीकरण के लिए शर्तें और क्रियाविधि
(ii ) विनियम 3( 7 ) निम्नलिखित द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है :
" अन्य पक्ष प्रबंधक (टीपीए) अपनी प्रदत्त शेयर पूँजी के 5 प्रतिशत से अधिक शेयरधारिता में परिवर्तन के लिए प्राधिकरण के पूर्व अनुमोदन कीमाँग करेगा चाहे उक्त परिवर्तननयेअथवा वर्तमान शेयरधारकों को मौजूदा शेयरों के अंतरण के रूप में होअथवा शेयरों के नये निर्गम के तौर पर हो । इस प्रकार के परिवर्तन के अनुमोदन के लिए आवेदन टीपीए द्वारा प्राधिकरण को फार्म टीपीए-5 मेंकिया जाएगा । सभी टीपीए द्वारा फार्म टीपीए-5अ में एक विवरणी अपनी शेयरधारिता का स्वरूप निर्दिष्ट करते हुए प्रत्येक तिमाही कीसमाप्ति से30 दिन के भीतर दाखिल की जाएगी । "
स्पष्टीकरण- उस उप- विनियम के प्रयोजन के लिए "कार्यशील पूँजी " का अर्थ संगणना की तारीख को चालू परिसंपत्तियों और चालू देयताओं के कुल योग के बीच का अंतर है ।
655 GI/2013
(1) [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
2
(iii) विनियम 8 ( 1 ) के बाद निम्नलिखित विनियम निम्नानुसार निविष्ट किये जाते हैं
"8 ( 1अ) प्रत्येक टीपीए नयेमुख्य कार्यपालक अधिकारी अथवा मुख्य प्रशासनिक अधिकारी अथवा निदेशक की नियुक्ति की सूचना प्राधिकरण कोफार्म टीपीए-6 में नियुक्तिकी तारीख से30 दिन के भीतर देगा ।
8 (1आ) प्रत्येक टीपीए शाखाएँ प्रारंभ करने और बंद करने अथवा पंजीकृत या शाखा कार्यालय के परिवर्तन की सूचना इन विनियमों केसाथ संलग्न फार्मटीपीए-7में परिवर्तन की तारीख से15 दिन के भीतर देगा । "
(iv) विनियम 11( 4 ) के बाद एक नया विनियम 11(5) निम्नानुसार निविष्ट किया जाता है
11(5) जहाँ प्राधिकरण टीपीए के रूप में कार्य करने के लिए आवेदक के लाइसेंस का नवीकरण करने का निर्णय करता है, वहाँ प्राधिकरण इसे इन विनियमों के साथ संलग्न फार्म टीपीए-2अ में जारी करेगा ।
लाइसेंस कीअनुलिपि ( डुप्लिकेट ) जारी करने के लिए आवेदन
(v) विनियम 12निम्नलिखित द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है :
"जहाँप्राधिकरण द्वारा प्रदत्त लाइसेंस खो जाता हैअथवा कटा-फटा है, वहाँप्राधिकरण टीपीए द्वारा फार्म टीपीए-8 मेंप्रस्तुत आवेदन के साथ रु. 1000 ( एक हजार रुपये मात्र) का भुगतान कियेजाने पर लाइसेंस की अनुलिपि (डुप्लिकेट) जारी कर सकता है । "
विविध उपबंध
(vi) विनियम 24( 2 ) के बाद एक नया विनियम 24 (2अ) निम्नानुसार निविष्ट किया जाता है
"टीपीए प्रत्येक महीने की समाप्ति से 15 दिन के भीतर फार्म टीपीए 4 (7अ) में दावों के डेटा से संबंधित मासिक सूचना दाखिल करेगा। " (vii ) लाइसेंस प्रदान करने के लिए आवेदन का फार्म टीपीए-1 हटाया जाता है तथा संलग्न फार्म टीपीए-1 द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है ।
(viii ) फार्म टीपीए-3-लाइसेंस हटाया जाता है तथा संलग्न फार्म टीपीए-3 द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है ।
( ix ) फार्म 4 ( 1 ) हटाया जाता है तथा संलग्न फार्म टीपीए-4( 1 ) द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है ।
(x) फार्म 4( 2 ) हटाया जाता है तथा संलग्न फार्म टीपीए-4( 2 ) द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है ।
(xi ) फार्म 4( 7 ) हटाया जाता है तथा संलग्न फार्म टीपीए-4( 7 ) द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है ।
जे. हरि नारायण , अध्यक्ष
[विज्ञापन III /4/161/12/असा. ] [ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
3
नगर/शहर/गाँव:
जबकभीआवश्यकहो
लाइसेंसप्रदानकरनेकेलिएआवेदन
वैकल्पिकई-मेल:
राज्य:
पता1:
जिला:
यहफार्मजबकभीनयेटीपीएलाइसेंसकेलिएकंपनियाँआवेदनकरतीहैंतबप्रयुक्तकियाजाताहै।
पता2:
पता3:
यहफार्मनयेलाइसेंसहेतुआवेदनकरनेकेलिएटीपीएद्वाराप्रस्तुतकियाजाताहै।यहफार्मआईआरडीएकोप्रस्तुतकियाजाताहै। यहफार्मअभिनिर्धारितअंतरालोंकेआधारपरकुछअतिरिक्तसूचनाकेसाथवर्तमानटीपीए1फार्मकेआधारपरपुनःबनायागयाहै।
फैक्स:
पिनकोड:
प्रयोजनऔरआवृत्ति
देश:
फोन1:
फार्मटीपीए1
फोन2:
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण
ई-मेल:
1.आवेदकोंकाविवरण
i.आवेदककानाम
ii.पतेकाविवरण,कंपनीकापंजीकृतकार्यालय
iii.संपर्ककाविवरण
2.आवेदककंपनीकाविवरण [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
कुलराशि
ब्राउजकर
ब्राउजकर
कुलराशि
अंकितमूल्य
अंकितमूल्य
विवरण
सुस्पष्टसंख्याएँ
सुस्पष्टसंख्याएँ
शेयरोंकीसंख्या
शेयरोंकीसंख्या
ब्योरा
संस्थाकेअंतर्नियम(एओए)
ज्ञापन(मेमोरैण्डम)
प्राधिकृतपूँजी
नाम
निर्गतशेयरविवरण
चुकतापूँजी
नाम
ङ)ज्ञापन(मेमोरैण्डम)औरसंस्थाकेअंतर्नियमों(एओए)कीप्रमाणितप्रतिलिपियाँ
घ)विदेशीप्रवर्तकोंद्वाराशेयरधारिताकीसीमा
ख)पंजीकरणसंख्या:
क)कंपनीकेरूपमेंसंस्थापनकीतारीख(दिन-माह-वर्ष)
ग)पूँजीसंरचना:
[भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
5
टिप्पणी
योग्यता
ई-मेल
मोबाइल
वर्तमानव्यवसाय
अन्य
अनुभव
पंजीयन
योग्यता
डॉक्टर
पता
पता
आयु
नाम
आवेदनपत्रयतिस्थिति:
निर्देशककानाम
आबेदनसंख्या:
कारण
प्रस्तुतकरनेकीतारीख:(दिन-माह-वर्ष)
3.निर्देशकोंकाविवरण
छ)वर्तमानव्यावसायिककार्यकलाप
ज)लाइसेंसकेलिएआवेदनकापहलेकाकोईपूर्ववृत्त
च)प्रवर्तकोंकेनामऔरउनकीगतिविधियाँ
655 GI/13-2 [PART III -SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
6
अवधि
दायित्व
अनुभव
पदनाम
नाम
जारीकर्ताप्राधिकारी:
टेलीफोनसंख्या:
समाप्तहोनेकीतारीख:(दिन-माह-वर्ष)
फैक्ससंख्या:
पता2:
पता3:
पता1:
राज्य:
पिनकोड:
जिला:
जारीकरनेकास्थान:
जारीकरनेकीतारीख:(दिन-माह-वर्ष)
नगर/शहर/गाँव:
देश:
ङ.रोजगारविवरणपूर्ववृत्त
ई-मेल:
v.पासपोर्ट/पहचान-पत्रसंख्या:
1.नाम:
iii.जन्मस्थान:
iv.पताऔरसंपर्ककाविवरण:
ii.जन्मतिथि:(दिन-माह-वर्ष)
4.सीईओऔरसीएओकाविवरण [भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
अंक
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
जारीकियागयाप्रमाणपत्र
पाठ्यक्रमकीअवधि
भारतीयबीमासंस्थानद्वाराजारीलाइसेंसिएटशिप/असोसिएट/फेलोप्रमाणपत्रसंख्या
अध्ययनकियेगये पाठ्यक्रमकानाम
प्राप्तअंक
प्रशिक्षणप्राप्तकरनेकावर्ष
कार्यक्रमविवरण
प्रशिक्षणकीअवधि
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
पंजीयनसं./ उपाधिविवरण
विश्वविद्यालयसंबद्धता
पंजीकरणकाब्योरा
पंजीकरणकाब्योरा
संस्थानकानाम
पता1:
च.शैक्षिकयोग्यताकाविवरण
छ.भारतीयबीमासंस्थानद्वारासंचालितअसोसिएटशिप/फेलोशिपपरीक्षाकाविवरण
ज.स्वास्थ्यप्रबंधककेक्षेत्रमेंप्राप्तव्यावहारिकप्रशिक्षणकाविवरण
संस्थानकानाम
क)चिकित्सककानाम:
ख)पतेकाब्योरा:
संस्थानकानाम
5.चिकित्सककाविवरणजिसकेसाथटीपीएकीसंबद्धताहै:
[PART III-SEC . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
8
उपाधिप्रमाणपत्र
शुल्कलगानेकेलिएविशिष्टसेवाएँ
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
शुल्ककीदर
पाठ्यक्रमकीअवधि
पंजीकरणकाब्योरा
प्रभारितकियाजानेवालाशुल्क
संस्थानकानाम
शुल्ककीअनुसूची
पाठ्यक्रमकानाम
राज्य:
जिल्ला:
नगर/शहर/गाँव:
देश:
पता3:
पिनकोड:
पैता2:
च)मैंनेबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वारायथाविनिर्दिष्टपरीक्षाएँउत्तीर्णकीहैं।
क)मैंनाबालिगनहींहैं।
ङ)मेरेपासबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वाराविनिर्दिष्टरूपमेंअपेक्षितयोग्यताएँऔरव्यावहारिकप्रशिक्षणहै।
छ)मैंनेबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वाराविनिर्दिष्टआचरण-संहिताकाउल्लंघननहींकियाहै।
ख)मैंसक्षमक्षेत्राधिकारकेन्यायालयद्वाराआपराधिकदुर्विनियोजनअथवाआपराधिकविश्वासघातअथवाधोखेबाजीअथवाजालसाजीअथवाकोईभीअपराधकरनेकेलिएअवप्रेरितकरनेअथवा
ग)मैंसक्षमक्षेत्राधिकारकेन्यायालयद्वाराविक्षिप्तनहींपायागयाहूँ/पायीगईहूँ।
ग)चिकित्सकीययोग्यता
(कृपयाब्योराप्रस्तुतकरें)
प्रयासकरनेकादोषीनहींपायागयाहूँ।पायीगईहूँ।
घ)मैंबेईमानीसेकिसीभीधोखाधड़ीमेंजानबूझकरभागीदारीकरनेअथवागुप्तरूपसेसहयोगदेनेअथवाकिसीभीबीमाकृतव्यक्तिअथवाबीमाकर्ताकेविरुद्धगलतबयानीकरनेका/कीदोषीनहीं पायागयाहूँ/पायीगईहूँ।
7.घोषणा
6.प्रस्तावितविभिन्नसेवाओंकेलिएआवेदककंपनीकेद्वाराप्रभारितकियेजानेवालेप्रस्तावितशुल्कऔरलागतोंकीअनुसूची 9 [भा भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
केलिएऔरउनकीओरसे
झ)मैंघोषितकरताहूँ/करतीहूँकिआवेदनपत्रमेंप्रस्तुतकीगईसूचनासंपूर्णऔरसहीहै।
ज)मैंप्रमाणितकरताहूँ/करतीहूँकिमैंनेउपर्युक्तप्रश्नोंकासत्यनिष्ठासेऔरपूर्णतःउत्तरदियाहैतथाऐसीसमस्तसूचनाप्रस्तुतकीहैजोमेरेलाइसेंसकेप्रयोजनकेलिएउचितरूपसेसंगत
निदेशक1केडिजिटलहस्ताक्षर:
निदेशक1कीउपाधि/पदनाम:
निदेशक1कानाम:
निदेशक2कानाम:
निदेशक2केडिजिटलहस्ताक्षर:
निदेशक2कीउपाधि/पदनाम:
मानीजासकतीहै।
दिनांक:
655 61/ 13-3 [PART III -SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
10
अनुपालनकेसाथयाकिसी
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणकीओरसेऔरकेलिये
जबकभी
तृतीयपक्षप्रशासककेरूपमेंकार्यकरने रनेकेलिये।
तारीख
लाइसेंससंख्या
जगह/स्थान
2.यहलाइसेंससेमान्य होगा
1.प्राधिकरणपरआजादेनाशक्तियोंकाप्रयोगकरतेहुए,यहएतद्द्वाराकेलाइसेंसनवीनीकृतकरताहै
4.यहलाइसेंसबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणअधिनियम1999(1999के4),बीमाअधिनियम1938(1938का4)औरबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(तृतीयपक्षकेरूपमेंप्रशासक)विनियम,2001केअधीनहैऔरमेंनहींलगायाजाएगां अन्यअधिनियम,नियमोंऔरविनियमोंकेअनुरूपमेंयाकिअनुपालनमेंअर्थनहींलगायाजाएगा।
{
[भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
11
राशिभारतीयरुपयोंमें
नगर/शहर/गाँव:
जबकभीआवश्यकहो
लाइसेंसकेनवीकरणकेलिएआवेदन(टीपीएद्वाराप्रस्तुतकियेजानेहेतु)
यहफार्मवर्तमानटीपीए-3फार्मकोपुनःबनायागयारूपहै।
यहफार्मलाइसेंसकेनवीकरणकेलिएटीपीएद्वाराप्रस्तुतकियाजाताहै।
इसफार्मकीआवृत्तितबहैजबकभीलाइसेंसकेनवीकरणकेलिएटीपीएआवेदनकरतेहैं।
प्रयोजनऔरआवृत्ति
फार्मटीपीए3
लाइसेंसकेनवीकरणकेलिएआवेदन
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण
वैकल्पिकई-मेल:
i.आवेदककानाम
राज्य:
ii.पतेकाविवरण
जिला:
पता1:
पता2:
पता3:
1.आवेदकोंकाविवरण
फैक्स:
पिनकोड:
देश:
फोन1:
फोन2:
iii.संपर्ककाविवरण
ई-मेल:
[PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
12
कुलराशि
कुलराशि
अंकितमूल्य
अंकितमूल्य
विवरण
सुस्पष्टसंख्याएँ
सुस्पष्टसंख्याएँ
शेयरोंकीसंख्या
शेयरोंकीसंख्या
ब्योरा
नाम
प्राधिकृतपूँजी
निर्गतशेयरविवरण
चुकतापूँजी
नाम
ङ)विदेशीप्रवर्तकोंद्वाराशेयरधारिताकीसीमा
घ)पूँजीसंरचना
ख)लाइसेंसकीतारीख:
ग)समाप्तिकीतारीख:
क)टीपीएलाइसेंससंख्या:
2.आवेदकोंकीकंपनीकाविवरण [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत
का राजपत्र असाधारण
13
योग्यता
टिप्पणी
ब्राउजकरें
ब्राउजकरें
ई-मेल
मोबाइल
वर्तमानव्यवसाय
अन्यनिदेशन
अनुभव
योग्यता
पता
पता
आयु
नाम
पता1:
पता2:
संस्थाकेअंतर्नियम(एओए)
ज्ञापन(मेमोरैण्डम)
क.नाम:
ग.जन्मस्थान:
ख.जन्मतिथि:(दिन-माह-वर्ष)
घ.पताऔरसंपर्ककाविवरण:
निदेशककानाम
छ)प्रवर्तकोंकेनामऔरउनकीगतिविधियाँ
च)ज्ञापन(मेमोरैण्डम)औरएओएकीप्रमाणितप्रतिलिपियाँ
3.निदेशकोंकाविवरण
4.सीईओऔरसीएओकाविवरण
655 GT/ 12-11 [PART III-SEC . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
14
अंक
अवधि
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
दायित्व
पाठ्यक्रमकीअवधि
अध्ययनकियेगये पाठ्यक्रमकानाम
अनुभव
कार्यक्रमविवरण
पदनाम
पंजीयनसं./ उपाधिविवरण
विश्वविद्यालयसंबद्धता
नाम
टेलीफोनसंख्या:
जारीकर्ताप्राधिकारी:
पता3:
फैक्ससंख्या:
समाप्तहोनेकीतारीख:(दिन-माह-वर्ष)
राज्य:
संस्थानकानाम
पिनकोड:
जिला:
जारीकरनेकास्थान:
जारीकरनेकीतारीख:(दिन-माह-वर्ष)
नगर/शहर/गाँव:
देश:
ई-मेल:
छ.शैक्षिकयोग्यताकाविवरण
च.रोजगारविवरणपूर्ववृत्त
ङ.पासपोर्ट/पहचान-पत्रसंख्या:
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
15
उपाधिप्रमाणपत्रसंख्या
जारीकियागयाप्रमाणपत्र
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
बीमासंस्थानद्वाराजारीलाइसेंसिएटशिप/असोसिएट/फेलोप्रमाणपत्रसंख्या
पाठ्यक्रमकीअवधि
प्राप्तअंक
प्रशिक्षणप्राप्तकरनेकावर्ष
पंजीकरणकाब्योरा
प्रशिक्षणकीअवधि
उत्तीर्णकरनेकावर्ष
संस्थानकानाम
पंजीकरणकाब्योरा
पंजीकरणकाब्योरा
राज्य:
पाठ्यक्रमकानाम
जिला:
पता1:
पता2:
पता3:
नगर/शहर/गाँव:
पिनकोड:
देश:
झ.स्वास्थ्यप्रबंधककेक्षेत्रमेंप्राप्तव्यावहारिकप्रशिक्षणकाविवरण
ज.भारतीयबीमासंस्थानद्वारासंचालितअसोसिएटशिप/फेलोशिपपरीक्षाकाविवरण
क)चिकित्सककानाम:
ख)पतेकाब्योरा:
संस्थानकानाम
ग)चिकित्सकीययोग्यता संस्थानकानाम
5.चिकित्सककाविवरणजिसकेसाथटीपीएकीसंबद्धताहै:
[PART III-SEÇ . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
16
केलिएऔरउनकीओरसे
झ)मैंघोषितकरताहूँ/करतीहूँकिआवेदनपत्रमेंप्रस्तुतकीगईसूचनासंपूर्णऔरसहीहै।
च)मैंनेबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वारायथाविनिर्दिष्टपरीक्षाएँउत्तीर्णकीहैं।
छ)मैंनेबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वाराविनिर्दिष्टआचरणसंहिताकाउल्लंघननहींकियाहै। ज)मैंप्रमाणितकरताहूँ/करतीहूँकिमैंनेउपर्युक्तप्रश्नोंकासत्यनिष्ठासेऔरपूर्णतःउत्तरदियाहैतथाऐसीसमस्तसूचनाप्रस्तुतकीहैजोमेरेलाइसेंसकेप्रयोजनकेलिएउचितरूपसेसंगत
ङ)मेरेपासबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणद्वाराविनिर्दिष्टरूपमेंअपेक्षितयोग्यताएँऔरव्यावहारिकप्रशिक्षणहै।
ग)मैंसक्षमक्षेत्राधिकारकेन्यायालयद्वाराविक्षिप्तनहींपायागयाहूँ/पायीगईहूँ।
क)मैंनाबालिगनहींहूँ।
निदेशक1कीउपाधि/पदनाम:
निदेशक1कानाम:
निदेशक2कीउपाधि/पदनाम:
निदेशक2कानाम:
निदेशक1केडिजिटलहस्ताक्षर:
दिनांक:
निदेशक2केडिजिटलहस्ताक्षर:
7.घोषणा
मानीजासकतीहै।
6.विलंबसेप्रस्तुतकरनेकीस्थितिमेंकृपयाविलंबकेलिएकारणलिखें।
ख)मैंसक्षमक्षेत्राधिकारकेन्यायालयद्वाराआपराधिकदुर्विनियोजनअथवाआपराधिकविश्वासघातअथवाधोखेबाजीअथवाजालसाजीअथवाकोईभीअपराधकरनेकेलिएअवप्रेरितकरनेअथवा प्रयासकरनेका/कीदोषीनहींपायागयाहूँ/पायीगईहूँ।
घ)मैंबेईमानीसेकिसीभीधोखाधड़ीमेंजानबूझकरभागीदारीकरनेअथवागुप्तरूपसेसहयोगदेनेअथवाकिसीभीबीमाकृतव्यक्तिअथवाबीमाकर्ताकेविरुद्धगलतबयानीकरनेका/कीदोषीनहीं पायागयाहूँ/पायीगईहूँ।
[ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
17
छ
ई-मेल
च
टेलीफोनसंख्या
ङ
निदेशककेरूप मेंनिर्गमकीतारीख
घ
अन्यनिदेशन
ग
निदेशककेरूपमेंकार्य ग्रहणकरनेकीतारीख
पता ख
वार्षिक
आयु क
स्तंभकूट
निदेशककानाम
आईआरडीए(टीपीए)विनियमनफार्म4(1)मेंकीगईअपेक्षानुसारइसफार्मसेसंगृहीतडेटाकाउपयोगटीपीएकेप्रशासनिकविन्यासमेंहोनेवालेपरिवर्तनोंपरदृष्टि
विवरणीटीपीए_4(1)
यहविवरणीटीपीएकेवर्तमानप्रशासनिकविन्यासकाअभिग्रहणकरतीहै।इसफार्ममेंनिदेशकों,सीईओऔरसीएओसेसंबंधितडेटासम्मिलितहै।
इसविवरणीकीआवृत्तिवार्षिकहै।
टीपीएकेप्रशासनिकविन्यासकाविवरण
केलिएकियाजाएगा।
प्रयोजनऔरआवृत्ति
निदेशकोंकाविवरण
रखने
फिल्टरऔरमानदंड
टीपीएकानाम
वर्ष
#
655GI/ 13-5 [PART III-SEC. 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
18
छ छ
ई-मेल
ई-मेल
च च
टेलीफोनसं.
टेलीफोनसं.
ङ ङ
सीएओकेरूप मेंनिर्गमकीतारीख सीईओकेरूप मेंनिर्गमकीतारीख
घ
अर्हता घ
अर्हता
ग
ग
सीएओकेरूपमेंकार्य ग्रहणकरनेकीतारीख सीईओकेरूपमेंकार्य ग्रहणकरनेकीतारीख
ख
पता ख
पता
क
आयु आयु
स्तंभकूट
स्तंभकूटक
सीएओकानाम सीईओकानाम
# #
मुख्यप्रशासनअधिकारियों(सीएओ)काविवरण मुख्यकार्यपालकअधिकारियों(सीईओ)काविवरण
ई-मेल
टेलीफोनसं.
टिप्पणी
नियुक्तिकीतारीख
पता
लेखा- परीक्षक कानाम
विवरण
आंतरिकलेखा-परीक्षक सांविधिकलेखा-परीक्षक
2
1 #
लेखापरीक्षकोंकाविवरण भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III-खण्ड 4]
19
ञ
उदाहरणों कीसंख्या जबफ्लोट की पुनःपूर्ति 7दिनसे आगेकी गई
झ
राशिभारतीयरुपयोंमें
वर्षकेअंत मेंटीपीए केपास लंबित दावोंकी संख्या
ज
वर्षके दौरानटीपीए द्वाराप्रसंस्कृत दावोंकी संख्या
छ
प्रदत्तसेवा कास्वरूप
पारिश्रमिक राशि
च
ङ
पारिश्रमिक आधार
प्रतिशतआधार
एकसमानदर खंडदर
घ
सेवाप्रदत्त जीवनों कीसंख्या
ग
प्रदत्त प्रीमियम
ख
संविदाकीवैधता
वार्षिक
क
संविदाकेप्रारंभकी तारीख
स्तंभकूट
बीमाकर्ताकानाम
करतीहै।
विवरणीटीपीए4(2)
इसविवरणीकीआवृत्तिवार्षिकहै।
यहविवरणीआईआरडीए(टीपीए)विनियमनफार्म4(2)कीअपेक्षानुसारपिछलेवर्षकेदौरानप्रसंस्कृतदावोंसेसंबंधितडेटासहितबीमाकर्ताओंऔरअस्पतालों/डॉक्टरोंकेसाथटीपीएकीसंविदाओं
टीपीएसंविदाविवरण
प्रयोजनऔरआवृत्ति
फिल्टरऔरमानदंड
#
संविदाविवरण
संबंधीडेटाकाअभिग्रहण
टीपीएकानाम
वर्ष [PART III-SEC: 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
20
ख
प्रतिशतआधार
पारिश्रमिक (प्रतिसेवाआय)
क
प्रदत्तप्रीमियम
ख
व्यवसाथाका स्वरूप
क
संविदाकीवैधता
ख
प्रारंभकीतारीख
क
पता
स्तंभकूट
डॉक्टर/अस्पतालकानाम
#
अस्पतालों/डॉक्टरोंकेसाथस्थायीव्यवस्थाकापरिगणन-विवरण [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
21
विवरणी टीपीए_4(7)
वार्षिक
टीपीए के लिए बकाया दावों के विवरण ( बकाया अधिक से अधिक 6 महीने के लिए)
उद्देश्य और आवृत्ति
इस वापसी के बारे में उन का दावा है कि 6 माह से अधिक के लिए बकाया हैं स्तर विस्तृत जानकारी कब्जा,
यह वापसी एक पुनः इंजीनियर बकाया दावों के बारे में विस्तृत स्तर की जानकारी इकट्ठा करने के लिए मौजूदा स्वरूप पर आधारित प्रारूप है.
जैसा कि आईआरडीए टीपीए विनियम 4 फॉर्म (7) के लिए आवश्यक
बदले की आवृत्ति वार्षिक है.
फिल्टर और मापदण्ड
वर्ष
टीपीए के नाम
दावा सं . दावे का प्रकार
बीमाकतो
बकाया का कारण
दावों के पजीकरण की तिथि
बकाये दावे का अतराल ( दिनो की सख्या)
ग
च
ङ.
(आज)
कालम कोड स्रोत / गणना
लाभ
अधिक जानकारी के पॉमिसी धारक /अस्पतान से प्रतीक्षित
निर्धन
फ्लोट धन बीमा कंपनियों से प्रतीक्षित
प्रतिपूर्ति
655 G1/ 13-6 [PART III- SEC..4]
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
22
ख
दावोंकी राशि
कुल
राशिभारतीयरुपयोंमें
क
दावोंकी संख्या
ख
दावोंकीराशि
लाभ-आधारित
क
दावोंकी संख्या
ख
दावोंकीराशि
प्रतिपूर्ति
क
बीमाकर्ता
दावोंकीसंख्या
महीना
ख
मासिक
दावोंकीराशि
नकदी-रहितदावे
क
दावोंकीसंख्या
स्तंभकूट
विवरण
A
अस्वीकृतदावे
महीनेकेअंतमेंलंबितदावे
अंशतःनिपटायेगयेदावे
अन्यकारणोंसेबंदकियेगयेदावे
पूर्णतःनिपटायागयाऔरनिजीअस्पताल
द्वारासेवाप्रदत्तदावा
पूर्णतःनिपटायागयाऔरसरकारीअस्पताल
महीनेकेप्रारंभमेंलंबितदावे
महीनेकेदौरानपंजीकृतनयेदावे
पुनःप्रारंभकियेगयेदावे
द्वारासेवाप्रदत्तदावा
विवरणी_टीपीए_4(73)
9
8
6 7
4
5
3
इसविवरणीकीआवृत्तिमासिकहै।
1 2
नयाफार्मआईआरडीए(टीपीए)विनियमनफार्म4(7)कीअपेक्षानुसारटीपीएकेलिएदावोंकेडेटाकेबारेमेंअधिकविस्तृतस्तरीयसूचनाकाअभिग्रहणकरताहै।
#
यहविवरणीटीपीएकेलिएदावोंकाडेटाप्राप्तकरतीहै।यहफार्मपॉलिसीधारकोंसेदावों,अस्पतालोंसेदावोंऔरसमग्रस्तरपरदावोंकाअभिग्रहणकरताहै। यहफार्मटीपीएवार्षिकरिपोर्टमेंवर्तमानदावाडेटासंग्रहणफार्मकेआधारपरपुनःबनायागयाहै।
फिल्टरऔरमानदंड
टीपीए
प्रयोजनऔरआवृत्ति
अन्यपक्षप्रबंधकों(टीपीए)केलिएदावोंकाडेटा
वर्ष ऐसेउदाहरणोंकीसंख्याजबनिर्गम(फ्लोट)कीपुनःपूर्ति7दिनसेआगेकीगई [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
ಜ
ख
दावोंकी राशि
ख
ख
कुल
दावोंकीराशि
दावोंकीराशि
कुल
कुल
क
दावोंकी संख्या
क
क
दावोंकी संख्या
दावोंकी संख्या
ख
ख
दायोंकीराशि
दावोंकी राशि
दावोंकी राशि
लाभ-आधारित
लाभआधारित
लाभआधारित
क
क
क
संख्या
दायोंकी संख्या
दावोंकी संख्या
दावोंकी
ख
ख
ख
दावोंकीराशि
दावोंकीराशि
दावोंकीराशि
प्रतिपूर्ति
प्रतिपूर्ति
प्रतिपूर्ति
क
दावोंकीसंख्या
क
क
दावोंकीसंख्या
दावोंकीसंख्या
ख
दावोंकीराशि
ख
ख
दावोंकीराशि
दावोंकीराशि नकदी-रहित
नकदी-रहित
नकदी-रहित
क
क
दावोंकीसंख्या
क
दावोंकीसंख्या
दावोंकीसंख्या
स्तंभकूट
स्तंभकूट
स्तंभकूट
विवरण
विवरण
विवरण
6-12महीनेकेअंदरनिपटायेगयेदावे
1-2वर्षकेअंदरनिपटायेगयेदावे
एकमहीनेसेकमसमयमेंनिपटायेगये
3-6महीनेकेअंदरनिपटायेगयेदावे
दावे
2-3महीनेकेअंदरनिपटायेगयेदावे
दावे
एकमहीनेसेकमसमयमेंअस्वीकृत
2वर्षसेअधिकसमयमेंनिपटायेगये
6-12महीनेकेलिएलंबितदावे
1-3महीनेकेलिएलंबितदावे
3-6महीनेकेलिएलंबितदावे
1-2वर्षकेलिएलंबितदावे
1महीनेसेकमअवधिकेलिएलंबितदावे
2वर्षसेअधिकअवधिकेलिएलंबितदावे
1
3
2
4
6
अस्वीकृतदावोंकीसमय-स्थिति***
5
1
#
निपटायेगयेदावोंकीसमय-स्थिति**
# लंबितदावोंकीसमय-स्थिति
2 3 4
#
1
5 6
**अंतिमअपेक्षाकीप्राप्तिकीतारीखसेसंगणित
*पहलीसूचनाकीतारीखसेसंगणित [PART III- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
24
टिप्पणियाँ
ड
टीपीएकेसाथ संपर्ककीदिनांक
तिमाही
ध
शेयरहोल्डिंगका
विदेशी घरेलू
ग
शेयरधारककी प्रकृति
ख
त्रैमासिक
शेयरोंकीमात्रा
क
गशि
क
पता
रुपएमेंराशि
नसकोड कालम
कॉलमकोड
ब्यौरे
शेयरधारककानाम
टीपौरनाम
कार्यचालनपूँजी सेवाशुल्कदेय देयराशि
वर्ष
12
6-12महीनेकेअंदरअस्वीकृतदावे
1-2वर्षकेअंदरअस्वीकृतदावे
3-6महीनेकेअंदरअस्वीकृतदावे
2-3महीनेकेअंदरअस्वीकृतदावे
दावे
2वर्षसेअधिकसमयमेंअस्वीकृतदावे
शेवरहोल्डिगस्वरूप
टीपीएशेयरहोल्डिंगस्वरूप
टीपीए5फार्म
फिल्टरऔरमापदण्ड
उद्देश्यऔरआवृत्ति
टीपीएकीपूंजीसंरचनाऔरशेयरहोल्डिंगस्वरूपकेविवरण
इसविवरणकीआवृत्तितिमाहीहै
परडेटास्वीकृतकरनेकेलिये यहनयारूपहै.
6
2
5
4
3
***अंतिमअपेक्षाकीप्राप्तिकीतारीखसेसंगणित [ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
25
रुपएमेंरासि
जब
निर्देशक1केडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक1कानाम
निर्देशक2केडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक2केनाम
निदेशक1करशीर्षक/पटनाम
निदेशक2शीर्षक/पदनाम
कीओरसे
रचनाकेविवरण
शेयरधारक
प्रपत्रकोएकटीपीएकी
पंजीसंरचना
नयापरिवर्धन
655 GI/13-7 [PART III-SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
26
जीकरणअन्यकेनिर्देशक
मेल
टेलीफोननं.
फैक्सनं..
अन्मस्थान
शहर/कस्का/ग्राम
पिनकोड
पता1
नाम
निदेशककानाम
iv.पताऔरसंपर्कविवरण
५.जन्मतिथि
2.सोजोएवंसीएओकानामविवरण
1.निदेशकोंकाविवरण [ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
27
रोजगारकेविवरणइतिहास
जारीकर्ताप्राधिकरण
समाप्तिकीतारीख
पासपोर्टपहचानपत्र
संख्या
परीक्षाकाविवरण
आरीकरनेभीजनह
जारीकरनेकीतारीख
व.शैक्षणिकयोग्यताकाविवरण
नयाव्यवहारिकप्रकिशनकाविवरण
कीओरसे [PART III-SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
28
जबकभी
निदेशक2काशीर्षक/पदनाम
निदेशक2कानाम
तारीख
निदेशक2केडिजिटलहस्ताक्षर
निर्देशक1वरशीर्षक/पदनाम
निदेशक1कानाम
टीपीएं निर्देशककेडिजिटलहस्ताक्षर
आजकी तारीखमें
वृत्तिहैजबकभी
परिवर्तनसूचना
औरमापदण्ड फिल्टरऔर
नयापरिवर्धन
प्रयोजनऔरउद्देश्य यहफार्मएकटीपीएकेलिए एकशाखाऔरपंजीकृत कार्यालयकेविवरणलेनेके लिएप्रयोगकियाजाताहै
14 [भाग III-ख खण्ड 4
भारत का राजपत्र असाधारण
29
राज्य
प्रभारी
का पता
नहीं।
कालम कोड
ड
ख
की ओर से
निदेशक 1 के डिजिटल हस्ताक्षर
निदेशक 1 का नाम
निदेशक 1 का शीर्षक / पदनाम
निदेशक 2 के डिजिटल हस्ताक्षर
निदेशक 2 का नाम
निदर्शक 2 का शीर्षक/ पदनाम
तारीख
655GI/13-8 [PART III-SEC . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
30
रुपएमें राशि
ग्राम
जब कभी
राज्य
फोन2
फोन
जिला
देश
पता3
पता2
पिनकोड
पता
iii.संपर्ककाविवरण
.पतेकाविवरण
1.आवेदककानाम
1.आवेदककाविवरण
तुमीप्रयोगकियाजाताहैजब प्लिकेटटीपीएलाइसेंसकेलिए आवेदनकरतीहै।
नयापरिवर्धन
i [ भाग III-खण्ड 4 ] ]
भारत का राजपत्र असाधारण
31
वैकल्पिकमेल
निदेशक1कानाम
निदेशक1काशीर्षक/ पदनाम
फैक्स
निदेशक2केडिजिटल हस्ताक्षर
निदेशक2काशीर्षक/ पदनाम
निदेशक1केडिजिट्ल हस्ताक्षर
निदेशक2कानाम
टीपीएलाइसेंससं.
हानिविवरण
तारीख
ई-मेल
2.आवेदककेसाइसेंस काविवरण
ख)लाइसेंसकीतारीख
कीओरसे
ग)समाप्तिकीतारीख
3.मूलमाइसेंस/ प्रमाणपत्रकेनुकसान केलिएकारण [PART III -SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
32
INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY
NOTIFICATION
Hyderabad, the 16th February, 2013
Insurance Regulatory and Development Authority
(Third Party Administrators - Health Services ) (First Amendment) Regulations , 2013
F. No. IRDA/Reg . /9 /67 /2013. In exercise of the powers conferred by section 114A of the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) read with sections 14 and 26 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (4 of 1999), the.Authority in consultation with the Insurance Advisory Committee , hereby makes the following regulations , -namely: -
Short title and commencement
1. (1 )-These regulations may be called the Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrators Health Services) (First Amendment) Regulations, 2012
*(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.
2. Conditions and Procedure for licensing ofTPA
(ii) Reg. 3(7) is substituted by the following:
"A TPA shall seek prior approval of the Authority for change in the shareholding exceeding 5 % ofits paid- up share capital, whether by way of transfer of existing shares or by way offresh issue ofshares to either new or existing shareholders . The application for approval of such change shall be made by the TPA to the Authority in form TPA-5. A return in form TPA- 5A shall be filed by all the TPAs within 30days of the end ofeach quarter, indicating the details of their shareholding pattern " .
Explanation- For the purpose of this sub - regulation " working capital " means the difference between the aggregate of the current assets and current liabilities as on the date of reckoning .
8( 1 ) as under
(iii ) the following Regulations are inserted after Regulation
"8. (1A) Every TPA shall intimate the appointment of a new Chief Executive Officer or Chief Administrative Officer or Director- to the Authority in the form -TPA- 6 within 30 days of the date ofthe appointment.
(8( 1B) Every TPA shall intimate the opening and closing ofthe branches or change ofregistered or branch office within 15days from the date of change in form TPA- 7 appended to these Regulations . "
(iv) A new Regulation 11 (5) is inserted after Regulation 11 (4) as under
11 (5) Where the Authority decides to renew the license of the applicant to act as .TPA, it shall issue the same in Form TPA - 2A appended to these regulations .
Application for issue of a duplicate license
(v) Regulation 12 is substituted by the following:
"Where a licence granted by the Authority is lost or mutilated, the Authority may issue a duplicate licence on payment ofRs. 1000-(Rupees One Thousand Only).accompanied by an application in form TPA - 8 made. by the TPA . "
MISCELLANEOUS PROVISIONS
(vi) A new regulation 24 (2A) is inserted after regulation 24 (2 ) as under
"TPA shall file monthly information relating to Claims DATA in Form TPA 4 (7A) within 15days from end ofeach month. " [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र
असाधारण
33
(vii) Form TPA -1 Application of the Grant of License is withdrawn and substituted with Form TPA- 1 attached .
(viii) Form TPA-3- License is withdrawn and substituted with Form TPA- 3 attached
(ix) Form- 4( 1 ) is withdrawn and substituted with Form TPA- 4( 1 )- Attached
(xi) Form 4((2) is withdrawn and substituted with Form TPA- 4(2)-Attached
(xii) Form 4 (7) is withdrawn and substituted with Form TPA4 ( 7 ) attached
J. HARI NARAYAN , Chairman
[ADVT. III/4/ 161 / 12/Exty. ] AsandWhen
Form TPA 1 Application for grant of license
Purpose and frequency
This formis submittedby the TPAs for applying newloanse. This form is submitted toIRDA.
Thisformis re-engineered based onthe adsting TPA- 1 form with some additional informetion on the besis of the gaps identified .
Thideform leused as and when companies apply for new TPAlicense
INSURANCE REGULA
Amountin INRK
1.Particulars of applicants
1.Name of applicant
il.Address details: Registered Office of the company
Address 2
Address 2
Address 3
PinCode
City/Town/Village
District
State
Country
H. Contact Details
Phone1
Phone2
Fax
e-mall
alternate e-ma
2.Detalls of applicants company
a) Date of incorporation as company
b) Registration No.
c)Capital Structure
Authorized Capital
PaidUp Capital
Issued Shers Details
) Extent of Shareholding by Foreign Promoters
655GI/13-9 [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
34
TateValium
4)Certified copies of Memorandum and ADA
Memorandum
Browse
AOA
1) Name and activities of the promoters
Andruss
g) Current Business Activity
h)Any Past history of application for license
Application No.
Dateof Submission
Status of application
Reason
3.Details ofDirectors
Address
4.Detalls of CEO & CAO
Name
B.DateofBirth
.PlaceofBirth
Iv . Address & Contact Details
Address1
Address 2
Address3
Pincode
City/Town/Village
District
State
Country
Telephoneno
FaxNo
v.Passport/Identity Card
No.
Dateof issue
Placeof issue
Date of Expiry <
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
35 IssuingAuthority
e. Employment detalls History
1.Detalls of academic qualification
g) Detalls ofAssociate ship /Fellowshipercaminetion conducted by Insurance Institute of indie
h) Detalls ofthe practical Training undergone in the field ofHealthAdministrator
5. Details ofMedical person towhom the TPA hes socess to:
a) Name of theMedical Person
b)Address Details
Address 1
Address2
Address S
Pincode
City/Town/Viliage
District
State
Country
c)Medical qualification
6.Schedule of proposed fees and coats to be changed by the applicant compery for the verious services offered (Pleasa furnish details) [PART III-SEC. 4 ] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
36
7.Declaration
a) I am not a minor
b) I have not been found guilty of criminalmisappropriation or criminal breach of trust or cheating or forgery or an abetment of or attempting to commit any
offence by a court of competent jurisdiction
I have not been found to be unsound mind by a court of competent jurisdiction
d) I have not been found guilty of or knowingly participated in or connived at a fraud dishonestly or misrepresentation against an insured or an insurer e) I possess requisite qualifications and practical training as specified by Insurance Regulatory and Development Authority
Ihave passed such examinations as specified by Endurance Regulatory and Development Authority
Ihave not violated the code of conduct specifiedby Insurance Regulatory and Development Authority
h) I warrant that I have truthfully and fully answered the questions above and provided all the information which might reasonsbly be considered relevant for the purpose of my license
declare that theInformation supplied in the application formis complete and correct
Forthebehalfof
Digital signature of Director 1
Name of the Director 1
Title/Designation of Director 1
Digital signature ofDirector 2
Name of the Director 2
Title/Designation of Director 2
Oats
AsandWhen
Form TPA-2A
Certificate of Renewal of License ( provided by IRDA)
Purposeand frequency
This form is provided by IRDA as an acknowledgement of the renewal of license to TPAs. The frequency of this form is as and when IRDA grants TPA license .
बीमा विनियाम INSURANCE
inda
Form TPA- 2A
License No.
1. In exercise of the powers enjoined on the Authority, it hereby renews the license of to act as Third Party Administrator.
DDMMYYYY to DDMMYYYY 2. This License shall be valid from
4.This license is subject to the Insurance Regulatory and Development Authority, Act 1999 (4 of 1999) , Insurance Act 1938 ( 4 of 1938) and Insurance Regulatory and Development Authority (Third Party Administrator) Regulations, 2001 and shall not be construed to be in compliance with or in conformity to any other Act, rules and regulations .
Place
Forand on behalf of Insurance Regulatory and Development Authority
Date DDMMYYYYA [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
37
As andWhen
वोमा विनियामक और विकास प्राधिकरण
INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY
Amount in INS
1.Particulars ofapplicants
i.Nameof applicant
H.Addressdetails
Address 1
Address 2
Address3
PinCode
City/Town/Village
District
State
Country
Ill. Contact Details
Prione 1
Phone 2
Fax
e-mall
alternate e-mail
2.Details of applicants company
a) TPA LicenseNo.
b) Date of license
c) DateofExpiry
c) Capital Structure
Authorized Capital
Paid Up Capital
Issued Share Detalls
d)Extent ofShareholding by Foreign Promoters
e) Certified copies of Memorandum and AOA
Memorandum
AOA
f) Name and activities of the promoters [PART III- SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
38
Yearly
Return TPA 413)
Details of TPA Administrative Configuration
Purposeandfrequency
The return captures the existing administrative configuration of TPA. This form includes data on directors , CEOs and CAOS .
The data collected from the form will be used to track the changes in the administrative changes in the TPAs .
Asrequired by IRDA (TPA) Regulation Form4(1)
Thefrequencyof this return is yearly
Filters and Parameters
Year
ΤΡΑ Name
Directors' Details
Address
telephone no
Date of Exit as Director
OtherDirectorship
Name of directors
Age
Dateof joining as
director
d
b
Column Code : a
CEOs' Details
Dateof joining as
Date of Exit as CEO'S
Qualification
telephone no
Address
Name of CEOS
Age
CEO
f
C
d
b
Column Code
ChiefAdministrative Officers' Details
Date of joining as
Date of Exit as CAO telephone no
Qualification
Address
Name of CAOS
Age
CAO
d
b
Column Code
Auditor's Details
telephone'no
Remarks
Address Date of appointment
Particulars
Name of Auditor
1 Internal Auditor
2 StatutoryAuditor [भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
39 Yearly
Purpose and frequеnсу
This return is capturing the data on the contracts of TPAs with Insurers and hospitals/doctors
As required by IRDA (TPA) Regulation Form 4(2)
The frequency of this return is yearly
Filters and Parameters
Year
TPA Name
Contract Details
Amount inINR
% Basis FlatRate
Slab
SlabRate
Enumeration Detalls of standing arrangement with Hospitak/Doctors [PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA: EXTRAORDINARY
40
e
Reasonforoutstanding
insurers
FurtherDetailsAwaitedfrom
Policyholder/Hospital
Floatmoneyawaitedfrom
d
=Today()-c
Claimoutstandingfor(no.ofdays)
C
claims
Dateofregistrationof
ReturntoMenu
b
Insurer
Reimbursement
Cashless
Benefit
a
Yearly
ClaimsType
ColumnCode
ClaimsNo.
Source/Calculation
NameofTPΑ
Year
Thefrequencyofthereturnisyearly.
Thisreturnisanre-engineeredformatbasedontheexistingformatforcollectingthedetailedlevelinformationabouttheoutstandingclaims.
retailsofOutstandingClaims(outstandingformorethan6months)forTPA
Thisreturncapturesthedetailedlevelinformationaboutthoseclaimsthatareoutstandingformorethan6months.
urposeandfrequency
AsrequiredbyIRDATPARegulationForm4(7)
IltersandParameters [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
41
Monthly
Purpose and frequency
This return captures the claime data for TPAs . The form captures the claims from policyholders , clalins from hospitals and claims in aggregate level .
This form is re -engineered on the basis of the existing claims data collection form in TPA Annual report .
The frequency of this return is monthly
The new forth captures more detailed level information about the claims date for alle 79ks As required by IRDA ( TPA ) Regulation Form 4(7 )
Filters and Parameters
Year
Month
ΤΡΑ
Insurer
No. of instanceswhen the float was replenished beyond 7 days
Amount in INR Cashless CuS
Particu
1 Claims pending at the beginning of the month
2 New Claims registered during the month
3 Claim settled Fully and servicedby Government Hospital
4 Claim settled Fully and serviced by Private Hospital
5 Claims settled partially
6 Claims repudiated
7 Claims closed due to other reasons
8 Claims reopened
9 Claims pending at the end of the month
Aging ofpending claims*
Cashless
Rembursement
Benefit Based
Particulars
No at claims Amount of can's
Amount of cof
Column Code
نا
b
Claims pending for less than 1 month
Claims pending for 1-3 months
3 Claims pending for 3-6months
4 Claims pending for 6-12months
5 Claims pending for 1-2 years
6 claims pending for more than 2years
Reckoned from date of first intimation
Agingofsettled claims**
Cashless
Re mitursement
Benefit Based
Tots Particulars
No of cams Amount of claims
Amount of claims No of dams An cunt of clas
Lelona Cade
1 Claims settled within less than 1 month
2 Claims settled within 1-3 months
Claims settled within 3-6 months
Claims settled within 6-12 months
5 Claims settled within 1-2 years
6 claims settled within more than 2 years
Reckoned from the date of receipt of last requirement
Aging ofrepudiated clalms***
Cashless
Reinibursement
Benefit Based
Tota No. of claim's Amount of cars
No of ams
Annuittof claims
Ameda
Column Code
b
را
1 Claims repudiated within less than 1 month
2 Claims repudiated within 1-3 months
3 Claims repudiated within 3-6 months
4 Claims repudiated within 6-12 months
5 Claims repudiated within 1-2 years
6 claims repudlated within more than 2 years
Reckoned from the date of receipt of last requirement
655 GI/ 13-11 42
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III-SEC. 4 ]
Remarks
e
Quarter
Dateofassociation
withTPA
d
%of
shareholding
Foreign Domestic
C
Natureof
share
holder
b
Quarterly
Quantity
ofshares
a
a
Amount
Address
AmountinINR
ColumnCode
ColumnCode
Particulars
NameofShareholder
Year ΤΡΑName
Shareholdingpattern
Thisisnewform.
Thefrequencyofthisreturnisquarterly
TocollectdataondetailsofcapitalstructureandshareholdingpatternofTPAs.
Purposeandfrequency
FORMFRA-5
#
#
2 ServiceFeeDueAmount
1WorkingCapital FiltersandParameters
TPAShareHoldingpattern [ भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
43
AsandWhen
NewAddition
Purplose std Objec
This form is used to capture the details of the capital structure of a TPA Frequency is as and when change occurs
Filters and Parameters
As on Date
Amount in INR
Capital Structure
Particulars
Amount
Column Code
1 Authorized cap
2 IssueCapital
3 Paid Up Capital
4 Free reserve excluding re - valuation reserve
Total Equity Share
Shareholder Name
Holding
Capital
Column
b
1 Indian
Foreign Direct
3 Foreign Indirect
ShareholderDetails
Date:
Partic of
Shareholdin
Shareholding as at
atend of
end of reperting
reporting pr
ture of the hareholder
Address of the shareholder
Profession
perind(Numberi
Category of Shareholder (Fareign Direct/ Foreign Indirect/ naानत)
1
Purchase 2
Sale
3:45
6
7
Forthebehalf of
Digitalsignature of Director 1
Nameof the Director 1
Title/Designation of Director 1
Digital signature of Director 2
Nameof the Director 2
Title/Designation of Director 2
Date [PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
44
As andwhen
नीमा विनियामक और विकान किरण
INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT
Details ofOfrectors
Details of CEO & CAO
Employment deta
1.Details of academic qualcation
Details of Associate ship
Traising undergree in the field of HealthAdelnistrator
Forthe behalfof
Digital signature of Director 1
Director:
[भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
45
Dateoffleste
Yes/No
peratienoraut
Office
Dateo
ofstaff
No
PakornCharge
State
City/lowe/ Village
Regi
AsandWhen
Adderofoffice
ΤΡΑ
Addressofoffice ColumnCode
DigitalsignatureofDirector1
NameoftheDirector1
DigitalsignatureofDirector2
Forthebehalfof
NameoftheDirector2
Title/DesignationofDirector1
Date
Title/DesignationofDirector2
Informationonopening/closingbra
Title
ThisformisusedforcapturingthedetailsofabranchandregisteredofficeforaTPA Thefrequencyisasandwhen
PurposeandObjective
NewAddition
FlitersandParameters Asondate
ColumnCode
BranchOfficeDetails
655 /13-12
!
[PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
46
AsandWhen
Form PA
Issue of Duplicate Certificate of Registration
NewAddition
Purp
formas s tted by the TPAs for applying Duplicate license . This form is submitted to IRDA
This form iste
form is u ased on the existing TPA- 1 form with some additional information on the b nd wojen companies apply for Duplicate TPA license.
वीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण
INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPME
Amount in INR
1.Particulars of applicant
i.Name of applicant
ii. Address details
Address 1
Address 2
Address 3
City/Town/Villag
Pin Code
District
State
Country
iii . Contact Details
Phone1
Phone 2
Fax
e-mail [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
47
alternatee-mail
NameoftheDirector1
DigitalsignatureofDirector1
DigitalsignatureofDirector2
NameoftheDirector2
LossDescription
Date
Title/DesignationofDirector1
Title/DesignationofDirector2
Forthebehalfof
2.Detallsofapplicant'slicense
b)Dateoflicense
3.Reasonforlossoftheoriginallicence/certifi@tbstMutilated
a)TPALicenseNo.
c)DateofExpiгу
and Duhliched by the Contealle Latina : 110064 Printed by the Manager , Government of India Press , Ring Road , Mayapuri , New Delhi - 110064