The Payment of Family Pension (Submission of Documents) Rules, 2021

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रजिस्ट्री सं. डी.एल.- 33004/99

REGD. No. D. L.-33004/99

xxxGIDHxxx

xxxGIDExxx

सी.जी.-डी.एल.-अ.-11052022-235720

CG-DL-E-11052022-235720

असाधारण

EXTRAORDINARY

भाग II—खण्ड 3—उप-खण्ड (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

प्राधिकार से प्रकाशित

PUBLISHED BY AUTHORITY

सं. 334] नई दिल्ली, बुधवार, मई 11, 2022/वैशाख 21, 1944

No. 334] NEW DELHI, WEDNESDAY, MAY 11, 2022/VAISAKHA 21, 1944

लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय

(संसद की सभाओं की संयुक्त समिति)

अधिसूचना

नई दिल्ली, 11 मई, 2022

कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021

सा.का.नि. 349(अ).—निम्नलिखित नियम, जो संसद सदस्य वेतन, भत्ता और पेंशन अधिनियम, 1954 (1954 का 30) की धारा 9 की उपधारा (1) के अधीन गठित संयुक्त समिति द्वारा उक्त धारा की उपधारा (3) के खंड (ङङ) और (छ) द्वारा प्रदत्त शक्तियों का प्रयोग करते हुए, कें द्र सरकार से परामर्श करने के पश्चात् बनाए गए है तथा राज्य सभा के सभापति और लोक सभा के अध्यक्ष द्वारा अनुमोदित और पुष्ट की गयी है, उस धारा की उपधारा (4) द्वारा यथा अपेक्षित सर्वसाधारण की जानकारी के लिए प्रकाशित की जाती है:-

कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021

1. संक्षिप्त नाम और प्रारम्भ - (1) इन नियमों का संक्षिप्त नाम कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021 है (2) ये राजपत्र में उनके प्रकाशन की तारीख को प्रवृत्त होंगे।

2. परिभाषाएं – इन नियमों में, जब तक संदर्भ से अन्यथा अपेक्षित न हो,-

(क) ''अधिनियम'' से संसद सदस्य वेतन, भत्ता और पेंशन अधिनियम, 1954 (1954 का 30) अभिप्रेत है;

(ख) '' कु टु ंब पेंशन'' से अधिनियम के अंतर्गत मृतक सदस्य अथवा पूर्व संसद सदस्य के पति या पत्नी या उसके आश्रितों को संदेय राशि, यदि दावा की गई है, अभिप्रेत है;

(ग) ''धारा'' से अधिनियम की धारा अभिप्रेत है;

3209 GI/2022

(1)2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] (घ) इन नियमों में प्रयुक्त शब्द और अभिव्यक्तियाँ जिन्हें परिभाषित नहीं किया गया है परंतु जिन्हें अधिनियम में परिभाषित किया गया है, का अर्थ क्रमश: अधिनियम में दिए गए अर्थ के अनुरूप होगा।

3. वतर्मान सदस्यों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना- (1) वतर्मान संसद सदस्य संबंधित सदनों में अपना स्थान ग्रहण करने के तुरंत बाद उनके द्वारा सम्यक रूप से अनुप्रमाणित निम्नलिखित दस्तावेजों को 8 क ग की उप-धारा (1) के उपबंधो के अनुसार प्रस्तुत करेंगे ताकि कु टु ंब पेंशन के मामले में, जब कभी आवेदन किया जाये, प्रक्रिया को सुगम बनाया जा सके - (क) इन नियमों में उपबंध क के अनुसार, यथास्थिति, पति या पत्नी अथवा आश्रितों के चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान;

(ख) कु टु ंब के सदस्यों का विवरण, इन नियमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफार्मा में दिए जाएँ ।

(2) संसद सदस्य उप-नियम (1) के खंड (क) में निदिष्ट व्यक्ति की परिस्थिति में किसी परिवर्तन के बारे में, शीघ्र ही लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय को सूचित करेंगे।

4. भूतपूर्व संसद सदस्यों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना-(1) भूतपूर्व संसद सदस्य पेंशन के लिए आवेदन प्रस्तुत करते समय, पति या पत्नी अथवा आश्रित के इन नियमों के , जो कु टु ंब पेंशन के लिए पात्र हैं, जब कभी भी आवेदन किया जाये, धारा 8 क ग का उप-धारा (2) के उपबंधों के अनुसार स्वयं भूतपूर्व संसद सदस्य द्वारा सम्यक रूप में अनुप्रमाणित चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान सहित इन नियमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफार्मा में कु टु ंब के सदस्यों और आश्रितों के ब्योरे प्रस्तुत करें।

(2) पेंशन के लिए आवेदन उप-नियम (1)के उपबंधों के अनुसार चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र क में प्रस्तुत करेंगे।

(3) भूतपूर्व संसद सदस्य उप-नियम (1) में निदिष्ट व्यक्ति की परिस्थिति में किसी परिवर्तन के बारे में, शीघ्र ही लोक सभा सचिवालय या राज्य सभा सचिवालय को सूचित करेंगे।

5. संसद सदस्य के पति या पत्नी द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना-(1) संसद सदस्य के पति या पत्नी, कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के नगरपालिका प्राधिकारी या स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अतिरिक्त निम्नलिखित भी प्रस्तुत करेंगे -

(क) लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी भूतपूर्व संसद सदस्य का पहचान पत्र (मूल) और यदि मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं मिलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूर्व संसद सदस्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक शपथ पत्र प्रस्तुत किया जाएगा;

(ख) वतर्मान संसद सदस्य या भूतपूर्व संसद सदस्य पर निर्भरता के कारणों को दर्शाने वाला शपथ पत्र;

(ग) प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाणित क्षतिपूति बांड; तथा

(घ) विवाह प्रमाण पत्र और यदि वह उपलब्ध नहीं है तो नियम 3 का उपनियम (1) खंड (ख) या नियम 4 के उप नियम (1) के अधीन यथा अपेक्षित वतर्मान संसद सदस्य या भूतपूर्व संसद सदस्य द्वारा प्रस्तुत जानकारी में कोई अंतर की दशा में प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र ।

(2) उपनियम (1) में निदिष्ट कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र ख में प्रस्तुत करेंगे । 6. सदस्य के आश्रितों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना - (1) आश्रित, कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के नगरपालिका प्राधिकारी या स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अतिरिक्त निम्नलिखित भी प्रस्तुत करेगा- (क) प्रत्येक वर्ष के 31 मार्च तक का शपथ पत्र कि वह अभी भी एक आश्रित है जिसके विफल रहने पर, उनकी कु टु ंब पेंशन बंद कर दी जाएगी या रोक दी जाएगी;

(ख) प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र;

(ग) लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी भूतपूर्व संसद सदस्यों का पहचान पत्र (मूल) और यदि मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं मिलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूर्व संसद सदस्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक शपथ पत्र प्रस्तुत किया जाएगा; तथा

(घ) प्रथम/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाणित क्षतिपूति बांड ।

(2) उपनियम (1) में निदिष्ट कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र बी में प्रस्तुत किया जाएगा।[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 3

अनुलग्नक क

[नियम 3 (1) (ए)]

पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान Annexure A [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नियम 3 (1) (बी) और 4(1)] [Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कु टु ंब के सदस्यों का विवरण (दो प्रतियों में भरा जाना है) Details of Family Members (to be filled in duplicate)

मैं, श्रीमती/श्री/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्य/पूर्व सदस्य एतद्द्वारा मेरे पति/पत्नी/आश्रित परिवार के सदस्यों का विवरण प्रस्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

ंब पेंशन प्राप्त करने के लिए पात्र हैं:

की स्थिति में संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के संदर्भ में संसदीय कु टु I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical certificate should be attached.

*यदि कु टु

ंब का आश्रित सदस्य विकलांग/अशक्त है तो उपयुक्त चिकित्सा प्रमाणपत्र संलग्न किया जाना चाहिए।[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 5 इस पर हस्ताक्षर 20 _____(वर्ष) के _________(माह) के _____________ (दिन) किए। Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्य/पूर्व सदस्य के हस्ताक्षर

Signature of the Member/Ex-Member

सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

___________________________

_______________ पिन/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory. नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अनिवार्य है।

प्रपत्र क

[नियम 4(2) देखें] Form A [See rule 4(2)]

पेंशन के लिए आवेदन APPLICATION FOR PENSION

(देखें संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 की धारा 8ए यथासंशोधित) (See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended) (पूर्व संसद सदस्य द्वारा दो प्रतियों में प्रस्तुत किया जाना है) (to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक डॉ./श्रीमती/श्री/ कु मारी. ……………………………………… ...................................

लोकसभा/राज्य सभा/अनंतिम संसद के पूर्व सदस्य (यहां पिछली बार सेवित सभा का उल्लेख करें) .................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रति

महासचिव

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भवन, नई दिल्ली। To The Secretary-General Rajya Sabha /Lok Sabha Parliament House

New Delhi.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 यथा संशोधित, के तहत पेंशन की मंजूरी, । Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 as amended.

महोदय,

र्क्त अधिनियम की धारा 8क के अनुसार, मैं निम्नलिखित अवधियों के संबंध में पेंशन का हकदार हूं, जो मेरे द्वारा उपयु ......... के सदस्य के रूप में पूरी की गई हैं Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) संविधान की शुरुआत से ठीक पहले भारत के डोमिनियन

की संविधान सभा के रूप में कार्य करने वाले निकाय की अनंतिम संसद के सदस्य सदस्यता सहित।

(ii) राज्यों की परिषद (राज्य सभा) के सदस्य (iii) लोक सभा के सदस्य (लोकसभा)

(i) Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii) Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii) Member of House of People (Lok Sabha)

2. अनुरोध है कि कृ पया मुझे पेंशन स्वीकृ त करने के लिए कदम उठाए जाएं। मैं अपनी पेंशन ……………………………................ बैंक (किसी भी राष्ट्रीयकृ त बैंक का नाम).............................................................................................................शाखा पर............................

.................(बैंक का पता) और मेरा बैंक खाता संख्या ............................. है ……………………………

)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहरित करना चाहता हूँ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to draw my Pension

from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch at....................................................(Addres s of Bank) and

my Bank Account Number is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3. मैं इसके साथ निम्नलिखित दस्तावेजों को एक प्रथम / द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट, कें द्र सरकार या राज्य सरकार से संबंधित वर्ग I अधिकारी / संसद के एक मौजूदा सदस्य द्वारा विधिवत प्रमाणित कराकर संलग्न करता हूँ:

(i) चार नमूना हस्ताक्षर। (ii) चार पासपोर्ट आकार में नवीनतम फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामने की ओर अनुप्रमाणन)।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i) Four specimen signatures.

(ii) Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क. मैं इसके साथ अधोहस्ताक्षरी द्वारा विधिवत सत्यापित निम्नलिखित दस्तावेज भी संलग्न करता हूं: -

निर्धारित प्रोफार्मा में के सदस्यों/आश्रितों का विवरण, चार तस्वीरें और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान, पति या पत्नी या आश्रित (संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 की धारा 2 (कक) के अनुसार) के रूप में मामला हो सकता है, जो एमएसए अधिनियम, 1954 की धारा 8कग (2) के प्रावधानों के अनुसार कु टु ंब पेंशन के लिए पात्र हो सकता है, यदि आवेदन किया जाता है।

3A. I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4. मेरा वतर्मान पता

:........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

.......................

फ़ोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

मेरा स्थायी पता

......................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................

4. My present address is

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

....

My permanent address is

......................................................................................................................................................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID ................................

5. मैं एतद द्वारा #घोषणा करता हूं:-

5. I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपति या उप-राष्ट्रपति या किसी भी राज्य के राज्यपाल या किसी भी राज्य क्षेत्र के प्रशासक के निर्वाचित कार्यालय को नहीं संभाल रहा हूं; (i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the Governor of any State or the Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या लोक सभा या किसी राज्य या कें द्र शासित प्रदेश की किसी विधान सभा या किसी राज्य की किसी विधान परिषद का सदस्य नहीं हूं; (ii) I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या किसी स्थानीय प्राधिकरण के स्वामित्व या नियंत्रण वाले किसी निगम के तहत वेतन पर कार्यरत नहीं हूं या मैं ऐसी सरकार या निगम या स्थानीय प्राधिकरण से किसी भी पारिश्रमिक का हकदार नहीं हूं। ; (iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation or Local Authority;

(iv) मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद धारण कर रहा हूँ ………………………. या ………………………………………………… के सदस्य या …………………………… के रूप में कार्यरत हैं …………………………………………………..या

में ………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल पारिश्रमिक रु. …………………………………………………………..प्रति माह है। (iv) I am holding the office of ………………………………………………………………. or Member of ………………………………………………………………….or employed as……………………………………………………………………………….. or in ………………… ……………………………………………………………….and the total remuneration received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… का पद धारण कर रहा था या ……… का सदस्य था या …… के रूप में कार्यरत था ................में ......... .........................और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल पारिश्रमिक रु................................ प्रति माह था दिनांक ....... से ......... तक (यदि कार्यकाल की समाप्ति और पेंशन के लिए आवेदन जमा करने के बीच अंतर है तो भरा जाना है)8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पति / पत्नी/ आश्रित की स्थिति में किसी भी परिवर्तन के मामले में, मैं तुरंत लोकसभा/ राज्य सभा सचिवालय को सूचित करूं गा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएं लागू न हों उन्हें स्याही से काट दिया जाए। • The declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

………………………………………

पूर्व सांसद के हस्ताक्षर नाम बड़ा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्थान:......................................

दिनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat अवर सचिव (टेबल ऑफिस), लोकसभा सचिवालय/अवर सचिव (टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय, को आगे की आवश्यक कार्रवाई के लिए अग्रेषित किया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कार्य किया: Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) served as a Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ सं.……………………………………… . दिनांक………………………..

P.F No. . ........................................................ Dated the............................. .

श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ.............................. ..................इस तिथि से............................. पेंशन ………………………………………

.................................(रुपये................................................

............ के वल) प्रति माह के लिए स्वीकृ त है। आगे आवश्यक कार्रवाई के लिए वेतन एवं लेखा अधिकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेषित किया गया।

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ताक्षर SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 11

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(लोक सभा सचिवाल/राज्य सभा सचिवालय में पेंशन के पुनरीक्षण के प्रयोजन से भूतपूर्व संसद सदस्यों द्वारा भरा जाने वाला आवेदन/ Application to be filled- in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat) प्रेषक/From:……………………..

……………………………

……………………………

(भूतपूर्व संसद सदस्य का नाम और पता/Name and address of ex-MP)

संपर्क सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________ Contact No. (Mob. No.) & email I.D.……………………………. प्रति,

उप सचिव (एमएसए),

लोकसभा सचिवालय/राज्य सभा सचिवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई दिल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

विषय: पेंशन में संशोधन। Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम, Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/लोकसभा का सदस्य था जो ………………… निर्वाचन क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता था और राज्यसभा/लोकसभा सचिवालय से ………………………… के माध्यम से पूर्व-सांसद पेंशन स्वीकृ त किया गया था………..……..

(बैंक का नाम और पता)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और मेरा आधार नंबर ......................... है और पैन …………………….(प्रतियां संलग्न) है।

मेरी पेंशन को अब संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 में किए गए नवीनतम संशोधन के अनुसार संशोधित किया जाये । I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was sanctioned ex-MP pension from Rajya Sabha/Lok Sabha Secretariat through ……………………………………….. (Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank) ....................................(IFSC Code) and my Aadhar No. is ………………………. and PAN is ……………………….(copies enclosed).

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….)

पूर्व सांसद का नाम और हस्ताक्षर दिनांक:………………………

स्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोषणा DECLARATION

मैं घोषणा करता हूँ कि I declare that:

(i) मैं राष्ट्रपति/उपराष्ट्रपति के पद के लिए निर्वाचित या किसी राज्य के राज्यपाल या किसी संघ राज्य क्षेत्र के प्रशासक के पद पर नियुक्त नहीं हुआ हूं; या I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii) मैं दिल्ली प्रशासन अधिनियम, 1966 की धारा 3 के तहत गठित लोक सभा (लोकसभा) या राज्यों की परिषद (राज्य सभा), किसी राज्य की विधान सभा या विधान परिषद या दिल्ली की महानगर परिषद का सदस्य नहीं हूं। , या I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha), any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

(iii) मैं कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या किसी स्थानीय प्राधिकरण के स्वामित्व या नियंत्रण में किसी भी निगम के तहत वेतन पर कार्यरत नहीं हूं या मैं ऐसी सरकार या निगम या स्थानीय प्राधिकारी से किसी भी पारिश्रमिक का हकदार नहीं हूं; या I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation or Local Authority; or

(iv) मुझे कें द्र सरकार/राज्य सरकार/कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार के स्वामित्व या नियंत्रण वाले किसी स्थानीय प्राधिकरण/निगम से कोई पेंशन नहीं मिल रही है; I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government;

(v) जैसा कि क्रमांक में उल्लेख किया गया है, मैंने कोई कार्यालय नहीं संभाला है। संख्या (i) से (iii) ऊपर, चू ंकि मेरी पेंशन पिछली बार संशोधित/स्वीकृ त की गई थी I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my pension was last revised/sanctioned.

या OR[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 13 (ए) मैं ………………………………………………… के सदस्य का पद धारण कर रहा/ रही हूँ/था …………………………………………………………………… के रूप में कार्यरत हैं। .और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल वेतन/पारिश्रमिक रु..............................प्रति माह है।

(बी) मुझे प्रति माह पूर्व सांसद पेंशन/पारिवारिक पेंशन/………………………… से पेंशन आहरण के रूप में ………………..रुपये की प्राप्ति हो रही है।

(_______________________)

पेंशनभोगी के हस्ताक्षर

नाम (बड़े अक्षर में)……………………….

स्थान___________________

दिनांक___________________ पता________________

_________________________

____________________________

(a) I am/was holding the office of ………………………………………of Member

of…………………………………………………………………or employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b) I am in receipt of Rs. …………………..per month as ex-MP pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner's Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___________________ ADDRESS________________

DATE___________________ _________________________

____________________________

-----------------------------------------------

* यहां कें द्र सरकार/राज्य सरकार/स्थानीय प्राधिकरण/कें द्र सरकार या राज्य सरकार के स्वामित्व या नियंत्रण वाले निगम के कार्यालय के नाम का उल्लेख करें। *Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or State Government.

[नियम 3 (1) (ए)]

पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1.नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO Attested by MP/Ex-MP[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 15 प्रपत्र ख Form B (See rules 5(2) and 6(2)) (नियम 5(2) और 6(2) देखें)

लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय

LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 यथासंशोधित की धारा 8कग देखें) (See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended) (दिवंगत संसद -सदस्य/ पूर्व संसद सदस्य* के जीवनसाथी/आश्रित द्वारा दो प्रतियों में प्रस्तुत किया जाना है) (to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of parliament*)

प्रेषक/From श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासचिव/The Secretary-General

लोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha संसद भवन/Parliament House नई दिल्ली/New Delhi

ंब पेंशन की स्वीकृ ति.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के अधीन कु टु Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

महोदय/Sir,

निवेदन है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ____________________________________ (मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) नीचे दिए गए विवरण के अनुसार अनंतिम संसद/लोक सभा/राज्य सभा के सदस्य थे: I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name of deceased MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha as per details furnished below:

2. जहां दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य अंतिम बार किसके सदस्य थे?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अनंतिम संसद/ लोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अनंतिम संसद के पूर्व संसद सदस्य सहित includes ex-Member of Parliament of Provisional Parliament 3. श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य का नाम /name of deceased member/former member) दिनांक को निधन हो गया था

had expired on dated.............................................

(सांसद/पूर्व संसद सदस्य के निधन दिनांक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4. मृतक सांसद/पूर्व सांसद के जीवित विधवा/विधुर और बच्चों और आश्रितों का विवरण निम्नानुसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

5. श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My........................................................................................................................... ........

(कृ पया मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध का उल्लेख करें और विवाह प्रमाण पत्र या सीजीएचएस कार्ड या मतदाता पहचान पत्र की एक प्रति और/या मृत सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध के संबंध में जिला अधिकारियों से रिपोर्ट संलग्न करें। यदि कु टु ंब के सदस्यों/आश्रितों के विवरण में कोई भिन्नता है तो सदस्य/ पूर्व सदस्य के आश्रित रिपोर्ट संलग्न करें।

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी/उत्तराधिकारी होने के नाते उनके दुखद निधन के कारण, मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन की धारा 8एसी के अधीन पारिवारिक पेंशन प्राप्त करने का हकदार हूं (जैसा कि 15.9.2006 को संशोधित किया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

6. आश्रित के अवयस्क होने की दशा में

In case of minor dependent:

(a) अभिभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b) अभिभावक की जन्म तिथि

date of birth of the guardian:..........................................................................

(c) दिवंगत सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उचित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र और क्षतिपूति बांड संलग्न करें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7. यदि आवेदक विधवा/विधुर है तो पति/पत्नी की मृत्यु की तिथि से प्रदत्त सेवा पेंशन की राशि । If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

8. आवेदक का स्थायी पता

Permanent Address of the applicant: ...................................................................

(निवास का प्रमाण संलग्न करें

Attach proof of residence) ...................................................................

9. संपर्क के लिए पता:

Address for Communication ....................................................................

(राज्य और पिन कोड सहित .........................................................................

including state and Pin code) ................................................................... .................................................................... 10. अनुरोध है कि कृ पया मुझे पारिवारिक पेंशन स्वीकृ त करने के लिए कदम उठाने की कृ पा करें। मैं अपनी पेंशन ………………………….. से आहरित करना चाहता हूँ। ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

............... बैंक (किसी भी राष्ट्रीयकृ त बैंक का नाम और पता)। मेरा बैंक खाता संख्या …………………………… बीएसआर कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

from

pension

my

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

11. मैं एतद्द्वारा *घोषणा करता हूँ कि

I hereby *declare that:– (i)मैं मृतक संसद सदस्य/पूर्व संसद सदस्य का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी हूं। इस आशय का एक हलफनामा और मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ विवाह का प्रमाण संलग्न है

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed. (ii) श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ................. का जीवनसाथी जीवित नहीं है और मैं मृतक सांसद/पूर्व सांसद का पूर्ण/आंशिक रूप से आश्रित हूं। The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly dependant of the deceased MP/Ex-MP.

(iii) मैं न तो वतर्मान संसद सदस्य हूं और न ही पूर्व संसद सदस्य के रूप में पेंशन प्राप्त कर रहा हूं। I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

(iv) मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम के अधीन न तो आहरण कर रहा हूं और न ही कोई अन्य पेंशन लेने का हकदार हूं।

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काट दें।* Strike out whichever is not applicable.

12. मैं एतद्द्वारा निम्नलिखित दस्तावेज अग्रेषित कर रहा हूं:- I forward herewith the following documents:

(i) नगरपालिका प्राधिकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii) मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध का प्रमाण और सांसद/पूर्व सांसद पर निर्भरता के कारणों को दर्शाने वाला हलफनामा; विवाह प्रमाण पत्र और यदि उपलब्ध नहीं है, तो प्रथम/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र; और लोक सभा सचिवालय द्वारा जारी पूर्व-सांसद पहचान पत्र (मूल रूप में) (हलफनामा, मूल पहचान पत्र खो जाने / गुम होने की स्थिति में)। Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available, succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the original Identity Card is lost/misplaced).

(iii) चार नमूना हस्ताक्षर;(प्रथम श्रेणी / द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा विधिवत सत्यापित आवेदन पत्र के साथ संलग्न शीट पर प्रस्तुत किया जाना है) Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament)

(iv) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा विधिवत सत्यापित निवास का प्रमाण (राशन कार्ड / चुनाव आयोग द्वारा जारी मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविग लाइसेंस / नवीनतम बिजली बिल / टेलीफोन बिल);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित आवेदक के पासपोर्ट आकार के फोटो की चार प्रतियां;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First Class /Second Class

Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vi)आवेदक के बाएं या दाएं हाथ के अंगूठे और उं गलियों के निशान वाली दो पचियां प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आवेदक का विवरणात्मक रोल, विधिवत सत्यापित, (ए) ऊं चाई और (बी) व्यक्तिगत अंक, यदि कोई हो, हाथ, चेहरे, आदि पर इंगित करता है। (डुप्लिके ट में) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित;

(कु छ विशिष्ट चिह्न निदिष्ट करें, दो से कम नहीं)

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b) personal marks, if

any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First Class /Second Class Magistrate or

a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदि आश्रित है तो वेतन, भत्ते और संसद अधिनियम, 1954 की धारा 2 के खंड (एए) के अर्थ के भीतर निर्भरता दिखाने के लिए एक हलफनामा * प्रस्तुत किया जाना है और लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी किए गए पूर्व सांसद का पहचान पत्र (मूल पहचान पत्र खो जाने / गुम हो जाने की स्थिति में हलफनामा) An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act, 1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयस्क आवेदक के मामले में उम्र का प्रमाण पत्र (नगरपालिका प्राधिकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंचायत द्वारा या किसी मान्यता प्राप्त स्कू ल के प्रमुख से जारी मूल रूप से यदि बच्चा ऐसे स्कू ल में पढ़ रहा है तो दो सत्यापित प्रतियों के साथ) Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying in such school along with two attested copies)

(x) उचित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र (अवयस्क आवेदक के मामले में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा विधिवत सत्यापित क्षतिपूति बांड। (पेंशन की गणना के बाद प्रस्तुत किया जाना है)।[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 19

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वर्ष के 31 मार्च तक प्रस्तुत किया जाना है, जिसमें विफल रहने पर पारिवारिक पेंशन जारी नहीं की जाएगी या बंद कर दी जाएगी)। *(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or stopped).

पत्नी या पति/आश्रित के हस्ताक्षर या बाएं हाथ/

दाएं हाथ के अंगूठे का निशान स्थान/Place:................... Signature or Left-hand/Right-hand thumb

impression of the Spouse/Dependent

दिनांक/Date: ................... संपर्क /Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइल/Mobile)

ईमेल आईडी /Email ID………………………………………………..

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सचिव (टेबल ऑफिस), लोकसभा सचिवालय/अवर सचिव (टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय, को आगे की आवश्यक कार्रवाई के लिए अग्रेषित किया गया। Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय Table Office, Rajya Sabha Secretariat प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के

दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the..............................

श्री/श्रीमती/ कु मारी./ डॉ............................. ..................इस तिथि

से............................. पेंशन ………………………………………

...................................(रुपये................................................

............ के वल) प्रति माह के लिए स्वीकृ त है। आगे आवश्यक कार्रवाई के लिए वेतन एवं लेखा अधिकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेषित किया गया। A Family Pension of ................................................................................ (Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

SPECIMEN SIGNATURE नमूना हस्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(2) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(3) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(4) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature

हस्ताक्षर

Attested

अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority

अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] दाहिने हाथ की उं गलियों के निशान Fingerprint impressions of Right Hand

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ ……………………….. Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(दिवंगत सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम)

पहली/तर्जनी उंगली मध्यमा उं गली अनामिका उं गली कनिष्ठा उं गली अंगूठा First/Index finger Second finger Ring finger Litter finger Thumb

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा (SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 23 पहचान विवरण DESCRIPTIVE ROLL

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ.……………………….. Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member) (दिवंगत सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम)

ऊं चाई: …………………………………… इंच / सेमी. Height : ………………………………….. inches / cms.

व्यक्तिगत पहचान चिह्न, यदि कोई हो Personal Identification marks, if any : (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

शपथ पत्र Affidavit

मैं, श्रीमती/ श्री/ कु मारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का नाम)

H/W/o/उत्तराधिकारी/स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ …………………………………………………………………….. का आश्रित।

(मृतक पूर्व सांसद का नाम)

का निवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पता),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यनिष्ठा से निम्नानुसार पुष्टि करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

(1) कि मैं स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ…………….(मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) का एकमात्र कानूनी जीवनसाथी हूं;

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

(2) कि मैंने अपने पति स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ ……………………….(मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) के निधन के बाद पुनविवाह नहीं किया है; that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr. ……………………………….(name of deceased MP/ex-MP); (3) कि मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के तहत न तो कोई अन्य पेंशन प्राप्त कर रहा/ रही हूं और न ही पाने का हकदार हूं; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary, Allowances and Pension of the Members of Parliament Act, 1954; (4) कि मैं पूरी तरह से स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ ……………………… (मृतक पूर्व सांसद का नाम) पर निर्भर था/थी; that I was totally dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP); (5) कि मेरे पास आय का कोई अन्य स्रोत नहीं है। (और, यदि आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रोत है, तो कृ पया हलफनामे में उसका स्पष्ट रूप से उल्लेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has any other source of income, then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं लोकसभा/ राज्य सभा सचिवालय को स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ............के प्रति सभी बकाया, यदि कोई हो, की वसूली मुझे दी जाने वाली पारिवारिक पेंशन से ……………………………………………… के लिए अधिकृ त करता/ करती हूं। (मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any, outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased MP/ex-MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो लागू हो उस पर सही का निशान लगाएं)

ऊपर वणित तथ्य मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य हैं और इसमें कु छ भी छु पाया नहीं गया है। (tick whichever is applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(नोटरी का नाम और मुहर) अभिसाक्षी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[फा. सं. LAFEAS-MSA029/109/2020-O/o Dir (SC)] य. मो. काण्डपाल , संयुक्त सचिव[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 25

LOK SABHA/RAJYA SABHA SECRETARIAT

(Joint Committee of Houses of Parliament)

NOTIFICATION

New Delhi, the 11th May, 2022

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

G.S.R. 349(E).—The following rules which have been made by the Joint Committee constituted under sub-section (1) of section 9 of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of 1954), after consultation with the Central Government, in exercise of the powers conferred on it by clauses (ee) and (g) of sub-section (3) of the said section, and have been approved and confirmed by the Chairman of the Council of States and the Speaker of the House of the People, as required by sub- section (4) of that section, are published for general information:—

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

1. Short title and commencement.—(1) These rules may be called the Payment of Family Pension (Submission of Documents) Rules, 2021.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. Definitions.-In these rules, unless the context otherwise requires,-

(a) "Act" means the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of 1954);

(b) "family pension" means the amount payable, if claimed, to the spouse or dependents of a deceased member or ex-member of Parliament under the Act;

(c) "section" means a section of the Act;

(d) words and expressions used in these rules and not defined but defined in the Act shall have the meanings, respectively assigned to them in the Act.

3. Submission of documents by sitting members.- (1) Sitting members immediately after taking their seat in the respective Houses of Parliament shall also submit the following documents, duly attested by them, to facilitate expeditious processing of family pension cases, as and when applied for, as per the provisions of sub-section (1) of section 8AC:-

(a) four photographs and four specimen signatures or thumb impression of the spouse or dependent, as the case may be, as per the Annexure A to these rules;

(b) details of family members may be given in the proforma annexed as Annexure B to these rules.

(2) Members shall also intimate immediately the Lok Sabha or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in clause (a) of sub-rule(1).

4. Submission of documents by ex-members.- (1) Ex-members shall, while submitting application for pension, also submit details of family members and dependents in the proforma annexed as Annexure B to these rules along with four photographs and four specimen signatures or thumb impression, duly attested by ex-member himself or herself, of the spouse or dependent, as the case may be, who may be eligible for family pension, if applied for, as per the provisions of sub-section (2) of section 8AC.

(2) The application for pension, four photographs and four specimen signatures or thumb impression referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form A annexed to these rules.

(3) Ex-members shall also intimate immediately the Lok Sahba Secretariat or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in sub-rule (1).

5. Submission of documents by spouse of member.- (1) The spouse of member shall, while applying for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area, also submit:-

(a) ex-member's Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex- member;

(b) affidavit showing reasons for dependency on the sitting member or ex-member;

(c) Indemnity Bond duly certified by First or Second Class Magistrate; and

(d) the marriage certificate and if the same is not available, succession certificate issued by First or Second Class Magistrate, in case of any variation in the information furnished by the sitting member or ex-member, as required under clause (b) of sub-rule (1) of rule 3 or sub-rule (1) of rule 4.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B annexed to these rules.

6. Submission of documents by dependents of member.- (1) Dependent while applying for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area, shall also submit:-

(a) by the 31st March of every year an affidavit that he or she still continues to be a dependent, failing which their family pension shall be discontinued or stopped;

(b) Succession Certificate issued by First or Second Class Magistrate;

(c) ex-member's Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex- member; and

(d) Indemnity Bond duly certified by First/Second Class Magistrate.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B annexed to these rules.

अनुलग्नक क

[नियम 3 (1) (ए)]

पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान Annexure A [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर

Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

अंगूठे का निशान /Thumb impression

PHOTO

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नियम 3 (1) (बी) और 4(1)] [Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कु टु ंब के सदस्यों का विवरण (दो प्रतियों में भरा जाना है) Details of Family Members (to be filled in duplicate)

मैं, श्रीमती/श्री/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्य/पूर्व सदस्य एतद्द्वारा मेरे पति/पत्नी/आश्रित परिवार के सदस्यों का विवरण प्रस्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

ंब पेंशन प्राप्त करने के लिए पात्र हैं:

की स्थिति में संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के संदर्भ में संसदीय कु टु I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical certificate should be attached.

*यदि कु टु

ंब का आश्रित सदस्य विकलांग/अशक्त है तो उपयुक्त चिकित्सा प्रमाणपत्र संलग्न किया जाना चाहिए।[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 29 इस पर हस्ताक्षर 20 _____(वर्ष) के _________(माह) के _____________ (दिन) किए। Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्य/पूर्व सदस्य के हस्ताक्षर Signature of the Member/Ex-Member

सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

___________________________

_______________ पिन/PIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory. नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अनिवार्य है।

प्रपत्र क [नियम 4(2) देखें] Form A [See rule 4(2)]

पेंशन के लिए आवेदन APPLICATION FOR PENSION

(देखें संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 की धारा 8ए यथासंशोधित) (See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended) (पूर्व संसद सदस्य द्वारा दो प्रतियों में प्रस्तुत किया जाना है) (to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक डॉ./श्रीमती/श्री/ कु मारी. ……………………………………… ...................................

लोकसभा/राज्य सभा/अनंतिम संसद के पूर्व सदस्य (यहां पिछली बार सेवित सभा का उल्लेख करें) .................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रति

महासचिव

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भवन, नई दिल्ली। To The Secretary-General Rajya Sabha /Lok Sabha Parliament House

New Delhi.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 यथा संशोधित, के तहत पेंशन की मंजूरी, । Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 as amended.

महोदय,

र्क्त अधिनियम की धारा 8क के अनुसार, मैं निम्नलिखित अवधियों के संबंध में पेंशन का हकदार हूं, जो मेरे द्वारा उपयु ......... के सदस्य के रूप में पूरी की गई हैं Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) संविधान की शुरुआत से ठीक पहले भारत के डोमिनियन

की संविधान सभा के रूप में कार्य करने वाले निकाय की अनंतिम संसद के सदस्य सदस्यता सहित।

(ii) राज्यों की परिषद (राज्य सभा) के सदस्य (iii) लोक सभा के सदस्य (लोकसभा)

(i) Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii) Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii) Member of House of People (Lok Sabha)

2. अनुरोध है कि कृ पया मुझे पेंशन स्वीकृ त करने के लिए कदम उठाए जाएं। मैं अपनी पेंशन ……………………………................ बैंक (किसी भी राष्ट्रीयकृ त बैंक का नाम).............................................................................................................शाखा पर............................

.................(बैंक का पता) और मेरा बैंक खाता संख्या ............................. है ……………………………

)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहरित करना चाहता हूँ.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to draw my Pension

from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch at....................................................(Addres s of Bank) and

my Bank Account Number is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3. मैं इसके साथ निम्नलिखित दस्तावेजों को एक प्रथम / द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट, कें द्र सरकार या राज्य सरकार से संबंधित वर्ग I अधिकारी / संसद के एक मौजूदा सदस्य द्वारा विधिवत प्रमाणित कराकर संलग्न करता हूँ:

(i) चार नमूना हस्ताक्षर। (ii) चार पासपोर्ट आकार में नवीनतम फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामने की ओर अनुप्रमाणन)।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i) Four specimen signatures.

(ii) Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

3क. मैं इसके साथ अधोहस्ताक्षरी द्वारा विधिवत सत्यापित निम्नलिखित दस्तावेज भी संलग्न करता हूं: -

निर्धारित प्रोफार्मा में के सदस्यों/आश्रितों का विवरण, चार तस्वीरें और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान, पति या पत्नी या आश्रित (संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 की धारा 2 (कक) के अनुसार) के रूप में मामला हो सकता है, जो एमएसए अधिनियम, 1954 की धारा 8कग (2) के प्रावधानों के अनुसार कु टु ंब पेंशन के लिए पात्र हो सकता है, यदि आवेदन किया जाता है।

3A. I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4. मेरा वतर्मान पता

:........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

.......................

फ़ोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

मेरा स्थायी पता

.........................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................present addpresentad

4. My present address is

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

....

My permanent address is

......................................................................................................................................................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID ................................

5. मैं एतद द्वारा #घोषणा करता हूं:-

5. I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपति या उप-राष्ट्रपति या किसी भी राज्य के राज्यपाल या किसी भी राज्य क्षेत्र के प्रशासक के निर्वाचित कार्यालय को नहीं संभाल रहा हूं; (i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the Governor of any State or the Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या लोक सभा या किसी राज्य या कें द्र शासित प्रदेश की किसी विधान सभा या किसी राज्य की किसी विधान परिषद का सदस्य नहीं हूं; (ii) I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या किसी स्थानीय प्राधिकरण के स्वामित्व या नियंत्रण वाले किसी निगम के तहत वेतन पर कार्यरत नहीं हूं या मैं ऐसी सरकार या निगम या स्थानीय प्राधिकरण से किसी भी पारिश्रमिक का हकदार नहीं हूं। ; (iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation or Local Authority;

(iv) मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद धारण कर रहा हूँ ………………………. या ………………………………………………… के सदस्य या …………………… के रूप में कार्यरत हैं …………………………………………………..या

में ………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल पारिश्रमिक रु. …………………………………………………………..प्रति माह है। (iv) I am holding the office of ……………………………………………………………….or Member of ………………………............................………………………………………….or employed as………………………………………………………………………………..or in ………………………………………………………………………………….and the total remuneration received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… का पद धारण कर रहा था या ……… का सदस्य था या …… के रूप में कार्यरत था ................में ......... .........................और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल पारिश्रमिक रु................................ प्रति माह था दिनांक ....... से ......... तक (यदि कार्यकाल की समाप्ति और पेंशन के लिए आवेदन जमा करने के बीच अंतर है तो भरा जाना है)32 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पति / पत्नी/ आश्रित की स्थिति में किसी भी परिवर्तन के मामले में, मैं तुरंत लोकसभा/ राज्य सभा सचिवालय को सूचित करूं गा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएं लागू न हों उन्हें स्याही से काट दिया जाए। • The declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

………………………………………

पूर्व सांसद के हस्ताक्षर नाम बड़ा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्थान:......................................

दिनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सचिव (टेबल ऑफिस), लोकसभा सचिवालय/अवर सचिव (टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय, को आगे की आवश्यक कार्रवाई के लिए अग्रेषित किया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 33

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कार्य किया: Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) served as a Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ सं.……………………………………… . दिनांक………………………..

P.F No. . ........................................................ Dated the..............................

श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ..................................इस तिथि से......................

पेंशन ……………………………………… ................................

(रुपये....................................... ............ के वल) प्रति माह के लिए स्वीकृ त है। आगे आवश्यक कार्रवाई के लिए वेतन एवं लेखा अधिकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेषित किया गया।34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ताक्षर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 35

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(लोक सभा सचिवाल/राज्य सभा सचिवालय में पेंशन के पुनरीक्षण के प्रयोजन से भूतपूर्व संसद सदस्यों द्वारा भरा जाने वाला आवेदन/ Application to be filled- in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat) प्रेषक/From:……………………..

……………………………

……………………………

(भूतपूर्व संसद सदस्य का नाम और पता/Name and address of ex-MP)

संपर्क सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________ Contact No. (Mob. No.) & email I.D.……………………………. प्रति,

उप सचिव (एमएसए),

लोकसभा सचिवालय/राज्य सभा सचिवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई दिल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

विषय: पेंशन में संशोधन। Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम, Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/लोकसभा का सदस्य था जो ………………… निर्वाचन क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता था और राज्यसभा/लोकसभा सचिवालय से ………………………… के माध्यम से पूर्व-सांसद पेंशन स्वीकृ त किया गया था………..……..

(बैंक का नाम और पता)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और मेरा आधार नंबर ......................... है और पैन …………………….(प्रतियां संलग्न) है।

मेरी पेंशन को अब संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 में किए गए नवीनतम संशोधन के अनुसार संशोधित किया जाये । I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was sanctioned ex-MP pension from Rajya Sabha/Lok Sabha Secretariat through ……………………………………….. (Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank) ....................................(IFSC Code) and my Aadhar No. is ………………………. and PAN is ……………………….(copies enclosed).

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….)

पूर्व सांसद का नाम और हस्ताक्षर दिनांक:………………………

स्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोषणा DECLARATION

मैं घोषणा करता हूँ कि I declare that:

(i) मैं राष्ट्रपति/उपराष्ट्रपति के पद के लिए निर्वाचित या किसी राज्य के राज्यपाल या किसी संघ राज्य क्षेत्र के प्रशासक के पद पर नियुक्त नहीं हुआ हूं; या I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii) मैं दिल्ली प्रशासन अधिनियम, 1966 की धारा 3 के तहत गठित लोक सभा (लोकसभा) या राज्यों की परिषद (राज्य सभा), किसी राज्य की विधान सभा या विधान परिषद या दिल्ली की महानगर परिषद का सदस्य नहीं हूं। , या I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha), any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

(iii) मैं कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार या किसी स्थानीय प्राधिकरण के स्वामित्व या नियंत्रण में किसी भी निगम के तहत वेतन पर कार्यरत नहीं हूं या मैं ऐसी सरकार या निगम या स्थानीय प्राधिकारी से किसी भी पारिश्रमिक का हकदार नहीं हूं; या I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation or Local Authority; or

(iv) मुझे कें द्र सरकार/राज्य सरकार/कें द्र सरकार या किसी राज्य सरकार के स्वामित्व या नियंत्रण वाले किसी स्थानीय प्राधिकरण/निगम से कोई पेंशन नहीं मिल रही है; I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government;

(v) जैसा कि क्रमांक में उल्लेख किया गया है, मैंने कोई कार्यालय नहीं संभाला है। संख्या (i) से (iii) ऊपर, चू ंकि मेरी पेंशन पिछली बार संशोधित/स्वीकृ त की गई थी I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my pension was last revised/sanctioned.

या OR[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 37 (ए) मैं ………………………………………………… के सदस्य का पद धारण कर रहा/ रही हूँ/था …………………………………………………………………… के रूप में कार्यरत हैं। .और मेरे द्वारा प्राप्त कु ल वेतन/पारिश्रमिक रु..............................प्रति माह है।

(बी) मुझे प्रति माह पूर्व सांसद पेंशन/पारिवारिक पेंशन/………………………… से पेंशन आहरण के रूप में ………………..रुपये की प्राप्ति हो रही है।

(_______________________)

पेंशनभोगी के हस्ताक्षर

नाम (बड़े अक्षर में)……………………….

स्थान___________________

दिनांक___________________ पता________________

_________________________

____________________________

(a) I am/was holding the office of ………………………………………of Member

of…………………………………………………………………or employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b) I am in receipt of Rs. …………………..per month as ex-MP pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner's Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___________________ ADDRESS________________

DATE___________________ _________________________

____________________________

-----------------------------------------------

* यहां कें द्र सरकार/राज्य सरकार/स्थानीय प्राधिकरण/कें द्र सरकार या राज्य सरकार के स्वामित्व या नियंत्रण वाले निगम के कार्यालय के नाम का उल्लेख करें। *Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or State Government.

[नियम 3 (1) (ए)]

पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का निशान /Thumb impression Attested by MP/Ex-MP

2. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का निशान /Thumb impression

3. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का निशान /Thumb impression Attested by MP/Ex-MP

4. नाम/Name...............................

पति या पत्नी या आश्रित के हस्ताक्षर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो लागू हो उस पर टिक करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का निशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

प्रपत्र ख Form B [See rules 5(2) and 6(2)] [नियम 5(2) और 6(2) देखें]

लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय

LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 यथासंशोधित की धारा 8कग देखें) (See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended) (दिवंगत संसद -सदस्य/ पूर्व संसद सदस्य* के जीवनसाथी/आश्रित द्वारा दो प्रतियों में प्रस्तुत किया जाना है) (to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of parliament*)

प्रेषक/From श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासचिव/The Secretary-General

लोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha संसद भवन/Parliament House नई दिल्ली/New Delhi

ंब पेंशन की स्वीकृ ति.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के अधीन कु टु Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

महोदय/Sir,

निवेदन है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ____________________________________ (मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) नीचे दिए गए विवरण के अनुसार अनंतिम संसद/लोक सभा/राज्य सभा के सदस्य थे: I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name of deceased MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha as per details furnished below:

2. जहां दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य अंतिम बार किसके सदस्य थे?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अनंतिम संसद/ लोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अनंतिम संसद के पूर्व संसद सदस्य सहित includes ex-Member of Parliament of Provisional Parliament 3. श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य का नाम /name of deceased member/former member) दिनांक को निधन हो गया था

had expired on dated.............................................

(सांसद/पूर्व संसद सदस्य के निधन दिनांक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4. मृतक सांसद/पूर्व सांसद के जीवित विधवा/विधुर और बच्चों और आश्रितों का विवरण निम्नानुसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

5. श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My...................................................................................................................................

(कृ पया मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध का उल्लेख करें और विवाह प्रमाण पत्र या सीजीएचएस कार्ड या मतदाता पहचान पत्र की एक प्रति और/या मृत सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध के संबंध में जिला अधिकारियों से रिपोर्ट संलग्न करें। यदि कु टु ंब के सदस्यों/आश्रितों के विवरण में कोई भिन्नता है तो सदस्य/ पूर्व सदस्य के आश्रित रिपोर्ट संलग्न करें।

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी/उत्तराधिकारी होने के नाते उनके दुखद निधन के कारण, मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन की धारा 8एसी के अधीन पारिवारिक पेंशन प्राप्त करने का हकदार हूं (जैसा कि 15.9.2006 को संशोधित किया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

6. आश्रित के अवयस्क होने की दशा में

In case of minor dependent:

(a) अभिभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b) अभिभावक की जन्म तिथि

date of birth of the guardian:..........................................................................

(c) दिवंगत सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उचित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र और क्षतिपूति बांड संलग्न करें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7. यदि आवेदक विधवा/विधुर है तो पति/पत्नी की मृत्यु की तिथि से प्रदत्त सेवा पेंशन की राशि । If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

8. आवेदक का स्थायी पता

Permanent Address of the applicant: ...................................................................

(निवास का प्रमाण संलग्न करें

Attach proof of residence) ...................................................................

9. संपर्क के लिए पता:

Address for Communication ....................................................................

(राज्य और पिन कोड सहित .........................................................................

including state and Pin code) ................................................................... .................................................................... 10. अनुरोध है कि कृ पया मुझे पारिवारिक पेंशन स्वीकृ त करने के लिए कदम उठाने की कृ पा करें। मैं अपनी पेंशन ………………………….. से आहरित करना चाहता हूँ। ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

............... बैंक (किसी भी राष्ट्रीयकृ त बैंक का नाम और पता)। मेरा बैंक खाता संख्या …………………………… बीएसआर कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है।

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

from

pension

my

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

11. मैं एतद्द्वारा *घोषणा करता हूँ कि

I hereby *declare that:– (i)मैं मृतक संसद सदस्य/पूर्व संसद सदस्य का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी हूं। इस आशय का एक हलफनामा और मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ विवाह का प्रमाण संलग्न है

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed. (ii) श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ................. का जीवनसाथी जीवित नहीं है और मैं मृतक सांसद/पूर्व सांसद का पूर्ण/आंशिक रूप से आश्रित हूं। The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly dependant of the deceased MP/Ex-MP.

(iii) मैं न तो वतर्मान संसद सदस्य हूं और न ही पूर्व संसद सदस्य के रूप में पेंशन प्राप्त कर रहा हूं। I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

(iv) मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम के अधीन न तो आहरण कर रहा हूं और न ही कोई अन्य पेंशन लेने का हकदार हूं।

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काट दें।* Strike out whichever is not applicable.

12. मैं एतद्द्वारा निम्नलिखित दस्तावेज अग्रेषित कर रहा हूं:- I forward herewith the following documents:

(i) नगरपालिका प्राधिकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii) मृतक सांसद/पूर्व सांसद के साथ संबंध का प्रमाण और सांसद/पूर्व सांसद पर निर्भरता के कारणों को दर्शाने वाला हलफनामा; विवाह प्रमाण पत्र और यदि उपलब्ध नहीं है, तो प्रथम/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र; और लोक सभा सचिवालय द्वारा जारी पूर्व-सांसद पहचान पत्र (मूल रूप में) (हलफनामा, मूल पहचान पत्र खो जाने / गुम होने की स्थिति में)। Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available, succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the original Identity Card is lost/misplaced).

(iii) चार नमूना हस्ताक्षर;(प्रथम श्रेणी / द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा विधिवत सत्यापित आवेदन पत्र के साथ संलग्न शीट पर प्रस्तुत किया जाना है) Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament)

(iv) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा विधिवत सत्यापित निवास का प्रमाण (राशन कार्ड / चुनाव आयोग द्वारा जारी मतदाता पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविग लाइसेंस / नवीनतम बिजली बिल / टेलीफोन बिल);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित आवेदक के पासपोर्ट आकार के फोटो की चार प्रतियां;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First Class /Second Class

Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vi)आवेदक के बाएं या दाएं हाथ के अंगूठे और उं गलियों के निशान वाली दो पचियां प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आवेदक का विवरणात्मक रोल, विधिवत सत्यापित, (ए) ऊं चाई और (बी) व्यक्तिगत अंक, यदि कोई हो, हाथ, चेहरे, आदि पर इंगित करता है। (डुप्लिके ट में) प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/ द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट या राजपत्रित अधिकारी या संसद सदस्य द्वारा सत्यापित;

(कु छ विशिष्ट चिह्न निदिष्ट करें, दो से कम नहीं)

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b) personal marks, if

any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First Class /Second Class Magistrate or

a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदि आश्रित है तो वेतन, भत्ते और संसद अधिनियम, 1954 की धारा 2 के खंड (एए) के अर्थ के भीतर निर्भरता दिखाने के लिए एक हलफनामा * प्रस्तुत किया जाना है और लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी किए गए पूर्व सांसद का पहचान पत्र (मूल पहचान पत्र खो जाने / गुम हो जाने की स्थिति में हलफनामा) An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act, 1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयस्क आवेदक के मामले में उम्र का प्रमाण पत्र (नगरपालिका प्राधिकरण या क्षेत्र की स्थानीय पंचायत द्वारा या किसी मान्यता प्राप्त स्कू ल के प्रमुख से जारी मूल रूप से यदि बच्चा ऐसे स्कू ल में पढ़ रहा है तो दो सत्यापित प्रतियों के साथ) Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying in such school along with two attested copies)

(x) उचित न्यायालय द्वारा जारी संरक्षकता प्रमाणपत्र (अवयस्क आवेदक के मामले में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रथम श्रेणी मजिस्ट्रेट/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा विधिवत सत्यापित क्षतिपूति बांड। (पेंशन की गणना के बाद प्रस्तुत किया जाना है)।[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 43

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वर्ष के 31 मार्च तक प्रस्तुत किया जाना है, जिसमें विफल रहने पर पारिवारिक पेंशन जारी नहीं की जाएगी या बंद कर दी जाएगी)। *(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or stopped).

पत्नी या पति/आश्रित के हस्ताक्षर या बाएं हाथ/

दाएं हाथ के अंगूठे का निशान स्थान/Place:................... Signature or Left-hand/Right-hand thumb

impression of the Spouse/Dependent

दिनांक/Date: ................... संपर्क /Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइल/Mobile)

ईमेल आईडी /Email ID………………………………………………..

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सचिव (टेबल ऑफिस), लोकसभा सचिवालय/अवर सचिव (टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय, को आगे की आवश्यक कार्रवाई के लिए अग्रेषित किया गया। Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के दौरान लोकसभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat44 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय Table Office, Rajya Sabha Secretariat प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ.............................. निम्नलिखित अवधि के

दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कार्य किया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

From से............................................to तक........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the..............................

श्री/श्रीमती/ कु मारी./ डॉ............................. ..................इस तिथि

से............................. पेंशन ………………………………………

...................................(रुपये................................................

............ के वल) प्रति माह के लिए स्वीकृ त है। आगे आवश्यक कार्रवाई के लिए वेतन एवं लेखा अधिकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेषित किया गया। A Family Pension of ................................................................................ (Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from................................. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

SPECIMEN SIGNATURE नमूना हस्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(2) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(3) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/Lok Sabha

(4) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested अनुप्रमाणित

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा46 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] दाहिने हाथ की उं गलियों के निशान Fingerprint impressions of Right Hand

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ ……………………….. Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(दिवंगत सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम)

पहली/तर्जनी उंगली मध्यमा उं गली अनामिका उं गली कनिष्ठा उं गली अंगूठा First/Index finger Second finger Ring finger Litter finger Thumb

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा (SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

पहचान विवरण

DESCRIPTIVE ROLL

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ.……………………….. Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ …………………………………………..

Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member) (दिवंगत सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम)[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण 47 ऊं चाई: …………………………………… इंच / सेमी. Height : ………………………………….. inches / cms.

व्यक्तिगत पहचान चिह्न, यदि कोई हो Personal Identification marks, if any : (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

शपथ पत्र Affidavit

मैं, श्रीमती/ श्री/ कु मारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का नाम)

H/W/o/उत्तराधिकारी/स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ …………………………………………………………………….. का आश्रित।

(मृतक पूर्व सांसद का नाम)

का निवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पता),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यनिष्ठा से निम्नानुसार पुष्टि करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

(1) कि मैं स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ…………….(मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) का एकमात्र कानूनी जीवनसाथी हूं;

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

(2) कि मैंने अपने पति स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ ……………………….(मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम) के निधन के बाद पुनविवाह नहीं किया है; that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr. ……………………………….(name of deceased MP/ex-MP);

(3) कि मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के तहत न तो कोई अन्य पेंशन प्राप्त कर रहा/ रही हूं और न ही पाने का हकदार हूं; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary, Allowances and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4) कि मैं पूरी तरह से स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ ……………………… (मृतक पूर्व सांसद का नाम) पर निर्भर था/थी; that I was totally dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5) कि मेरे पास आय का कोई अन्य स्रोत नहीं है। (और, यदि आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रोत है, तो कृ पया हलफनामे में उसका स्पष्ट रूप से उल्लेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has any other source of income, then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं लोकसभा/ राज्य सभा सचिवालय को स्वर्गीय श्री/ श्रीमती/ डॉ............के प्रति सभी बकाया, यदि कोई हो, की वसूली मुझे दी जाने वाली पारिवारिक पेंशन से ……………………………………………… के लिए अधिकृ त करता/ करती हूं। (मृतक सांसद/पूर्व सांसद का नाम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any, outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased MP/ex-MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो लागू हो उस पर सही का निशान लगाएं)

ऊपर वणित तथ्य मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य हैं और इसमें कु छ भी छु पाया नहीं गया है। (tick whichever is applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(नोटरी का नाम और मुहर) अभिसाक्षी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[F. No. LAFEAS-MSA029/109/2020-O/o Dir (SC)]

Y. M. KANDPAL, Jt. Secy.

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