The Payment of Family Pension, Rules 2021

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रजिस्ट्री सं. डी.एल.- 33004/99

REGD. No. D. L.-33004/99

सी.जी.-डी.एल.-अ.-13052022-235755

CG-DL-E-13052022-235755

xxxGIDHxxx

xxxGIDExxx

असाधारण

EXTRAORDINARY

भाग II—खण्ड 3—उप-खण्ड (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

प्राधिकार से प्रकाशित

PUBLISHED BY AUTHORITY

सं. 337] नई दिल्ली, शुक्रवार, मई 13, 2022/वैशाख 23, 1944 No. 337] NEW DELHI, FRIDAY, MAY 13, 2022/VAISAKHA 23, 1944

राज्य सभा सचिवालय

(संसद के सदनों की संयुक्त समिति)

अधिसूचना

नई दिल्ली, 12 मई, 2022

कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021

सा.का.नि. 352 (अ).—निम्नलिखित नियम, जो संसद सदस्य वेतन, भत्ता और पेंशन अधिनियम, 1954 (1954 का 30) की धारा 9 की उपधारा (1) के अधीन गठित संयुक्त समिति द्वारा उक्त धारा की उपधारा (3) के खंड (ङङ) और (छ) द्वारा प्रदत्त शक्तियों का प्रयोग करते हुए, कें द्र सरकार से परामर्श करने के पश्चात् बनाए गए है तथा राज्य सभा के सभापति और लोक सभा के अध्यक्ष द्वारा अनुमोदित और पुष्ट की गयी है, उस धारा की उपधारा (4) द्वारा यथा अपेक्षित सर्वसाधारण की जानकारी के लिए प्रकाशित की जाती है:-

कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021

1. संक्षिप्त नाम और प्रारम्भ - (1) इन नियमों का संक्षिप्त नाम कु टु ंब पेंशन (दस्तावेज प्रस्तुत करना) संदाय नियम, 2021 है।

(2) ये राजपत्र में उनके प्रकाशन की तारीख को प्रवृत्त होंगे।

2. परिभाषाएं – इन नियमों में, जब तक संदर्भ से अन्यथा अपेक्षित न हो,-

3241GI/2022

(1)2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] (क) ''अधिनियम'' से संसद सदस्य वेतन, भत्ता और पेंशन अधिनियम, 1954 (1954 का 30) अभिप्रेत है;

(ख) '' कु टु ंब पेंशन'' से अधिनियम के अंतर्गत मृतक सदस्य अथवा पूर्व संसद सदस्य के पति या पत्नी या उसके आश्रितों को संदेय राशि, यदि दावा की गई है, अभिप्रेत है;

(ग) ''धारा'' से अधिनियम की धारा अभिप्रेत है;

(घ) इन नियमों में प्रयुक्त शब्द और अभिव्यक्तियाँ जिन्हें परिभाषित नहीं किया गया है परंतु जिन्हें अधिनियम में परिभाषित किया गया है, का अर्थ क्रमश: अधिनियम में दिए गए अर्थ के अनुरूप होगा। 3. वतर्मान सदस्यों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना- (1) वतर्मान संसद सदस्य संबंधित सदनों में अपना स्थान ग्रहण करने के तुरंत बाद उनके द्वारा सम्यक रूप से अनुप्रमाणित निम्नलिखित दस्तावेजों को 8 क ग की उप-धारा (1) के उपबंधो के अनुसार प्रस्तुत करेंगे ताकि कु टु ंब पेंशन के मामले में, जब कभी आवेदन किया जाये, प्रक्रिया को सुगम बनाया जा सके - (क) इन नियमों में उपबंध क के अनुसार, यथास्थिति, पति या पत्नी अथवा आश्रितों के चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान;

(ख) कु टु ंब के सदस्यों का विवरण, इन नियमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफार्मा में दिए जाएँ । (2) संसद सदस्य उप-नियम (1) के खंड (क) में निदिष्ट व्यक्ति की परिस्थिति में किसी परिवर्तन के बारे में, शीघ्र ही लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय को सूचित करेंगे।

4. भूतपूर्व संसद सदस्यों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना-(1) भूतपूर्व संसद सदस्य पेंशन के लिए आवेदन प्रस्तुत करते समय, पति या पत्नी अथवा आश्रित के इन नियमों के , जो कु टु ंब पेंशन के लिए पात्र हैं, जब कभी भी आवेदन किया जाये, धारा 8 क ग का उप-धारा (2) के उपबंधों के अनुसार स्वयं भूतपूर्व संसद सदस्य द्वारा सम्यक रूप में अनुप्रमाणित चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान सहित इन नियमों से उपबंध ख के अनुसार संलग्न प्रोफार्मा में कु टु ंब के सदस्यों और आश्रितों के ब्योरे प्रस्तुत करें।

(2) पेंशन के लिए आवेदन उप-नियम (1)के उपबंधों के अनुसार चार फोटोग्राफ और चार नमूना हस्ताक्षर या अंगूठे का निशान इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र क में प्रस्तुत करेंगे।

(3) भूतपूर्व संसद सदस्य उप-नियम (1) में निदिष्ट व्यक्ति की परिस्थिति में किसी परिवर्तन के बारे में, शीघ्र ही लोक सभा सचिवालय या राज्य सभा सचिवालय को सूचित करेंगे।

5. संसद सदस्य के पति या पत्नी द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना-(1) संसद सदस्य के पति या पत्नी, कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के नगरपालिका प्राधिकारी या स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अतिरिक्त निम्नलिखित भी प्रस्तुत करेंगे -

(क) लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी भूतपूर्व संसद सदस्य का पहचान पत्र (मूल) और यदि मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं मिलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूर्व संसद सदस्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक शपथ पत्र प्रस्तुत किया जाएगा;

(ख) वतर्मान संसद सदस्य या भूतपूर्व संसद सदस्य पर निर्भरता के कारणों को दर्शाने वाला शपथ पत्र;

(ग) प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाणित क्षतिपूति बांड; तथा

(घ) विवाह प्रमाण पत्र और यदि वह उपलब्ध नहीं है तो नियम 3 का उपनियम (1) खंड (ख) या नियम 4 के उप नियम (1) के अधीन यथा अपेक्षित वतर्मान संसद सदस्य या भूतपूर्व संसद सदस्य द्वारा प्रस्तुत जानकारी में कोई अंतर की दशा में प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र।3 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण (2) उपनियम (1) में निदिष्ट कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र ख में प्रस्तुत करेंगे । 6. सदस्य के आश्रितों द्वारा दस्तावेज प्रस्तुत करना - (1) आश्रित, कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन करते समय उस क्षेत्र के नगरपालिका प्राधिकारी या स्थानीय पंचायत द्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र के अतिरिक्त निम्नलिखित भी प्रस्तुत करेगा- (क) प्रत्येक वर्ष के 31 मार्च तक का शपथ पत्र कि वह अभी भी एक आश्रित है जिसके विफल रहने पर, उनकी कु टु ंब पेंशन बंद कर दी जाएगी या रोक दी जाएगी;

(ख) प्रथम या द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा जारी उत्तराधिकार प्रमाण पत्र;

(ग) लोक सभा या राज्य सभा सचिवालय द्वारा जारी भूतपूर्व संसद सदस्यों का पहचान पत्र (मूल) और यदि मूल पहचान पत्र खो जाता है या नहीं मिलता है या पता नहीं चलता है, तो दावेदार द्वारा भूतपूर्व संसद सदस्य के पहचान पत्र के खो जाने के संबंध में एक शपथ पत्र प्रस्तुत किया जाएगा; तथा

(घ) प्रथम/द्वितीय श्रेणी मजिस्ट्रेट द्वारा सम्यक रूप में प्रमाणित क्षतिपूति बांड ।

(2) उपनियम (1) में निदिष्ट कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन इन नियमों के साथ संलग्न प्रपत्र बी में प्रस्तुत किया जाएगा।

अनुलग्नक क

[नियम 3 (1) (ए)]

पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान Annexure A [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

2. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

A ttested by MP

4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

3. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

अंगूठे का तनशान /Thumb impression		PHOTO
Attested by MP

4. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

A ttested by MP

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नयिम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कु टु ंब के सदस्यों का विवरण

(दो प्रनयिों में भरा जााि है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, श्रीमती/श्री/डॉ. ____________________________________________________________,

राज्य सभा/लोक सभा के सदस्य/पूर्व सदस्य एतद्द्वारा मेरे पति/पत्नी/आश्रित परिवार के सदस्यों का विवरण प्रस्तुत करते हैं जो मेरी मृत्यु

ॊब पेंश िप्राप् िकरेि के लऱए पात्र हैं:

की स्थनि िमें सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 के सॊदभभ में सॊसदीय कु टु

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

5 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

S l. No. क्र. सं.	Name and complete address of family members क ु टु ंब के सदस्यों का नाम और पूरा पता	Relationship with members सदस्यों के साथ संबंध	Date of birth जन्म की तारीख	Whether physically handicapped* क्या शारीरिक रूप से विकलांग*
01.
02.
03.

ॊब का आध ििसदथय ववकऱाॊग/अशक् िहै ोि उपयुक् िधकिकत्सा प्रमाणपत्र सॊऱग् िककया जााि ािदहए।

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical

certificate should be attached.

*यदद कु टु

इस पर हस्ताक्षर 20 _____ (वर्ष) के _________(माह) के _____________ (दिन) किए।

Signed this_____ (day) of _(Month) of 20 _(year).

सदस्य/पूर्व सदस्य के हस्ताक्षर Signature of the Member/Ex-Member

सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

_______ वप/िPIN_

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory. नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अनिवार्य है।

प्रपत्र क

[नयिम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 की ािरा 8ए यािसॊशोध)िि

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवभ सॊसद सदथय द्वारा दो प्रनयिों में प्रथुि िककया जााि है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./ीिमीि/ीि/ कु मारी. ……………………………………… ...................................

ऱोकसभा/राज्य सभा/अॊिनमि सॊसद के पूवभ सदथय

(यहाॊ वपछऱी बार सेवव िसभा का उल्ऱेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रति

महासचिव

राज्य सभा/लोकसभा

संसद भवन,

नई दिल्ली।

To

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 यथा संशोधित, के तहत पेंशन की मंजूरी, । Subject: Sanction of Pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 as amended.

महोदय,

ॊ, जो मेरे

भक् िअधनियिम की ािरा 8क के अुिसार, मैं नम्लििऱखख ि अवधयिों के सॊबॊ ि में पेंश ि का हकदार हू

उपयु

द्वारा ......... के सदथय के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) सॊववाि िकी शुरुआ िसे ठीक पहऱे भार िके डोलमनयिि

की सॊववाि िसभा के रूप में कायभ करेि वाऱे नकिाय

की अॊिनमि सॊसद के सदथय सदथयाि सदह।ि

(ii) राज्यों की पररषद (राज्य सभा) के सदथय

(iii) ऱोक सभा के सदथय (ऱोकसभा)

(i) Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(ii) Member of Council of States (Rajya Sabha)

(iii) Member of House of People (Lok Sabha)

2. अुिरो िहै कक कृ पया मुझे पेंश िथवीकृ िकरेि के लऱए कदम उठाए जाएॊ। मैं अपीि पेंश ि……………………………............ बैंक

(ककसी भी राष्ट्रीयकृ ि बैंक का ािम).............................................................................................................शाखा

है …………………………… )…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहरर ि

ॉ.

कराि ािहाि हू

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to

draw my Pension from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch

at....................................................(Address of Bank) and my Bank Account Number

is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3. मैं इसके सा िनम्लििऱखख िदथािवेजों को एक प्रमि / द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट, कें द्र सरकार या राज्य

सरकार से सॊबॊध ििवगभ I अधकिारी / सॊसद के एक मौजूदा सदथय द्वारा ववधवि िप्रमाखण िकराकर सॊऱग् िकराि

ॉ:

हू

(i) ािर मिूाि हथािऺर।

(ii) ािर पासपोटभ आकार में विीमिि फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामेि की ओर अुिप्रमाण)ि।

7 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(i) Four specimen signatures.

(ii) Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

ॊ: -

3क. मैं इसके सा िअोिहथािऺरी द्वारा ववधवि िसत्यावप िनम्लििऱखख िदथािवेज भी सॊऱग् िकराि हू

नाििभरर िप्रोफामाभ में के सदथयों/आधोििं का वववरण, ािर थिवीरें और ािर मिूाि हथािऺर या अॊगूठे का नशिा,ि पन ि

या पत्ीि या आध िि(सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 की ािरा 2 (कक) के अुिसार) के रूप

ॊब पेंश ि के में मामऱा हो सकाि है, जो एमएसए अधनियिम, 1954 की ािरा 8कग (2) के प्रावािोिं के अुिसार कु टु लऱए पात्र हो सकाि है, यदद आवेद िककया जााि है।

3A. I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4. मेरा वभिमा िपाि

:.........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

फ़ोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

मेरा स्थायी पता

..................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................present addpresentad

4. My present address is

............................................................................................................................. ......................................................................

.............................................................................................................................................................................

My permanent address is

............................................................................................................................. .........................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID................................

ॊ:-

5. मैं एदि द्वारा #घोषणा कराि हू

5. I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपन िया उप-राष्ट्रपन िया ककसी भी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी भी राज्य ऺेत्र के प्रशासक के नविाभध ििकायाभऱय को हिीॊ

ॊ;

सॊभाऱ रहा हू

(i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the Governor of any State or the

Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या ऱोक सभा या ककसी राज्य या कें द्र शालस िप्रदेश की ककसी ववाि िसभा या ककसी राज्य की ककसी ववाि ि

ॊ;

पररषद का सदथय हिीॊ हू

(ii) I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State

or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थािीिय प्राधकिरण के थवालमत्व या

ॊ या मैं ऐसी सरकार या नगिम या थािीिय प्राधकिरण से ककसी भी

नयिॊत्रण वाऱे ककसी नगिम के हि ि वे िि पर कायभर ि हिीॊ हू

ॊ। ;

पाररलिमक का हकदार हिीॊ हू

(iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any

Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local

Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation

or Local Authority;

(iv) मैं ……………………………………………………………………………………………………… का पद ािरण कर रहा हू

ॉ ………………………. या

………………………………………………… के सदथय या …………………………… के रूप में कायभर िहैं …………………………………………………..या

8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

में ………………………………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप् िकु ऱ पाररलिमक रु.

…………………………………………………………..प्रन िमाह है।

(iv) I am holding the office of

…………………………………………………………………………………………………………………

………………….or Member of ………………………………………………………………….or

employed as………………………………………………………………………………..or

in ………………………………………………………………………………….and the total remuneration

received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… का पद ािरण कर रहा ाि या ……… का सदथय ाि या …… के रूप में कायभर ि ाि ................में ......... .........................और मेरे द्वारा प्राप् ि कु ऱ पाररलिमक रु................................ प्रन िमाह ाि ददािॊक ....... से ......... कि (यदद कायभकाऱ की समास्प् िऔर पेंश िके लऱए आवेद िजमा करेि के बी िअॊरि है ोि भरा जााि है)

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पन ि/ पत्ीि/ आध ििकी स्थनि िमें ककसी भी पररवभि िके मामऱे में, मैं ुिरॊ िऱोकसभा/ राज्य सभा सधविाऱय को सूध ििकरूॊ गा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएॊ ऱागू िहों उन्हें थयाही से काट ददया जाए।

* The Declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

……………………………………… पूर्व सांसद के हस्ताक्षर नाम बड़ा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्थान:......................................

दिनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

9 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधविाऱय/अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधविाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवष िककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाण ििककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. तनम्नलऱण ििअवश्र िके दौरान ऱोकसभा के सदस्य के रूप में कायय ककया:

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाण ििककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. तनम्नलऱण ििअवश्र िके दौरान राज्य सभा के सदस्य के रूप में कायय ककया: Certified that Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................(in block letters) ser ved as a Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

पीएफ सं.……………………………………… . दिनांक……………………….. P.F No. . ........................................................ Dated the............................. . ीि/ीिमीि/कु मारी/ डॉ.............................. ..................इस तश्रि ि से............................. पेंशन ……………………………………… .................................(रुपये................................................ ............ के वऱ) प्रत िमाह के लऱए स्वीकृ िहै। आगे आवश्यक कार्रवाई के लिए वेतन एवं लेखा अधिकारी, लोकसभा/राज्य सभा को अग्रेषित किया गया।

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from............................... .. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

नमूना हस्ताक्षर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा11 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(ऱोक सभा सधविाऱ/राज्य सभा सधविाऱय में पेंश िके पुरिीऺण के प्रयोज िसे भूपिूवभ सॊसद सदथयों द्वारा भरा जाेि वाऱा आवेद/ि

Application to be filled-in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat)

प्रेषक/From:…………………….. …………………………… ……………………………

(भूपिूवभ सॊसद सदथय का ािम और पाि/Name and address of ex-MP)

संपर्क सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________ Contact No. (Mob. No.) & email I.D.…………………………….

प्रति,

उप सचिव (एमएसए),

लोकसभा सचिवालय/राज्य सभा सचिवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई दिल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

विषय: पेंशन में संशोधन। Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम, Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/ऱोकसभा का सदथय ाि जो ………………… नविाभ ििऺेत्र का प्रननिधित्वि कराि ाि और

राज्यसभा/ऱोकसभा सधविाऱय से ………………………… के माध्यम से पूवभ-साॊसद पेंश िथवीकृ िककया गया ाि………..……..

(बैंक का ािम और पाि)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और मेरा

आािर ॊिबर ......................... है और पै ि…………………….(प्रनयिाॊ सॊऱग्)ि है।

मेरी पेंशन को अब संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 में किए गए नवीनतम संशोधन के अनुसार संशोधित किया जाये ।

I was a Member of Rajya Sabha/Lok Sabha representing……………………….Constituency and was sanctioned ex-MP pension from Rajya Sabha/Lok Sabha Secretariat through ………………………………………..(Name and address of Bank)…………………………(BSR Code of the bank) ....................................(IFSC Code) and my Aadhar No. is ………………………. and PAN is ……………………….(copies enclosed).

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….) पूर्व सांसद का नाम और हस्ताक्षर दिनांक:………………………

स्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

घोषणा

DECLARATION

मैं घोषणा करता हूँ कि I declare that:

(i) मैं राष्ट्रपन/िउपराष्ट्रपन िके पद के लऱए नविाभध ििया ककसी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी सॊघ राज्य ऺेत्र के

ॊ; या

प्रशासक के पद पर नयिुक् िहिीॊ हुआ हू

I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the

Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii) मैं ददल्ऱी प्रशास िअधनियिम, 1966 की ािरा 3 के हि िगदठ िऱोक सभा (ऱोकसभा) या राज्यों की पररषद

(राज्य सभा), ककसी राज्य की ववाि ि सभा या ववाि ि पररषद या ददल्ऱी की महागिर पररषद का सदथय

ॊ। , या

हिीॊ हू

I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha),

any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi

constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

13 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

(iii) मैं कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थािीिय

ॊ या मैं ऐसी प्राधकिरण के थवालमत्व या नयिॊत्रण में ककसी भी नगिम के हि ि वे िि पर कायभर ि हिीॊ हू

ॊ; या

सरकार या नगिम या थािीिय प्राधकिारी से ककसी भी पाररलिमक का हकदार हिीॊ हू

I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or

any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government

or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such

Government or Corporation or Local Authority; or

(iv) मुझे कें द्र सरकार/राज्य सरकार/कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार के थवालमत्व या नयिॊत्रण वाऱे ककसी

थािीिय प्राधकिरण/नगिम से कोई पेंश िहिीॊ लमऱ रही है;

I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local

Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State

Government;

ॊकक

(v) जैसा कक क्रमाॊक में उल्ऱेख ककया गया है, मैंेि कोई कायाभऱय हिीॊ सॊभाऱा है। सॊख्या (i) से (iii) ऊपर, ूि

मेरी पेंश िवपछऱी बार सॊशोध/ििथवीकृ िकी गई ीि

I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my

pension was last revised/sanctioned.

या OR

ॉ/ाि

(ए) मैं ………………………………………………… के सदथय का पद ािरण कर रहा/ रही हू

…………………………………………………………………… के रूप में कायभर ि हैं। .और मेरे द्वारा प्राप् ि कु ऱ वे/ििपाररलिमक

रु..............................प्रन िमाह है।

(बी) मुझे प्रन िमाह पूवभ साॊसद पेंश/िपाररवाररक पेंश/ि………………………… से पेंश िआहरण के रूप में ………………..रुपये की

प्रास्प् िहो रही है।

(_______________________) पेंशनभोगी के हस्ताक्षर

नाम (बड़े अक्षर में)……………………….

स्थान___________________

दिनांक___ पता

_________________________

____________________________

(a) I am/was holding the office of ………………………………………of Member

of…………………………………………………………………or employed

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f……………

………..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per

month.

(b) I am in receipt of Rs. …………………..per month as ex-MP pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner's Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___ ADDRESS

DATE_ _______

____________________________

-----------------------------------------------

14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

* यहाॊ कें द्र सरकार/राज्य सरकार/थािीिय प्राधकिरण/कें द्र सरकार या राज्य सरकार के थवालमत्व या नयिॊत्रण वाऱे नगिम के

कायाभऱय के ािम का उल्ऱेख करें।

*Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation

owned or controlled by the Central Government or State Government.

[नयिम ³ (¹) (ए)] पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

3. नाम/Name...............................

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

ािम/Name............................... पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ---------------------------------- (जो ऱागू हो उस पर टकि करें Tick whichever is applicable) ↩
ािम/Name............................... पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ---------------------------------- (जो ऱागू हो उस पर टकि करें Tick whichever is applicable) पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ---------------------------------- (जो ऱागू हो उस पर टकि करें Tick whichever is applicable) ↩

15 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

4. ािम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

प्रपत्र ख

Form B

(See rules 5(2) and 6(2))

(नयिम 5(2) और 6(2) देखें) लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 यािसॊशोध ििकी ािरा 8कग देखें)

(See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(ददवॊग िसॊसद -सदथय/ पूवभ सॊसद सदथय* के जीवसिाीि/आध ििद्वारा दो प्रनयिों में प्रथुि िककया जााि है)

(to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of

parliament*)

प्रेषक/From

श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासधवि/The Secretary-General

ऱोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha

सॊसद भव/िParliament House

ईि ददल्ऱी/New Delhi

ंब पेंशन की स्वीकृ ति.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के अधीन कु टु Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

महोदय/Sir,

नविेद िहै कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. ____________________________________ (मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद

का ािम) ीिेि ददए गए वववरण के अुिसार अॊिनमि सॊसद/ऱोक सभा/राज्य सभा के सदथय ेि:

I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name

of deceased MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha

as per details furnished below:

Sl. No.	सदस्यता की अवधि Period of membership	निर्वाचन क्षेत्र का नाम Name of Constituency	राज्य State	से From	तक To
(i)	अनंतिम संसद Provisional Parliament
(ii)	राज्य सभा सदस्य Member of the Council of States (Rajya Sabha)
(iii)	लोक सभा सदस्य Member of the House of People (Lok Sabha)

16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

2. जहाॊ ददवॊग िसाॊसद/पूवभ सॊसद सदथय अॊनमि बार ककसके सदथय ेि?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अॊिनमि सॊसद/ ऱोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अॊिनमि सॊसद के पूवभ सॊसद सदथय सदह ि includes ex-Member of Parliament of

Provisional Parliament

3. ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(ददवॊग िसाॊसद/पूवभ सॊसद सदथय का ािम /name of deceased member/former member)

ददािॊक को न िििहो गया ाि

had expired on dated.............................................

(साॊसद/पूवभ सॊसद सदथय के न िििददािॊक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4. मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के जीवव िववविा/ववुिर और बच्ोिं और आधोििं का वववरण नम्ाििुिसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

क्र. सं. Sl. No.	नाम Name	मृतक संसद सदस्य/पूर्व सांसद के साथ संबंध Relationship with the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament	ईस्वी सन् द्वारा जन्म तिथि Date of birth by Christian era
(i)
(ii)	2.
(iii)	3.
(iv)	4.
(v)	5.
(vi)	6.

5. श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. दिवंगत सांसद/पूर्व संसद सदस्य Shri/Smt./Km/Dr.........................................................................., deceased MP/Ex-MP was

मेरे……………………………………………………………………………………..

My........................................................................................................................... ........

(कृ पया मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िका उल्ऱेख करें और वववाह प्रमाण पत्र या सीजीएएिस काडभ या

मदिााि पहाि िपत्र की एक प्रन िऔर/या मृ िसाॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िके सॊबॊ िमें स्जऱा अधकिाररयों से

ॊब के सदथयों/आधोििं के वववरण में कोई लभन्ािि है ोि सदथय/ पूवभ सदथय के आध िि

ररपोटभ सॊऱग् िकरें। यदद कु टु

ररपोटभ सॊऱग् िकरें।

17 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

श्री/श्रीमती/ कु मारी/ डॉ. ............................. का एकमात्र और कानूनी जीवनसाथी/उत्तराधिकारी होने के नाते उनके दुखद निधन के कारण, मैं संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन की धारा 8एसी के अधीन पारिवारिक पेंशन प्राप्त करने का हकदार हूं (जैसा कि 15.9.2006 को संशोधित किया गया)।

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

6. आध ििके अवयथक होेि की दशा में

In case of minor dependent:

(a) अभिभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b) अलभभावक की जन्म नधिि

date of birth of the guardian:..........................................................................

c) ददवॊग िसाॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊि

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उध ििन्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकाि प्रमाणपत्र और ऺनपिूनभि बाॊड सॊऱग् िकरें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7. यदद आवेदक ववविा/ववुिर है ोि पन/िपत्ीि की मृत्यु की नधि िसे प्रदत्त सेवा पेंश िकी रालश ।

If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the

date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

8. आवेदक का थाियी पाि

Permanent Address of the applicant: ...................................................................

(नविास का प्रमाण सॊऱग् िकरें

Attach proof of residence) ...................................................................

9. सॊपकभ के लऱए पाि:

Address for Communication ....................................................................

(राज्य और वप िकोड सदह ि .........................................................................

including state and Pin code)

...................................................................

....................................................................

10. अुिरो िहै कक कृ पया मुझे पाररवाररक पेंश िथवीकृ िकरेि के लऱए कदम उठाेि की कृ पा करें। मैं अपीि

ॉ। ……………………………………… ………………………………………

पेंश ि………………………….. से आहरर िकराि ािहाि हू

……………………………………… ............... बैंक (ककसी भी राष्ट्रीयकृ िबैंक का ािम और पाि)। मेरा बैंक खााि सॊख्या

…………………………… बीएसआर कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

my

from

pension

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

ॉ कक

11. मैं एद्द्विारा *घोषणा कराि हू

ॊ। इस आशय का एक हऱफािमा और

I hereby *declare that:–

(i)मैं मृकि सॊसद सदथय/पूवभ सॊसद सदथय का एकमात्र और काूिीि जीवसिाीि हू

मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िवववाह का प्रमाण सॊऱग् िहै

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed.

(ii) ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. ................. का जीवसिाीि जीवव िहिीॊ है और मैं मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का पूणभ/आॊलशक

ॊ।

रूप से आध ििहू

18 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly

dependant of the deceased MP/Ex-MP.

ॊ। (iii) मैं िोि वभिमा िसॊसद सदथय हू ॊ और िही पूवभ सॊसद सदथय के रूप में पेंश िप्राप् िकर रहा हू

I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

ॊ और िही कोई अन्य

(iv) मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम के अीि ि िोि आहरण कर रहा हू

ॊ।

पेंश िऱेेि का हकदार हू

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

*जो लागू न हो उसे काट दें।{{^{{FOOTNOTE *}}}} Strike out whichever is not applicable.

ॊ:-

12. मैं एद्द्विारा नम्लििऱखख िदथािवेज अग्रेवष िकर रहा हू

I forward herewith the following documents:

(i) गिरपालऱका प्राधकिरण या ऺेत्र की थािीिय पॊािय िद्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(ii) मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िका प्रमाण और साॊसद/पूवभ साॊसद पर नभिभराि के कारणों को दशाभेि

वाऱा हऱफािमा; वववाह प्रमाण पत्र और यदद उपऱब् िहिीॊ है, ोि प्रमि/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट द्वारा जारी

उत्तराधकिार प्रमाण पत्र; और ऱोक सभा सधविाऱय द्वारा जारी पूवभ-साॊसद पहाि ि पत्र (मूऱ रूप में)

(हऱफािमा, मूऱ पहाि िपत्र खो जाेि / गुम होेि की स्थनि िमें)।

Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from

the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of

relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available,

succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in

original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the

original Identity Card is lost/misplaced).

(iii) ािर मिूाि हथािऺर;(प्रमि ेिणी / द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधवि िसत्यावप िआवेद िपत्र के सा िसॊऱग् िशीट पर प्रथुि िककया जााि है)

Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form

duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a

Member of Parliament)

(iv) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र ि अधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधवि िसत्यावप िनविास का प्रमाण (राश िकाडभ / ुिािव आयोग द्वारा जारी मदिााि पहाि िपत्र

/ पासपोटभ / ड्राइववॊग ऱाइसेंस / विीमिि त्रबजऱी त्रबऱ / टेऱीफो ित्रबऱ);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

(v) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/ द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र ि अधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा

सत्यावप िआवेदक के पासपोटभ आकार के फोटो की ािर प्रनयिाॊ;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First

Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vi)आवेदक के बाएॊ या दाएॊ हा िके अॊगूठे और उॊ गलऱयों के नशिा िवाऱी दो पधभियाॊ प्रमि ेिणी

मस्जथरेट/ द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by

a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(vii)आवेदक का वववरणात्मक रोऱ, ववधवि िसत्यावपि, (ए) ऊॊ ािई और (बी) व्यस्क्गि ि

अॊक, यदद कोई हो, हाि, ेिहरे, आदद पर इॊधग िकराि है। (डु स्प्ऱके ट में) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/

द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

(कु छ ववलशष्ट्ट धह् ििनदिदभष्ट्ट करें, दो से कम हिीॊ)

19 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b)

personal marks, if any, on the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First

Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of

Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदद आध ििहै ोि वेिि, भत्ते और सॊसद अधनियिम, 1954 की ािरा 2 के खॊड (एए) के अभि

के भीरि नभिभराि ददखाेि के लऱए एक हऱफािमा * प्रथुि ि ककया जााि है और ऱोक सभा/

राज्य सभा सधविाऱय द्वारा जारी ककए गए पूवभ साॊसद का पहाि िपत्र (मूऱ पहाि िपत्र खो जाेि

/ गुम हो जाेि की स्थनि िमें हऱफािमा)

An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the

meaning of clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act,

1954 and the Ex-MP Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha

Secretariat (affidavit in case the original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयथक आवेदक के मामऱे में उम्र का प्रमाण पत्र (गिरपालऱका प्राधकिरण या ऺेत्र की थािीिय

पॊािय िद्वारा या ककसी मान्याि प्राप् िथकू ऱ के प्रमुख से जारी मूऱ रूप से यदद बच्ाि ऐसे थकू ऱ

में पढ़ रहा है ोि दो सत्यावप िप्रनयिों के सा)ि

Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or

the local Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying

in such school along with two attested copies)

(x) उध ििन्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकाि प्रमाणपत्र (अवयथक आवेदक के मामऱे में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor

applicant)

(xi)प्रमि ेिणी मस्जथरेट/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट द्वारा ववधवि िसत्यावप िऺनपिूनभि बाॊड।

(पेंश िकी गणाि के बाद प्रथुि िककया जााि है)।

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वषभ के 31 माभि कि प्रथुि िककया जााि है, स्जसमें ववफऱ रहेि पर पाररवाररक पेंश िजारी हिीॊ की जाएगी

या बॊद कर दी जाएगी)।

*(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or

stopped).

पत्नी या पति/आश्रित के हस्ताक्षर या बाएं हाथ/

दाएं हाथ के अंगूठे का निशान स्थान/Place:................... Signature or Left-hand/Right-hand thumb impression of the Spouse/Dependent दिनांक/Date: ................... संपर्क /Contact Nos.……………....(Telephone)

………………………………………………..(मोबाइऱ/MOBILE)

ईमेल आईडी /EMAIL ID………………………………………………..

20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधविाऱय/अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधविाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवष िककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office),

Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाखण िककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. नम्लििऱखख िअवध िके दौरा ि

ऱोकसभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाखण िककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. नम्लििऱखख िअवध िके दौरा ि

राज्य सभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) ser ved as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat21 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

P.F. No. ....................................................... Dated the... ...........................

ीि/ीिमीि/ कु मारी./ डॉ............................. ..................इस नधि िसे............................. पेंश ि

……………………………………… ...................................(रुपये................................................ ............ के वऱ) प्रन िमाह

के लऱए थवीकृ िहै।

आगे आवश्यक कारभवाई के लऱए वे ििएवॊ ऱेखा अधकिारी, ऱोकसभा/राज्य सभा को अग्रेवष िककया गया।

A Family Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from............................... .. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

SPECIMEN SIGNATURE

नमूना हस्ताक्षर

(1) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(1) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(2) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अुिप्रमाण िप्राधकिारी का ािम और मुद्रा

दादहेि हा िकी उॊ गलऱयों के नशिाि

Fingerprint impressions of Right Hand

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ ……………………….. Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ ………………………………………….. Spouse of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..…………., (Name of deceased member/former member)

(ददवॊग िसदथय/पूवभ सदथय का ािम)

23 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

पहली/तर्जनी उं गली मध्यमा उं गली अनामिका उं गली कनिष्ठा उं गली अंगूठा First/Index finger Second finger Ring finger Litter finger Thumb

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा (SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

पहचान विवरण

DESCRIPTIVE ROLL

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ.……………………….. Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

पति /पत्नी स्वर्गीय श्री/श्रीमती/ डॉ ………………………………………….. Spouse Of Late Shri/Smt./Dr. ……………………………………………..………….,

(Name of deceased member/former member)

(ददवॊग िसदथय/पूवभ सदथय का ािम)

ऊं चाई: …………………………………… इंच / सेमी. Height : ………………………………….. inches / cms.

व्यक्तिगत पहचान चिह्न, यदि कोई हो

Personal Identification marks, if any : (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

शपथ पत्र Affidavit

मैं, श्रीमती/ श्री/ कु मारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का ािम)

H/W/o/उत्तराधकिारी/थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ …………………………………………………………………….. का आध।िि

(मृकि पूवभ साॊसद का ािम) का निवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पाि),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यनिष्ठा से निम्नानुसार पुष्टि करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

ॊ;

(1) कक मैं थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ…………….(मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का ािम) का एकमात्र काूिीि जीवसिाीि हू

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

ॊ (2) कक मैंेि अपेि पन िथवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ ……………………….(मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का ािम) के न िििके बाद पुविवभवाह हिीॊ ककया है; that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr. ……………………………….(name of deceased MP/ex-MP); (3) कक मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 के हि ि िोि कोई अन्य पेंश िप्राप् िकर रहा/ रही हू ॊ; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension under the Salary, और िही पाेि का हकदार हू Allowances and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4) कक मैं पूरी रिह से थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ ……………………… (मृकि पूवभ साॊसद का ािम) पर नभिभर ाि/ीि; that I was

totally dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5) कक मेरे पास आय का कोई अन्य स्रो ि हिीॊ है। (और, यदद आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रो ि है, ोि कृ पया

हऱफािमे में उसका थपष्ट्ट रूप से उल्ऱेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has any

other source of income, then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं ऱोकसभा/ राज्य सभा सधविाऱय को थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ............के प्रन िसभी बकाया, यदद कोई हो, की वसूऱी

ॊ। (मृकि साॊसद/पूवभ

मुझे दी जाेि वाऱी पाररवाररक पेंश िसे ……………………………………………… के लऱए अधकिृ िकराि/ करीि हू

साॊसद का ािम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any,

outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased MP/ex-

MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो ऱागू हो उस पर सही का नशिा िऱगाएॊ)

ऊपर वणित तथ्य मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य हैं और इसमें कु छ भी छु पाया नहीं गया है। (tick whichever is applicable)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(ोिटरी का ािम और मुहर) अलभसाऺी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[फा. सं. आरएस.11/2/ जेपीसी/2022-एमएसए]

जगदीश कु मार, अपर सचिव25 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

RAJYA SABHA SECRETARIAT

(Joint Committee of Houses of Parliament)

NOTIFICATION

New Delhi, the 12th May, 2022

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

G.S.R. 352(E).—The following rules which have been made by the Joint Committee constituted under sub-section (1) of section 9 of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of 1954), after consultation with the Central Government, in exercise of the powers conferred on it by clauses (ee) and (g) of sub-section (3) of the said section, and have been approved and confirmed by the Chairman of the Council of States and the Speaker of the House of the People, as required by sub- section (4) of that section, are published for general information:—

THE PAYMENT OF FAMILY PENSION (SUBMISSION OF DOCUMENTS) RULES, 2021

1. Short title and commencement.—(1) These rules may be called the Payment of Family Pension (Submission of Documents) Rules, 2021.

(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette.

2. Definitions.-In these rules, unless the context otherwise requires,-

(a) "Act" means the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954 (30 of 1954);

(b) "family pension" means the amount payable, if claimed, to the spouse or dependents of a deceased member or ex-member of Parliament under the Act;

(d) words and expressions used in these rules and not defined but defined in the Act shall have the meanings, respectively assigned to them in the Act.

3. Submission of documents by sitting members.- (1) Sitting members immediately after taking their seat in the respective Houses of Parliament shall also submit the following documents, duly attested by them, to facilitate expeditious processing of family pension cases, as and when applied for, as per the provisions of sub-section (1) of section 8AC:-

(a) four photographs and four specimen signatures or thumb impression of the spouse or dependent, as the case may be, as per the Annexure A to these rules;

(b) details of family members may be given in the proforma annexed as Annexure B to these rules.

(2) Members shall also intimate immediately the Lok Sabha or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in clause (a) of sub-rule(1).

4. Submission of documents by ex-members.- (1) Ex-members shall, while submitting application for pension, also submit details of family members and dependents in the proforma annexed as Annexure B to these rules along with four photographs and four specimen signatures or thumb impression, duly attested by ex-member himself or herself, of the spouse or dependent, as the case may be, who may be eligible for family pension, if applied for, as per the provisions of sub-section (2) of section 8AC.

(2) The application for pension, four photographs and four specimen signatures or thumb impression referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form A annexed to these rules.

26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(3) Ex-members shall also intimate immediately the Lok Sahba Secretariat or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, about any change in the status of the person referred to in sub-rule (1).

5. Submission of documents by spouse of member.- (1) The spouse of member shall, while applying for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area, also submit:-

(a) ex-member's Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex- member;

(b) affidavit showing reasons for dependency on the sitting member or ex-member;

(d) the marriage certificate and if the same is not available, succession certificate issued by First or Second Class Magistrate, in case of any variation in the information furnished by the sitting member or ex-member, as required under clause (b) of sub-rule (1) of rule 3 or sub-rule (1) of rule 4.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B annexed to these rules.

6. Submission of documents by dependents of member.- (1) Dependent while applying for family pension, in addition to Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area, shall also submit:-

(a) by the 31st March of every year an affidavit that he or she still continues to be a dependent, failing which their family pension shall be discontinued or stopped;

(b) Succession Certificate issued by First or Second Class Magistrate;

(c) ex-member's Identity Card (in original) issued by the Lok Sahba or Rajya Sabha Secretariat, as the case may be, and in case the original Identity Card is lost or not found or untraceable, an affidavit shall be submitted by the claimant regarding loss or misplace of Identity Card of ex-member; and

(d) Indemnity Bond duly certified by First/Second Class Magistrate.

(2) The application for family pension referred to in sub-rule (1) shall be submitted in Form B annexed to these rules.

27 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

अनुलग्नक क

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

ttested by MP

2. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

PHOTO

अंगूठे का निशान /Thumb impression

Attested by MP

28 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नयिम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

कु टु ंब के सदस्यों का विवरण

(दो प्रनयिों में भरा जााि है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, श्रीमती/श्री/डॉ. ____________________________________________________________,

ॊब पेंश िप्राप् िकरेि के लऱए पात्र हैं:

की स्थनि िमें सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 के सॊदभभ में सॊसदीय कु टु

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

l. No. क्र. सं.	Name and complete address of family members क ु टु ंब के सदस्यों का नाम और पूरा पता	Relationship with members सदस्यों के साथ स ंबंध	Date of birth जन्म की तारीख	Whether physically handicapped* क्या शारीरिक रूप स विकलांग* े
01.
02.
03.

ॊब का आध ििसदथय ववकऱाॊग/अशक् िहै ोि उपयुक् िधकिकत्सा प्रमाणपत्र सॊऱग् िककया जााि ािदहए।

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical

certificate should be attached.

*यदद कु टु

इस पर हस्ताक्षर 20 _____(वर्ष) के _________(माह) के _____________ (दिन) किए। Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

सदस्य/पूर्व सदस्य के हस्ताक्षर Signature of the Member/Ex-Member

सदस्य/पूर्व सदस्य का नाम:-------------------------------------------------------------------------

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

29 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

_______ वप/िPIN_

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

Note: All the above information is mandatory. नोट: उपरोक्त सभी जानकारी अनिवार्य है।

प्रपत्र क

[नयिम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 की ािरा 8ए यािसॊशोध)िि

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवभ सॊसद सदथय द्वारा दो प्रनयिों में प्रथुि िककया जााि है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./ीिमीि/ीि/ कु मारी. ……………………………………… ...................................

ऱोकसभा/राज्य सभा/अॊिनमि सॊसद के पूवभ सदथय

(यहाॊ वपछऱी बार सेवव िसभा का उल्ऱेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

प्रति

महासधवि

राज्य सभा/ऱोकसभा

सॊसद भव,ि

ईि ददल्ऱी।

To

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

महोदय,

ॊ, जो मेरे

भक् िअधनियिम की ािरा 8क के अुिसार, मैं नम्लििऱखख ि अवधयिों के सॊबॊ ि में पेंश ि का हकदार हू

उपयु

द्वारा ......... के सदथय के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

(i) सॊववाि िकी शुरुआ िसे ठीक पहऱे भार िके डोलमनयिि

की सॊववाि िसभा के रूप में कायभ करेि वाऱे नकिाय

की अॊिनमि सॊसद के सदथय सदथयाि सदह।ि

30 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(ii) राज्यों की पररषद (राज्य सभा) के सदथय

(iii) ऱोक सभा के सदथय (ऱोकसभा)

(iv) Member of Provisional Parliament including membership From To

of the body which functioned as Constituent Assembly of

the Dominion of India immediately before the

commencement of the Constitution.

(v) Member of Council of States (Rajya Sabha)

(vi) Member of House of People (Lok Sabha)

2. अुिरो िहै कक कृ पया मुझे पेंश िथवीकृ िकरेि के लऱए कदम उठाए जाएॊ। मैं अपीि पेंश ि……………………………................

बैंक (ककसी भी राष्ट्रीयकृ िबैंक का ािम)........................................................................................................शाखा

है …………………………… )…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) से आहरर ि

ॉ.

कराि ािहाि हू

It is requested that steps may kindly be taken to sanction Pension to me. I desire to

draw my Pension from ..................................................Bank (name of any nationalised

Bank)....................................................Branch

at....................................................(Address of Bank) and my Bank Account Number

is...........................................................BSR code...................................IFSC

Code......................................

3. मैं इसके सा िनम्लििऱखख िदथािवेजों को एक प्रमि / द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट, कें द्र सरकार या राज्य

सरकार से सॊबॊध ििवगभ I अधकिारी / सॊसद के एक मौजूदा सदथय द्वारा ववधवि िप्रमाखण िकराकर सॊऱग् िकराि

ॉ:

हू

(i) ािर मिूाि हथािऺर।

(ii) ािर पासपोटभ आकार में विीमिि फोटोग्राफ (फोटोग्राफ के सामेि की ओर अुिप्रमाण)ि।

I enclose herewith the following documents duly attested by a Ist Class/ 2nd Class Magistrate, Class I

Officer belonging to the Central Government or a State government/a sitting Member of Parliament:

(ii) Four specimen signatures.

(ii) Four copies of latest photographs in Passport size (attestation on the front of the Photograph).

ॊ: -

3क. मैं इसके सा िअोिहथािऺरी द्वारा ववधवि िसत्यावप िनम्लििऱखख िदथािवेज भी सॊऱग् िकराि हू

नाििभरर िप्रोफामाभ में के सदथयों/आधोििं का वववरण, ािर थिवीरें और ािर मिूाि हथािऺर या अॊगूठे का नशिा,ि

पन िया पत्ीि या आध िि(सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 की ािरा 2 (कक) के अुिसार) के

ॊब पेंश िके

रूप में मामऱा हो सकाि है, जो एमएसए अधनियिम, 1954 की ािरा 8कग (2) के प्रावािोिं के अुिसार कु टु

लऱए पात्र हो सकाि है, यदद आवेद िककया जााि है।

3A. I also enclose herewith the following documents duly attested by the undersigned:-

Details of Family members/Dependents in prescribed proforma, Four photographs and Four specimen

signatures or thumb impression, of the spouse or dependent (as per Section 2 (aa) of the Salary,

Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954) as the case may be, who may be eligible

for family pension, if applied for, as per the provisions of Section 8AC (2) of MSA Act, 1954.

4. मेरा वभिमा िपाि

:.........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

फ़ोन...................... मोबाइल ……………………….ईमेल आईडी ……………………………

31 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

मेरा स्थायी पता

4. My present address is

............................................................................................................................. ......................................................................

.............................................................................................................................................................................

My permanent address is

............................................................................................................................. .........................................................

Phone no......................................Mobile no..................................................Email ID................................

ॊ:-

5. मैं एदि द्वारा #घोषणा कराि हू

5. I hereby *declare that:-

(i) मैं राष्ट्रपन िया उप-राष्ट्रपन िया ककसी भी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी भी राज्य ऺेत्र के प्रशासक के नविाभध ििकायाभऱय को हिीॊ

ॊ;

सॊभाऱ रहा हू

(i)I am not holding the elected office of the President or the Vice-President or the office of the Governor of any State or the

Administrator of any Union Territory;

(ii) मैं राज्य सभा या ऱोक सभा या ककसी राज्य या कें द्र शालस िप्रदेश की ककसी ववाि िसभा या ककसी राज्य की ककसी ववाि ि

ॊ;

पररषद का सदथय हिीॊ हू

(ii) I am not a member of Rajya Sabha or Lok Sabha or any Legislative Assembly of a State

or Union Territory or any Legislative Council of a State;

(iii) मैं कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थािीिय प्राधकिरण के थवालमत्व या

ॊ या मैं ऐसी सरकार या नगिम या थािीिय प्राधकिरण से ककसी भी

नयिॊत्रण वाऱे ककसी नगिम के हि ि वे िि पर कायभर ि हिीॊ हू

ॊ। ;

पाररलिमक का हकदार हिीॊ हू

(iii)I am not employed on a salary under the Central government or any State Government or any

Corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government or any Local

Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such Government or Corporation

or Local Authority;

ॉ ………………………. या …………………………………………………

(iv) मैं ………………………………………………………………………………………… का पद ािरण कर रहा हू

के सदथय या …………………………… के रूप में कायभर िहैं …………………………………………………..या

में ………………………………………………………………………………… और मेरे द्वारा प्राप् ि कु ऱ पाररलिमक रु.

…………………………………………………………..प्रन िमाह है।

(iv) I am holding the office of …………………………………………………………………….or

Member of ……………….or employed as…………………………………………………… ………..or

in ………………………………………………………………………………….and the total remuneration

received by me is Rs. …………………………………………………………..per month.

(v) मैं …………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….का पद

ािरण कर रहा ाि या ………………………………………का सदथय ाि या …… के रूप में कायभर िाि ................में .........

.........................और मेरे द्वारा प्राप् िकु ऱ पाररलिमक रु........................ प्रन िमाह ाि ददािॊक ....... से .........

कि (यदद कायभकाऱ की समास्प् िऔर पेंश िके लऱए आवेद िजमा करेि के बी िअॊरि है ोि भरा जााि है)

(v)I was holding the office of ...................or Member of ...........or employed as..............in............and the total

remuneration received by me was Rs.......p.m. from the date..........to...........(to be filled up if there is a gap

between end of term and submission of application for pension)

(vi) पन ि/ पत्ीि/ आध ििकी स्थनि िमें ककसी भी पररवभि िके मामऱे में, मैं ुिरॊ िऱोकसभा/ राज्य सभा सधविाऱय को सूध ििकरूॊ गा|

(vi)In case of any change in the status of spouse/dependent, I shall intimate immediately to Lok Sabha/

Rajya Sabha Secretariat.

# जो घोषणाएॊ ऱागू िहों उन्हें थयाही से काट ददया जाए।  The declarations which are not applicable may be scored out in ink.

भवदीय,

……………………………………… पूर्व सांसद के हस्ताक्षर32 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] नाम बड़ा अक्षर में:

……………………………………… .....

स्थान:......................................

दिनांक:..............................................

Yours faithfully,

.............................................

Signature of Ex-MP

NAME IN BLOCK LETTERS:

.......................................................

STATION:......................................

DATE:..............................................

लोकसभा/राज्य सभा सचिवालय में उपयोग के लिए For the use in the Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat

अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधविाऱय/अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधविाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवष िककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table

Office), Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

Certified that Shri/Smt./Km/Dr........................................................................(in block letters) serv ed as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat33 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, राज्य सभा सचिवालय Under Secretary, Rajya Sabha Secretariat एमएसए शाखा, लोकसभा सचिवालय/MSA Branch, Lok Sabha Secretariat एमएसए शाखा, राज्य सभा सचिवालय/ MSA Branch, Rajya Sabha Secretariat

A Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km/Dr...............................................................with effect from................................ . .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

मिूाि हथािऺर

SPECIMEN SIGNATURE

(1) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(1) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(2) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(2) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

SIGNATURE हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा35 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

(ऱोक सभा सधविाऱ/राज्य सभा सधविाऱय में पेंश िके पुरिीऺण के प्रयोज िसे भूपिूवभ सॊसद सदथयों द्वारा भरा जाेि वाऱा आवेद/ि

Application to be filled-in by ex-MP for the purpose of revision of pension in Lok Sabha Secretariat/ Rajya Sabha Secretariat)

प्रेषक/From:…………………….. …………………………… ……………………………

(भूपिूवभ सॊसद सदथय का ािम और पाि/Name and address of ex-MP)

संपर्क सं (मोबाइल सं) और ईमेल आईडी :___________________________ Contact No. (Mob. No.) & email I.D.…………………………….

प्रति,

उप सचिव (एमएसए),

लोकसभा सचिवालय/राज्य सभा सचिवालय,

संसद भवन अनुबंध,

नई दिल्ली-110001

To,

The Deputy Secretary (MSA),

Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat,

Parliament House Annexe,

New Delhi-110001

विषय: पेंशन में संशोधन। Subject: Revision of Pension.

सर/मैडम, Sir/Madam,

मैं राज्य सभा/लोकसभा का सदस्य था जो ………………… निर्वाचन क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता था और राज्यसभा/लोकसभा सचिवालय से ………………………… के माध्यम से पूर्व-सांसद पेंशन स्वीकृ त किया गया था………..……..

(बैंक का नाम और पता)…………………………(बैंक का बीएसआर कोड) ……………… ............... (आईएफएससी कोड) और मेरा आधार नंबर ......................... है और पैन …………………….(प्रतियां संलग्न) है।

My pension may now be revised as per the latest amendment made in the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954.

भवदीय,

(…………………………………………….) पूर्व सांसद का नाम और हस्ताक्षर दिनांक:………………………

स्थान:……………………

Yours faithfully,

(……………………………………….)

Name and Signature of ex-MP

Date:………………………

Place:………………………………………

36 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

घोषणा DECLARATION

मैं घोषणा करता हूँ कि I declare that:

(i) मैं राष्ट्रपन/िउपराष्ट्रपन िके पद के लऱए नविाभध ििया ककसी राज्य के राज्यपाऱ या ककसी सॊघ राज्य ऺेत्र के

ॊ; या

प्रशासक के पद पर नयिुक् िहिीॊ हुआ हू

I am not elected to the office of the President/Vice President or appointed to the office of the

Governor of any State or Administrator of any Union Territory; or

(ii) मैं ददल्ऱी प्रशास िअधनियिम, 1966 की ािरा 3 के हि िगदठ िऱोक सभा (ऱोकसभा) या राज्यों की पररषद

(राज्य सभा), ककसी राज्य की ववाि ि सभा या ववाि ि पररषद या ददल्ऱी की महागिर पररषद का सदथय

ॊ। , या

हिीॊ हू

I am not a member of House of the People (Lok Sabha) or Council of States (Rajya Sabha),

any Legislative Assembly or Legislative Council of a State or Metropolitan Council of Delhi

constituted under Section 3 of Delhi Administration Act, 1966, or

(iii) मैं कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार या ककसी थािीिय

ॊ; या

सरकार या नगिम या थािीिय प्राधकिारी से ककसी भी पाररलिमक का हकदार हिीॊ हू

I am not employed on Salary under the Central Government or any State Government or

any corporation owned or controlled by the Central Government or any State Government

or any Local Authority or I am not otherwise entitled to any remuneration from such

Government or Corporation or Local Authority; or

(iv) मुझे कें द्र सरकार/राज्य सरकार/कें द्र सरकार या ककसी राज्य सरकार के थवालमत्व या नयिॊत्रण वाऱे ककसी

थािीिय प्राधकिरण/नगिम से कोई पेंश िहिीॊ लमऱ रही है;

I am not in receipt of any pension from Central Government/State Government/any Local

Authority/Corporation owned or controlled by the Central Government or any State

Government;

ॊकक

(v) जैसा कक क्रमाॊक में उल्ऱेख ककया गया है, मैंेि कोई कायाभऱय हिीॊ सॊभाऱा है। सॊख्या (i) से (iii) ऊपर, ूि

मेरी पेंश िवपछऱी बार सॊशोध/ििथवीकृ िकी गई ीि

I have not been holding any of the offices, as mentioned in sl. Nos. (i) to (iii) above, since my

pension was last revised/sanctioned.

या OR

ॉ/ाि

(ए) मैं ………………………………………………… के सदथय का पद ािरण कर रहा/ रही हू

…………………………………………………………………… के रूप में कायभर ि हैं। .और मेरे द्वारा प्राप् ि कु ऱ वे/ििपाररलिमक

रु..............................प्रन िमाह है।

(बी) मुझे प्रन िमाह पूवभ साॊसद पेंश/िपाररवाररक पेंश/ि………………………… से पेंश िआहरण के रूप में ………………..रुपये की

प्रास्प् िहो रही है।

(_______________________) पेंशनभोगी के हस्ताक्षर

नाम (बड़े अक्षर में)……………………….

स्थान___________________

दिनांक___ पता

_________________________

____________________________

(c) I am/was holding the office of ………………………………………of Member

of…………………………………………………………………or employed

37 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

as………………………………………in*…………………………………………w.e.f………………

……..and the total salary/remuneration received by me is Rs……………………….per month.

(d) I am in receipt of Rs. …………………..per month as ex-MP pension/family

pension/…………………………pension drawing from*……………………..

(_______________________________)

Pensioner's Signature

Name (in capital letter)………………………………….

STATION___ ADDRESS

DATE_ _______

____________________________

-----------------------------------------------

* यहाॊ कें द्र सरकार/राज्य सरकार/थािीिय प्राधकिरण/कें द्र सरकार या राज्य सरकार के थवालमत्व या नयिॊत्रण वाऱे नगिम के

कायाभऱय के ािम का उल्ऱेख करें।

*Here mention the name of office of the Central Government/State Government/Local Authority/Corporation

owned or controlled by the Central Government or State Government.

[तनयम 3 (1) (ए)] पति या पत्नी या आश्रितों के नमूना हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान [Rule 3 (1) (a)] Specimen Signature/Thumb Impression of Spouse or dependents

1.ािम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

2. ािम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

A ttested by MP/Ex-MP

38 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

3. नाम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

4. ािम/Name...............................

पत िया पत्नी या आश्र ििके हस्ािऺर Signature of spouse/dependent ----------------------------------

(जो ऱागू हो उस पर टकि करें

Tick whichever is applicable)

PHOTO

अंगूठे का तनशान /Thumb impression

Attested by MP/Ex-MP

प्रपत्र ख

Form B

(See rules 5(2) and 6(2))

(नयिम 5(2) और 6(2) देखें) लोक सभा/ राज्य सभा सचिवालय LOK SABHA/ RAJYA SABHA SECRETARIAT

कु टु ंब पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR FAMILY PENSION

(सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 यािसॊशोध ििकी ािरा 8कग देखें)

(See Section 8AC of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(ददवॊग िसॊसद -सदथय/ पूवभ सॊसद सदथय* के जीवसिाीि/आध ििद्वारा दो प्रनयिों में प्रथुि िककया जााि है)

(to be submitted in duplicate by the Spouse/Dependant of deceased member of parliament/former member of

parliament*)

प्रेषक/From

श्री/श्रीमती/कु मारी/ डॉ./Shri/Smt/ Km./Dr. ______________________________

_______________________________________________________

सेवा मे/ To

महासधवि/The Secretary-General

ऱोक सभा/ राज्य सभा /Lok Sabha/Rajya Sabha

सॊसद भव/िParliament House

ईि ददल्ऱी/New Delhi

ंब पेंशन की स्वीकृ ति.

विषय: संसद सदस्यों के वेतन, भत्ते और पेंशन अधिनियम, 1954 के अधीन कु टु39 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

Subject: Sanction of family pension under the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act,

1954.

महोदय/Sir,

नविेद िहै कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. ____________________________________ (मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद

का ािम) ीिेि ददए गए वववरण के अुिसार अॊिनमि सॊसद/ऱोक सभा/राज्य सभा के सदथय ेि:

I am to state that Shri/Smt./Km./Dr. _________________________________ (Name

of deceased MP/Ex-MP) was a member of Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha

as per details furnished below:

Sl. No.	सदस्यता की अवधि Period of membership	निर्वाचन क्षेत्र का नाम Name of Constituency	राज्य State	से From	तक To
(i)	अनंतिम संसद Provisional Parliament
(ii)	राज्य सभा सदस्य Member of the Council of States (Rajya Sabha)
(iii)	लोक सभा सदस्य Member of the House of People (Lok Sabha)

2. जहाॊ ददवॊग िसाॊसद/पूवभ सॊसद सदथय अॊनमि बार ककसके सदथय ेि?

Where the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament last served?

..................................................................................................................

(अॊिनमि सॊसद/ ऱोक सभा/ राज्य सभा/Provisional Parliament/Lok Sabha/Rajya Sabha)

* अॊिनमि सॊसद के पूवभ सॊसद सदथय सदह ि includes ex-Member of Parliament of

Provisional Parliament

3. ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. /Shri/Smt./Km./Dr.............................................................

(ददवॊग िसाॊसद/पूवभ सॊसद सदथय का ािम /name of deceased member/former member)

ददािॊक को न िििहो गया ाि

had expired on dated.............................................

(साॊसद/पूवभ सॊसद सदथय के न िििददािॊक/ Date of death of MP/Ex-MP)

4. मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के जीवव िववविा/ववुिर और बच्ोिं और आधोििं का वववरण नम्ाििुिसार है

The details of surviving widow/widower and children and dependants of the deceased Member of

Parliament/ex-Member of Parliament are as under:

क्र. सं. Sl. No.	नाम Name	मृतक संसद सदस्य/पूर्व सांसद के साथ संबंध Relationship with the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament	ईस्वी सन् द्वारा जन्म तिथि Date of birth by Christian era
(vii)
(viii)	2.
(ix)	3.
(x)
	4.
(xi)	5.
(xii)	6.

40 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

मेरे……………………………………………………………………………………..

My........................................................................................................................... ........

(कृ पया मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िका उल्ऱेख करें और वववाह प्रमाण पत्र या सीजीएएिस काडभ या

मदिााि पहाि िपत्र की एक प्रन िऔर/या मृ िसाॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िके सॊबॊ िमें स्जऱा अधकिाररयों से

ॊब के सदथयों/आधोििं के वववरण में कोई लभन्ािि है ोि सदथय/ पूवभ सदथय के आध िि

ररपोटभ सॊऱग् िकरें। यदद कु टु

ररपोटभ सॊऱग् िकरें।

Please mention relationship with the deceased MP/ex-MP and also attach a copy of the marriage

certificate or CGHS Card or Voter I-Card and/or report from district authorities with regard to the

relationship with the deceased MP/ex-MP is to be attached in case of any variation from the details of

Family Members/Dependants furnished by the Member/Ex-Member)

Being the only and legal spouse/heir dependant of Shri/Smt./Km./Dr................................ after his/her

sad demise, I am entitled to receive family pension under section 8AC of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament, 1954 (as amended on 15.9.2006).

6. आध ििके अवयथक होेि की दशा में

In case of minor dependent:

(b) अभिभावक का नाम

name of the guardian: ..........................................................................................

(b) अलभभावक की जन्म नधिि

date of birth of the guardian:..........................................................................

(c) ददवॊग िसाॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊि

relationship with the deceased MP/Ex-MP:................................................

(उध ििन्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकाि प्रमाणपत्र और ऺनपिूनभि बाॊड सॊऱग् िकरें/

Attach Guardianship Certificate and Indemnity Bond duly issued by the appropriate court of Law)

7. यदद आवेदक ववविा/ववुिर है ोि पन/िपत्ीि की मृत्यु की नधि िसे प्रदत्त सेवा पेंश िकी रालश ।

If the applicant is a widow/widower, Whether she/he is in receipt of any other pension/family pension on the

date of death of the husband /wife and if so, the details thereof.

8. आवेदक का थाियी पाि

Permanent Address of the applicant: ...................................................................

(नविास का प्रमाण सॊऱग् िकरें

Attach proof of residence) ...................................................................

9. सॊपकभ के लऱए पाि:

Address for Communication ....................................................................

(राज्य और वप िकोड सदह ि .........................................................................

including state and Pin code)

...................................................................

....................................................................

10. अुिरो िहै कक कृ पया मुझे पाररवाररक पेंश िथवीकृ िकरेि के लऱए कदम उठाेि की कृ पा करें। मैं अपीि

ॉ। ……………………………………… ………………………………………

पेंश ि………………………….. से आहरर िकराि ािहाि हू

41 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

……………………………………… ............... बैंक (ककसी भी राष्ट्रीयकृ िबैंक का ािम और पाि)। मेरा बैंक खााि सॊख्या

…………………………… बीएसआर कोड……........ आईएफएससी कोड........................... है.

It is requested that steps may kindly be taken to sanction family pension to me. I would like to draw

my

from

pension

...............................................................................................................................................................................

.............................. Bank (name and address of any nationalised Bank). My Bank Account No. is

....................................................BSR Code........IFSC Code...........................

ॉ कक

11. मैं एद्द्विारा *घोषणा कराि हू

ॊ। इस आशय का एक हऱफािमा और

I hereby *declare that:–

(i)मैं मृकि सॊसद सदथय/पूवभ सॊसद सदथय का एकमात्र और काूिीि जीवसिाीि हू

मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िवववाह का प्रमाण सॊऱग् िहै

I am the only and legal spouse of the deceased Member of Parliament/former Member of Parliament.

An affidavit to this effect and proof of marriage with the deceased MP/Ex-MP is enclosed.

(ii) ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ. ................. का जीवसिाीि जीवव िहिीॊ है और मैं मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का पूणभ/आॊलशक

ॊ।

रूप से आध ििहू

The spouse of Shri/Smt./Km/Dr.................................................... is not alive and I am wholly/partly

dependant of the deceased MP/Ex-MP.

I am neither a sitting Member of Parliament nor drawing pension as a former Member of Parliament.

ॊ और िही कोई अन्य

(iv) मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम के अीि ि िोि आहरण कर रहा हू

ॊ।

पेंश िऱेेि का हकदार हू

I am neither drawing nor entitled to draw any other pension under the Salary, Allowances and Pension

of Members of Parliament Act.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

जो ऱागू िहो उसे काट दें। Strike out whichever is not applicable.

ॊ:-

12. मैं एद्द्विारा नम्लििऱखख िदथािवेज अग्रेवष िकर रहा हू

I forward herewith the following documents:

(iv) गिरपालऱका प्राधकिरण या ऺेत्र की थािीिय पॊािय िद्वारा जारी मृत्यु प्रमाण पत्र;

Death Certificate issued by the Municipal Authority or the local Panchayat of the area;

(v) मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद के सा िसॊबॊ िका प्रमाण और साॊसद/पूवभ साॊसद पर नभिभराि के कारणों को दशाभेि

वाऱा हऱफािमा; वववाह प्रमाण पत्र और यदद उपऱब् िहिीॊ है, ोि प्रमि/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट द्वारा जारी

उत्तराधकिार प्रमाण पत्र; और ऱोक सभा सधविाऱय द्वारा जारी पूवभ-साॊसद पहाि ि पत्र (मूऱ रूप में)

(हऱफािमा, मूऱ पहाि िपत्र खो जाेि / गुम होेि की स्थनि िमें)।

Affidavit showing reasons of dependency on the MP/Ex-MP in case of any variation from

the detail of family members/dependents furnished by the Member/Ex-Member; proof of

relationship with the deceased MP/Ex-MP, the marriage certificate and if not available,

succession certificate issued by first/second class Magistrate; and Ex-MP Identity card (in

original) issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit, in case the

original Identity Card is lost/misplaced).

(vi) ािर मिूाि हथािऺर;(प्रमि ेिणी / द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधवि िसत्यावप िआवेद िपत्र के सा िसॊऱग् िशीट पर प्रथुि िककया जााि है)

Four specimen signatures (to be furnished on the sheets attached with the application form

duly attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a

Member of Parliament)

(iv) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र ि अधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा

ववधवि िसत्यावप िनविास का प्रमाण (राश िकाडभ / ुिािव आयोग द्वारा जारी मदिााि पहाि िपत्र

/ पासपोटभ / ड्राइववॊग ऱाइसेंस / विीमिि त्रबजऱी त्रबऱ / टेऱीफो ित्रबऱ);

Proof of residence duly attested by a First Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st

class Gazetted Officer or a Member of Parliament (Ration Card/Voter Identity Card issued by

Election Commission/ Passport/ Driving License/latest Electricity Bill/ Telephone Bill)

42 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(v) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/ द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र ि अधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावप ि

आवेदक के पासपोटभ आकार के फोटो की ािर प्रनयिाॊ;

Four copies of passport size photograph of the applicant attested by a First Class /Second Class

Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vi)आवेदक के बाएॊ या दाएॊ हा िके अॊगूठे और उॊ गलऱयों के नशिा िवाऱी दो पधभियाॊ प्रमि ेिणी मस्जथरेट/

द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

Two slips each bearing left or right hand thumb and finger impressions of the applicant attested by a First

Class Magistrate/Second Class Magistrate or a 1st class Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(vii)आवेदक का वववरणात्मक रोऱ, ववधवि िसत्यावपि, (ए) ऊॊ ािई और (बी) व्यस्क्गि िअॊक, यदद कोई हो,

हाि, ेिहरे, आदद पर इॊधग िकराि है। (डु स्प्ऱके ट में) प्रमि ेिणी मस्जथरेट/ द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट या

राजपत्रत्र िअधकिारी या सॊसद सदथय द्वारा सत्यावपि;

(कु छ ववलशष्ट्ट धह् ििनदिदभष्ट्ट करें, दो से कम हिीॊ)

Descriptive Roll of the applicant, duly attested, indicating (a) height and (b) personal marks, if any, on

the hand, face, etc. (in duplicate) attested by a First Class /Second Class Magistrate or a 1st class

Gazetted Officer or a Member of Parliament;

(Specify a few conspicuous marks, not less than two)

(viii)यदद आध ििहै ोि वेिि, भत्ते और सॊसद अधनियिम, 1954 की ािरा 2 के खॊड (एए) के अभि के भीरि

नभिभराि ददखाेि के लऱए एक हऱफािमा * प्रथुि ि ककया जााि है और ऱोक सभा/ राज्य सभा सधविाऱय

द्वारा जारी ककए गए पूवभ साॊसद का पहाि िपत्र (मूऱ पहाि िपत्र खो जाेि / गुम हो जाेि की स्थनि िमें

हऱफािमा)

An affidavit* in case of dependent is to be submitted to show the dependency within the meaning of

clause (aa) of Section 2 of the Salary, Allowances and Members of Parliament Act, 1954 and the Ex-MP

Identity card in original issued by Lok Sahba Secretariat/Rajya Sabha Secretariat (affidavit in case the

original Identity Card is lost/misplaced);

(ix) अवयथक आवेदक के मामऱे में उम्र का प्रमाण पत्र (गिरपालऱका प्राधकिरण या ऺेत्र की थािीिय पॊािय ि

द्वारा या ककसी मान्याि प्राप् िथकू ऱ के प्रमुख से जारी मूऱ रूप से यदद बच्ाि ऐसे थकू ऱ में पढ़ रहा है ोि

दो सत्यावप िप्रनयिों के सा)ि

Certificate of age in case of minor applicant (in original issued by the Municipal Authority or the local

Panchayat of the area or from the head of a recognised school if the child is studying in such school along

with two attested copies)

(x) उध ििन्यायाऱय द्वारा जारी सॊरऺकाि प्रमाणपत्र (अवयथक आवेदक के मामऱे में)

Guardianship Certificate duly issued by the appropriate court of Law (in case of minor applicant)

(xi)प्रमि ेिणी मस्जथरेट/द्ववीिय ेिणी मस्जथरेट द्वारा ववधवि िसत्यावप िऺनपिूनभि बाॊड।

(पेंश िकी गणाि के बाद प्रथुि िककया जााि है)।

Indemnity Bond duly verified by First Class Magistrate/Second Class Magistrate.

(To be furnished after the pension has been calculated).

*(प्रत्येक वषभ के 31 माभि कि प्रथुि िककया जााि है, स्जसमें ववफऱ रहेि पर पाररवाररक पेंश िजारी हिीॊ की जाएगी

या बॊद कर दी जाएगी)।

*(To be submitted by 31st March of every year failing which family pension would be discontinued or stopped).

पत्नी या पति/आश्रित के हस्ताक्षर या बाएं हाथ/

………………………………………………..(मोबाइऱ/MOBILE)

ईमेल आईडी /EMAIL ID………………………………………………..

43 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस), ऱोकसभा सधविाऱय/अवर सधवि (टेबऱ ऑकफस, राज्य सभा सधविाऱय,

को आगे की आवश्यक कारभवाई के लऱए अग्रेवष िककया गया।

Forwarded to the Under Secretary (Table Office), Lok Sabha Secretariat/ Under Secretary (Table Office),

Rajya Sabha Secretariat, for further necessary action.

अवर सचिव/Under Secretary

टेबल ऑफिस, लोकसभा सचिवालय

Table Office, Lok Sabha Secretariat

प्रमाखण िककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. नम्लििऱखख िअवध िके दौरा ि

ऱोकसभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) served as a

Member of Lok Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

अवर सचिव, लोकसभा सचिवालय Under Secretary, Lok Sabha Secretariat

टेबल ऑफिस, राज्य सभा सचिवालय

Table Office, Rajya Sabha Secretariat

प्रमाखण िककया जााि है कक ीि/ीिमीि/ कु मारी/ डॉ.............................. नम्लििऱखख िअवध िके दौरा ि

राज्य सभा के सदथय के रूप में कायभ ककया:

Certified that Shri/Smt./Km./Dr........................................................................(in block letters) ser ved as a

Member of Rajya Sabha during the following period:

From से............................................to कि........................................................

44 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

P.F. No. ....................................................... Dated the... ...........................

ीि/ीिमीि/ कु मारी./ डॉ............................. ..................इस नधि िसे............................. पेंश ि

……………………………………… ...................................(रुपये................................................ ............ के वऱ) प्रन िमाह

के लऱए थवीकृ िहै।

आगे आवश्यक कारभवाई के लऱए वे ििएवॊ ऱेखा अधकिारी, ऱोकसभा/राज्य सभा को अग्रेवष िककया गया।

A Family Pension of ................................................................................

(Rupees.......................................................................only) per mensem is sanctioned to

Shri/Smt./Km./Dr..............................................................with effect from............................... .. .

Forwarded to Pay and Accounts Officer, Lok Sabha Secretariat/Rajya Sabha Secretariat for further

necessary action.

हस्ताक्षर/Signature.............................

स्वीकृ ति प्राधिकरण/ Sanction Authority........................

पद/ Designation................................

SPECIMEN SIGNATURE

नमूना हस्ताक्षर

(3) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(1) नाम ......................... पूर्व सांसद, राज्य सभा/लोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) Name ......................................Ex-MP, Rajya Sabha/LokSabha

(2) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर45 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(3)NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(3) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority अनुप्रमाणन प्राधिकारी का नाम और मुद्रा

(4) NAME ......................................EX-MP, RAJYA SABHA/LOKSABHA

(4) ािम ......................... पूवभ साॊसद, राज्य सभा/ऱोकसभा

Signature हस्ताक्षर

Attested

अुिप्रमाखणि

Name and Seal of Attesting Authority

अुिप्रमाण िप्राधकिारी का ािम और मुद्रा

46 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

दादहेि हा िकी उॊ गलऱयों के नशिाि

Fingerprint impressions of Right Hand

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ ……………………….. Smt./Shri/Km/Dr. ……………………………………

(ददवॊग िसदथय/पूवभ सदथय का ािम)

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा (SIGNATURE AND SEAL OF THE ATTESTING OFFICER/AUTHORITY)

पहचान विवरण

DESCRIPTIVE ROLL

श्रीमती/श्री/कु मारी/ डॉ.……………………….. Smt./Shri/Km /Dr.……………………………………

(Name of Applicant)

(Name of deceased member/former member)

(ददवॊग िसदथय/पूवभ सदथय का ािम)

ऊं चाई: …………………………………… इंच / सेमी. Height : ………………………………….. inches / cms.

47 [भाग II—खण्ड ³(i)] भारत का राजपत्र : असाधारण

व्यक्तिगत पहचान चिह्न, यदि कोई हो

Personal Identification marks, if any : (1) …………………………………………..

(2) …………………………………………..

द्वारा अनुप्रमाणित………………………………………. ATTESTED BY:………………………….

अनुप्रमाणन प्राधिकारी के हस्ताक्षर और मुद्रा

(Signature and Seal of the Attesting Officer/Authority)

शपथ पत्र

Affidavit

मैं, श्रीमती/ श्री/ कु मारी/ डॉ …………………………………………………………………………………

(आवेदक का ािम)

H/W/o/उत्तराधकिारी/थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ …………………………………………………………………….. का आध।िि

(मृकि पूवभ साॊसद का ािम)

का निवासी ……………………….. ……………………………………………………..

(आवेदक का पाि),

I, Smt./Shri/Km./Dr. ………………………………………………………………………………………

(name of applicant)

H/w/o/heir/dependent of Late Shri/Smt./Dr. ………………………

……………………………………………………….

(name of deceased ex-MP)

Resident of ……………………….. ……………………………………………………..

(address of applicant),

सत्यनिष्ठा से निम्नानुसार पुष्टि करते हैं:-

do hereby solemnly affirm as follows:-

ॊ;

(1) कक मैं थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ…………….(मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का ािम) का एकमात्र काूिीि जीवसिाीि हू

that I am the only legal spouse of Late Shri/Smt./Dr.…………….(name of deceased MP/ex-MP);

48 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

(2) कक मैंेि अपेि पन ि थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ ……………………….(मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का ािम) के न ििि के बाद

पुविवभवाह हिीॊ ककया है; that I have not re-married after the demise of my spouse Late Shri/Smt./Dr.

……………………………….(name of deceased MP/ex-MP);

(3) कक मैं सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 के हि ि िोि कोई अन्य पेंश िप्राप् िकर रहा/

ॊ; that I am neither receiving nor entitled to receive any other pension

ॊ और िही पाेि का हकदार हू

रही हू

under the Salary, Allowances and Pension of the Members of Parliament Act, 1954;

(4) कक मैं पूरी रिह से थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ ……………………… (मृकि पूवभ साॊसद का ािम) पर नभिभर ाि/ीि; that I was

totally dependent on Late Shri /Smt./Dr. ………………….......…(name of deceased ex-MP);

(5) कक मेरे पास आय का कोई अन्य स्रो िहिीॊ है। (और, यदद आवेदक के पास आय का कोई अन्य स्रो िहै, ोि कृ पया

हऱफािमे में उसका थपष्ट्ट रूप से उल्ऱेख करें); that I have no other source of income. (and, if the applicant has

any other source of income, then please mention it clearly in the Affidavit);

(6) मैं ऱोकसभा/ राज्य सभा सधविाऱय को थवगीय ीि/ ीिमीि/ डॉ............के प्रन िसभी बकाया, यदद कोई हो, की

ॊ। वसूऱी मुझे दी जाेि वाऱी पाररवाररक पेंश िसे ……………………………………………… के लऱए अधकिृ िकराि/ करीि हू (मृकि साॊसद/पूवभ साॊसद का ािम)। I hereby authorize Lok Sabha/Rajya Sabha Secretariat to recover all the dues, if any, outstanding towards Late Shri/Smt/Dr.…………………………………………………(name of deceased MP/ex-MP) from the family pension considered to be granted to me.

(जो ऱागू हो उस पर सही का नशिा िऱगाएॊ)

The facts stated above are true to the best of my knowledge and belief and nothing concealed

thereon.

द्वारा पहचाना गया:

(ोिटरी का ािम और मुहर) अलभसाऺी

Identified by:

(Name and Seal of Notary)

Deponent

[F. No.RS.11/2/JPC/2022-MSA]

JAGDISH KUMAR, Addl. Secy.

Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.

The Payment of Family Pension, Rules 2021

सी.जी.-डी.एल.-अ.-13052022-235755

CG-DL-E-13052022-235755

xxxGIDHxxx

xxxGIDExxx

असाधारण

EXTRAORDINARY

भाग II—खण्ड 3—उप-खण्ड (i)

PART II—Section 3—Sub-section (i)

प्राधिकार से प्रकाशित

PUBLISHED BY AUTHORITY

राज्य सभा सचिवालय

(संसद के सदनों की संयुक्त समिति)

अधिसूचना

नई दिल्ली, 12 मई, 2022

अनुलग्नक क

[नियम 3 (1) (ए)]

1. नाम/Name...............................

Tick whichever is applicable)

Tick whichever is applicable)

3. नाम/Name...............................

4. नाम/Name...............................

Tick whichever is applicable)

अनुलग्नक ख

Annexure B

[नयिम 3 (1) (बी) और 4(1)]

[Rule 3 (1) (b) and 4(1)]

(दो प्रनयिों में भरा जााि है)

Details of Family Members

(to be filled in duplicate)

मैं, श्रीमती/श्री/डॉ. ____________________________________________________________,

ॊब पेंश िप्राप् िकरेि के लऱए पात्र हैं:

की स्थनि िमें सॊसद सदथयों के वेिि, भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 के सॊदभभ में सॊसदीय कु टु

I, Smt./Shri/Dr. ______________________________________________________,

Member/Ex-Member of Rajya Sabha/Lok Sabha hereby furnish the details of my spouse/dependant family

members who are eligible to receive parliamentary family pension in terms of the Salary, Allowances and

Pension of Members of Parliament Act, 1954 in the event of my death:

ॊब का आध ििसदथय ववकऱाॊग/अशक् िहै ोि उपयुक् िधकिकत्सा प्रमाणपत्र सॊऱग् िककया जााि ािदहए।

*If the dependant family member is handicapped/infirm, appropriate medical

certificate should be attached.

*यदद कु टु

Signed this_________________ (day) of _________________(Month) of 20 _____(year).

Name of the Member/Ex-Member:___________________________

पता:/Address:___________________________

___________________________

___________________________

_______________ वप/िPIN_________

फोन/मोबाइल/ Phone/Mobile:___________________________

ईमेल आईडी:/Email Id----------------------------------------------

[नयिम 4(2) देखें]

Form A

[See rule 4(2)]

पेंशन के लिए आवेदन

APPLICATION FOR PENSION

(देखें सॊसद सदथयों के वे,िि भत्ते और पेंश िअधनियिम, 1954 की ािरा 8ए यािसॊशोध)िि

(See Section 8A of the Salary, Allowances and Pension of Members of Parliament Act, 1954, as amended)

(पूवभ सॊसद सदथय द्वारा दो प्रनयिों में प्रथुि िककया जााि है)

(to be submitted in duplicate by the Ex-Member of Parliament)

प्रेषक

डॉ./ीिमीि/ीि/ कु मारी. ……………………………………… ...................................

ऱोकसभा/राज्य सभा/अॊिनमि सॊसद के पूवभ सदथय

(यहाॊ वपछऱी बार सेवव िसभा का उल्ऱेख करें)

.................................................................................................

From

Dr./Smt/Shri/Km. .........................................................................

Ex-Member of LOK SABHA/RAJYA SABHA/PROVISIONAL PARLIAMENT

(here mention the House last served)

नई दिल्ली।

To

The Secretary-General

Rajya Sabha /Lok Sabha

Parliament House

New Delhi.

ॊ, जो मेरे

भक् िअधनियिम की ािरा 8क के अुिसार, मैं नम्लििऱखख ि अवधयिों के सॊबॊ ि में पेंश ि का हकदार हू

उपयु

द्वारा ......... के सदथय के रूप में पूरी की गई हैं

Sir,

In terms of Section 8A of the above-mentioned Act, I am entitled to Pension in respect of the

following periods served by me as a Member of..................................................

Signed this_____ (day) of _(Month) of 20 _(year).

_______ वप/िPIN_