छत्तीसगढ़ राज्य जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2026 संबंधी

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 योजना, आर्थिक एवं सांख्यिकी तथा बीस सूत्रीय कार्यान्वयन विभाग मंत्रालय, महानदी भवन, नवा रायपुर अटल नगर

नवा रायपुर अटल नगर, दिनांक 27 जनवरी 2026

अधिसूचना

क्रमांक STAT-45014/40/2025/23. - जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (क्रमांक 18 सन्‌ 1969) यथा संशोधित जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण (संशोधन) अधिनियम, 2023 (क्रमांक 20 सन्‌ 2023) की धारा 30 द्वारा प्रदत्त शक्तियों का प्रयोग करते हुये छत्तीसगढ़ राज्य सरकार, केन्द्रीय सरकार के अनुमोदन से, एतद्‌द्वारा निम्नलिखित नियम बनाती है-

नियम

1. संक्षिप्त नाम, विस्तार और प्रारंभ -

(1) इन नियमों का संक्षिप्त नाम "छत्तीसगढ़ राज्य जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2026" है। (2) इसका विस्तार संपूर्ण छत्तीसगढ़ राज्य में होगा एवं ये नियम अधिसूचना जारी होने के दिनांक से प्रवृत्त होगें। (3) ये नियम छत्तीसगढ़ राज्य जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम 2001 एवं समय समय पर अधिसूचित किये गये संशोधनों का स्थान लेगें।

2. परिभाषाएं - इन नियमों में, जब तक कि संदर्भ से अन्यथा अपेक्षित न हो :

(क) "अधिनियम" से अभिप्रेत हैं "जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969"(1969 का सं. 18) यथा संशोधित "जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण (संशोधन)अधिनियम, 2023 (2023 का सं. 20)" ।

(ख) "प्ररूप" से अभिप्रेत है, इन नियमों से संलग्न प्ररूप ।

(ग) "धारा" से अभिप्रेत हैं, अधिनियम की धारा।

3. गर्भावधि : धारा 2 की उपधारा (1) के खण्ड (छ) के प्रयोजन के लिए गर्भावधि न्यूनतम 28 सप्ताह होगी। 4. धारा 4(4) के अधीन रिपोर्ट का प्रस्तुत किया जाना- धारा 4 की उपधारा (4) के अधीन रिपोर्ट इन नियमों से संलग्न विहित प्ररूप में तैयार की जावेगी और धारा 19 की उपधारा (2) में विनिर्दिष्ट सांख्यिकी रिपोर्ट के साथ मुख्य रजिस्ट्रार द्वारा प्रतिवर्ष, उस वर्ष के, जिस वर्ष से रिपोर्ट संबंधित हो, आगामी वर्ष की 31 जुलाई तक राज्य सरकार को भेजी जायेगी।

5. जन्म और मृत्यु की सूचना देने के लिए प्ररूप आदि-

(1) जन्म, गोद लिए गये बच्चे के जन्म, मृत्यु तथा मृत-जन्म के रजिस्ट्रेशन के लिए, यथास्थिति, धारा 8 या धारा 9 के अधीन रजिस्ट्रार को दी जाने के लिए अपेक्षित जानकारी, क्रमशः प्ररूप क्रमांक 1,1 क, 2 एवं 3 में होगी, जिसे इसके पश्चात्‌ संयुक्त रूप से रिपोर्ट प्ररूप कहा जायेगा। सूचना, यदि मौखिक रूप से दी जाए तो रजिस्ट्रार द्वारा उपयुक्त प्ररूपों में सूचना प्र्रविष्ट की जायेगी और सूचनादाता के हस्ताक्षर/अंगूठे का निशान आदि प्राप्त किया जाएगा। रजिस्ट्रार द्वारा सूचनादाता को प्ररूप के प्रतिपर्ण भाग में पावती दिया जावेगा। (2) रिपोर्ट प्ररूप का वह भाग, जिसमें विधिक जानकारी है "विधिक भाग" कहा जाएगा और सांख्यिकी जानकारी वाला भाग "सांख्यिकी भाग" कहा जायेगा।

(3) उप-नियम (1) में निर्दिष्ट जानकारी जन्म, मृत्यु एवं मृत जन्म की घटना की तारीख से 21 दिन के भीतर दी जायेगी ।

(4) छत्तीसगढ़ राज्य जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण (संशोधन) नियम 2026 में निर्दिष्ट प्रपत्रों में, नाम जहां कहीं भी आता हो, {प्रथम नाम} {मध्य नाम} {अंतिम नाम} के प्ररूप में उल्लेखित किया जायेगा, जहां कोई भी संक्षेपाक्षर अंतर्विष्ट नहीं होंगे।୮୮ (୧) 9. विलम्बित रजिस्ट्रीकरण के लिये प्राधिकारी तथा उसके लिये देय शुल्क-

(1) ऐसे किसी भी जन्म या मृत्यु के रजिस्ट्रीकरण, जिसकी जानकारी, नियम 5 में विनिर्दिष्ट कालावधि की समाप्ति के पश्चात्‌ किन्तु इसके घटित होने के 30 दिनों के भीतर रजिस्ट्रार को दी गई हो, बीस रूपये की विलम्ब शुल्क का भुगतान करने पर किया जा सकेगा।

(2) जिस जन्म या मृत्यु की विलम्बित सूचना उसके घटित होने के 30 दिवस के पश्चात्‌ किन्तु 1 वर्ष के भीतर, रजिस्ट्रार को दी जाये वह केंवल जिला रजिस्ट्रार या इस निमित्त विहित अधिकारी की लिखित अनुज्ञा पर और पचास रूपये की विलंब शुल्क के संदाय पर तथा प्ररूप संख्या 14 में स्व अनुप्रमाणित दस्तावेज को इलेक्ट्रानिक रूप से या अन्यथा प्रस्तुत करने पर रजिस्ट्रीकृत की जायेगी। (3) जिस जन्म या मृत्यु की विलम्बित सूचना उसके घटित होने के एक वर्ष के बाद रजिस्ट्रार को दी जाती है, वह उस क्षेत्र में जिस स्थान पर जन्म या मृत्यु हुई है, अधिकारिता रखने वाले केवल जिला मजिस्ट्रेट या उपखंड मजिस्ट्रेट या जिला मजिस्ट्रेट द्वारा प्राधिकृत कार्यपालिक मजिस्ट्रेट के आदेश पर और एक सौ रूपये की विलंब शुल्क के संदाय पर रजिस्ट्रीकृत की जायेगी।

(4) उपरोक्त उप नियम 2 एवं 3 से संबंधित मामले में उक्त समयावधि में संबंधित क्षेत्र के रजिस्ट्रार अथवा प्राधिकृत अधिकारी द्वारा जिनके कब्जे में जन्म और मृत्यु रजिस्टर संधारित हो, द्वारा अनुपलब्धता प्रमाण पत्र जारी किया जावेगा।

(5) विभिन्न शुल्कों के भुगतान नगद दिये जाने पर रसीद जारी की जावेगी अथवा चालान/ई-चालान/अन्य भुगतान के माध्यम से निम्न मदों के अन्तर्गत बैंक भुगतान के रूप में स्वीकार किया जा सकेगा- मुख्य शीर्ष 1475 - अन्य सामान्य आर्थिक सेवाऐं उपशीर्ष 012-सांख्यिकी योजनाशीर्ष 0710-सर्वेक्षण एवं मूल्यांकन से प्राप्तियॉं

(6) नगद भुगतान प्राप्त किये जाने पर रजिस्ट्रार का यह दायित्व होगा की वह विधिवत इसका लेखा संधारित करेगा तथा प्रत्येक मासांत में इस प्रकार प्राप्त भुगतान एक साथ, उप नियम (5) के अंतर्गत निर्धारित मदों में शासन के पक्ष में बैंक चालान/ई-चालान/अन्य भुगतान के माध्यम से जमा कराते हुए चालान की प्रति मासिक प्रगति प्रतिवेदन के साथ जिला रजिस्ट्रार को उपलब्ध करायेंगे। इसी तरह आवेदक द्वारा स्वयं चालान द्वारा शुल्क भुगतान किए जाने की स्थिति में भी प्रतिमाह चालान की प्रति जिला रजिस्ट्रार को उपलब्ध कराया जावेगा।

10. धारा 14 के प्रयोजन के लिए कालावधि -

(1) यदि किसी बच्चे के जन्म का पंजीयन बिना नाम के किया गया है, तो ऐसे बच्चे के माता-पिता या अभिभावक जन्म पंजीयन की तिथि से 12 माह के भीतर बच्चे के नाम के संबंध में सूचना रजिस्ट्रार को मौखिक अथवा लिखित रूप में देंगे। परंतु यह कि- (ंअ) यदि उक्त 12 माह की अवधि के पश्चात किंतु 15 वर्ष की अवधि के भीतर सूचना दी जाती है, अथवा (ब) यदि जन्म पंजीयन के 15 वर्ष पश्चात सूचना दी जाती है, तो ऐसे मामलों का निराकरण राज्य शासन की अधिसूचना क्रमांक एफ 04-03/2022/23 दिनांक 04 अगस्त, 2023" के अनुसार किया जाएगा। इस स्थिति में रजिस्ट्रार द्वारा -

(क) यदि रजिस्टर उसके कब्जे में है, तो दो सौ पचास रूपये की विलम्ब शुल्क का भुगतान

किये जाने पर जन्म रजिस्टर के संबंधित प्ररूप के सुसंगत कॉलम में नाम की तत्काल प्रविष्टि करेगा।

(ख) यदि रजिस्टर उसके कब्जे में नहीं है एवं यदि जानकारी मौखिक रूप से दी जाती है, तो आवश्यक विशिष्टियां देते हुए रिपोर्ट करेगा और यदि जानकारी लिखित में दी जाती है तो उसे दो सौ पचास रूपये विलम्ब शुल्क का भुगतान किये जाने पर, राज्य सरकार द्वारा इस निमित्त प्राधिकृत अधिकारी को आवश्यक प्रविष्टि करने के लिए अग्रेषित करेगा।

(2) यथास्थिति माता-पिता या अभिभावक भी धारा 12 के अधीन उसे दी गई प्रमाण पत्र की प्रतिलिपि या धारा 17 के अधीन जारी किया गया प्रमाणित उद्धरण रजिस्ट्रार को प्रस्तुत करेगा और उसे ऐसे ୮୮ (୨)୮୮ (୩) ୮୮ (୪) (4) जन्म, मृत्यु एवं मृत जन्म के सांख्यिकी भाग संबंधित वर्ष की राष्ट्रीय स्तर की रिपोर्ट प्रकाशित होने के पांच वर्ष के पश्चात्‌ ही नष्ट किया जा सकेगा।

(5) रजिस्ट्रार द्वारा जन्म रजिस्टर, मृत्यु रजिस्टर एवं मृृत जन्म रजिस्टर अपने कार्यालय में उस कलेण्डर वर्ष, जिसके कि वह संबंधित है, के समाप्त होने के पश्चात्‌, बारह मास की कालावधि तक प्रतिधारित किये जायेंगे और तत्पश्चात्‌ राज्य सरकार द्वारा इस संबंध में प्राधिकृत अधिकारी को सुरक्षित अभिरक्षा के लिए अंतरित किये जायेंगें।

18. मूल नियमों में प्ररूप 1, 1क, 2, 3, 4, 4क, 5, 6, 7, 8, 9 ,10, 11, 12 और 13 के स्थान पर निम्नलिखित प्ररूप रखें जायेंगे, अर्थात-

19. निरसन तथा व्यावृत्ति -

इन नियमों की अधिसूचना जारी होने के दिनांक से एतद्‌ द्वारा "छत्तीसगढ़ जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम 2001" एतद्‌ द्वारा निरस्त किए जाते हैं। परन्तु इस प्रकार उपरोक्त उल्लेखित नियमों के अधीन किये गये किसी आदेश या की गई किसी कार्यवाही के बारे में यह समझा जायेगा कि वह आदेश या कार्यवाही इन नियमों के तत्स्थानी उपबंधों के अधीन किया गया है या की गई है।

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घोषणा: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 एवं संशोिधत अिधिनयम 2023 क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके अलावा म(cid:7289) आधार

(cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सेवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ. ,

(1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

ितिथ: D D - M M - Y Y Y Y सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या बाएं अंगूठे का िनशान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाए

पंजीकरण सं(cid:6990)या :

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(cid:7079)(cid:7272)प 1 (धारा 5) ज(cid:7008)म सूचना सांि(cid:6990)यक(cid:7409) सूचना [िनद(cid:7287)श हेतु पृ(cid:7399) भाग देिखए]

इस भाग को अलग कर सांि(cid:6990)यक(cid:7409) उपयोग हेतु भेजा जाना है सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

10. (cid:7061)ाम या शहर, जहां माता का िनवास हो (वह (cid:7021)थान जहाँ आमतौर पर माता रहती है। यह उस (cid:7021)थान से िभ(cid:7382) हो सकता है जहां (cid:7079)सव (cid:7263)आ था। उपयु(cid:7334) (cid:7079)िवि(cid:7397) "शहर" या "(cid:7061)ाम" पर (cid:7407)टक कर(cid:7286) और उसका नाम िलख(cid:7286)): शहर / (cid:7061)ाम: तहसील :

िजला : रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड:

11. धम(cid:6981) [उपयु(cid:7334) धम(cid:6981) "(cid:7410)हदू" या मुि(cid:7021)लम" या "ईसाई" या "िसख" या "बौ(cid:7373)" या "जैन" या दज(cid:6981) कर(cid:7286) "अ(cid:7008)य (कृ पया िन(cid:7416)द(cid:7397) कर(cid:7286))"]

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19. (cid:7079)सूित के समय प(cid:7407)रचया(cid:6981) (नीचे समुिचत (cid:7079)िवि(cid:7397) पर सही का िनशान ग ल अ

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3. डॉ(cid:6989)टर, नस(cid:6981) या (cid:7079)िशि(cid:6979)त दाई

4. पारंप(cid:7407)रक (cid:7079)सव प(cid:7407)रचा(cid:7407)रका (cid:7367)ारा 5. संबंधी या अ(cid:7008)य

20. (cid:7079)सव (cid:7079)(cid:7408)(cid:7059)या (नीचे उपयु(cid:7334) (cid:7079)िवि(cid:7397) पर सही का िनशान लगाये):

1. (cid:7021)वाभािवक

2. िसजे(cid:7407)रयन 3. उपकरण (cid:7367)ारा (फॉरसेफ/वै(cid:6989)यूम)

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22. गभ(cid:6981)धारण क(cid:7409) अविध (स(cid:7385)ाह म(cid:7286)) :

(एकािधक ज(cid:7008)म(cid:7298) के मामले म(cid:7286), (cid:7079)(cid:7004)येक ब(cid:7340)े के िलए एक अलग (cid:7079)प(cid:7074) भर(cid:7286) और नीचे बा(cid:7306) ओर (cid:7408)दए गए बॉ(cid:6989)स म(cid:7286) (cid:7407)ट(cid:7009)पणी कॉलम म(cid:7286) 'जुड़वां ज(cid:7008)म' या '(cid:7407)(cid:7069)पल बथ(cid:6981)' आ(cid:7408)द िलख(cid:7286).)

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नाम कोड नंबर िजला

तहसील

शहर/गाँव :

पंजीकरण इकाई :

पंजीकरण सं(cid:6990)या :

पंजीकरण ितिथ D D - M M - Y Y Y Y ज(cid:7008)म ितिथ : D D - M M - Y Y Y Y (cid:7410)लग : मिहला / पु(cid:7271)ष / अ(cid:7008)य

ज(cid:7008)म (cid:7021)थान : 1. अ(cid:7021)पताल/सं(cid:7021)था 2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र ୮୮ (୬)

नोट: सूचनादाता को यह सुिनि(cid:7391)त करना चािहए (cid:7408)क ज(cid:7008)म सूचना (cid:7079)प(cid:7074) म(cid:7286) कोई भी खंड यथासंभव खाली न छोड़ी जाए। ୮୮ (୮) (cid:7079)प(cid:7074) 1क को भरने के िनद(cid:7287)श: गोद िलए गए ब(cid:7340)े का ज(cid:7008)म सूचना

Note: गोद िलए गए ब(cid:7340)े के ज(cid:7008)म क(cid:7409) घटना क(cid:7409) (cid:7407)रपोट(cid:6981) करने के िलए िज(cid:7013)मेदार सूचनादाता ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 म(cid:7286) संशोिधत) के अनुसार होगा।

सूचनादाता को यह सुिनि(cid:7391)त करना चािहए (cid:7408)क गोद िलए गए ब(cid:7340)े के िलए ज(cid:7008)म सूचना के (cid:7272)प म(cid:7286) कोई भी मद यथासंभव खाली न छोड़ी जाए।୮୮ (୯) (cid:7079)(cid:7272)प 2 (िनयम 5 देख(cid:7286)) मृ(cid:7004)यु सूचना सांि(cid:6990)यक(cid:7409) सूचना (िनद(cid:7287)श हेतु पृ(cid:7399) भाग देिखए) इस भाग को अलग कर सांि(cid:6990)यक(cid:7409) उपयोग हेतु भेजा जाना है (cid:7079)(cid:7272)प 2 (िनयम 5 देख(cid:7286)) मृ(cid:7004)यु सूचना िविधक सूचना (िनद(cid:7287)श हेतु पृ(cid:7399) भाग देिखए) यह भाग मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)टर म(cid:7286) जोड़ा जाए

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सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए मृ(cid:7004)यु ितिथ : D D - M M - Y Y Y Y

11.

(cid:7061)ाम या शहर,जहां मृतक का िनवास हो (मृतक जहां सामा(cid:7008)यतः रहता हो, यह उस (cid:7021)थान से िभ(cid:7382) हो सकता है जहां मृ(cid:7004)यु (cid:7263)ई थी। उपयु(cid:7334) (cid:7079)िवि(cid:7397) "शहर" या "(cid:7061)ाम" पर (cid:7407)टक कर(cid:7286) और उसका नाम िलख(cid:7286)):

शहर/ (cid:7061)ाम: तहसील:

1. 2. (क) (ख)

मृतक का िववरण :- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो ):

िजला: रा(cid:6996)य या संघ (cid:7079)देश:

(ग)

ज(cid:7008)म ितिथ (य(cid:7408)द हो ) : D D - M M - Y Y Y Y

0

िपन कोड:

(घ) आयु: (cid:7410)लग (पु(cid:7271)ष/मिहला /उभय(cid:7410)लग (cid:7390)ि(cid:7334)) :

12. धम(cid:6981) [उपयु(cid:7334) धम(cid:6981) "(cid:7410)हदू" या मुि(cid:7021)लम" या "ईसाई" या "िसख" या "बौ(cid:7373)" या

"जैन" या दज(cid:6981) कर(cid:7286) "अ(cid:7008)य (कृ पया िन(cid:7416)द(cid:7397) कर(cid:7286))"] 3. 4. (क)

13.

(ख)

माता का िववरण :- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो ):

मृतक का (cid:7390)वसाय:

(ग)

14. मृ(cid:7004)यु से पूव(cid:6981) (cid:7079)ा(cid:7385) िच(cid:7408)क(cid:7004)सा का (cid:7079)कार(सही (cid:7079)िवि(cid:7397) पर (cid:7407)टक का िनशान मोबाईल नं: ईमेल आईडी: _______________________________________________________

(घ)

लगाय(cid:7286) ):

ै

ह

ा

1. सं(cid:7021)थागत

5. (क)

िपता का िववरण :- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

न

ा

2. सं(cid:7021)थागत के अलावा अ(cid:7008)य िच(cid:7408)क(cid:7004)सा

ज

ा

3. िच(cid:7408)क(cid:7004)सा (cid:7079)ा(cid:7385) नह(cid:7277) क(cid:7409) आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो ): मोबाईल नं:

ेज भ

(cid:6989)या मृ(cid:7004)यु के कारण का िच(cid:7408)क(cid:7004)सक(cid:7409)य (cid:7079)माणीकरण (cid:7408)कया गया है? (सही

ु

15.

ईमेल आईडी: _______________________________________________________

त ह

(cid:7079)िवि(cid:7397) पर (cid:7407)टक का िनशान लगाय(cid:7286) ):

ग

ो

1.हँ 2. नह(cid:547)ं

(ख) (ग) (घ) 6. (क) (ख)

य प उ

पित/प(cid:7360)ी का िववरण:- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो ):

(cid:7409)

ज(cid:7008)मितिथ (य(cid:7408)द हो ) : D D - M M - Y Y Y Y

16. बीमारी का नाम या मृ(cid:7004)यु का वा(cid:7021)तिवक कारण (सभी मृ(cid:7004)यु के िलए,

क य (cid:6990)

(ग) (घ)

आयु (पूण(cid:6981) वष(cid:7300) म(cid:7286) ):

ंि ा

जब(cid:7408)क वह िच(cid:7408)क(cid:7004)सक(cid:7409)य (cid:7272)प से (cid:7079)मािणत हो अथवा नह(cid:7277)):

स

(ड.) मोबाईल नं:

र क 17. मृतक य(cid:7408)द मिहला है, तो (cid:6989)या मृ(cid:7004)यु, गभा(cid:6981)व(cid:7021)था म(cid:7286) (cid:7079)सव के समय या ईमेल आईडी: _______________________________________________________

(च)

मृ(cid:7004)यु के समय मृतक का पता : मकान नं:

7.

गभा(cid:6981)व(cid:7021)था समा(cid:7385) होने के 6 स(cid:7385)ाह के भीतर (cid:7263)ई थी (सही (cid:7079)िवि(cid:7397) पर (cid:7407)टक

ग ल अ

ो

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नं (शहर के (cid:7079)करण म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

का िनशान लगाय(cid:7286) ):

क

शहर/(cid:7061)ाम : तहसील: िजला:

ग

ा

1. हँ 2. नह(cid:547)ं

भ

18. य(cid:7408)द मृतक धू(cid:7083)पान का आ(cid:7408)द था, तो (cid:7408)कतने वष(cid:7300) से ?

8.

स इ

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड : मृतक का (cid:7021)थाई पता : मकान नं: (cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नं (शहर के (cid:7079)करण म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

19. य(cid:7408)द मृतक (cid:7408)कसी भी (cid:7079)कार से तंबाखू सेवन का आ(cid:7408)द था, तो (cid:7408)कतने वष(cid:7300) से?

शहर/ (cid:7061)ाम: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड :

9.

20. य(cid:7408)द मृतक (cid:7408)कसी भी (cid:7272)प म(cid:7286) (पान मसाला सिहत) सुपारी चबाने का

आ(cid:7408)द था, तो (cid:7408)कतने वष(cid:7300) से?

21. य(cid:7408)द मृतक शराब का सेवन करने का आ(cid:7408)द था, तो (cid:7408)कतने वष(cid:7300) से?

मृ(cid:7004)यु का (cid:7021)थान (1, 2 व 3 म(cid:7286) से सही का िनशान लगाइए और अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)था या घर या अ(cid:7008)य (cid:7021)थान का नाम िलिखए जहां मृ(cid:7004)यु (cid:7263)आ है) : 1.अ(cid:7021)पताल /अ(cid:7008)य सं(cid:7021)थान नाम: 2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान पता : मकान नं: (cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नं (शहर के (cid:7079)करण म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

शहर/ (cid:7061)ाम: तहसील: िजला:

मृतक का एिपक नंबर, य(cid:7408)द हो, _____________________

22.

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड : सूचनादाता का िववरण :- नाम: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या(य(cid:7408)द हो):

10. (क) (ख)

(ग) मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: _______________________________________________________

(घ) (ड.) पता : मकान नं: (cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नं (शहर के (cid:7079)करण म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

शहर/ (cid:7061)ाम: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड :

घोषणा: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके अलावा म(cid:7289)

आधार (cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ.

मेरे सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और जानकारी के अनुसार, मृतक के आधार का िववरण उपल(cid:7011)ध नह(cid:7277) है। (1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

(भरे जाने वाले (cid:7021)तंभ समा(cid:7385) हो गए ह(cid:7289), कृ पया बा(cid:7306) ओर ह(cid:7021)ता(cid:6979)र कर(cid:7286)) (cid:465)दनांक : D D - M M - Y Y Y Y सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या बाएं अंगूठे का िनशान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाये

पंजीकरण सं(cid:6990)या:

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाये नाम कोड़ नंबर D D - M M - Y Y Y Y

िजला

पंजीकरण (cid:7408)दनांक : पंजीयन इकाई :

तहसील शहर/गाँव:

शहर/गाँव : तहसील :

पंजीयन इकाई :

िजला :

पंजीकरण सं(cid:6990)या:

(cid:7407)ट(cid:7009)पणी(य(cid:7408)द हो):

पंजीकरण (cid:7408)दनांक: D D - M M - Y Y Y Y

ज(cid:7008)मितिथ : D D - M M - Y Y Y Y (cid:7410)लग : पु(cid:7271)ष / मिहला / उभय(cid:7410)लग

मृतक क(cid:7409) आयु:

मृ(cid:7004)यु का (cid:7021)थान: 1. अ(cid:7021)पताल/ सं(cid:7021)थान 2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र୮୮ (୧୦)

(cid:7079)प(cid:7074) 2 को भरने के िनद(cid:7287)श: मृ(cid:7004)यु सूचना

(cid:7407)ट(cid:7009)पणी : सूचनादाता को यह सुिनि(cid:7391)त करना चािहए (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु सूचना (cid:7079)प(cid:7074) म(cid:7286) कोई भी खंड यथासंभव खाली न छोड़ी जाए।୮୮ (୧୧) (cid:7079)(cid:7272)प 3 (िनयम 5 देख(cid:7286)) मृत ज(cid:7008)म सूचना

िविधक सूचना

[िनद(cid:7287)श हेतु पृ(cid:7399) भाग देिखए]

यह भाग मृत ज(cid:7008)म पंजी म(cid:7286) जोड़ा जायेगा

सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

1. ज(cid:7008)म क(cid:7409) ितिथ : D D - M M - Y Y Y Y 2. (cid:7410)लग पु(cid:7271)ष /मिहला /उभय(cid:7410)लगी (cid:7079)िव(cid:7397) कर(cid:7286)) :

3. िपता का िववरण:-

नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम (क) (ख)

(ग)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर:

ईमेल:

(घ)

4. (क) (ख)

(ग)

(घ)

माता का िववरण:- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर: ईमेल:

5. ज(cid:7008)म का (cid:7021)थान (1, 2 व 3 म(cid:7286) से सही का िनशान लगाइए और अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)था या घर या अ(cid:7008)य (cid:7021)थान का नाम िलिखए जहां ज(cid:7008)म (cid:7263)आ है) :

1.अ(cid:7021)पताल/सं(cid:7021)था नाम :

2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान पता : मकान नंबर: (cid:7021)थान:

वाड(cid:6981) नंबर (शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो): (cid:7061)ाम/शहर:

तहसील: िजला:

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड : सूचनादाता का िववरण: नाम: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर: ईमेल:

6. (क) (ख) (ग) (घ) (ड.)

पता : मकान नंबर:

इलाका: वाड(cid:6981) नंबर (शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला:

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड :

DECLARATION: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके

अलावा म(cid:7289) आधार (cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ.

(1 से 12 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

(cid:7079)(cid:7272)प 3 (िनयम 5 देख(cid:7286)) मृत ज(cid:7008)म सूचना सांि(cid:6990)यक(cid:7409) सूचना

[िनद(cid:7287)श हेतु पृ(cid:7399) भाग देिखए]

इस भाग को अलग कर सांि(cid:6990)यक(cid:7409) उपयोग हेतु भेजा जाना है सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

(cid:7061)ाम या शहर, जहां माता का िनवास हो (वह (cid:7021)थान जहाँ आमतौर पर 7.

माता रहती है। यह उस (cid:7021)थान से िभ(cid:7382) हो सकता है जहां (cid:7079)सव (cid:7263)आ था। उपयु(cid:7334) (cid:7079)िवि(cid:7397) "शहर" या "(cid:7061)ाम" पर (cid:7407)टक कर(cid:7286) और उसका नाम िलख(cid:7286)):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील:

िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश:

िपन कोड :

8. ज(cid:7008)म के समय माता क(cid:7409) आयु (पूण(cid:6981) वष(cid:7300) म(cid:7286)):

माता का शै(cid:6979)िणक (cid:7021)तर:

9.

10.

ै

(cid:7079)सूित के समय प(cid:7407)रचया(cid:6981) (नीचे समुिचत (cid:7079)िवि(cid:7397) पर सही का िनशान ह

ा

लगाएं ):

न

ा

ज

1. सं(cid:7021)थागत- शासक(cid:7409)य

ा

2. सं(cid:7021)थागत- िनजी या अशासक(cid:7409)य

ेज भ

ु

3. डॉ(cid:6989)टर, नस(cid:6981) या (cid:7079)िशि(cid:6979)त दाई

त ह

ग

ो

4. पारंप(cid:7407)रक ज(cid:7008)म प(cid:7407)रचारक 5. संबंधी या अ(cid:7008)य

य प उ

(cid:7409)

गभा(cid:6981)व(cid:7021)था क(cid:7409) अविध (स(cid:7385)ाह म(cid:7286)) :

11.

क य (cid:6990)

ंि ा

स

(cid:7082)ूण क(cid:7409) मृ(cid:7004)यु का कारण (य(cid:7408)द (cid:6980)ात हो):

12.

र क

ग ल अ

ो

क

ग

ा

भ

स इ

(एकािधक ज(cid:7008)म(cid:7298) के मामले म(cid:7286), (cid:7079)(cid:7004)येक ब(cid:7340)े के िलए एक अलग फॉम(cid:6981) भर(cid:7286) और नीचे (cid:7408)दए गए बॉ(cid:6989)स म(cid:7286) (cid:7407)ट(cid:7009)पणी कॉलम म(cid:7286) 'जुड़वां ज(cid:7008)म' या '(cid:7407)(cid:7069)पल बथ(cid:6981)' आ(cid:7408)द िलख(cid:7286).)

(cid:465)दनांक : D D - M M - Y Y Y Y सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या बाएं अंगूठे का िनशान (भरे जाने वाले (cid:7021)तंभ समा(cid:7385) हो गए ह(cid:7289), कृ पया बा(cid:7306) ओर ह(cid:7021)ता(cid:6979)र कर(cid:7286))

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाये पंजीकरण सं(cid:6990)या:

D D - M M - Y Y Y Y

पंजीकरण (cid:7408)दनांक : पंजीयन इकाई :

शहर/गाँव : तहसील :

िजला :

(cid:7407)ट(cid:7009)पणी(य(cid:7408)द हो):

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाये नाम कोड़ नंबर िजला

तहसील शहर/गाँव:

पंजीयन इकाई :

पंजीकरण सं(cid:6990)या:

पंजीकरण (cid:7408)दनांक: D D - M M - Y Y Y Y ज(cid:7008)मितिथ : D D - M M - Y Y Y Y (cid:7410)लग : पु(cid:7271)ष / मिहला / उभय(cid:7410)लग

मृतक क(cid:7409) आयु:

मृ(cid:7004)यु का (cid:7021)थान: 1. अ(cid:7021)पताल/ सं(cid:7021)थान 2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र୮୮ (୧୨) (cid:7079)प(cid:7074) 3 को भरने के िनद(cid:7287)श: मृत ज(cid:7008)म सूचना

(cid:7407)ट(cid:7009)पणी : सूचनादाता को यह सुिनि(cid:7391)त करना चािहए (cid:7408)क मृत ज(cid:7008)म सूचना (cid:7079)प(cid:7074) म(cid:7286) कोई भी खंड यथासंभव (cid:7407)र(cid:7334) न छोड़ा जाए।୮୮ (୧୩) (cid:7079)(cid:7272)प सं. 4 (िनयम 7 देख(cid:7286)) मृ(cid:7004)यु के कारण का िच(cid:7408)क(cid:7004)सा (cid:7079)माण प(cid:7074) अ(cid:7021)पताल म(cid:7286) रोगी(मृत ज(cid:7008)म के िलए (cid:7079)योग ना (cid:7408)कया जाए) (cid:7079)(cid:7272)प सं. 2 (मृ(cid:7004)यु (cid:7407)रपोट(cid:6981)) के साथ रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को भेजा जाए इस (cid:7079)माण प(cid:7074) क(cid:7409) एक (cid:7079)ित मृतक के प(cid:7407)रवार जन(cid:7298) को (cid:7079)दाय क(cid:7409) जाए

अ(cid:7021)पताल का नाम ……………………………………………………………….म(cid:7289) (cid:7079)मािणत करता (cid:7264)ँ (cid:7408)क …………………………………… उस (cid:7390)ि(cid:7334) िजसक(cid:7409) िविशि(cid:7397)याँ नीचे दई गई है, मृ(cid:7004)यु अ(cid:7021)पताल म(cid:7286) वाड(cid:6981) सं(cid:6990)या ....... म(cid:7286) (cid:7408)दनांक D D - M M - Y Y Y Y को पूवा(cid:6981)(cid:7022)न /अपरा(cid:7022)न ........ बजे (cid:7263)ई|

मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) रीित या ढंग (cid:6979)ित कै से (cid:7263)ई?

1. (cid:7079)ाकृ ितक 2. दुघ(cid:6981)टना 3. आ(cid:7004)मह(cid:7004)या 4. मानव ह(cid:7004)या 5. लंिबत जांच पड़ताल के दौरान

य(cid:7408)द मृतक मिहला थी , तो (cid:6989)या मृ(cid:7004)यु गभा(cid:6981)व(cid:7021)था से संबंिधत है ? ¹. हाँ ². नह(cid:7277)

स(cid:7004)यापन क(cid:7409) तारीख: D D - M M - Y Y Y Y

मृ(cid:7004)यु के कारण का िच(cid:7408)क(cid:7004)सा (cid:7079)माण प(cid:7074)

(cid:7079)(cid:7272)प 4 को भरने के िनद(cid:7287)श

मृतक का नाम: [(cid:7079)थम नाम] [म(cid:7007)य नाम] [अंितम नाम] के (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान (cid:7408)कया जाना है जहां पूरा नाम (संि(cid:6979)(cid:7385) नाम नह(cid:7277)) बड़े अ(cid:6979)र(cid:7298) म(cid:7286) िलखा जाना

है और पहला नाम अिनवाय(cid:6981) है|. [(cid:7079)थम नाम] या [म(cid:7007)य नाम] या [अंितम नाम] म(cid:7286) कम से कम दो वण(cid:6981) होने चािहए। य(cid:7408)द मृतक एक िशशु है, िजसे मृ(cid:7004)यु

के समय अभी तक नािमत नह(cid:7277) (cid:7408)कया गया है, तो खाली छोड़ द(cid:7286)।

आयु: य(cid:7408)द मृतक क(cid:7409) आयु 1 वष(cid:6981) से अिधक थी, तो पूण(cid:6981) वष(cid:6981) म(cid:7286) आयु द(cid:7286)। य(cid:7408)द मृतक क(cid:7409) आयु 1 वष(cid:6981) से कम थी, तो महीन(cid:7298) म(cid:7286) आयु द(cid:7286) और य(cid:7408)द 1 महीने से

कम आयु के ह(cid:7298), तो पूण(cid:6981) (cid:7408)दन(cid:7298) क(cid:7409) सं(cid:6990)या म(cid:7286) आयु द(cid:7286), और य(cid:7408)द एक (cid:7408)दन से कम हो, तो घंट(cid:7298) म(cid:7286)।

मृ(cid:7004)यु का कारण: (cid:7079)प(cid:7074) का यह भाग सदा िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को प(cid:7407)रचया(cid:6981) कर (cid:7021)वयं भरा जाना चािहए।

मृ(cid:7004)यु के कारण का (cid:7079)माण प(cid:7074) दो भाग(cid:7298) म(cid:7286) िवभािजत है, भाग I और भाग II। भाग I को पुनः तीन भाग(cid:7298) म(cid:7286) िवभािजत (cid:7408)कया गया है, अथा(cid:6981)त

(क) (ख) (ग). य(cid:7408)द एक भी िवकृ त दशा मृ(cid:7004)यु का कारण (cid:7021)प(cid:7397) करती है, तो यह भाग I क(cid:7409) लाइन (क) पर िलखा जाएगा, और भाग I या भाग II के बाक(cid:7409)

िह(cid:7021)स(cid:7298) म(cid:7286) और कु छ भी िलखने क(cid:7409) आव(cid:7019)यकता नह(cid:7277) है, उदाहरण के िलए, चेचक, पािलयु(cid:7334) िनमोिनया, (cid:7265)दय बेरीबेरी, मृ(cid:7004)यु का पया(cid:6981)(cid:7385) कारण ह(cid:7289) और

(cid:7079)ायः (cid:7408)कसी अ(cid:7008)य उ(cid:7016)लेख क(cid:7409) आवशयकता नह(cid:7277) होगी|

तथािप अ(cid:6989)सर, मृ(cid:7004)यु के समय कई िवकृ त दशाएं िव(cid:7378)मान हो सकती है और तब िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को (cid:7079)माण प(cid:7074) उिचत रीित से भरना चािहए

ता(cid:7408)क सही अंत(cid:7414)निहत कारण िनकाल जा सके | (cid:7079)थमतया मृ(cid:7004)यु के सा(cid:6979)ात कारण को भाग I(क) म(cid:7286) दज(cid:6981) क(cid:7409)िजए| इसका इस बात से कोई संबंध नह(cid:7277) है

(cid:7408)क मृ(cid:7004)यु कै से (cid:7263)ई, अथा(cid:6981)त (cid:7265)दय गित (cid:7271)क कर, (cid:7393)सन (cid:7271)क कर आ(cid:7408)द से| ये बात(cid:7286) (cid:7079)माणप(cid:7074) म(cid:7286) िब(cid:7016)कु ल नह(cid:7277) िलखी जानी चािहए (cid:6989)य(cid:7298)(cid:7408)क ये मृ(cid:7004)यु के (cid:7079)कार

है ना (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु के कारण| त(cid:7004)प(cid:7391)ात इस बात पर िवचार (cid:7408)कया जाना चािहए (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु का सा(cid:6979)ात कारण, (cid:7408)कसी अ(cid:7008)य कारण का ज(cid:7407)टल अथवा

िवलंिबत प(cid:7407)रणाम तो नह(cid:7277) है| य(cid:7408)द हाँ तो पूव(cid:6981)वत(cid:7278) कारण को भाग 1 म(cid:7286) (ख) पर दज(cid:6981) क(cid:7409)िजए| कभी कभी मृ(cid:7004)यु होने तक घटने वाली घटना(cid:7312) के तीन

परा(cid:7059)म हो जाते ह(cid:7289)| तो भाग 1 म(cid:7286) (ग) पूण(cid:6981) क(cid:7409) जानी चािहए| सारणीयन (cid:7408)कए जाने वाले अंत(cid:7414)निहत कारण को भाग 1 म(cid:7286) अंत म(cid:7286) िलखा जाना

चािहए|

ऐसी िवकृ त दशाएं या (cid:6979)ितयाँ िव(cid:7378)मान हो सकती है जो उस घटना(cid:7059)म से (cid:7079)(cid:7004)य(cid:6979)तः संबंिधत नह(cid:7277) है िजसके कारण मृ(cid:7004)यु (cid:7263)ई है (cid:7408)क(cid:7008)तु जो

घटक प(cid:7407)रणाम म(cid:7286) (cid:7408)कसी (cid:7079)कार योगदायी है| कभी-कभी िच(cid:7408)क(cid:7004)सक के िलए यह िविन(cid:7391)य करना क(cid:7407)ठन हो जाता है, िवशेषतः िशशु मृ(cid:7004)यु के मामल(cid:7298) म(cid:7286),

(cid:7408)क कई पृथक दशा(cid:7312) म(cid:7286) मृ(cid:7004)यु का मु(cid:6990)य कारण कौन सा है (cid:7408)क(cid:7008)तु के वल एक कारण ही (cid:7408)दया जा सकता है, अतः िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को िनण(cid:6981)य लेना चािहए।

य(cid:7408)द अ(cid:7008)य रोग अंत(cid:7414)निहत कारण का प(cid:7407)रणाम नह(cid:7277) ह(cid:7289), तो उ(cid:7008)ह(cid:7286) भाग II म(cid:7286) दज(cid:6981) (cid:7408)कया जाना है।

एक ही पंि(cid:7334) म(cid:7286) दो या अिधक कारण ना िलख(cid:7286)| कृ पया (cid:7079)माण प(cid:7074) म(cid:7286) रोग(cid:7298) के नाम पूरे और साफ साफ िलखे, िजसके कारण पड़ने म(cid:7286) कोई

(cid:7074)ु(cid:7407)ट क(cid:7409) संभावना ना हो सके |

(cid:7079)ारंभ : जहां तक संभव हो (cid:7079)ारंभ व मृ(cid:7004)यु के बीच के अंतराल का (cid:7021)तंभ पूरा भर(cid:7286), भले ही उसे लगभग (cid:7272)प म(cid:7286) भर(cid:7286) जैसे- ज(cid:7008)म से कई वष(cid:7300) तक|

दुघ(cid:6981)टना या (cid:7410)हसा से (cid:7263)ई मृ(cid:7004)यु: चोट का बा(cid:7405) कारण व चोट का (cid:7021)व(cid:7272)प दोन(cid:7298) आव(cid:7019)यक है और उनका वण(cid:6981)न (cid:7408)कया जाना चािहए| िच(cid:7408)क(cid:7004)सक या

अ(cid:7021)पताल को (cid:6979)ित का वण(cid:6981)न करना चािहए| यह वण(cid:6981)न (cid:7408)कया जाना चािहए क(cid:7409) शरीर के (cid:7408)कस भाग म(cid:7286) (cid:6979)ित (cid:7263)ई है, और यह दशा(cid:6981)या गया हो तो बा(cid:7405)

कारण का पूण(cid:6981)तः उ(cid:7016)लेख (cid:7408)कया जाना चािहए| उदाहरण: 1(क) हाइपो(cid:7021)टै(cid:7407)टक िनमोिनया (ख) फ(cid:7409)मर क(cid:7409) (cid:7061)ीवा के अि(cid:7021)थ भंग (ग) घर क(cid:7409) सीढ़ी से

िगरना|

मातृ मृ(cid:7004)यु : गभ(cid:6981)व(cid:7021)था एवं (cid:7079)सव संबंधी (cid:7079)(cid:7396)(cid:7298) का उ(cid:7275)र अव(cid:7019)य दीिजए| यह सूचना गभ(cid:6981)धारण करने वाली सभी ि(cid:7403)य(cid:7298) के िलए आव(cid:7019)यक है, चाहे गभ(cid:6981)

का मृ(cid:7004)यु से कोई संबंध ना रहा हो|

वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था या वृ(cid:7373)(cid:7004)व : य(cid:7408)द कोई अिधक िविश(cid:7397) कारण (cid:6980)ात है तो वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था को मृ(cid:7004)यु का कारण नह(cid:7277) बताना चािहए| य(cid:7408)द वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था एक योगदायी

त(cid:7005)य है तो उसका उ(cid:7016)लेख भाग II म(cid:7286) (cid:7408)कया जाना चािहए| उदाहरण: (क) पुराना (cid:7081)ॉनकाइटीस, II वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था|

सूचना क(cid:7409) पूण(cid:6981)ता: रोगी का पूण(cid:6981) वृतांत वंिचत नह(cid:7277) है, (cid:7408)क(cid:7008)तु य(cid:7408)द जानकारी उपल(cid:7011)ध है, तो अंत(cid:7414)निहत कारण(cid:7298) को उिचत (cid:7272)प से वग(cid:7278)कृ त करने के

िलए पया(cid:6981)(cid:7385) (cid:7011)योरा (cid:7408)दया जाना चािहए|

उदाहरण : र(cid:7334)ा(cid:7016)पता – (cid:6980)ात होने पर र(cid:7334)ा(cid:7016)पता का (cid:7079)कार बताइए। जब भी संभव हो, नव(cid:7076)(cid:7390) द(cid:7414)शत क(cid:7409) दुद(cid:6981)म, और उसका (cid:7021)थल , (cid:7079)ाथिमक नव(cid:7076)(cid:7390)

के (cid:7021)थल सिहत, (cid:7265)दय रोग का िविन(cid:7416)द(cid:7397) िवशेष (cid:7272)प से वण(cid:6981)न क(cid:7409)िजए ; य(cid:7408)द र(cid:7334) (cid:7271)क गई है तो पुराना (cid:7059)ोिनक या प(cid:7016)मोनेल आ(cid:7408)द का उ(cid:7016)लेख (cid:7408)कया

जाना है, इसके साथ पूव(cid:6981)वत(cid:7278) दशा का वण(cid:6981)न क(cid:7409)िजए। (cid:7407)टटनेस- पूव(cid:6981)वत(cid:7278) (cid:6979)ित का वण(cid:6981)न कर(cid:7286), य(cid:7408)द (cid:6980)ात हो। ऑपरेशन - उस दशा को बताएं िजसके

कारण ऑपरेशन (cid:7408)कया गया था। पेिचश - िन(cid:7416)द(cid:7397) कर(cid:7286) (cid:7408)क वह बेिसिलयरी, अमीबी, आ(cid:7408)द। गभा(cid:6981)व(cid:7021)था या (cid:7079)सव क(cid:7409) ज(cid:7407)टलताएं – ज(cid:7407)टलता का वण(cid:6981)न

क(cid:7409)िजए, तपे(cid:7408)दक – (cid:7079)भािवत अंग(cid:7298) का नाम दीिजए|

ल(cid:6979)िणक कथन : मरोड़, सं(cid:7061)हण, (cid:6996)वार, एसाइटीस ,पीिलया, अश(cid:7334)ता, आ(cid:7408)द ऐसे ल(cid:6979)ण है जो िविभ(cid:7382) दशा(cid:7312) म(cid:7286) से (cid:7408)कसी एक के कारण िव(cid:7378)मान

हो सकते है| कभी कभी इससे अिधक कु छ (cid:6980)ात नह(cid:7277) होता , (cid:7408)क(cid:7008)तु य(cid:7408)द संभव हो, तो उस रोग का नाम दीिजए िजससे वह ल(cid:6979)ण उ(cid:7004)प(cid:7382) (cid:7263)आ है|

मृ(cid:7004)यु का (cid:7079)कार: य(cid:7408)द मृ(cid:7004)यु िबना (cid:7408)कसी बा(cid:7405) कारण है तो उसे सामा(cid:7008)य मृ(cid:7004)यु अं(cid:7408)कत (cid:7408)कया जाए| य(cid:7408)द मृ(cid:7004)यु का कारण (cid:7079)कट हो परंतु यह (cid:6980)ात ना हो

(cid:7408)क मृ(cid:7004)यु दुघ(cid:6981)टना, आ(cid:7004)मह(cid:7004)या या मानव (cid:7367)ारा ह(cid:7004)या से है तथा यह आगे अ(cid:7008)वेषण का िवषय है तो मृ(cid:7004)यु का कारण अप(cid:7407)रवत(cid:6981)नीय (cid:7272)प से भरा जाए और

मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) रीित को अ(cid:7008)वेषण लंिबत (cid:7272)प से दशा(cid:6981)या जाए|

ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 म(cid:7286) संशोिधत) क(cid:7409) धारा 10(2) के (cid:7079)ावधान(cid:7298) के अनुसार, मृ(cid:7004)यु के कारण का (cid:7079)माण प(cid:7074) रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7408)दया जाएगा और उसी क(cid:7409) एक (cid:7079)ित मृतक के िनकटतम (cid:7407)र(cid:7019)तेदार को दी जाएगी।୮୮ (୧୫) (cid:7079)(cid:7272)प सं. 4क (िनयम 7 देख(cid:7286)) मृ(cid:7004)यु के कारण का िच(cid:7408)क(cid:7004)सा (cid:7079)माण प(cid:7074) गैर सं(cid:7021)थागत मृ(cid:7004)यु के िलए (मृत ज(cid:7008)म के िलए (cid:7079)योग ना (cid:7408)कया जाए)

(ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 म(cid:7286) संशोिधत) के तहत आव(cid:7019)यक (cid:7390)ि(cid:7334) को (cid:7079)(cid:7272)प सं(cid:6990)या 2 (मृ(cid:7004)यु सूचना) के साथ रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को मृ(cid:7004)यु से संबंिधत जानकारी देने के िलए (cid:7408)दया जाना है)

म(cid:7289) एतद (cid:7367)ारा (cid:7079)मािणत करता (cid:7264)ँ (cid:7408)क (cid:7088)ी/(cid:7088)ीमती/कु मारी ……………………………………………………..पु(cid:7074)/प(cid:7360)ी/पु(cid:7074)ी...…………………………

िनवासी ……………………………… (cid:7408)दनांक ......……………………… से ………………………… तक मेरे उपचाराधीन था/थी और उसक(cid:7409) मृ(cid:7004)यु (cid:7408)दनांक D D - M M - Y Y Y Y को पूवा(cid:6981)(cid:7022)न /अपरा(cid:7022)न ........ बजे (cid:7263)ई|

य(cid:7408)द मृतक मिहला थी , तो (cid:6989)या मृ(cid:7004)यु गभा(cid:6981)व(cid:7021)था से संबंिधत है ? ¹. हाँ ². नह(cid:7277)

स(cid:7004)यापन क(cid:7409) तारीख: D D - M M - Y Y Y Y

मृ(cid:7004)यु के कारण का िच(cid:7408)क(cid:7004)सा (cid:7079)माण प(cid:7074)

(cid:7079)(cid:7272)प 4 क को भरने के िनद(cid:7287)श

मृतक का नाम: [(cid:7079)थम नाम] [म(cid:7007)य नाम] [अंितम नाम] के (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान (cid:7408)कया जाना है जहां पूरा नाम (संि(cid:6979)(cid:7385) नाम नह(cid:7277)) बड़े अ(cid:6979)र(cid:7298) म(cid:7286) िलखा जाना है और पहला नाम अिनवाय(cid:6981) है|. [(cid:7079)थम नाम] या [म(cid:7007)य नाम] या [अंितम नाम] म(cid:7286) कम से कम दो वण(cid:6981) होने चािहए। य(cid:7408)द मृतक एक िशशु है, िजसे मृ(cid:7004)यु के समय अभी तक नािमत नह(cid:7277) (cid:7408)कया गया है, तो खाली छोड़ द(cid:7286)।

आयु: य(cid:7408)द मृतक क(cid:7409) आयु 1 वष(cid:6981) से अिधक थी, तो पूण(cid:6981) वष(cid:6981) म(cid:7286) आयु द(cid:7286)। य(cid:7408)द मृतक क(cid:7409) आयु 1 वष(cid:6981) से कम थी, तो महीन(cid:7298) म(cid:7286) आयु द(cid:7286) और य(cid:7408)द 1 महीने से कम आयु के ह(cid:7298), तो पूण(cid:6981) (cid:7408)दन(cid:7298) क(cid:7409) सं(cid:6990)या म(cid:7286) आयु द(cid:7286), और य(cid:7408)द एक (cid:7408)दन से कम हो, तो घंट(cid:7298) म(cid:7286)।

मृ(cid:7004)यु का कारण: (cid:7079)प(cid:7074) का यह भाग सदा िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को प(cid:7407)रचया(cid:6981) कर (cid:7021)वयं भरा जाना चािहए।

मृ(cid:7004)यु के कारण का (cid:7079)माण प(cid:7074) दो भाग(cid:7298) म(cid:7286) िवभािजत है, भाग I और भाग II। भाग I को पुनः तीन भाग(cid:7298) म(cid:7286) िवभािजत (cid:7408)कया गया है, अथा(cid:6981)त (क) (ख) (ग). य(cid:7408)द एक भी िवकृ त दशा मृ(cid:7004)यु का कारण (cid:7021)प(cid:7397) करती है, तो यह भाग I क(cid:7409) लाइन (क) पर िलखा जाएगा, और भाग I या भाग II के बाक(cid:7409) िह(cid:7021)स(cid:7298) म(cid:7286) और कु छ भी िलखने क(cid:7409) आव(cid:7019)यकता नह(cid:7277) है, उदाहरण के िलए, चेचक, पािलयु(cid:7334) िनमोिनया, (cid:7265)दय बेरीबेरी, मृ(cid:7004)यु का पया(cid:6981)(cid:7385) कारण ह(cid:7289) और (cid:7079)ायः (cid:7408)कसी अ(cid:7008)य उ(cid:7016)लेख क(cid:7409) आवशयकता नह(cid:7277) होगी|

तथािप अ(cid:6989)सर, मृ(cid:7004)यु के समय कई िवकृ त दशाएं िव(cid:7378)मान हो सकती है और तब िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को (cid:7079)माण प(cid:7074) उिचत रीित से भरना चािहए ता(cid:7408)क सही अंत(cid:7414)निहत कारण िनकाल जा सके | (cid:7079)थमतया मृ(cid:7004)यु के सा(cid:6979)ात कारण को भाग I(क) म(cid:7286) दज(cid:6981) क(cid:7409)िजए| इसका इस बात से कोई संबंध नह(cid:7277) है (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु कै से (cid:7263)ई, अथा(cid:6981)त (cid:7265)दय गित (cid:7271)क कर, (cid:7393)सन (cid:7271)क कर आ(cid:7408)द से| ये बात(cid:7286) (cid:7079)माणप(cid:7074) म(cid:7286) िब(cid:7016)कु ल नह(cid:7277) िलखी जानी चािहए (cid:6989)य(cid:7298)(cid:7408)क ये मृ(cid:7004)यु के (cid:7079)कार है ना (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु के कारण| त(cid:7004)प(cid:7391)ात इस बात पर िवचार (cid:7408)कया जाना चािहए (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु का सा(cid:6979)ात कारण, (cid:7408)कसी अ(cid:7008)य कारण का ज(cid:7407)टल अथवा िवलंिबत प(cid:7407)रणा म तो नह(cid:7277) है|य(cid:7408)द हाँ तो पूव(cid:6981)वत(cid:7278) कारण को भाग 1 म(cid:7286) (ख) पर दज(cid:6981) क(cid:7409)िजए| कभी कभी मृ(cid:7004)यु होने तक घटने वाली घटना(cid:7312) के तीन परा(cid:7059)म हो जाते ह(cid:7289)| तो भाग 1 म(cid:7286) (ग) पूण(cid:6981) क(cid:7409) जानी चािहए| सारणीयन (cid:7408)कए जाने वाले अंत(cid:7414)निहत कारण को भाग 1 म(cid:7286) अंत म(cid:7286) िलखा जाना चािहए|

ऐसी िवकृ त दशाएं या (cid:6979)ितयाँ िव(cid:7378)मान हो सकती है जो उस घटना(cid:7059)म से (cid:7079)(cid:7004)य(cid:6979)तः संबंिधत नह(cid:7277) है िजसके कारण मृ(cid:7004)यु (cid:7263)ई है (cid:7408)क(cid:7008)तु जो घटक प(cid:7407)रणाम म(cid:7286) (cid:7408)कसी (cid:7079)कार योगदायी है| कभी-कभी िच(cid:7408)क(cid:7004)सक के िलए यह िविन(cid:7391)य करना क(cid:7407)ठन हो जाता है, िवशेषतः िशशु मृ(cid:7004)यु के मामल(cid:7298) म(cid:7286), (cid:7408)क कई पृथक दशा(cid:7312) म(cid:7286) मृ(cid:7004)यु का मु(cid:6990)य कारण कौन सा है (cid:7408)क(cid:7008)तु के वल एक कारण ही (cid:7408)दया जा सकता है, अतः िच(cid:7408)क(cid:7004)सक को िनण(cid:6981)य लेना चािहए। य(cid:7408)द अ(cid:7008)य रोग अंत(cid:7414)निहत कारण का प(cid:7407)रणाम नह(cid:7277) ह(cid:7289), तो उ(cid:7008)ह(cid:7286) भाग II म(cid:7286) दज(cid:6981) (cid:7408)कया जाना है।

एक ही पंि(cid:7334) म(cid:7286) दो या अिधक कारण ना िलख(cid:7286)| कृ पया (cid:7079)माण प(cid:7074) म(cid:7286) रोग(cid:7298) के नाम पूरे और साफ साफ िलखे, िजसके कारण पढ़ने म(cid:7286) कोई (cid:7074)ु(cid:7407)ट क(cid:7409) संभावना ना हो सके |

(cid:7079)ारंभ : जहां तक संभव हो (cid:7079)ारंभ व मृ(cid:7004)यु के बीच के अंतराल का (cid:7021)तंभ पूरा भर(cid:7286), भले ही उसे लगभग (cid:7272)प म(cid:7286) भर(cid:7286) जैसे- ज(cid:7008)म से कई वष(cid:7300) तक|

दुघ(cid:6981)टना या (cid:7410)हसा से (cid:7263)ई मृ(cid:7004)यु: चोट का बा(cid:7405) कारण व चोट का (cid:7021)व(cid:7272)प दोन(cid:7298) आव(cid:7019)यक है और उनका वण(cid:6981)न (cid:7408)कया जाना चािहए| िच(cid:7408)क(cid:7004)सक या अ(cid:7021)पताल को (cid:6979)ित का वण(cid:6981)न करना चािहए| यह वण(cid:6981)न (cid:7408)कया जाना चािहए क(cid:7409) शरीर के (cid:7408)कस भाग म(cid:7286) (cid:6979)ित (cid:7263)ई है, और यह दशा(cid:6981)या गया हो तो बा(cid:7405) कारण का पूण(cid:6981)तः उ(cid:7016)लेख (cid:7408)कया जाना चािहए| उदाहरण: 1(क) हाइपो(cid:7021)टै(cid:7407)टक िनमोिनया (ख) फ(cid:7409)मर क(cid:7409) (cid:7061)ीवा के अि(cid:7021)थ भंग (ग) घर क(cid:7409) सीढ़ी से िगरना|

मातृ मृ(cid:7004)यु : गभ(cid:6981)व(cid:7021)था एवं (cid:7079)सव संबंधी (cid:7079)(cid:7396)(cid:7298) का उ(cid:7275)र अव(cid:7019)य दीिजए| यह सूचना गभ(cid:6981)धारण करने वाली सभी ि(cid:7403)य(cid:7298) के िलए आव(cid:7019)यक है, चाहे गभ(cid:6981) का मृ(cid:7004)यु से कोई संबंध ना रहा हो|

वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था या वृ(cid:7373)(cid:7004)व : य(cid:7408)द कोई अिधक िविश(cid:7397) कारण (cid:6980)ात है तो वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था को मृ(cid:7004)यु का कारण नह(cid:7277) बताना चािहए| य(cid:7408)द वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था एक योगदायी त(cid:7005)य है तो उसका उ(cid:7016)लेख भाग II म(cid:7286) (cid:7408)कया जाना चािहए| उदाहरण: (क) पुराना (cid:7081)ॉनकाइटीस, II वृ(cid:7373)ाव(cid:7021)था|

सूचना क(cid:7409) पूण(cid:6981)ता: रोगी का पूण(cid:6981) वृतांत वंिचत नह(cid:7277) है, (cid:7408)क(cid:7008)तु य(cid:7408)द जानकारी उपल(cid:7011)ध है, तो अंत(cid:7414)निहत कारण(cid:7298) को उिचत (cid:7272)प से वग(cid:7278)कृ त करने के िलए पया(cid:6981)(cid:7385) (cid:7011)योरा (cid:7408)दया जाना चािहए|

उदाहरण : र(cid:7334)ा(cid:7016)पता – (cid:6980)ात होने पर र(cid:7334)ा(cid:7016)पता का (cid:7079)कार बताइए। जब भी संभव हो, नव(cid:7076)(cid:7390) द(cid:7414)शत दुद(cid:6981)म और उसका (cid:7021)थल , (cid:7079)ाथिमक नव(cid:7076)(cid:7390) के (cid:7021)थल सिहत, (cid:7265)दय रोग का िविन(cid:7416)द(cid:7397) िवशेष (cid:7272)प से वण(cid:6981)न क(cid:7409)िजए ; य(cid:7408)द र(cid:7334) (cid:7271)क गई है तो पुराना (cid:7059)ोिनक या प(cid:7016)मोनेल आ(cid:7408)द का उ(cid:7016)लेख (cid:7408)कया जाना है, इसके साथ पूव(cid:6981)वत(cid:7278) दशा का वण(cid:6981)न क(cid:7409)िजए। (cid:7407)टटनस - पूव(cid:6981)वत(cid:7278) चोट का वण(cid:6981)न कर(cid:7286), य(cid:7408)द (cid:6980)ात हो। ऑपरेशन - उस ि(cid:7021)थित को बताएं िजसके िलए ऑपरेशन (cid:7408)कया गया था। पेिचश - िन(cid:7416)द(cid:7397) कर(cid:7286) (cid:7408)क वह बेिसिलयरी, अमीबी आ(cid:7408)द। गभा(cid:6981)व(cid:7021)था या (cid:7079)सव क(cid:7409) ज(cid:7407)टलता(cid:7312) – ज(cid:7407)टलता का वण(cid:6981)न क(cid:7409)िजए, तपे(cid:7408)दक – (cid:7079)भािवत अंग(cid:7298) का नाम दीिजए|

ल(cid:6979)िणक कथन : मरोड़, सं(cid:7061)हण, (cid:6996)वार, एसाइटीस ,पीिलया, अश(cid:7334)ता, आ(cid:7408)द ऐसे ल(cid:6979)ण है जो िविभ(cid:7382) दशा(cid:7312) म(cid:7286) से (cid:7408)कसी एक के कारण िव(cid:7378)मान हो सकते है| कभी कभी इससे अिधक कु छ (cid:6980)ात नह(cid:7277) होता , (cid:7408)क(cid:7008)तु य(cid:7408)द संभव हो, तो उस रोग का नाम दीिजए िजससे वह ल(cid:6979)ण उ(cid:7004)प(cid:7382) (cid:7263)आ है|

मृ(cid:7004)यु का (cid:7079)कार: य(cid:7408)द मृ(cid:7004)यु िबना (cid:7408)कसी बा(cid:7405) कारण से (cid:7263)आ है तो उसे सामा(cid:7008)य मृ(cid:7004)यु अं(cid:7408)कत (cid:7408)कया जाए| य(cid:7408)द मृ(cid:7004)यु का कारण (cid:7079)कट हो परंतु यह (cid:6980)ात ना हो (cid:7408)क मृ(cid:7004)यु दुघ(cid:6981)टना, आ(cid:7004)मह(cid:7004)या या मानव (cid:7367)ारा ह(cid:7004)या से है तथा यह आगे अ(cid:7008)वेषण का िवषय है तो मृ(cid:7004)यु का कारण अप(cid:7407)रवत(cid:6981)नीय (cid:7272)प से भरा जाए और मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) रीित को अ(cid:7008)वेषण लंिबत (cid:7272)प से दशा(cid:6981)या जाए|

ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (2023 म(cid:7286) संशोिधत) क(cid:7409) धारा 10(2) के (cid:7079)ावधान(cid:7298) के अनुसार, मृ(cid:7004)यु के कारण का (cid:7079)माण प(cid:7074) रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7408)दया जाएगा और उसी क(cid:7409) एक (cid:7079)ित मृतक के िनकटतम (cid:7407)र(cid:7019)तेदार को दी जाएगी।୮୮ (୧୭) ୮୮ (୧୮) ୮୮ (୧୯)

(cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 7

(िनयम 12 देिखए)

ज(cid:7008)म रिज(cid:7021)टर

िविधक सूचना

यह भाग मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)टर म(cid:7286) जोड़ा जाए

सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

1.

(िcid:219)म (cid:467)त(cid:876) : D D - M M - Y Y Y Y

(cid:7410)लग (पु(cid:7271)ष, मिहला , उभय(cid:7410)लग (cid:7390)ि(cid:7334) (cid:7079)िव(cid:7397) कर(cid:7286)) :

2.

3.

ब(cid:7340)े का िववरण (य(cid:7408)द नाम ना हो,(cid:7407)र(cid:7334) छोड़े) :-

नाम, य(cid:7408)द हो: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(क)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो):

(ख)

4.

िपता का िववरण:-

(क)

नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: ___________________________________________

(ख) (ग) (घ)

माता का िववरण:-

5. (क)

नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(ख)

(ग)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: ___________________________________________

(घ)

ब(cid:7340)े के ज(cid:7008)म के समय माता िपता का पता: मकान नंबर:

6.

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला:

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़ :

7.

माता िपता का (cid:7021)थाई पता: मकान नंबर:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला:

8.

रा(cid:6996)य या संघ (cid:7079)देश: िपन कोड़ : ज(cid:7008)म का (cid:7021)थान (1,2 ,3 म(cid:7286) से सही पर िनशान लगाए एवं अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान या घर का पता या अ(cid:7008)य (cid:7021)थान जहां ज(cid:7008)म (cid:7263)आ हो दज(cid:6981) कर(cid:7286)) : 1. अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान नाम :

2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान पता : मकान नंबर:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला:

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़ :

9.

सूचनादाता का िववरण:

(क)

नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर

(ख) (ग) (घ) (ड.)

ईमेल आईडी: ___________________________________________ पता : मकान नंबर:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो): (cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़ :

घोषणा: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके अलावा म(cid:7289) आधार (cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ. ,

(1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

(cid:7408)दनांक D D - M M - Y Y Y Y सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या

बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाए

पंजीकरण सं(cid:6990)या. :

पंजीकरण (cid:7408)दनांक: D D - M M - Y Y Y Y पंजीयन इकाई :

शहर/गाँव : तहसील : िजला :

टीप(य(cid:7408)द हो):

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र ୮୮ (୨୦) (cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 8 (िनयम 12 देिखए ) मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)टर िविधक सूचना यह भाग मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)टर म(cid:7286) जोड़ा जाए

सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

1. मृ(cid:7004)यु ितिथ : D D - M M - Y Y Y Y

मृतक का िववरण :- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो):

ज(cid:7008)म ितिथ(य(cid:7408)द हो): D - M M - Y Y Y Y

आयु:

2. (क) (ख) (ग) (घ) (ड.)

(cid:7410)लग (पु(cid:7271)ष, मिहला , उभय(cid:7410)लग (cid:7390)ि(cid:7334) (cid:7079)िव(cid:7397) कर(cid:7286)) :

3.

माता का िववरण: नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(क) (ख)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो):

मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: ___________________________________________

(ग) (घ)

िपता का िववरण :- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

5. (क)

(ख)

(ग) (घ) 6.

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: ___________________________________________ पित /प(cid:7360)ी का िववरण :-:- नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): ज(cid:7008)मितिथ(य(cid:7408)द हो): D D - M M - Y Y Y Y

आयु(पूण(cid:6981) वष(cid:7300) म(cid:7286)):

मोबाईल नंबर:

(क) (ख) (ग) (घ) (ड.) (च)

ईमेल आईडी: ___________________________________________

मृ(cid:7004)यु के समय मृतक का पता : मकान नंबर:

7.

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़:

8.

मृतक का (cid:7021)थायी िनवास: मकान नंबर:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

9.

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़: मृ(cid:7004)यु का (cid:7021)थान(1,2 ,3 म(cid:7286) से सही पर िनशान लगाए एवं अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान या घर का पता या अ(cid:7008)य (cid:7021)थान जहां ज(cid:7008)म (cid:7263)आ हो दज(cid:6981) कर(cid:7286)) :

1. अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान नाम :

2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान पता : मकान नंबर:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर (शह(cid:7407)रय (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़:

10.

सूचनादाता का िववरण :-

नाम : (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(क)

(ख)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर:

ईमेल आईडी: ___________________________________________

(ग) (घ) (ड.)

पता: मकान सं(cid:6990)या:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) नंबर(शहरीय (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो):

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश: िपन कोड़:

घोषणा: I म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके अलावा म(cid:7289) आधार (cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ. ,

मेरी जानकारी के अनुसार, मृतक के आधार का िववरण उपल(cid:7011)ध नह(cid:7277) है।

((1 से 22 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

(cid:7408)दनांक D D - M M - Y Y Y Y सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाए

पंजीकरण सं(cid:6990)या:

पंजीकरण (cid:7408)दनांक: D D - M M - Y Y Y Y

पंजीयन इकाई :

(cid:7061)ाम/शहर: तहसील : िजला :

टीप(य(cid:7408)द हो):

मृ(cid:7004)यु का कारण (फाम(cid:6981) 4/4ए के अनुसार):

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र୮୮ (୨୧)

(cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 9

(िनयम 12 देिखए)

मृत ज(cid:7008)म रिज(cid:7021)टर

िविधक सूचना

यह भाग मृत ज(cid:7008)म रिज(cid:7021)टर म(cid:7286) जोड़ा जाएगा

सूचनादाता (cid:7367)ारा भरा जाए

1.

ज(cid:7008)मितिथ : D D - M M - Y Y Y Y

2.

(cid:7410)लग (पु(cid:7271)ष, मिहला , उभय(cid:7410)लग (cid:7390)ि(cid:7334) (cid:7079)िव(cid:7397) कर(cid:7286)) :

3.

िपता का िववरण:-

(क)

नाम: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(ख)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो):

मोबाईल नंबर :

(ग) (घ)

ईमेल आईडी: ___________________________________________

माता का िववरण:-

4. (क)

नाम: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(ख)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर : ईमेल आईडी: ___________________________________________

(ग) (घ)

ज(cid:7008)म का (cid:7021)थान (1,2 ,3 म(cid:7286) से सही पर िनशान लगाए एवं अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान या घर का पता या अ(cid:7008)य (cid:7021)थान जहां ज(cid:7008)म (cid:7263)आ हो दज(cid:6981)

5.

कर(cid:7286)) :

1. अ(cid:7021)पताल/िनजी सं(cid:7021)थान नाम :

2. घर 3. अ(cid:7008)य (cid:7021)थान पता : मकान नंबर:. (cid:7021)थान:

वाड(cid:6981) (शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो): (cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला:

रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश :

िपन कोड़ :

सूचनादाता का िववरण :

6. (क)

नाम: (cid:7079)थम नाम म(cid:7007)य नाम अंितम नाम

(ख)

आधार सं(cid:6990)या (य(cid:7408)द हो): मोबाईल नंबर: :

ईमेल आईडी: ___________________________________________

(ग) (घ) (ड.)

पता : मकान सं(cid:6990)या:

(cid:7021)थान: वाड(cid:6981) (शहरी (cid:6979)े(cid:7074) म(cid:7286) य(cid:7408)द हो): (cid:7061)ाम/शहर: तहसील: िजला: रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश :

िपन कोड़ :

घोषणा: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी दी है. मुझे गलत जानकारी देने पर ज(cid:7008)म मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम 1969 ( संशोिधत

अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 23 के दंड (cid:7079)ावधान क(cid:7409) जानकारी है.इसके अलावा म(cid:7289) आधार (cid:7079)माणीकरण के (cid:7367)ारा अपने पहचान को (cid:7079)मािणत करने के िलए

आधार (िव(cid:7275)ीय और अ(cid:7008)य सि(cid:7011)सडी लाभ और सवा(cid:7312) का लि(cid:6979)त िवतरण) अिधिनयम 2016, के तहत सहमित देता/देती (cid:7264)ँ. ,

(1 से 1 2 तक सभीखंड भरकर सूचनादाता तारीख व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र दज(cid:6981) करेगा)

सूचनादाता के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या

(cid:465)दनांक

D D - M M - Y Y Y Y

बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार (cid:7367)ारा भरा जाए

पंजीकरण सं(cid:6990)या :

पंजीकरण (cid:7408)दनांक : D D - M M - Y Y Y

पंजीयन इकाई :

(cid:7061)ाम/शहर:

तहसील :

िजला:

टीप (य(cid:7408)द हो):

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम व ह(cid:7021)ता(cid:6979)र ୮୮ (୨୨) (cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 10

(धारा 13 देिखए)

अनुपल(cid:7011)धता (cid:7079)माण प(cid:7074)

(ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 17 के तहत जारी) यह (cid:7079)मािणत (cid:7408)कया जाता है (cid:7408)क (cid:7088)ी/(cid:7088)ीमती/कु मारी ………………………..……………………… पु(cid:7074) /प(cid:7360)ी/पु(cid:7074)ी (cid:7088)ी …………..…………………………………………….. के िनवेदन पर वष(cid:6981)(वष(cid:7300)) …………………………. (cid:7021)थानीय (cid:6979)े(cid:7074)…………………………………………………… तहसील ……………………………………….……….िजला……………….……………रा(cid:6996)य………………….……. के ज(cid:7008)म/मृ(cid:7004)यु पंजीयन अिभलेख क(cid:7409) तलाशी क(cid:7409) गई और पाया गया (cid:7408)क …………………………………………

पु(cid:7074)/पु(cid:7074)ी/प(cid:7360)ी….……………………………… के ज(cid:7008)म/मृ(cid:7004)यु स(cid:7013)बधी घटना पंजीकृ त नह(cid:7277) है|

(cid:7408)दनांक : d d - m m - y y y y

जारी करने वाले (cid:7079)ािधकारी के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र

सील-୮୮ (୨୩)

(cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 11

(धारा 14 देख(cid:7286))

ज(cid:7008)म का मािसक सारांश (cid:7079)ितवेदन

1. (cid:7079)ितवेदन माह :_____________ वष(cid:6981):_____________

2. िजला:

3. शहर/(cid:7061)ाम:

4. पंजीयन इकाई:

5. माह म(cid:7286) पंजीकृ त ज(cid:7008)म(cid:7298) क(cid:7409) सं(cid:6990)या:

6. ज(cid:7008)म पंजीयन म(cid:7286) समय अंतराल:

(क) समय सीमा (21 (cid:7408)दवस) के भीतर घ(cid:7407)टत घटना:

(ख) 21 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन 30 (cid:7408)दवस के भीतर:

(ग) 30 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन एक वष(cid:6981) के भीतर:

(घ) घटना के घ(cid:7407)टत होने के एक वष(cid:6981) बाद:

कु ल * (क+ख+ ग+घ):

* योग इस मािसक (cid:7079)ितवेदन के साथ संल(cid:7336) ज(cid:7008)म सूचना (cid:7079)(cid:7272)प(cid:7298) ((cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 1) के सांि(cid:6990)यक(cid:7409) भाग क(cid:7409) सं(cid:6990)या के बराबर होनी चािहए|

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम एवं ह(cid:7021)ता(cid:6979)र (cid:7408)दनांक : d d - m m - y y y y

मु(cid:6990)य रिज(cid:7021)(cid:7069)ार/िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7079)ेिषत | ୮୮ (୨୪) (cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 12

(धारा 14 देख(cid:7286))

मृ(cid:7004)यु का मािसक सारांश (cid:7079)ितवेदन

1. (cid:7079)ितवेदन माह:_____________ वष(cid:6981):_____________

2. िजला:

3. शहर/(cid:7061)ाम:

4. पंजीयन इकाई:

5. माह म(cid:7286) पंजीकृ त मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) सं(cid:6990)या:

6. मृ(cid:7004)यु पंजीयन म(cid:7286) समय अंतराल:

(क) समय सीमा (21 (cid:7408)दवस) के भीतर घ(cid:7407)टत घटना:

(ख) 21 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन 30 (cid:7408)दवस के भीतर:

(ग) 30 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन एक वष(cid:6981) के भीतर:

(घ) घटना के घ(cid:7407)टत होने के एक वष(cid:6981) बाद:

कु ल * (क+ख+ ग+घ):

नोट: िशशु मृ(cid:7004)यु, बाल मृ(cid:7004)यु और मातृ(cid:7004)व मृ(cid:7004)यु को भी मृ(cid:7004)यु म(cid:7286) शािमल (cid:7408)कया जाना चािहए।

* योग इस मािसक (cid:7079)ितवेदन के साथ संल(cid:7336) मृ(cid:7004)यु सूचना (cid:7079)(cid:7272)प(cid:7298) ((cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 2) के सांि(cid:6990)यक(cid:7409) भाग क(cid:7409) सं(cid:6990)या के बराबर होनी चािहए|

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम एवं ह(cid:7021)ता(cid:6979)र (cid:465)दनांक : d d - m m - y y y y

मु(cid:6990)य रिज(cid:7021)(cid:7069)ार/िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7079)ेिषत |୮୮ (୨୫)

(cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 13

(धारा 14 देख(cid:7286))

मृत ज(cid:7008)म का मािसक सारांश (cid:7079)ितवेदन

1. (cid:7079)ितवेदन माह:_____________ वष(cid:6981):_____________

2. िजला:

3. शहर/(cid:7061)ाम:

4. पंजीयन इकाई:

6. ज(cid:7008)म पंजीकरण म(cid:7286) समय अंतराल:

(क) समय सीमा (21 (cid:7408)दवस) के भीतर घ(cid:7407)टत घटना:

(ख) 21 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन 30 (cid:7408)दवस के भीतर:

(ग) 30 (cid:7408)दवस से अिधक ले(cid:7408)कन एक वष(cid:6981) के भीतर:

(घ) घटना के घ(cid:7407)टत होने के एक वष(cid:6981) बाद:

कु ल * (क+ख+ ग+घ):

* रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकृ त मृत ज(cid:7008)म क(cid:7409) सं(cid:6990)या मािसक (cid:7079)ितवेदन के साथ संल(cid:7336) मृत ज(cid:7008)म सूचना (cid:7079)(cid:7272)प(cid:7298) ((cid:7079)(cid:7272)प (cid:7059)मांक 3) के सांि(cid:6990)यक(cid:7409) भाग क(cid:7409) सं(cid:6990)या के बराबर होनी चािहए|

रिज(cid:7021)(cid:7069)ार का नाम एवं ह(cid:7021)ता(cid:6979)र (cid:7408)दनांक : d d - m m - y y y y

मु(cid:6990)य रिज(cid:7021)(cid:7069)ार/िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7079)ेिषत | ୮୮ (୨୬) (cid:7079)(cid:7272)प सं(cid:6990)या 14

(धारा 9 देख(cid:7286))

ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु पंजीकरण अिधिनयम, 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 13(2) के तहत ज(cid:7008)म/मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) िवलंिबत सूचना हेतु (cid:7021)व-स(cid:7004)यािपत द(cid:7021)तावेज का (cid:7079)ा(cid:7272)प

घोषणा

म(cid:7289), .................................................................................. का पु(cid:7074)/पु(cid:7074)ी/प(cid:7360)ी, िनवासी .........................................

............................................ एत(cid:7375)ारा घोषणा करता/करती (cid:7264)ँ (cid:7408)क: 1.म(cid:7289), ........................................ (ब(cid:7340)े/मृतक का नाम) ........................................पु(cid:7074)/पु(cid:7074)ी/पित या प(cid:7360)ी ........................................ क(cid:7409) िवलंब से सूचना देने हेतु सूचनादाता (cid:7264)ँ;

2. उसका ज(cid:7008)म /मृ(cid:7004)यु (ज(cid:7008)मितिथ/मृ(cid:7004)युितिथ) ........................को (ज(cid:7008)म /मृ(cid:7004)यु का (cid:7021)थान) ..............................................म(cid:7286) (cid:7263)आ है;

3. वह ........................................(cid:7367)ारा ज(cid:7008)म /मृ(cid:7004)यु के (cid:7021)थान पर उपि(cid:7021)थत था, िजसका िनवास ........................................है| 4.सूचनादाता (cid:7367)ारा ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु क(cid:7409) सूचना िवलंब से देने का कारण;.................. ………………………………………….; 5. ज(cid:7008)म/मृ(cid:7004)यु (cid:7079)माण प(cid:7074) (cid:7079)ा(cid:7385) करने का उ(cid:7374)े(cid:7019)य ________________________________;

घोषणा:

म(cid:7289), घोषणा करता (cid:7264)ं (cid:7408)क उपरो(cid:7334) जानकारी स(cid:7004)य है और म(cid:7289)ने (cid:7408)कसी रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को उपरो(cid:7334) घटना क(cid:7409) सूचना नह(cid:7277) दी है और जहां तक मेरी जानकारी और िव(cid:7393)ास है, इस संबंध म(cid:7286) कोई ज(cid:7008)म/मृ(cid:7004)यु (cid:7079)माण प(cid:7074) जारी नह(cid:7277) (cid:7408)कया गया है|

नाम और ह(cid:7021)ता(cid:6979)र या सूचनादाता के बाएं हाथ के अंगूठे का िनशान

(cid:465)दनांक D D - M M - Y Y Y Y िनद(cid:7287)श:

1. (cid:7408)दनांक, जहां भी हो, dd-mm-yyyy (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान क(cid:7409) जानी है, जहां dd दो अंक(cid:7298) म(cid:7286) (cid:7408)दनांक है, mm दो अंक(cid:7298) म(cid:7286) महीना है और yyyy चार अंक(cid:7298) म(cid:7286) वष(cid:6981) है जहां भी तारीख श(cid:7011)द(cid:7298) म(cid:7286) िलखी गई है उसे पूण(cid:6981) (cid:7272)प से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तेईस के (cid:7272)प म(cid:7286) िलखा जाएगा। (cid:7408)दनांक और अ(cid:7008)य सं(cid:6990)या(cid:7004)मक (cid:7079)िवि(cid:7397)य(cid:7298) को (cid:7407)रकॉड(cid:6981) करने के िलए के वल 'अंक(cid:7298)' जैसे 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग कर(cid:7286)।

2. नाम, जहां भी हो, [(cid:7079)थम नाम] [म(cid:7007)य नाम] [अंितम नाम] के (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान (cid:7408)कया जाना है, जहां पूरा नाम (संि(cid:6979)(cid:7385) नाम नह(cid:7277)) बड़े अ(cid:6979)र(cid:7298) म(cid:7286) िलखा जाना है और पहला नाम अिनवाय(cid:6981) है। [(cid:7079)थम नाम] या [म(cid:7007)य नाम] या [अंितम नाम] म(cid:7286) कम से कम दो वण(cid:6981) होने चािहए।

3. पता, जहां भी हो, उसम(cid:7286) रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश, िजला, उप-िजला, शहर या (cid:7061)ाम का नाम, वाड(cid:6981) नंबर (शहर के मामले म(cid:7286) और य(cid:7408)द उपल(cid:7011)ध हो), (cid:7021)थानीय (cid:6979)े(cid:7074), मकान नंबर और िपन कोड दज(cid:6981) कर(cid:7286)।୮୮ (୨୭) (cid:7079)(cid:7272)प सं(cid:6990)या 15 (धारा 16ए देख(cid:7286)) अपील के िलए (cid:7079)प(cid:7074) (िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार/मु(cid:6990)य रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7079)(cid:7021)तुत (cid:7408)कया जाना है)

(ज(cid:7008)म और मृ(cid:7004)यु रिज(cid:7021)(cid:7069)ीकरण अिधिनयम, 1969 (संशोिधत अिधिनयम 2023) क(cid:7409) धारा 25(A) के तहत)

1. काय(cid:6981)वाही या आदेश से (cid:7390)िथत: रिज(cid:7021)(cid:7069)ार / िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार या रिज(cid:7021)(cid:7069)ार / िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार के (cid:7272)प म(cid:7286) काय(cid:6981) करने के िलए अिधकृ त कोई

2. (cid:7408)दनांक और आदेश सं ----------के साथ अपील करने के िलए अ(cid:7061)णी घटना का लेखा-जोखा आ(cid:7408)द।

(घटना का िव(cid:7021)तृत िववरण (cid:7079)दान कर(cid:7286), य(cid:7408)द आव(cid:7019)यक हो तो अनुल(cid:7336)क(cid:7298) का उपयोग कर(cid:7286))

घोषणा: म(cid:7289)ने अपने सव(cid:7299)(cid:7275)म (cid:6980)ान और िव(cid:7393)ास के अनुसार सही जानकारी (cid:7079)(cid:7021)तुत क(cid:7409) है।

(अपीलकता(cid:6981) के ह(cid:7021)ता(cid:6979)र)

(cid:7408)दनांक D D - M M - Y Y Y Y

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- िनद(cid:7287)श:

1. कृ पया अपने (cid:7021)वयं के (cid:7407)रकॉड(cid:6981) के िलए इस फॉम(cid:6981) क(cid:7409) एक (cid:7079)ित अपने पास रख(cid:7286)।

2. अपील, य(cid:7408)द कोई हो तो, ऐसी कार(cid:6981)वाई या ऐसे आदेश क(cid:7409) (cid:7079)ाि(cid:7385) क(cid:7409) तारीख से 30 (cid:7408)दवस क(cid:7409) अविध के भीतर िजला रिज(cid:7021)(cid:7069)ार/मु(cid:6990)य रिज(cid:7021)(cid:7069)ार को (cid:7079)(cid:7021)तुत क(cid:7409) जानी चािहए। िजसके साथ (cid:7390)ि(cid:7334) (cid:7390)िथत हो रहा है।

3. (cid:7408)दनांक, जहां भी हो, dd-mm-yyyy (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान क(cid:7409) जानी है, जहां dd दो अंक(cid:7298) म(cid:7286) (cid:7408)दनांक है, mm दो अंक(cid:7298) म(cid:7286) महीना है और yyyy चार अंक(cid:7298) म(cid:7286) वष(cid:6981) है जहां भी तारीख श(cid:7011)द(cid:7298) म(cid:7286) िलखी गई है उसे पूण(cid:6981) (cid:7272)प से िलखा जाना चािहए जैसे 01-01-2023 को एक जनवरी दो हजार तेईस के (cid:7272)प म(cid:7286) िलखा जाएगा। (cid:7408)दनांक और अ(cid:7008)य सं(cid:6990)या(cid:7004)मक (cid:7079)िवि(cid:7397)य(cid:7298) को (cid:7407)रकॉड(cid:6981) करने के िलए के वल 'अंक(cid:7298)' जैसे 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 का उपयोग कर(cid:7286)।

4. नाम, जहां भी हो, [(cid:7079)थम नाम] [म(cid:7007)य नाम] [अंितम नाम] के (cid:7079)ा(cid:7272)प म(cid:7286) (cid:7079)दान (cid:7408)कया जाना है, जहां पूरा नाम (संि(cid:6979)(cid:7385) नाम नह(cid:7277)) बड़े अ(cid:6979)र(cid:7298) म(cid:7286) िलखा जाना है और पहला नाम अिनवाय(cid:6981) है। [(cid:7079)थम नाम] या [म(cid:7007)य नाम] या [अंितम नाम] म(cid:7286) कम से कम दो वण(cid:6981) होने चािहए।

5. पता, जहां भी हो, उसम(cid:7286) रा(cid:6996)य या के (cid:7008)(cid:7076) शािसत (cid:7079)देश, िजला, उप-िजला, शहर या (cid:7061)ाम का नाम, वाड(cid:6981) नंबर (शहर के मामले म(cid:7286) और य(cid:7408)द उपल(cid:7011)ध हो), (cid:7021)थानीय (cid:6979)े(cid:7074), मकान नंबर और िपन कोड दज(cid:6981) कर(cid:7286)।

रा(cid:6996)यपाल के आदेश से

(________________________)

सिचव ,छ(cid:7275)ीसगढ़ शासन ୮୮ (୨୮)୮୮ (୨୯) ୮୮ (୩୦) (4) Name, wherever it occurs, in forms referred to in Chhattisgarh Registration of Births and Deaths Rules, 2026, shall be provided in the format of {first name} {middle name} {last name} and the name shall not contain any abbreviations.

(5) Date, wherever it occurs, in forms referred to in Chhattisgarh Registration of Births and Deaths Rules, 2026, shall be provided in the format of of dd-mm-yyyy, where dd is the date in two digits, mm is the month in two digits and yyyy is the year in four digits.

(6) The address, wherever it occurs, in forms referred to in Chhattisgarh Registration of Births and Deaths Rules, 2026, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub- district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code.

6. Birth or death in a vehicle –

(1) In respect of a birth or death in a moving vehicle, the person incharge of the vehicle shall give or cause to be given the information under sub-section (1) of section 8 at the first place of halt.

Explanation.—For the purposes of this rule, the term "vehicle" means conveyance of any kind used on land, air or water and includes an aircraft, a boat, a ship, a railway carriage, a motor car, a motor cycle, a cart, a tonga and a rickshaw.

(2) In case of death { not falling under clauses (a) to (e) of sub section (1) of Section 8} in which an inquest is held, the officer who conducts the inquest shall give or cause to be given the information under sub-section (1) of Section 8.

7. Form of certificate under sub section (2) and (3) of section 10—

The certificate as to the cause of death including the history of illness, if any, required under sub-section (2) and (3) of section 10 shall be issued in form 4 and 4A respectively. The Registrar shall, after making necessary entries of deaths, forward all such certificates to the Chief Registrar or the officer specified by him in this behalf by the 10th of the month immediately following the month to which the certificates relate.

8. Certificate of registration of births or deaths to be given under section 12---

(1) Certificate of birth or death extracted from the register relating to birth or death to be given to an informant, electronically or otherwise, under section 12 shall be in Form No. 5 or Form No. 6, as the case may be.

(2) In cases of domiciliary events of births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (a), (aa), (ab) and (ac) of sub section (1) of section 8 which are reported direct to the Registrar of Births and Deaths, the head of the house or household, as the case may be, or, in his absence, the nearest relative of the head present in the house, or, in his absence, the oldest adult person present, the adoptive parents, the parent, and the biological parent, as the case may be, may obtain electronically or otherwise the certificate of birth or death from the Registrar within thirty days of its reporting.

(3) In cases of domiciliary events of births and deaths, referred to clause (a) of sub-section (1) of section 8, which are reported by the persons specified by the State Government under sub-section (2) of the said section, The person so specified shall transmit, electronically or୮୮ (୩୧) otherwise, the certificate received from the Registrar of Births and Deaths to the concerned head of the house or household, as the case may be , or in his absence, the nearest relative of the head present in the house, or, in his absence, the oldest adult person present, within thirty days of its issue by the Registrar.

(4) In the case of institutional events of births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (b) to (e) and (da), (db), and (dc) of sub-section (1) of section 8, the nearest relative of the new born or deceased may obtain electronically or otherwise, the certificate from the Registrar or the officer or person in charge of the institution concerned within thirty days of the occurrence of the event of birth and death.

(5) If the certificate of birth or death is not collected by the concerned person as reffered to in sub rules (2) to (4) within the period stipulated therein, the Registrar or the officer or person-in-charge of the concerned institution, as reffered to in sub-rule (4), shall transmit the same to the concerned family by post within fifteen days of the expiry of the aforesaid period.

9. Authority for delayed registration and fees payable therefore-

(1) Any birth or death of which information is given to the Registrar after the expiry of the period specified in rule 5, but within thirty days of its occurrence, shall be registered on payment of a late fee of twenty rupees.

(2) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after thirty days but within one year of its occurrence, shall be registered only with the written permission of the District Registrar or the officer prescribed in this behalf and on payment of a late fee of fifty rupees and on production of self attested document, electronically or otherwise, in Form No. 14.

(3) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after one year of its occurrence, shall be registered only on an Order made by a District Magistrate or Sub- Divisional Magistrate or by an Executive Magistrate authorised by the District Magistrate, having jurisdiction over the area where the birth or death has taken place and on payment of late fee of hundred rupees.

(4) In cases related to the above sub-rules 2 and 3, a non-availability certificate is issued by the registrar of the relevant area or an officer prescribed who maintains the birth and death register, of the aforesaid period.

(5) Receipts will be issued upon payment of various fees in cash or can be accepted as bank payments under the following heads through challan/e-challan/other payment methods.

Major Head 1475 - Other general Economic Services Sub Head 012- Statistics Planning Head 0710- Receivings from Survey and Evaluations (6) On receiving all cash payment, it will be the Registrar's duty to properly maintain its accounts and at the end of each month, the payments received through bank challan/e- challan/other payments will be deposited on the Government Heads as specified under sub- rule (5), along with a copy of the invoice with the monthly progress report, submitted to the District Registrar. Similarly, in the case where the applicant pays the fee through a self- generated challan, a copy of the challan will also be made available to the District Registrar every month.

୮୮ (୩୨) 10. Period for the purpose of section 14—

(1) Where the birth of any child had been registered without a name, the parent or guardian of such child shall, within 12 month from the date of registration of the birth of child, give information regarding the name of the child to the Registrar either orally or in writing:

Provided that

(i) If the information is given after the aforesaid period of 12 month but within a period of 15 years, or

(ii) If the information is given after 15 years of registration, such cases shall be dealt with in accordance with the State Notification "No. F 04-03/2022/23 dated 4th August, 2023"

the registrar shall:- (a) If the register is in his possession forthwith enter the name in the relevant column of the concerned form in the birth register on payment of a late fee of two hundred and fifty rupees.

(b) If the register is not in his possession and if the information is given orally, make a report giving necessary particulars, and if the information is given in writing, forward the same to the officer authorised by the State Government in this behalf for making the necessary entry on payment of a late fee of two hundred and fifty rupees.

(2) The parent or the guardian, as the case may be, shall also present to the Registrar the copy of the certificate given to him under Section 12 or a certified extract issued to him under Section 17 and on such presentation the Registrar shall make the necessary endorsement relating to the name of the child or take action as laid down in clause (b) of the proviso to sub-rule (1).

11. Correction or cancellation of entry in the register of births and deaths-

(1) If it is reported to the Registrar that a clerical or formal error has been made in the register or if such error is otherwise noticed by him and if the register is in his possession, the Registrar shall enquire into the matter and if he is satisfied that any such error has been made, he shall correct the error (by correcting or cancelling the entry) as provided in section 15 and shall send an extract of the entry showing the error and how it has been corrected to the State Government or the officer specified by it in this behalf.

(2) In the case referred to in sub-rule (1), if the register is not in his possession, the Registrar shall make a report to the State Government or the officer authorized by it in this behalf and call for the relevant register and after enquiring into the matter, if he is satisfied that any such error has been made, make the necessary correction.

(3) Any such correction as mentioned in sub-rule (2) shall be countersigned by the State Government or the officer specified by it in this behalf when the register is received from the Registrar.

(4) If any person asserts that any entry in the register of births and deaths is erroneous in substance, the Registrar, may correct the entry in the manner prescribed under section 15 upon production by that person a declaration setting forth the nature of the error and true facts of the case made by two credible persons having knowledge of the facts of the case.

(5) Notwithstanding anything contained in sub rule (1) and sub rule (4) the Registrar shall make report of any correction of the kind referred to therein giving necessary details to the State Government or the officer authorized in this behalf.

(6) If it is proved to the satisfaction of the Registrar that any entry in the register of births and deaths has been fraudulently or improperly made, he shall make a report giving necessary details to the officer authorised by the Chief Registrar by general or special order in this behalf under Section 25 and on hearing from him take necessary action in the matter. (7) In every case in which an entry is corrected or cancelled under this rule, intimation there of should be sent to the permanent address of the person who has given information under section 8 or section 9.

12. Form of register under Section 16-

The legal part of the Forms No. 1, 1A, 2 and 3 shall constitute the birth register, death register and still birth register (Form Nos. 7, 8 and 9) respectively.

13. Fees and postal charges payable under section 17-

(1) The fee payable for a search to be made, a certificate of birth or death or a non-availability certificate to be issued under Section 17, electronically or otherwise shall be as follows:-

(a) Search for a single entry in the first year

for which the search is made 20 Rupees (b) for every additional year for which the search is continued 20 Rupees (c) for granting certificate relating to each birth or death 50 Rupees (d) for granting non-availability certificate of birth or death 20 Rupees (2) Any such certificate on the basis of extract from the register relating to birth or death shall be issued under section 17, by the Registrar or the officer authorized by the State Government in this behalf, in Form No. 5 or as the case may be , in Form No. 6 and shall be certified in the manner provided for in section 76 of the Indian Evidence Act, 1872 (No. 1 of 1872).

(3) If any particular event of birth or death is not found registered the Registrar shall issue a non-availability certificate in Form No. 10.

(4) Any such certificate or non-availability certificate may be furnished to the person asking for it or sent to him by post on payment of the postal charges therefore.

14. Interval and forms of periodical returns under section 19 (1)-

(1) Every Registrar shall after completing the process of registration send all the Statistical Parts of the reporting forms relating to each month along with a Summary Monthly Report in Form No. 11 for births, Form No. 12 for deaths, Form No. 13 for still births to the Chief Registrar or the officer specified by him on or before the 5th of the following month. (2) The officer so specified shall forward all such Statistical Parts of the reporting forms received by him to the Chief Registrar not later than the 10th of the month.

15. Statistical report under section 19 (2)-

(1) The statistical report under sub-section (2) of section 19, shall contain the tables in the prescribed formats appended to these rules and shall be compiled for each year before 31st July of the year immediately following and shall be published as soon as may be thereafter but in any case not later than five months from that date.

(2) In accordance with the provisions of Section 18, all District Registrar shall inspect at least three registration units in their district every month and shall examine the registers related ୮୮ (୩୪) to registration and the fees collected, as well as the registers maintained for this purpose, and shall submit the inspection report to the Chief Registrar office in the prescribed format online or offline.

16. Conditions for compounding offences-

(1) Any offense punishable under Section 23 may, either before or after the institution of criminal proceedings under this Act, be compounded by an officer authorized by the Chief Registrar by a general or special order in this behalf, if the officer so authorized is satisfied that the offense was committed through inadvertence or oversight for the first time. (2) Any such offence may be compounded on payment of such sum, not exceeding two hundred and fifty rupees for offences under sub-sections (1), (2) and (4), fifty rupees for offences under sub-section (3), and one thousand rupees in respect of each birth or death for offences under sub-sections (1A) and (4A) of section 23, as the said officer may think fit.

16A. Appeal— An appeal under sub-section (1) of section 25A shall be preferred in Form No. 15.

17. Registers and other records under Section 30(2)(k)-

(1) The birth register, death register and still birth register shall be records of permanent importance and shall not be destroyed.

(2) Permission granted under sub-section (2) of section 13 and the orders issued under sub- section (3) of section 13 for delayed registration received by the Registrar, shall form an integral part of the birth register, death register and still birth register and shall not be destroyed.

(3) The certificate as to the cause of death furnished under sub-section (2) and (3) of section 10 shall be retained for a period of at least five years by the Chief Registrar or the officer specified by him in this behalf.

(4) The statistical part of birth, death, and still birth registration shall be destroyed five year after the publication of the annual vital report at national level for the relevant year. (5) Every birth register, death register and still birth register shall be retained by the Registrar in his office for a period of twelve months after the end of the calendar year to which it relates and such register shall thereafter be transferred for safe custody to such officer as may be authorised by the State Government in this behalf.

18. In the principal rules, for the forms 1, 1A, 2, 3, 4, 4A, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 and 13, the following forms shall be substituted, namely:-

19. Repeal and savings- The "Chhattisgarh Birth and Death Registration Rules 2001" will cease to be applicable to the State of Chhattisgarh with effect from the date of notification of these rules. Provided that any order or action taken under above said rules shall be deemed to have been made or taken under the corresponding provisions of these rules.

FORM NO.1 (See rule 5) BIRTH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Birth Register

To be filled by the informant

Date of Birth : D D - M M - Y Y Y Y 1.

Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :

2.

3. (a)

Child's Details (If not named, leave blank) :- Name, if any : First Name Middle Name Last Name (b) Aadhaar No. (if available):

4. (a)

Father's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

5. (a)

Mother's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

6. Address of parents at the time of Birth of the Child: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

7. Permanent address of parents: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

8. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or 'Other place" where the birth took place) : 1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

Informant's Details:

9. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

(e)

Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 22, informant will put date and signature)

Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar FORM NO.1

(See rule 5)

BIRTH REPORT Statistical information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be detached and sent for statistical processing To be filled by the informant

10. Town or Village of Residence of the mother (Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry "Town" or "Village" and write its name): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory:

PIN Code:

11.

(a)

For Religion [Enter appropriate religion "Hindu" or Muslim" or "Christian" or "Sikh" or "Buddhist" or "Jain" or "Other (Please specify)"] Religion of Father:

(b)

Religion of Mother:

g n

i 12. Father's level of education:

13. Mother's level of education:

s s e c o

r

p

l

Father's Occupation:

14.

a c

i t

Mother's Occupation:

s 15.

i t

a

t

s

r

16.

o

f

t

Age of the mother (in completed years) at the time of marriage (If married more than once, age at first marriage is to be written):

n e s

17.

d n a

Age of the mother (in completed years) at the time of this birth :

18.

d e h c a

t

Number of children born alive to the mother so far including this child (Number of children born alive to include also those from earlier marriage(s), if any) :

e d

e b 19. Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry below):

o T

1. Institutional-Government 2. Institutional – Private or Non-Government 3. Doctor, Nurse or Trained Midwife 4. Traditional Birth Attendant 5. Relatives or others

20.

Method of Delivery (Tick the appropriate entry below):

1. Natural 2. Caesarean 3. Forceps/Vacuum

21. Birth Weight (in kgs.) (if available) :

22. Duration of pregnancy (in weeks) :

(In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as the case may be, in the remarks column in the box below left.)

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

To be filled by the Registrar Name Code No. District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : D D - M M - Y Y Y Y Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place

Name and Signature of the Registrar ୮୮ (୩୬) Instructions for completing the Form 1: BIRTH REPORT

Note: The informant must ensure that no item in the Birth Report Form is left blank to the extent possible.

୮୮ (୩୮) Instructions for completing the Form 1A: BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD

Note: The informant responsible for reporting birth event of adopted child shall be as per the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023). The informant must ensure that no item in the form for Birth Report for Adopted Child is left blank to the extent possible.

୮୮ (୪୦) Instructions for completing the Form 2: DEATH REPORT

Note: The informant must ensure that no item in the Death Report Form is left blank to the extent possible.

FORM NO.3 (See rule 5) STILL BIRTH REPORT

Legal information

[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]

This part to be added to the Still Birth Register

To be filled by the informant

Date of Birth : D D - M M - Y Y Y Y 1.

Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :

2.

Father's Details:-

3. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

Mother's Details:-

4. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No.(if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and

5.

address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or 'Other place" where

the birth took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code:

6. (a)

Informant's Details: Name: First Name Middle Name Last Name (b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d) Email Id:

(e) Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12, informant will put date and signature)

Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar

FORM NO.3

(See rule 5)

STILL BIRTH REPORT Statistical information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be detached and sent for statistical processing To be filled by the informant

7. Town or village of Residence of the mother (Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry "Town" or "Village" and write its name): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory:

PIN Code:

8. Age of the mother (in completed years) at the time of this birth :

Mother's level of education:

9.

g n 10.

i

Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry below):

s s e c o

r

p

l

a c

i t

s

1. Institutional-Government 2. Institutional – Private or Non-Government 3. Doctor, Nurse or Trained Midwife 4. Traditional Birth Attendant 5. Relatives or others

i t

a

t

s

r

Duration of pregnancy (in weeks) :

o 11.

f

t

Cause of foetal death (if known):

12.

n e s

d n a

d e h c a

t

e d

e b

o T

(In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as the case may be, in the remarks column in the box below left.)

(Columns to be filled are over. Now put signature at left)

To be filled by the Registrar Name Code No. District

Sub-District

Town/Village :

Registration Unit :

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : D D - M M - Y Y Y Y Sex : Male / Female / Transgender person

Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place Name and Signature of the Registrar ୮୮ (୪୨) Instructions for completing the Form 3: STILL BIRTH REPORT

Note: The informant must ensure that no item in the Still Birth Report Form is left blank to the extent possible.

FORM NO. 4 (See rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (Hospital In-patients. Not to be used for still births) To be sent to Registrar along with Form No. 2 (Death Report) A copy of this certificate to be provided to the nearest relative of the deceased

Name of the Hospital ……………………………………………………………….

I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No……………………..

Manner of Death How did the injury occur?

1. Natural 2. Accident 3. Suicide 4. Homicide 5. Pending investigation

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Attendant certifying the cause of death

Date of verification : D D - M M - Y Y Y Y

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS ୮୮ (୪୪) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

Directions for completing the form 4

Name of deceased : To be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.

Cause of Death : This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.

Onset : Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., "from birth" "several years".

Accidental or violent deaths : Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths : Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child- bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility : Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example : (a) Chronic bronchitis, II old age.

Completeness of information : A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.

Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement : Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom.

Manner of Death : Deaths not due to external cause should be identified as 'Natural'. If the cause of death is known, but it is not known whether it was the result of an accident, suicide or homicide and is subject to further investigation, the cause of death should invariably be filled in and the manner of death should be shown as 'Pending investigation'.

In accordance with the provisions of section 10(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the Registrar and a copy of the same to the nearest relative of the deceased.

FORM NO. 4A (See rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (For non-institutional deaths. Not to be used for still births) (To be given to the person required under the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) to give information concerning the death to Registrar along with Form No. 2 (Death Report)

I hereby certify that the deceased Shri/Smt./Km……………………………………………………..Son /Wife/ Daughter of ………………………………resident of ……………………………………….. was under my treatment from ……………………… to ………………………. and he/she died

on D D - M M - Y Y Y Y at…………………….A.M. / P.M.

AM

If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No

Name and signature of the Medical Practitioner certifying the cause of death

Date of verification : D D - M M - Y Y Y Y

SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS ୮୮ (୪୬) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH

Directions for completing the form 4A

Name of deceased: To be provided in the following format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.

Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.

Cause of Death : This part of the form should always be completed by the attending physician personally.

The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.

Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I.

Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.

Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.

Onset : Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., "from birth" "several years".

Accidental or violent deaths : Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.

Maternal deaths : Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.

Old age or senility : Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example : (a) Chronic bronchitis, II old age.

Completeness of information : A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.

Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.

Symptomatic statement : Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom.

In accordance with the provisions of section 10(3) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the person required under this Act to give information concerning the death.

୮୮ (୪୮)୮୮ (୪୯)

FORM NO.7

(See rule 12)

BIRTH REGISTER

Legal information This part to be added to the Birth Register

To be filled by the informant

Date of Birth: D D - M M - Y Y Y Y

1.

Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :

2.

Child's Details (If not named, leave blank) :- Name, if any : First Name Middle Name Last Name

3. (a)

(b) Aadhaar No. (if available

4. (a)

Father's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

5. (a)

Mother's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

6.

Address of parents at the time of Birth of the Child: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

7.

Permanent address of parents: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

8. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or 'Other place" where the birth took place) : 1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code: Informant's Details:

9. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

(e)

Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

DECLARATION:

I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration

of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery

of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 22, informant will put date and signature)

D D - M M - Y Y Y Y Signature or

Date :

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar ୮୮ (୫୦) FORM NO.8 (See rule 12) DEATH REGISTER

Legal information

This part to be added to the Death Register

To be filled by the informant

Date of Death D D - M M - Y Y Y Y

1.

Deceased's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

2. (a)

Aadhaar No. (if available

(b)

(c) Date of Birth (if available): D D - M M - Y Y Y Y Age:

(d)

Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :

3.

Mother's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

4. (a)

Aadhaar No. (if available

(b)

Mobile No:

(c)

Email Id:

(d)

Father's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

5. (a)

(b) Aadhaar No. (if

(c) Mobile No:

Email Id:

(d)

Spouse's (husband / wife) Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

6. (a)

(b) Aadhaar No. (if

(c)

Date of Birth (if available): D D - M M - Y Y Y Y Age (in completed years):

(d)

Mobile No:

(e)

Email Id:

(f)

7.

Address of the deceased at the time of death: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

8. Permanent address of the deceased: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

9.

Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or 'Other place" where the death took place) : 1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

Informant's Details:- Name: First Name Middle Name Last Name

10. (a)

Aadhaar No.(if available):

(b)

Mobile No:

(c)

Email Id:

(d)

(e)

Address : House No.: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23

of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar

(Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available.

(After completing all columns 1 to 22, informant will put date and signature)

D D - M M - Y Y Y Y Signature or

Date :

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Registration Unit :

Town / Village: Sub-District: District:

Remarks ( if any):

Cause of death (As per Form 4 / 4A):

Name and Signature of the Registrar୮୮ (୫୧)

FORM NO.9

(See rule 12)

STILL BIRTH REGISTER

Legal information This part to be added to the Still Birth Register

To be filled by the informant

Date of Birth : D D - M M - Y Y Y Y

1.

Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :

2.

Father's Details:-

3. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

Mother's Details:-

4. (a)

Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital /

5.

Institution" or the address of the "House" or 'Other place" where the birth took place) :

1.Hospital / Institution Name :

2. House 3. Other place Address : House No. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code:

6. (a)

Informant's Details: Name: First Name Middle Name Last Name

(b)

Aadhaar No. (if available):

(c)

Mobile No:

(d)

Email Id:

(e)

Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):

Town or Village: Sub-district: District:

State or Union Territory: PIN Code:

DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of

the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent,

under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.

(After completing all columns 1 to 12, informant will put date and signature)

Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or

left thumb mark of the informant

To be filled by the Registrar

Registration No. :

Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Registration Unit :

Town / Village:

Sub-District:

District:

Remarks ( if any):

Name and Signature of the Registrar ୮୮ (୫୨) FORM No.10 (See rule 13)

NON-AVAILABILITY CERTIFICATE (Issued under Section 17 of the Registration of Births & Deaths Act, 1969 (amended in 2023)) This is to certify that a search has been made on the request of Shri/Smt./Kum………………………..……………………………………………. son/wife/daughter of …………..…………………………………………….. in the registration records for the year(s) …………………………. relating to (Local area)…………………………………………………… of (Sub-District) ……………………………………….……….. of (District) ……………….……………. of (State) ………………….……………….. and found that the event relating to the birth/death of ………………………………………… son/daughter of ….……………………………… was not registered.

Date : d d - m m - y y y y

Signature of issuing authority

Seal୮୮ (୫୩) FORM No. 11(See rule 14)

SUMMARY MONTHLY REPORT OF BIRTHS

1. Report for the Month of: _____________ Year :_____________

2. District:

3. Town/ Village:

4. Registration Unit:

5. Number of Births Registered during the month:

6. Time Gap in Birth registration:

(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:

Total* (a + b + c + d):

* Total should be equal to the number of statistical part of Birth Report Forms (Form No.1) attached with this monthly report.

Signature and Name of the Registrar Date : d d - m m - y y y y

Submitted to the Chief Registrar/District Registrar ୮୮ (୫୪) FORM No. 12 (See rule 14)

SUMMARY MONTHLY REPORT OF DEATHS

1. Report for the Month of: ______________ Year _____________

2. District:

3. Town/ Village:

4. Registration Unit:

5. Details of Deaths Registered during the Month:

6. Time Gap in Death registration:

(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:

Total* (a + b + c + d):

Note: Infant and Child Deaths & Maternal Deaths should also be included in the Deaths.

* Total should be equal to the number of statistical part of Death Report Forms (Form No.2) attached with this monthly report.

Signature and Name of the Registrar Date : d d - m m - y y y y

Submitted to the Chief Registrar/District Registrar୮୮ (୫୫) FORM No. 13 (See rule 14)

SUMMARY MONTHLY REPORT OF STILL BIRTHS

1. Report for the Month of: _____________ Year :_____________

2. District:

3. Town/ Village:

4. Registration Unit:

4. Number of Still Births Registered during the month:

5. Time Gap in Birth registration:

(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:

Total* (a + b + c + d):

* Total should be equal to the number of statistical part of Still Birth Report Forms (Form No.1) attached with this monthly report.

Signature and Name of the Registrar Date : d d - m m - y y y y

Submitted to the Chief Registrar/District Registrar ୮୮ (୫୬) Form No. 14 (See rule 9) Format of Self-attested document for Delayed Reporting of BIRTH / DEATH under Section 13(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) DECLARATION

I………………………………,son/daughter/wife of…………………………. …………….,resident of …………………………………………………………………………. do hereby declare that:

1. I am the informant for the delayed reporting of Birth / Death of_____(name of child / deceased)________________________son/daughter/spouse of ………………………………….; 2. He / she was born / died on ___(date of birth / death)_________________________ at (place of birth / death)…………….; 3. He / she was attended at birth /death by _________________________ who resides at___________; 4. The reason(s) for the delay in reporting of his / her birth /death are ___________________________________________________________________________________ ___________________________; 5. His / her birth / death certificate is required for the purpose of ________________________________;

DECLARATION: I, declare that the above information is true and I have not reported the above event to any Registrar and no birth / death certificate has been issued in this respect, to the best of my knowledge and belief.

Name and Signature or thumb mark of the informant

Date D D - M M - Y Y Y Y Notes: 1. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

2. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name].

3. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code.

Form No. 15 (See rule 16 A) FORM FOR APPEAL (To be submitted to District Registrar / Chief Registrar) (under Section 25(A) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023))

1. Aggrieved by an action or order of: Registrar / District Registrar or any officer authorized to act as Registrar / District Registrar (details of office to be provided as below)

2. Account of Event Leading to appeal with date and order no. etc. (Provide a detailed account of the occurrence, use attachments, if necessary)

DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief.

(Signature of the appellant)

Date D D - M M - Y Y Y Y

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Notes:

1. Please retain a copy of this form for your own records. 2. Appeal, if any, must be submitted to District Registrar / Chief Registrar within a period of 30 days from the date of such action or receipt of such order with which the person is being aggrieved.

3. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.

4. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name].

5. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub- district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code.".

By order of the Governor

(________________________) Secretary to the Government of ………………