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मध्यप्रदेश शासन
सत्यमेव जयते
मध्यप्रदेश राजपत्र
(असाधारण )
प्राधिकार से प्रकाशित
भोपाल , सोमवार, दिनांक 2 जुलाई 2018- आषाढ़ 11 , शक 1940
क्रमांक 375]
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग
58 , अरेरा हिल्स, भोपाल-462011
भोपाल , दिनांक 2 जुलाई 2018 क्र. -एफ-57 NN -01-2017- पाँच-478
आदेश
नगरीय निकायों के निर्वाचन में निर्वाचन लड़ने वाले अभ्यर्थियों की सूची ( प्ररूप -10 ) में वर्णक्रम निर्धारण हेतु मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम 30 के तहत् विहित प्रक्रिया.
1. आयोग द्वारा आदेश क्रमांक एफ- 57- NN - 01-2017- पाँच-178 , भोपाल दिनांक 22-03-2017 से मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम, 1994 के नियम-30 ( 3) के अनुक्रम में निर्वाचन लड़ने वाले अभ्यर्थियों की सूची में अभ्यर्थियों के नामों का क्रम उनके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग के आधार पर किया जाना विहित किया गया है. अभ्यर्थी से उसके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग प्राप्त करने के लिए परिशिष्ट -1 निर्धारित किया गया था.
2. आयोग द्वारा नामनिर्देशन पत्र प्राप्त करने के लिए नवीन संलग्न प्ररूप-3 नामनिर्देशन पत्र निर्धारित किया गया है. नवीन प्ररूप-3 की कंडिका-20 में अभ्यर्थी के नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग प्राप्त किया जाना प्रावधानित किया गया है . कंडिका-20 में प्रावधान किये जाने के कारण अब परिशिष्ट-1 की आवश्यकता नहीं है. अतः नामनिर्देशन पत्र के साथ परिशिष्ट -1 प्राप्त किये जाने का प्रावधान विलोपित किया जाता है .
3. अभ्यर्थियों के नामों का क्रम उनके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग के आधार पर निर्धारित करने के लिए आदेश में विहित अन्य समस्त निर्देश यथावत लागू रहेंगे.
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयुक्त के आदेशानुसार हस्ता./- (सुनीता त्रिपाठी ) सचिव, मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग.
749 750
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
नगरपालिका निर्वाचन
प्ररूप-3
(नियम-24(2) देखिये)
नामनिर्देशन पत्र
मैं प्रस्तावक, * नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद / नगर परिषद निर्वाचन के लिए निम्नलिखित को अभ्यर्थी के रूप में नाम निर्दिष्ट करता /करती हूँ:-
निर्वाचन के पद का विवरण
जिला
*नगरपालिक निगम/ नगरपालिका परिषद/ नगर परिषद का नाम
अध्यक्ष
महापौर
पार्षद्
*पद का नाम, जिसके निर्वाचन के लिए अभ्यर्थी को नाम निर्दिष्ट किया जा रहा है.
अभ्यर्थी का हाल ही में खींचा गया स्टाम्प आकार का फोटो (2से.मी.X 2.5से.मी.) , जिसमें इस बॉक्स के भीतर पूरे चेहरे के सामने की आकृति स्पष्ट हो, चिपकाने के लिए स्थान पार्षद के लिए नामनिर्देशन की स्थिति में सम्बंधित वार्ड का क्रमांक
अभ्यर्थी का विवरण
1. अभ्यर्थी का पूरा नाम (हिन्दी में)
अन्य
महिला
2. *लिंग
पुरूष
3. अभ्यर्थी के पिता / पति का नाम
4. अभ्यर्थी के डाक का पूरा पता
5. अभ्यर्थी का नाम मतदाता सूची में दर्ज होने का विवरण
मतदाता क्रमांक
मतदाता सूची का भाग अनुक्रमांक
* नगरपालिक निगम/ नगरपालिका परिषद /नगर परिषद का वार्ड क्रमांक
प्रस्तावक का विवरण
6. प्रस्तावक का पूरा नाम (हिन्दी में)
अन्य
महिला
7. *लिंग
पुरूष
8. प्रस्तावक के पिता/ पति का नाम
9. प्रस्तावक के डाक का पूरा पता
10. प्रस्तावक का मोबाईल नम्बर
11. प्रस्तावक का नाम मतदाता सूची में दर्ज होने का विवरण
मतदाता क्रमांक
मतदाता सूची का भाग अनुक्रमांक
*नगरपालिक निगम/ नगरपालिका परिषद/ नगर परिषद का वार्ड क्रमांक
*जो लागू न हो उसे काट दें.
दिनांक
प्रस्तावक के हस्ताक्षर /अंगूठे का निशान नाम 750 ( 1)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
अभ्यर्थी द्वारा नामनिर्देशन की सम्मति
मैं ऊपर नामित अभ्यर्थी इस नाम निर्देशन को अपनी सम्मति देता देती हूँ और मेरे बारे में आवश्यक जानकारियाँ निम्नानुसार है:-
Y
Y
Y
M
Y
D
M
D
12. जन्मतिथि
13.
संवीक्षा तिथि को पूर्ण होने वाली आयु (वर्ष में)
14.
जाति अथवा वर्ग (अनारक्षित/अनुसूचित जनजाति /अनुसूचित जाति/अन्य पिछड़ावर्ग)
15.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में जाति का नाम
16. जाति के लिए अधिसूचित जिले का नाम
**राजनैतिक दल का नाम, जिसके द्वारा
17.
निर्वाचन में खड़ा किया गया है
1.
2.
18. अधिमान क्रम में चुने गये प्रतीक चिन्ह
3.
19.
मतपत्र में मुद्रित किये जाने वाला नाम (हिन्दी में)
20.
मतपत्र में मुद्रित किये जाने वाले अभ्यर्थी के नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग
21. अभ्यर्थी का मोबाईल नम्बर
मेरे सर्वोत्तम ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार ऊपरवर्णित जानकारी सत्य है तथा मैं उपर्युक्त नगरपालिक निगम/नगरपालिका परिषद्/ नगरपरिषद् के * महापौर/ अध्यक्ष / पार्षद के स्थान के लिए चुने जाने हेतु अर्हित हूँ और निरर्हित नहीं हूँ ।
दिनांक
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर/ अंगूठे का निशान नाम
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़
दस्तावेज़ का विवरण
क्रमांक
संलग्न (हाँ/नहीं) 1.
मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-24(क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में शपथपत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ .
2.
राजनैतिक दल द्वारा खड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम 31 (2) के तहत् प्ररूप -8
राजनैतिक दल द्वारा खंड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-31 (2) के तहत् 3.
प्ररूप -9
4. आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र की प्रति.
5.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद.
6.
* मध्यप्रदेश नगरपालिक निगम अधिनियम 1956 की धारा -17 / मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम 1961 की धारा-35 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
7.
*मध्यप्रदेश नगरपालिक निगम अधिनियम 1956 की धारा -17 / मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम 1961 की धारा -35 के अंतर्गत *नगरपालिक निगम/नगरपालिका परिषद् / नगरपरिषद् का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
8.
मतपत्र पर मुद्रित करने के लिए अभ्यर्थी का स्टाम्प आकार का एक अतिरिक्त रंगीन फोटोग्राफ..
9. अन्य -
अन्य
10.
*लागू न होने वाला शब्द काट दीजिये.
**राजनैतिक दल द्वारा खड़ा न किये जाने की स्थिति में सम्मुख कॉलम में " निर्दलीय अंकित कीजिए.
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर दिनांक
नाम मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 2 जुलाई 2018
750 (2)
(रिटर्निंग ऑफिसर द्वारा भरा जाये)
1. नामनिर्देशन का क्रमांक
2. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने की तारीख
3. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने का समय
4. *रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने वाला व्यक्ति
प्रस्तावक
अभ्यर्थी
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़ों का विवरण , जिसके सम्बंध में अभ्यर्थी को पावती दी गई है. (कॉलम क्रमांक-3 एवं 4 में वही जानकारी अंकित की जाये जो अभ्यर्थी की पावती में अंकित की गई है.)
दस्तावेज़ का विवरण क्रमांक
1
1.
2 मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-24 (क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में शपथपत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ.
2.
राजनैतिक दल द्वारा खड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-31 (2) के तहत् प्ररूप-8
3.
राजनैतिक दल द्वारा खड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-31 (2) के तहत् प्ररूप 9
4.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र कीप्रति.
5.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद.
6.
*मध्यप्रदेश नगरपालिका निगम अधिनियम , 1956 की धारा-17 / मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम , 1961 कीधारा-35 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
7.
*मध्यप्रदेश नगरपालिका निगम अधिनियम, 1956 की धारा -17/ मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम, 1961 की धारा-35 के अंतर्गत *नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद्/ नगरपरिषद् का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
8 .
मतपत्र पर मुद्रित करने के लिए अभ्यर्थी का स्टाम्प आकार का एक अतिरिक्त रंगीन फोटोग्राफ.
अन्य
9.
अन्य -
10.
* जो लागू न हो उसे काट दें.
दिनांक
यदि संलग्न नहीं है तो उक्त दस्तावेज़ रिटर्निंग अधिकारी को प्रस्तुत करने की समयसीमा संलग्न (हाँ/नहीं)
अवसर दिनांक एवं समय
5 4
3
शपथपत्र, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
रिटर्निंग ऑफिसर (नगर पालिका)
के हस्ताक्षर
नाम 750 (3)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
नामनिर्देशन पत्र को स्वीकृत या प्रतिक्षेपित करने के सम्बंध में रिटर्निंग ऑफिसर का विनिश्चय मैंने इस नामनिर्देशन पत्र का परीक्षण मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-28 के अनुसार कर लिया है और मैं निम्नलिखित रूप से विनिश्चय करता हूँ:- (**)
दिनांक
रिटर्निंग ऑफिसर (नगर पालिका) के हस्ताक्षर
नाम
सील
** यदि नामनिर्देशन पत्र प्रतिक्षेपित किया जाता है तो उसके कारण लिखे जायें .
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
750 (4)
* महापौर / अध्यक्ष / पार्षद के अभ्यर्थी को प्रदान करने के लिए नामनिर्देशन पत्र की पावती और संवीक्षा
करने की सूचना.
नामनिर्देशन का क्रमांक
1.
2. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने की तारीख
3. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने का समय
4. *रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने वाला व्यक्ति
अभ्यर्थी का नाम
5.
6. *नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद्/ नगरपरिषद् का नाम
पद का नाम जिसके निर्वाचन के लिए नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत
7. किया गया है. (पार्षद की स्थिति में वार्ड क्रमांक भी अंकित किया जाये) नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा की तिथि 8.
9. नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा का समय नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा का स्थान 10.
प्रस्तावक अभ्यर्थी
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़ों का विवरण
दस्तावेज़ का विवरण क्रमांक
2
1
1.
मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-24 (क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में शपथपत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ.
2.
राजनैतिक दल द्वारा खड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-31 (2) के तहत् प्ररूप-8
3.
राजनैतिक दल द्वारा खड़ा किये जाने की स्थिति में मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम 1994 के नियम-31 (2) के तहत् प्ररूप 9 4.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र की प्रति.
5.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद.
6.
* मध्यप्रदेश नगरपालिक निगम अधिनियम, 1956 की धारा-17/ मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम , 1961 की धारा -35 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
7.
*मध्यप्रदेश नगरपालिक निगम अधिनियम , 1956 की धारा -17/ मध्यप्रदेश नगरपालिका अधिनियम , 1961 की धारा-35 के अंतर्गत *नगरपालिक निगम/ नगरपालिका परिषद्/ नगरपरिषद् का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
8.
मतपत्र पर मुद्रित करने के लिए अभ्यर्थी का स्टाम्प आकार का एक अतिरिक्त रंगीन फोटोग्राफ.
अन्य -
9.
अन्य
10 .
*जो लागू न हो उसे काट दें.
दिनांक
यदि संलग्न नहीं है तो उक्त दस्तावेज़ रिटर्निंग अधिकारी को प्रस्तुत करने की समयसीमा संलग्न (हाँ/नहीं)
अवसर दिनांक एवं समय
5
4
3
शपथपत्र , रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
नामवापसी के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
रिटर्निंग ऑफिसर (नगर पालिका)
के हस्ताक्षर
नाम
सील 750 (5)
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 2 जुलाई 2018
क्र. - एफ- 38-01-2016-तीन-328
भोपाल , दिनांक 2 जुलाई 2018
आदेश
त्रिस्तरीय पंचायत निर्वाचन में निर्वाचन लड़ने वाले अभ्यर्थियों की सूची ( प्ररूप-8 क , 8ख , 8 ग, 8घ ) में वर्णक्रम निर्धारण हेतु मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम 1995 के नियम-38( 3 ) के तहत् विहित प्रक्रिया.
1. आयोग द्वारा आदेश क्रमांक एफ- 38-01-2016-तीन-386 , भोपाल दिनांक 28 अक्टूबर 2016 से मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 के नियम-38( 3 ) के अनुक्रम में निर्वाचन लड़ने वाले अभ्यर्थियों की सूची में अभ्यर्थियों के नामों का क्रम उनके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग के आधार पर किया जाना विहित किया गया है. अभ्यर्थी से उसके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग प्राप्त करने के लिए परिशिष्ट -1 निर्धारित किया गया है .
2. आयोग द्वारा नामनिर्देशन पत्र प्राप्त करने के लिए नवीन संलग्न प्ररूप -4 निर्धारित किया गया है . नवीन प्ररूप-4 की कंडिका-18 में अभ्यर्थी के नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग प्राप्त किया जाना प्रावधानित किया गया है. अतएव अब परिशिष्ट-1 की आवश्यकता नहीं होने के कारण नामनिर्देशन पत्र के साथ परिशिष्ट -1 प्राप्त किये जाने का प्रावधान समाप्त किया जाता है .
3. अभ्यर्थियों के नामों का क्रम उनके नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग के आधार पर निर्धारित करने के लिए आदेश में विहित अन्य समस्त निर्देश यथावत लागू रहेंगे .
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयुक्त के आदेशानुसार हस्ता./- (सुनीता त्रिपाठी) सचिव,
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग .
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
750 ( 6)
पंचायत निर्वाचन
प्ररूप-4
(नियम-31 देखिये)
नामनिर्देशन पत्र
*जिला पंचायत सदस्य/ जनपद पंचायत सदस्य/सरपंच /पंच
मैं प्रस्तावक , *जिला पंचायत सदस्य/ जनपद पंचायत सदस्य / सरपंच /पंच के स्थान के लिए निम्नलिखित को अभ्यर्थी के रूप में नाम निर्दिष्ट करता / करती हूँ:-
*निर्वाचन के पद का विवरण
जिले का नाम
*जनपद पंचायत सदस्य
*जिला पंचायत सदस्य
जनपद पंचायत का नाम
जिला पंचायत का नाम
निर्वाचन क्षेत्र क्रमांक /वार्ड क्रमांक
निर्वाचन क्षेत्र क्रमांक/वार्ड क्रमांक
*पंच
*सरपंच
वार्ड क्रमांक
ग्राम पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
ग्राम पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
अभ्यर्थी का विवरण
1. अभ्यर्थी का पूरा नाम (हिन्दी में)
अन्य
महिला
पुरूष
2. *लिंग
3. अभ्यर्थी के पिता / पति का नाम
4. अभ्यर्थी के डाक का पूरा पता
5. अभ्यर्थी का नाम मतदाता सूची में दर्ज होने का विवरण
मतदाता क्रमांक
ग्राम पंचायत का वार्ड क्रमांक
ग्राम पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
प्रस्तावक का विवरण
6. प्रस्तावक का पूरा नाम (हिन्दी में )
अन्य
महिला
*लिंग
पुरुष
7.
8. प्रस्तावक के पिता/ पति का नाम
9. प्रस्तावक के डाक का पूरा पता
10. प्रस्तावक का मोबाईल नम्बर
11. प्रस्तावक का नाम मतदाता सूची में दर्ज होने का विवरण
मतदाता क्रमांक
ग्राम पंचायत का वार्ड क्रमांक
ग्राम पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
*जो लागू न हो उसे काट दें.
प्रस्तावक के हस्ताक्षर / अंगूठे का निशान दिनांक
नाम 750
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 2 जुलाई 2018
अभ्यर्थी द्वारा नामनिर्देशन की सम्मति
मैं ऊपर नामित अभ्यर्थी इस नाम निर्देशन को अपनी सम्मति देता / देती हूँ और मेरे बारे में आवश्यक जानकारियाँ निम्नानुसार है:-
Y
Y
Y
Y
M
M
D
D
जन्मतिथि
12.
13.
संवीक्षा तिथि को पूर्ण होने वाली आयु (वर्ष में)
14.
जाति अथवा वर्ग (अनारक्षित/अनुसूचित जनजाति/ अनुसूचित जाति/ अन्य पिछड़ा वर्ग)
15.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में जातिका नाम
16. जाति के लिए अधिसूचित जिले का नाम
17.
मतपत्र में मुद्रित किये जाने वाला नाम (हिन्दी में)
18.
मतपत्र में मुद्रित किये जाने वाले नाम की अंग्रेजी स्पेलिंग
19. अभ्यर्थी का मोबाईल नम्बर
मेरे सर्वोत्तम ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार ऊपरवर्णित जानकारी सत्य है तथा मैं उपर्युक्त पद के लिए चुने जाने हेतु अर्हित हूँ और निरर्हित नहीं हूँ ।
दिनांक
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर / अंगूठे का निशान नाम
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़
संलग्न (हाँ/नहीं)
दस्तावेज़ का विवरण
क्रमांक
1.
मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम 1995 के नियम-31 (क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में *शपथपत्र/घोषणापत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ.
2.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र की प्रति.
3.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद.
4.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा -36 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
5.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा-36 के अंतर्गत के अंतर्गत *जिला पंचायत/ जनपद पंचायत/ग्राम पंचायत का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
अन्य
6.
अन्य
7.
*लागू न होने वाला शब्द काट दीजिये.
दिनांक
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर / अंगूठे का निशान नाम मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 2 जुलाई 2018
750 (8)
(रिटर्निंग ऑफिसर द्वारा भरा जाये)
नामनिर्देशन का क्रमांक
1:
2. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने की तारीख
3. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने का समय
प्रस्तावक
अभ्यर्थी
4. *रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने वाला व्यक्ति
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़ों का विवरण , जिसके सम्बंध में अभ्यर्थी को पावती दी गई है. (कॉलम क्रमांक-3 एवं 4 में वही जानकारी अंकित की जाये जो अभ्यर्थी की पावती में अंकित की गई है.)
यदि संलग्न नहीं है तो उक्त दस्तावेज़ रिटर्निंग अधिकारी को प्रस्तुत करने की समयसीमा दस्तावेज़ का विवरण
क्रमांक
संलग्न (हाँ/नहीं)
अवसर
दिनांक एवं समय
5
3
4
1
1.
2 मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम 1995 के नियम-31 (क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में
*शपथपत्र/घोषणापत्र, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है .
*शपथपत्र/घोषणापत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ.
2.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र की प्रति.
3.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
4.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा -36 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
5.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा-36 के अंतर्गत के अंतर्गत जिला पंचायत/जनपद पंचायत/ ग्राम पंचायत का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
अन्य
6.
अन्य -
7.
*जो लागू न हो उसे काट दें.
दिनांक
रिटर्निंग ऑफिसर (पंचायत) के हस्ताक्षर 750 (9)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
नामनिर्देशन पत्र को स्वीकृत या प्रतिक्षेपित करने के सम्बंध में रिटर्निंग ऑफिसर का विनिश्चय मैंने इस नामनिर्देशन पत्र का परीक्षण मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम 1995 के नियम-35 के अनुसार कर लिया है और मैं निम्नलिखित रूप से विनिश्चय करता हूँ:- (**)
रिटर्निंग ऑफिसर (पंचायत) के दिनांक
हस्ताक्षर
नाम
सील
**यदि नामनिर्देशन पत्र प्रतिक्षेपित किया जाता है तो उसके कारण लिखे जायें.
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 2 जुलाई 2018
750 ( 10)
*जिला पंचायत सदस्य / जनपद पंचायत सदस्य/ सरपंच/ पंच पद के अभ्यर्थी को प्रदान करने के लिए नामनिर्देशन पत्र के लिए पावती और संवीक्षा करने की सूचना.
नामनिर्देशन का क्रमांक
1.
2. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने की तारीख
3. रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने का समय
4.
*रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने वाला व्यक्ति
5. अभ्यर्थी का नाम
6.
पद का नाम जिसके लिए नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत किया गया है । जिला पंचायत सदस्य/ जनपद पंचायत सदस्य के लिए निर्वाचन क्षेत्र /वार्ड क्रमांक भी अंकित करें । सरपंच के लिए ग्राम पंचायत का नाम और पंच के लिए ग्राम पंचायत तथा वार्ड का क्रमांक भी अंकित करें ।
नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा की तिथि 7.
नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा क़ा समय 8.
नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा का स्थान 9.
प्रस्तावक अभ्यर्थी
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज़ों का विवरण
दस्तावेज़ का विवरण क्रमांक
2
1
1.
मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम 1995 के नियम-31 (क) के तहत् आपराधिक पूर्ववृत्त , आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता घोषित करने के सम्बंध में निर्धारित प्ररूप में *शपथपत्र/घोषणापत्र दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रति के साथ.
2.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की स्थिति में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाणपत्र की प्रति.
3.
प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद..
4.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा -36 के अंतर्गत विद्युत कम्पनी का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम 1993 की धारा-36 के अंतर्गत के अंतर्गत 5.
*जिला पंचायत/जनपद पंचायत/ग्राम पंचायत का बकाया न होने के सम्बंध में अदेय प्रमाणपत्र.
अन्य
6.
अन्य -
7.
*जो लागू न हो उसे काट दें.
दिनांक
यदि संलग्न नहीं है तो उक्त दस्तावेज़ रिटर्निंग
करने की समयसीमा संलग्न (हाँ/नहीं)
अधिकारी को प्रस्तुत दिनांक एवं समय
अवसर 5 3
4
*शपथपत्र/घोषणापत्र, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व प्रतिभूति राशि जमा किये जाने की रसीद, रिटर्निंग ऑफिसर को नामनिर्देशन पत्र परिदत्त करते समय ही प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है.
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
संवीक्षा के लिए निर्धारित दिनांक एवं समय के पूर्व
रिटर्निंग ऑफिसर (पंचायत) के
हस्ताक्षर
नाम
सील
नियंत्रक, शासकीय मुद्रण तथा लेखन सामग्री, मध्यप्रदेश द्वारा शासकीय केन्द्रीय मुद्रणालय, भोपाल से मुद्रित तथा प्रकाशित-2018.