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मध्यप्रदेश शासन
सत्यमेव जयते
मध्यप्रदेश राजपत्र
(असाधारण )
प्राधिकार से प्रकाशित
भोपाल , शुक्रवार, दिनांक 1 फरवरी 2019- माघ 12, शक 1940
क्रमांक 44]
पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग
मंत्रालय, वल्लभ भवन, भोपाल
भोपाल, दिनांक 1 फरवरी 2019
क्रमांक एफ-16-5-18-22- पी-2.-/मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 में संशोधन का निम्नलिखित प्रारूप , जिसे राज्य सरकार, मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम , 1993 (क्रमांक 1 सन् 1994) की धारा 43 के साथ पठित धारा 95 की उपधारा (1) द्वारा प्रदत्त शक्तियों को प्रयोग में लाते हुए बनाना प्रस्तावित करती है, एतद्वारा , उक्त अधिनियम की धारा 95 की उप- धारा (3 ) द्वारा अपेक्षित किए गए अनुसार उन समस्त व्यक्तियों की, जिनके कि उससे प्रभावित होने की संभावना है, जानकारी के लिए प्रकाशित किया जाता है और एतद्वारा , यह सूचना दी जाती है कि उक्त प्रारूप पर मध्यप्रदेश राजपत्र में इसके प्रकाशन की तारीख से पन्द्रह दिन का अवसान होने पर विचार किया जाएगा ।
किसी भी आपत्ति या सुझाव पर, जो उक्त प्रारूप के संबंध में किसी व्यक्ति से, ऊपर विनिर्दिष्ट उक्त कालावधि का अवसान होने के पूर्व, प्रमुख सचिव, मध्यप्रदेश शासन, पंचायत एवं ग्रामीण विकास विभाग, मंत्रालय , वल्लभ भवन, भोपाल को प्राप्त हों, राज्य सरकार द्वारा विचार किया जाएगा ।
संशोधन प्रारूप
उक्त नियमों में,-
1. प्ररूप-4 के स्थान पर, निम्नलिखित प्ररूप स्थापित किया जाए , अर्थात्:-
87 मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88
"पंचायत निर्वाचन
प्ररूप-4
(नियम 31 देखिए)
नामनिर्देशन पत्र
*जिला पंचायत सदस्य / जनपद पंचायत सदस्य / सरपंच/ पंच
मैं, प्रस्तावक, *जिला पंचायत सदस्य / जनपद पंचायत सदस्य / सरपंच/ पंच के निर्वाचन के लिए निम्नलिखित को नामनिर्दिष्ट करता / करती हूं:-
*निर्वाचन के पद के ब्यौरे
जिला
जनपद पंचायत सदस्य
जिला पंचायत सदस्य
जिला पंचायत का नाम
निर्वाचन क्षेत्र क्रमांक / वार्ड क्रमांक
जनपद पंचायत का नाम
निर्वाचन क्षेत्र क्रमांक/वार्ड क्रमांक
पंच
सरपंच
वार्ड क्रमांक ग्राम पंचायत का नाम
ग्राम पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
जनपद पंचायत का नाम
अभ्यर्थी के ब्यौरे
1. अभ्यर्थी का पूरा नाम
अन्य
महिला
पुरूष
2. *लिंग
अभ्यर्थी के पिता / पति का नाम
3.
4. अभ्यर्थी का डाक का पूरा पता
5. मतदाता सूची में दर्ज अभ्यर्थी के नाम के ब्यौरे
ग्राम पंचायत का वार्ड क्रमांक
ग्राम पंचायत का नाम
मतदाता सूची में अनुक्रमांक जनपद पंचायत का नाम
प्रस्तावक के ब्यौरे
6. प्रस्तावक का पूरा नाम
अन्य
महिला
पुरुष
7. *लिंग
8. प्रस्तावक के पिता / पति का नाम
9. प्रस्तावक का डाक का पूरा पता
10. प्रस्तावक का मोबाईल नंबर 88 ( 1 )
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
11. मतदाता सूची में दर्ज प्रस्तावक के नाम के ब्यौरे
ग्राम पंचायत का वार्ड क्रमांक
ग्राम पंचायत का नाम
मतदाता सूची में अनुक्रमांक
जनपद पंचायत का नाम
*लागू न होने वाला शब्द काट दें ।
प्रस्तावक के हस्ताक्षर/ अंगूठे का निशान तारीख..
अभ्यर्थी द्वारा नामनिर्देशन हेतु सहमति
मैं, ऊपर उल्लिखित अभ्यर्थी, इस नामनिर्देशन को अपनी सहमति देता/ देती हूं और मेरे ब्यौरे निम्नानुसार हैं:-
वर्ष
माह
तारीख
जन्मतिथि
12.
संवीक्षा की तारीख को आयु (वर्षो में)
13.
14. जाति/ वर्ग (अनारक्षित / अनुसूचित जाति / अनुसूचित जनजाति/ अन्य पिछड़े वर्ग)
जाति नाम (आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की दशा में)
15.
जाति के लिए अधिसूचित जिले का नाम
16.
मतपत्र पर मुद्रित होने वाला नाम (हिन्दी में)
17.
18. मतपत्र पर मुद्रित होने वाले अभ्यर्थी के नाम की अंग्रेजीस्पेलिंग
19. अभ्यर्थी का मोबाईल नंबर
उपरोक्त जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान एवं विश्वास से सत्य है, मैं अर्ह हूं तथा ऊपर वर्णित पद के लिए चुने जाने के लिए निरर्हित भी नहीं हूं।
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर /अंगूठे का निशान तारीख.
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेज
संलग्न (हां/नहीं)
दस्तावेजों के ब्यौरे
अनुक्रमांक
1.
मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 के नियम 31 (क) के अनुसार आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता से संबंधित जानकारी को घोषित करने के संबंध में दो अतिरिक्त हस्ताक्षरित प्रतियों के साथ शपथ- पत्र / घोषणा-पत्र ।
2.
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की दशा में, मध्यप्रदेश शासन के सक्षम अधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाण- पत्र की प्रति ।
3.
प्रतिभूति जमा की रसीद ।
4.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम, 1993 की धारा 36 के अनुसार बकाया न होने के संबंध में * विद्युत् कंपनी से अदेय मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 1 फरवरी 2019
88
प्रमाण-पत्र ।
5.
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम, 1993 की धारा 36 के अनुसार * जिला पंचायत/जनपद पंचायत/ ग्राम पंचायत से बकाया न होने के संबंध में अदेय प्रमाण-पत्र।
अन्य
6.
अन्य
7.
*लागू न होने वाला शब्द काट दें ।
अभ्यर्थी के हस्ताक्षर /अंगूठे का निशान तारीख..
(रिटर्निंग आफिसर द्वारा भरा जाए)
1 नामनिर्देशन पत्र का अनुक्रमांक
2
रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करने की तारीख
3
रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करने का समय
प्रस्तावक
अभ्यर्थी
4 रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करने वाला *व्यक्ति
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेजों के ब्यौरे, जिसके लिए अभ्यर्थी को रसीद प्रदान की गई है । (कॉलम क्रमांक 3 एवं 4 में, वही ब्यौरे अंकित किए जाएं, जैसे कि अभ्यर्थी को सौंपी गई रसीद में लिखे हैं)
संलग्न (हां / नहीं)
दस्तावेजों के ब्यौरे
अनुक्रमांक
यदि संलग्न नहीं हैं, तो रिटर्निंग आफिसर को विशिष्ट दस्तावेज प्रस्तुत करने के लिए समय-सीमा
अवसर
तारीख एवं समय
(5)
(4)
(3)
(2)
(1)
1.
रिटर्निंग आफिसर को नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करते समय ही शपथ-पत्र/ घोषणा-पत्र, प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है ।
मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 के नियम 31 (क) के अनुसार आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता से संबंधित जानकारी घोषित करने के संबंध में दो अतिरिक्त हस्ताक्षरित प्रति के साथ शपथ-पत्र / घोषणा-पत्र ।
2.
संवीक्षा की नियत तारीख एवं समय के पूर्व आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की दशा में मध्यप्रदेश शासन के सक्षम अधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाण- पत्र की प्रति ।
3. प्रतिभूति जमा की रसीद ।
आफिसर को नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करते समय ही प्रतिभूति जमा की रिटर्निंग 88 (3)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
रसीद प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है ।
4.
संवीक्षा की नियत तारीख एवं समय के पूर्व
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम , 1993 की धारा 36 के अनुसार बकाया न होने के संबंध में * विद्युत् कंपनी से अदेय प्रमाण-पत्र ।
5.
संवीक्षा की नियत तारीख एवं समय के पूर्व
मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम, 1993 की धारा 36 के अनुसार *जिला पंचायत/ जनपद पंचायत/ ग्राम पंचायत से बकाया न होने के संबंध में अदेय प्रमाण-पत्र ।
अन्य
6.
अन्य
7.
*लागू न होने वाला शब्द काट दें ।
रिटर्निंग आफिसर (पंचायत) के हस्ताक्षर तारीख..
नामनिर्देशन पत्र को स्वीकृत या प्रतिक्षेपित करने के संबंध में रिटर्निंग आफिसर का विनिश्चय मैंने , मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 के नियम 35 के अनुसार इस नामनिर्देशन पत्र का परीक्षण कर लिया है और निम्नानुसार विनिश्चय करता हूं:-(...) मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88 (4)
तारीख..
रिटर्निंग आफिसर (पंचायत) के हस्ताक्षर नाम...
मुद्रा (सील) ....
**नामनिर्देशन पत्र प्रतिक्षेपित किए जाने की दशा में उसके कारणों को कथित करें ।
*जिला पंचायत सदस्य / जनपद पंचायत सदस्य / सरपंच / पंच के पद हेतु अभ्यर्थी को सौंपे जाने वाली नामनिर्देशन पत्र की रसीद और संवीक्षा की सूचना । 1. नामनिर्देशन पत्र का अनुक्रमांक 2. रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने की तारीख
रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने का समय
3. 4. रिटर्निंग आफिसर के समक्ष नामनिर्देशन प्रस्तुत करने वाला *व्यक्ति
5. अभ्यर्थी का नाम
6. उस पद का नाम , जिसके लिए नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत किया गया है । जिला पंचायत/जनपद पंचायत सदस्य के पद के लिए निर्वाचन क्षेत्र क्रमांक / वार्ड क्रमांक अंकित करें । सरपंच के पद के लिए ग्राम पंचायत का नाम और पंच के पद के लिए ग्राम पंचायत तथा वार्ड क्रमांक अंकित करें । 7. नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा की तारीख 8. नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा का समय 9. नामनिर्देशन पत्र की संवीक्षा का स्थान
प्रस्तावक
अभ्यर्थी
नामनिर्देशन पत्र के साथ संलग्न दस्तावेजों के ब्यौरे
संलग्न (हां/नहीं)
दस्तावेजों के ब्यौरे अनुक्रमांक
(2)
(1)
1
मध्यप्रदेश पंचायत निर्वाचन नियम, 1995 के नियम 31 (क) के अनुसार आपराधिक पूर्ववृत्त, आस्तियों, दायित्वों तथा शैक्षणिक अर्हता से संबंधित जानकारी घोषित करने के संबंध में दो अतिरिक्त हस्ताक्षरित प्रति के साथ शपथ- पत्र/ घोषणा-पत्र। 2
आरक्षित वर्ग का सदस्य होने की दशा में , मध्यप्रदेश शासन के सक्षम अधिकारी द्वारा जारी जाति प्रमाण-पत्र की प्रति । 3 प्रतिभूति जमा की रसीद । यदि संलग्न नहीं है, तो रिटर्निंग आफिसर को विशिष्ट दस्तावेज प्रस्तुत करने की समय-सीमा
अवसर
(5) (3)
तारीख एवं समय (4)
रिटर्निंग आफिसर को नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करते समय ही शपथ-पत्र/ घोषणा- पत्र, किया जाना अनिवार्य है । प्रस्तुत
संवीक्षा की अनुसूचित तारीख एवं समय के पूर्व रिटर्निंग आफिसर को नामनिर्देशन पत्र प्रस्तुत करते समय ही 88 (5)
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 1 फरवरी 2019
प्रतिभूति जमा की रसीद प्रस्तुत किया जाना अनिवार्य है । 4
संवीक्षा की अनुसूचित तारीख एवं समय के पूर्व मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम, 1993 की धारा 36 के अनुसार *विद्युत् कंपनी से बकाया न होने के संबंध में अदेय प्रमाण-पत्र ।
5
संवीक्षा की अनुसूचित तारीख एवं समय के पूर्व मध्यप्रदेश पंचायत राज एवं ग्राम स्वराज अधिनियम , 1993 की धारा 36 के अनुसार *जिला पंचायत/ जनपद पंचायत/ग्राम पंचायत से बकाया न होने के संबंध में अदेय प्रमाण- पत्र ।
अन्य
6
अन्य
7
* लागू न होने वाला शब्द काट दें ।
रिटर्निंग ऑफिसर (पंचायत) के हस्ताक्षर
मुद्रा (सी )
तारीख..
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88 (6)
No. F - 16-5-18-22 - P- The following draft of amendment in the Madhya Pradesh Panchayat Nirvachan Niyam , 1995 which the State Government proposes to make in exercise of the powers conferred by sub - section ( 1 ) of Section 95 read with Section 43 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam 1993 (No. 1 of 1994) is hereby , published as required by sub - section (3 ) of section 95 of the said Act for information of all persons likely to be affected thereby and notice is hereby given that the said draft will be taken into consideration on the expiry of fifteen days from the date of its publication in the Madhya Pradesh Gazette .
Any objection or suggestion which may be received at the Principal Secretary , Government of Madhya Pradesh, Panchayat and Rural Development Department , Mantralaya , Vallabh Bhawan, Bhopal from any person with respect to the said draft before the expiry of the said period specified above will be considered by the State Government.
DRAFT OF AMENDMENT
In the said rules , -
1. For Form - 4 , the following Form shall be substituted, namely : - मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88 (7)
" PANCHAYAT ELECTION
Form-4
[SeeRule-31 ]
Nomination Paper
*Member of Zila Panchayat /Member of Janpad Panchayat /Sarpanch /panch I, proposer , nominate the following for the election of * Member of Zila Panchayat/Member of Janpad Panchayat/Sarpanch/ Panch : -
Details of the Post of Election
District
Member of Zila Panchayat Name of Zila Panchayat
Constituency no./Ward no .
Sarpanch
Name of Janpad
Name of Gram Member of Janpad Panchayat
Constituency no./Ward no .
Name of Janpad Panchayat
Panch
Name of Gram Ward No.
Name of Janpad
Panchayat
Panchayat Panchayat
Panchayat
Details of the Candidate
1. Candidate's full Name
2. * Sex
3. Father's /Husband's name of candidate
4. Full postal address of candidate Male
Female
Other
5. Details of the Candidate's name entered in voter list
Name of Janpad Panchayat Name of Gram Panchayat
Serial No. in Voter list Ward No. of Gram Panchayat
Details of the Proposer
6. FullName of Proposer
7. *Sex
8. Father's/Husband's name of Proposer 9. Full postal address of Proposer 10. Mobile No. of Proposer
Male
Female Other
11. Details of Proposer's name entered in voter list
Name of Janpad Panchayat Name of Gram Panchayat
* Strike out the word not applicable .
Date .
Serial No. in Voter list
Ward No. of Gram Panchayat
Signature/Thumb impression of Proposer
Name मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 1 फरवरी 2019
88 (8)
Consent by the Candidate for Nomination
1, the above mentioned candidate , assent to this nomination and my details are as under: - 12. Date of Birth
D DMM Y YY Y 13. Age, as on date of scrutiny (in Years )
14. Caste/Category ( Unreserved/SC/ST/OBC)
15. Caste Name (In case of member of reserved category)
Name of notified district for caste
16.
17. Name to be printed on Ballot Paper ( in Hindi)
18 . English spelling of Candidate's name to be printed on Ballot Paper
19. Mobile No. of Candidate
The above said information is true to the best of my knowledge and belief , I am qualified and also not disqualified for being chosen to the above mentioned post .
Date .
Signature/Thumb impression of Candidate Name
Enclosed documents with nomination paper.
S.No. Details of Documents
Enclosed (Yes /No ) 1. Affidavit/Declaration with two extra signed copies regarding declaration of information relating to Criminal antecedent assets , liabilities and educational qualification as per rule 31 (A) of the Madhya Pradesh Panchayat Nirvachan Niyam 1995 .
2. Copy of Caste certificate issued by competent officer of Government of Madhya Pradesh in case of a member of reserved category.
3. Receipt of Security Deposit.
4. *No Dues Certificate from Electricity Company regarding no outstanding due . As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam 1993 .
5. *No Dues Certificate from Zila Panchayat/ Janpad Panchayat/Gram Panchayat regarding no outstanding due . As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam 1993 .
6. Other -
7. Other -
* Strike out the word not applicable .
Signature /Thumb impression of Candidate
Name
Date.
88 (9)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
(To be filled by the Returning Officer)
1. Serial Number of Nomination Paper
2. Date of presentation of Nomination Paper before Returning Officer
3. Time of presentation of Nomination Paper before Returning Officer
Candidate Proposer 4. *Person, who has presented the Nomination Paper before Returning Officer
Details of documents enclosed with the Nomination Paper , for which receipt is provided to the candidate
(in column number (3 ) and (4) , fill in same details as it is written in the receipt, handed over to the candidate)
Details of Documents
S. No
Enclosed (Yes/No)
If not enclosed , then time limit for submission of the perticular document to the Returning Officer
Occasion
Date & Time
(5)
(4)
(3)
(2)
(1)
Affidavit/Declaration is mandatory to be submitted only at the time of presenting Nomination Paper to the Returning Officer.
1. Affidavit/Declaration with two extra signed copies regarding declaration of information relating to Criminal antecedent assets , liabilities and educational qualification as per rule 31 (A) of the Madhya Pradesh Panchayat Nirvachan Niyam , 1995.
2.
Before scheduled date and time of scrutiny.
Copy of Caste certificate issued by competent officer ofGovernment of Madhya Pradesh in case of amember of reserved category .
3. Receipt of Security Deposit.
of Receipt of Security Deposit is mandatory to be submitted only at the time of presentation Nomination Paper to the Returning Officer.
4.
Before scheduled date and time of scrutiny.
*No Dues Certificate from Electricity Company regarding no outstanding due . As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam 1993 .
Before scheduled date and time of scrutiny.
5. *No Dues Certificate from Zila Panchayat/Janpad Panchayat / Gram Panchayat regarding no outstanding due.
As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam 1993 .
6. Other -
7. Other -
* Strike out the word not applicable .
Signature of Returning Officer (Panchayat)
Name
Date ..
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88 (10)
Decision of Returning Officer Accepting or Rejecting the Nomination Paper Ihave examined this Nomination Paper in accordance with rule -35 of the Madhya Pradesh Panchayat Nirvachan niyam , 1995 and decide as follows: -
Signature of Returning Officer (Panchayat) Date.
Name
Seal
** In case nomination paper is rejected, state the reasons thereof.
88 ( 11 )
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
Receipt of Nomination Paper and Notice of scrutiny to be handed over to the Candidate for the post of Member of Zila Panchayat/Member of Janpad Panchayat/Sarpanch/panch
1. Serial Number of Nomination Paper
2. Date of presentation of Nomination before Returning Officer
3. Time of presentation of Nomination before Returning Officer
4.
Candidate Proposer *Person , who has presented the Nomination before Returning Officer
5. Name of Candidate
6. Name of post for which the Nomination Paper is presented. Enter constituency No./Ward No. for the post of Member of Zila Panchayat/Janpad Panchayat .
Name of Gram Panchayat for the post of Sarpanch and name of Gram Panchayat & Ward No. for the post of Panch .
7. Date of scrutiny of Nomination Paper
8. Time of scrutiny of Nomination Paper
9 . Place of scrutiny of Nomination Paper
Details of documents enclosed with the Nomination Paper
S.No Details of Documents
Enclosed (Yes/No)
If not enclosed , then time limit for submission of the particular document to the Returning Officer
Date & Time Occasion (1)
(2)
(5)
(3)
(4)
is Affidavit/Declaration mandatory to be submitted only at the time of presenting Nomination Paper to the Returning Officer .
1. Affidavit/Declaration with two extra signed copies regarding declaration of information relating to Criminal antecedent assets, liabilities and educational qualification as per rule 31 (A) of the Madhya Pradesh Panchayat Nirvachan Niyam , 1995 .
2.
Before scheduled date and time of scrutiny.
Copy of Caste certificate issued by competent officer of Government of Madhya Pradesh in case of a member of reserved category.
3. Receipt of Security Deposit .
Receipt of Security Deposit is mandatory to be submitted only at the time of presentation of Nomination Paper to the Returning Officer.
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 1 फरवरी 2019
88 ( 12)
4.
Before scheduled date and time of scrutiny.
*No Dues Certificate from Electricity Company regarding no outstanding due . As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam , 1993 .
5.
Before scheduled date and time of scrutiny.
*No Dues Certificate from Zila Panchayat/ Janpad Panchayat/ Gram Panchayat regarding no outstanding due.
As per section 36 of the Madhya Pradesh Panchayat Raj Avam Gram Swaraj Adhiniyam , 1993 .
6. Other-
7. Other-
* Strike out the word not applicable .
Signature of Returning Officer (Panchayat)
Name
Date..
.".
Seal
मध्यप्रदेश के राज्यपाल के नाम से तथा आदेशानुसार, एस. आर. चौधरी, उपसचिव.
नियंत्रक, शासकीय मुद्रण तथा लेखन सामग्री, मध्यप्रदेश द्वारा शासकीय केन्द्रीय मुद्रणालय , भोपाल से मुद्रित तथा प्रकाशित- 2019.