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मध्यप्रदे श शासन
सत्यमेव जयते
मध्यप्रदेश राजपत्र
(असाधारण )
प्राधिकार से प्रकाशित
क्रमांक 377]
भोपाल , गुरुवार, दिनांक 8 अक्टूबर 2020- आश्विन 16 , शक 1942
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग
" निर्वाचन भवन " 58 , अरेरा हिल्स, भोपाल ( म. प्र. ) - 462 011
आदेश
भोपाल , दिनांक 6 अक्टूबर 2020
क्रमांक- एफ- 70-31 /2014/तीन / 5/8 ::- भारत के संविधान के अनुच्छेद 243 यक तथा मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम, 1994 के नियम- 24- क(ⅰ) (पांच) द्वारा प्रदत्त शक्तियों को प्रयोग में लाते हुए , राज्य निर्वाचन आयोग , एतद्वारा नगरपालिका (नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद् / नगर परिषद्) में स्थान को भरने के निर्वाचन में नाम निर्देशन - पत्र के साथ अभ्यर्थी द्वारा प्रस्तुत किये जाने वाले शपथ - पत्र के संबंध में निम्न निर्देश देता है:-
1. नगरपालिक निगम, नगरपालिका परिषद् तथा नगर परिषद् के महापौर / अध्यक्ष तथा पार्षद पद का प्रत्येक अभ्यर्थी अपने नाम निर्देशन -पत्र के साथ एक शपथ - पत्र प्रस्तुत करेगा जिसमें उसकी आपराधिक पृष्ठभूमि, आस्तियों, दायित्वों, शैक्षणिक योग्यताओं आदि की जानकारी दी जावेगी . इस शपथ- पत्र का प्ररूप इस आदेश के साथ संलग्न अनुलग्नक के अनुसार होगा.
2. अभ्यर्थी द्वारा शपथ- पत्र का प्रत्येक कॉलम भरा जायेगा. यदि किसी कॉलम की जानकारी निरंक है तो उस कॉलम में " निरंक" शब्द अंकित किया जायेगा. रिटर्निंग ऑफिसर को यह जांच करनी होगी कि नामांकन पत्र के साथ दाखिल करते समय शपथ-पत्र के सभी कॉलम भरे गए हैं या नहीं । यदि नहीं तो रिटर्निंग ऑफिसर अभ्यर्थी को रिक्त कॉलम भरने के लिए स्मरण करायेंगे । अभ्यर्थी द्वारा किसी भी कॉलम को रिक्त नहीं छोड़ा जाना चाहिए । स्मरण कराने के पश्चात् भी
753 754
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 8 अक्टूबर 2020
यदि कोई अभ्यर्थी किसी भी कॉलम को भरने में असफल होता है तो नामांकन पत्र की जाँच / संवीक्षा के समय रिटर्निंग ऑफिसर द्वारा नामांकन पत्र खारिज किया जायेगा ।
3. उक्त शपथ - पत्र निर्धारित शुल्क के स्टाम्प पेपर पर प्रस्तुत किया जायेगा, अभ्यर्थी द्वारा सत्यापित किया जायेगा और मजिस्ट्रेट / शपथ आयुक्त/ नोटरी के समक्ष शपथित होगा ।
4. अभ्यर्थी द्वारा नाम निर्देशन- पत्र के साथ प्रस्तुत किये जाने वाले शपथ - पत्र की दो हस्ताक्षरित अतिरिक्त प्रतियां भी प्रस्तुत की जायेंगी ।
5. उक्त शपथ-पत्र न दिये जाने की स्थिति में रिटर्निंग ऑफिसर द्वारा नाम निर्देशन- पत्र निरस्त किया जावेगा ।
6. अभ्यर्थी द्वारा शपथ-पत्र की एक प्रति रिटर्निंग ऑफिसर के नोटिस बोर्ड पर प्रदर्शित की जावेगी और मीडिया के माध्यम से प्रसारित की जायेगी. तथा जरूरत पड़ने पर आयोग भी प्रतियां जिला निर्वाचन अधिकारी से ले सकेगा.
7. किसी निर्वाचक द्वारा मांग किए जाने पर शपथ-पत्र की प्रमाणित प्रति दो रूपया प्रति पृष्ठ के मूल्य पर प्रदाय की जावेगी.
8. यदि कोई निर्वाचक किसी अभ्यर्थी के शपथ - पत्र में दी गई जानकारी के विरूद्व शपथ - पत्र प्रस्तुत करता है तो उसकी प्रति भी रिटर्निंग ऑफिसर के नोटिस बोर्ड पर प्रदर्शित की जायेगी और मीडिया के माध्यम से प्रसारित की जावेगी.
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग के आदेशानुसार,
हस्ता./- (डी. व्ही. सिंह )
सचिव,
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग , भोपाल.
754(1)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
अनुलग्नक नाम निर्देशन - पत्र के साथ अभ्यर्थी द्वारा रिटर्निंग ऑफिसर के समक्ष प्रस्तुत किया जाने वाला
शपथ-पत्र
देखिये नगरपालिका निर्वाचन नियम, 1994 नियम- 24- क(1 ) (पांच ) (संशोधित)
नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद्/ नगर परिषद् के महापौर / अध्यक्ष / पार्षद वार्ड क्रमांक . से निर्वाचन के लिये .
कृपया अपना नवीनतम फोटो यहां चस्पा करे
भाग-क
मैं,. ..पुत्र /पुत्री / पत्नी.. ...आयु.........वर्ष, जोडाक का पूरा पता लिखें) का/ की निवासी हूँ और उपरोक्त निर्वाचन से अभ्यर्थी हूँ, सत्यनिष्ठा से प्रतिज्ञा करता हूँ/ करती हूँ, शपथ पर निम्नलिखित कथन करता हूँ/ करती हूँ: - (1) ..(राजनैतिक दल का नाम ) द्वारा खड़ा किया गया अभ्यर्थी / एक स्वतंत्र अभ्यर्थी के रूप में लड़ रहा हूँ/ रही हूँ.
(जो लागू न हो उसे काट दे)
(2) मेरा नाम ..(नगरपालिक निगम / नगरपालिका परिषद् / नगर परिषद्) में वार्ड क्रमांक के क्रम सं.. एवं भाग सं. पर प्रविष्ट है.
(3) मेरा संपर्क दूरभाष/ मोबाइल नं. और मेरा ई- मेल आईडी( यदि कोई हो तो) . हैं. और मेरा सोशल मीडिया खाता (यदि कोई) है ..हैं/ हैं (4) स्थायी लेखा संख्यांक (पैन) के ब्यौरे और आय -कर विवरणी फाईल करने की स्थिति : - नाम
पैन (PAN)
क्रम संख्या
वित्तीय वर्ष जिसके लिए अंतिम आयकर विवरणी फाइल की गई है.
आयकर विवरणी में उपदर्शित कुल आय (रूपये में)
स्वयं
1.
2. पति या पत्नी
3. आश्रित-1
4. आश्रित-2
5. आश्रित-3 मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
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(5) मैं, ऐसे किसी लंबित मामले में दो वर्ष या अधिक के कारावास से दंडनीय किसी अपराध (अपराधों) का/की अभियुक्त नहीं हूँ जिसमें सक्षम अधिकारिता वाले न्यायालय द्वारा आरोप विरचित किया गया है/ किए गए हैं.
यदि अभिसाक्षी ऐसे किसी अपराध (अपराधों) का/की अभियुक्त है तो निम्नलिखित जानकारी प्रस्तुत करेगा/ करेगीः-
(1 ) निम्नलिखित मामला (मामले) मेरे विरूद्ध लंबित है जिसमें दो वर्ष या अधिक के कारावास से दंडनीय किसी अपराध के लिये न्यायालय द्वारा आरोप विरचित किया गया हैं/ किए गए हैं.
(क) मामला / प्रथम सूचना रिपोर्ट संख्या / संख्याओं सहित संबंधित पुलिस थाना / जिला / राज्य के पूर्ण ब्यौरे.
(ख) संबंधित अधिनियम (अधिनियमों) की धारा (धाराएं) और अपराध(अपराधों) का संक्षिप्त विवरण जिसके (जिनके) लिए आरोपित किया गया है.
(ग) न्यायालय, का नाम, मामला संख्या और संज्ञान लेने के आदेश कीतारीख
(घ) न्यायालय, जिसके (जिनके) द्वारा आरोप (आरोपों) की विरचना की गई
(ड.) तारीख (तारीखें) जिनको आरोप विरचित किए गए थे
(च) क्या सभी या कोई कार्यवाही किसी सक्षम अधिकारिता वाले न्यायालय द्वारा रोकी गई है/है.
(2) निम्नलिखित मामला (मामले) मेरे विरूद्ध लंबित है/ हैं जिनमें न्यायालय द्वारा संज्ञान लिया गया है (पूर्वोक्त मद (1 ) में वर्णित मामलों से भिन्न):-
(क) न्यायालय, का नाम, मामला संख्या और संज्ञान लेने के आदेश की तारीख
(ख) उन मामलों के ब्यौरे जहां न्यायालय ने संज्ञान लिया है, अधिनियम (अधिनियमों) की धारा (धाराएं) और अपराध(अपराधों) का संक्षिप्त विवरण जिसके (जिनके) लिए संज्ञान लिया गया है.
(14)
पूर्वोक्त आदेश (आदेशों) के विरूद्ध पुनरीक्षण के लिए फाइल की गई अपील (अपीलों) /आवेदन (आवेदनों) (यदि कोई हों) के ब्यौरे.
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मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
(6) मुझे किसी अपराध (अपराधों) (लोक प्रतिनिधित्व अधिनियम, 1951 (1951 का 43) की धारा 8 की उपधारा (1 ) या उपधारा (2) मे निर्दिष्ट या उपधारा (3) के अन्तर्गत आने वाले किसी अपराध (अपराधों) से भिन्न के लिए सिद्धदोष ठहराया गया है/ नहीं ठहराया गया है और एक वर्ष या अधिक के लिये कारावास का दंडादेश दिया गया है। नहीं दिया गया हैं.
यदि अभिसाक्षी उपर्युक्त रूप में सिद्धदोष ठहराया गया और दंडादिष्ट किया गया है तो वह निम्नलिखित जानकारी प्रस्तुत करेगा :
निम्नलिखित मामलों मे मुझे सिद्धदोष ठहराया गया है और न्यायालय द्वारा कारावास का दंडादेश दिया गया है.
(क) उन मामलों के ब्यौरे अधिनियम (अधिनियमों) की धारा (धाराए) और अपराध (अपराधों) का संक्षिप्त विवरण जिसके (जिनके) लिए सिद्धदोष ठहराया गया है.
(ख) न्यायालय (न्यायालयों) का नाम, मामला संख्या और आदेश (आदेशों) की तारीख (तारीखें)
अधिरोपित दंड
(ग)
(घ) क्या सिद्धदोष ठहराने के आदेश के विरूद्ध कोई अपील फाइल की गई थी/ है. यदि हां, तो अपील के ब्यौरे और वर्तमान प्रस्थिति.
(7) मैं, मेरे , मेरे पति या पत्नी और सभी आश्रितों की आस्तियों(जंगम और स्थावर आदि) के ब्यौरे देता हूं:-
अ. जंगम आस्तियों के ब्यौरे :
टिप्पणी 1 - संयुक्त स्वामित्व की सीमा को उपदर्शित करते हुए संयुक्त नाम में आस्तियों का भी विवरण लिया जाना है.
टिप्पणी 2- जमा / विनिधान की दशा में क्रम सं. , रकम, जमा की तारीख , स्कीम, बैंक / संस्था का नाम और शाखा सहित ब्यौरे दिए जाने हैं ।
टिप्पणी 3- सूचीबद्ध कंपनियों के संबंध में बंधपत्रों/ शेयर डिबेंचरों का मूल्य स्टॉक एक्सचेंजों मे चालू बाजार मूल्य के अनुसार और गैर सूचीबद्ध कंपनियों की दशा में लेखाबहियों के अनुसार दिया जाना चाहिए ।
टिप्पणी 4 यहां आश्रित का वही अर्थ है जो मध्यप्रदेश नगरपालिका निर्वाचन नियम, 1994 के नियम 24क एवं स्पष्टीकरणः- इस उपनियम के प्रयोजनों के लिए-(पांच) के परिभाषित के अधीन स्पष्टीकरण .
टिप्पणी 5- रकम सहित ब्यौरें प्रत्येक विनिधान के संबंध में पृथक दिए जाने है.
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
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आश्रित-3
आश्रित-2
आश्रित 1
पति या पत्नी
स्वयं
विवरण
क्रम संख्या
हाथ में नकदी
1
2
बैंक खातों में जमा के ब्यौरें (नियत जमा, आवधिक जमा और अन्य सभी प्रकार के जमा जिसमें बचत खाते भी हैं), वित्तीय संस्थाओं, गैर बैंककारी वित्तीय कंपनियो और सहकारी सोसाइटियों के पास जमा और ऐसे प्रत्येक जमा के रकम
3 कंपनियों / पारस्परिक निधियों और अन्य में बंधपत्रों, डिबेंचरों /शेयरों तथा यूनिटों में विनिधान के ब्यौरें और रकम
4 राष्ट्रीय बचत योजना, डाक, बचत, बीमा पॉलिसियों में विनिधान के ब्यौरे और डाकघर या बीमा कंपनी में किन्हीं वित्तीय लिखतों में विनिधान और रकम.
5
किसी व्यक्ति या निकाय जिसमें फर्म, कंपनी न्यास आदि को दिए गए व्यक्तिगत ऋण / अग्रिम और ऋणियों से अन्य प्राप्त तथा रकम
6 मोटरयान/वायुयान / याट / पोत (मेक, रजिस्ट्रीकरण संख्या आदि क्रय करने का वर्ष और रकम)
7 जेवरात, बुलियन और मूल्यदान वस्तु (वस्तुए) व भार और मूल्य के ब्यौरें
8 कोई अन्य आस्तियां जैसे कि दावों/ हित का मूल्य
9 समग्र कुल मूल्य 754(5)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
ख. स्थावर आस्तियों के ब्यौरे :
टिप्पणी 1 -संयुक्त स्वामित्व की सीमा को उपदर्शित करते हुए संयुक्त नाम में आस्तियों का भी विवरण दिया जाना है.
टिप्पणी 2-प्रत्येक भूमि या भवन या अपार्टमेंट का इस प्रारूप में पृथकतया वर्णन किया जाना चाहिए
स्वयं पति या पत्नी आश्रित 1 आश्रित 2 आश्रित-3 क्रम विवरण संख्या
(1 ) कृषि भूमि की अवस्थिति (अवस्थितया) सर्वेक्षण संख्यांक (संख्याए)
क्षेत्र (एकड़ में कुल माप)
क्या विरासत में आई संपत्ति है (हां या नहीं)
स्वार्जित संपत्ति की दशा की क्रय की तारीख.
क्रय के समय भूमि की लागत (क्रय की दशा में)
विकास, संनिर्माण आदि के माध्यम से भूमि पर कोई विनिधान.
अनुमानित चालू बाजार मूल्य
(2) गैर कृषि भूमिः अवस्थिति (अवस्थितयां) सर्वेक्षण संख्यांक (संख्याएं)
क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप )
क्या विरासत मे आई संपत्ति है (हां या नहीं)
स्वार्जित संपत्ति की दशा में क्रय की तारीख
क्रय के समय भूमि की लागत (क्रय की दशा में )
विकास , संनिर्माण आदि के माध्यम से भूमि पर कोई विनिधान.
अनुमानित चालू बाजार मूल्य
(3) वाणिज्यिक भवन (अपार्टमेंट सहित) अवस्थिति (अवस्थितियां) 754 ( 6)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
सर्वेक्षण संख्यांक (संख्याएं)
क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)
निर्मित क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)
क्या विरासत में आई संपत्ति है (हां या नहीं)
स्वअर्जित संपत्ति की दशा में क्रय की तारीख
(4) क्रय के समय भूमि की लागत (क्रय की दशा में )
विकास , संनिर्माण आदि के माध्यम से सम्पत्ति पर कोई विनिधान.
अनुमानित चालू बाजार मूल्य
आवासीय भवन (अपार्टमेंट सहित) अवस्थिति (अवस्थितियां)
सर्वेक्षण संख्यांक (संख्याएं)
क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)
निर्मित क्षेत्र (वर्ग फुट में कुल माप)
क्या विरासत में आई संपत्ति है (हां या नहीं)
स्वअर्जित संपत्ति की दशा में क्रय की तारीख
क्रय के समय भूमि की लागत (क्रय की दशा में )
विकास, संनिर्माण आदि के माध्यम से भूमि पर कोई विनिधान.
अनुमानित चालू बाजार मूल्य
(5) अन्य (जैसे कि संपत्ति में हित)
(6) पूर्वोक्त (1 ) से (5 ) का कुल चालू बाजार मूल्य 754(7)
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 8 अक्टूबर 2020
(8) मैं लोक वित्तीय संस्थाओं और सरकार के प्रति दायित्वों / को शोध्यों के ब्यौरे नीचे देता हूं:-
टिप्पणी- कृपया बैंक , संस्था, निकाय या व्यष्टिक के नाम और उनमें प्रत्येक के समक्ष रकम के ब्यौरों का पृथक् विवरण दें ।
विवरण
स्वयं पति या पत्नी आश्रित 1 आश्रित 2 आश्रित-3 क्रम संख्या
(1) बैंक /वित्तीय संस्था(संस्थाओं) को ऋण या शोध्य.
बैंक या वित्तीय संस्था का नाम, बकाया रकम , ऋण की प्रकृति
पूर्वोक्त वर्णित से भिन्न किन्हीं अन्य व्यष्टिकों, निकाय को ऋण या शोध्य.
नाम, बकाया रकम, ऋण की प्रकृति.
कोई अन्य दायित्व
दायित्व का कुल योग
सरकारी शोध्य :
(2)
सरकारी आवास से बरतने वाले विभागों का शोध्य
जल आपूर्ति से बरतने वाले विभाग को शोध्य
विद्युत आपूर्ति से बरतने वाले विभाग को शोध्य
टेलीफोन / मोबाईल आपूर्ति से बरतने वाले विभाग को शोध्य
सरकारी परिवहन (वायुयान और हेलीकाप्टर सहित) से बरतने वाले विभाग को शोध्य
आय-कर शोध्य
धनकर शोध्य
सेवाकर शोध्य
नगरपालिका/ संपत्ति कर शोध्य
विक्रय कर शोध्य
कोई अन्य शोध्य
(3)
कुल योग सभी सरकारी शोध्यों का
(4) क्या कोई अन्य दायित्व विवादाधीन है, यदि हां तो अंतर्वलित रकम और उस प्राधिकारी जिसके समक्ष यह लंबित है का वर्णन करें 754 (8)
मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 8 अक्टूबर 2020
(9) वृत्ति या उपजीविका के ब्यौरे:
(क) स्वयं
(ख) पति या पत्नी..
(10 ) मेरी शैक्षिक अर्हता नीचे दिए अनुसार है: -
(प्रमाण- पत्र/डिप्लोमा/ डिग्री पाठ्यक्रम के पूर्ण विवरण का उल्लेख करते हुए उच्चतम विद्यालय / विश्वविद्यालय शिक्षा के ब्यौरे देते हुए विद्यालय / महाविद्यालय / विश्वविद्यालय का नाम और उस वर्ष जिसमें पाठ्यक्रम पूरा किया गया था, का ब्यौरा दें)
11 ) ** मेरे आवासीय परिसर में फ्लश शौचालय या जलवाहित शौचालय है ।
(
अथवा
**मेरेआवासीय परिसर मे फ्लश शौचालय या जलवाहित शौचालय नहीं है ।
(** जो लागू न हो उसे काट दें)
भाग- ख
(12) भाग -क के (1 ) से (11 ) तक में दिये गये ब्यौरों का उद्धधरण
श्री/श्रीमती/कु ०
अभ्यर्थी का नाम
1.
2. डाक का पूरा नाम
नगरीय निकाय का नाम जिला का नाम
3.
4.
उस राजनैतिक दल का नाम जिसने अभ्यर्थी को खड़ा किया है. (अन्यथा स्वतंत्र लिखें.)
5.
(1) ऐसे लंबित मामलों की कुल संख्या जिनमें दो वर्ष या अधिक के कारावास से दण्डनीय अपराधों के लिए न्यायालय द्वारा आरोप विरचित किए गए है.
(2) ऐसे मामलों की कुल संख्या जिनमें न्यायालय (न्यायालयों) ने संज्ञान लिया है ऊपर मद (1 ) उल्लिखित मामलों से भिन्न.
6.
ऐसे कुल मामलों की संख्या जिनमें सिद्धदोष ठहराया गया एक वर्ष या उससे अधिक के लिए कारावास से और दण्डित किया गया है, लोक प्रतिनिधित्व अधिनियम, 1951 की धारा 8 की उपधारा (1 ) उपधारा (2) या उपधारा (3 ) में निर्दिष्ट अपराधों के सिवाए .
754(9)
मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 8 अक्टूबर 2020
7.
...का स्थायी लेखा सं .
कुल दर्शित आय
वह वर्ष जिसके लिए अंतिम आयकर विवरणी फाइल की गई है.
(क) अभ्यर्थी
(ख) पति या
पत्नी
(ग) आश्रित
8. आस्तियों और दायित्वों के ब्यौरे (रूपये में)
स्वयं
विवरण
आश्रित-1 आश्रित 2 आश्रित-3 क्रम संख्या
पति या पत्नी
क.
जंगम आस्तियां (कुल मूल्य)
ख.
स्थावर आस्तियां
स्वार्जित स्थावर संपत्ति की क्रय कीमत
क्रय के पश्चात् स्थावर संपत्ति की विकास/ संनिर्माण लागत (यदि लागू हो) .
III अनुमानित वर्तमान बाजार कीमत (क) स्वार्जित आस्तियां (कुल मूल्य) (ख) विरासती आस्तियां (कुल मूल्य)
9.
दायित्व
सरकारी शोध्य (कुल)
बैंक, वित्तीय संस्थाओं और अन्य से ऋण (कुल)
10
ऐसे दायित्व जो विवादधीन है.
सरकारी शोध्य ( कुल)
बैंक, वित्तीय संस्थाओं और अन्य से ऋण (कुल)
11.
उच्चतम शैक्षिक अर्हता :
(प्रमाण-पत्र /डिप्लोमा / डिग्री पाठ्यक्रम के पूर्ण प्ररूप का उल्लेख करते हुए , उच्चतम विद्यालय / विश्वविद्यालय शिक्षा विद्यालय/ महाविद्यालय/ विश्वविद्यालय का नाम और वर्ष जिसमें पाठ्यक्रम पूरा किया गया था का ब्यौरा दें.
12.
आवासीय परिसर में फ्लश शौचालय या जलवाहित शौचालय की उपलब्धता (हाँ/ नहीं) मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 8 अक्टूबर 2020
754 ( 10)
सत्यापन
मैं, ऊपर उल्लिखित, अभिसाक्षी इसके द्वारा यह सत्यापन और घोषणा करता हूँ। करती हूँ कि इस शपथ - पत्र की विषय वस्तु मेरी सर्वोतम जानकारी और विश्वास के अनुसार सत्य और सही है, और इसका कोई भाग मिथ्या नहीं है तथा इसमें से कोई भी तात्विक तथ्य नहीं छिपाया गया है. मै यह और घोषणा करता हूँ/ करती हूँ कि :-
(क) मेरे विरूद्ध ऊपर भाग क और ख की मद 5 और 6 में उल्लिखित दोषसिद्धी का मामला या लंबित मामले में भिन्न कोई दोषसिद्धि का मामला या लंबित मामला नहीं है.
(ख) मेरे पति या पत्नी या मेरे आश्रितों के पास ऊपर भाग क की मद 7 और 8 तथा भाग ख की मद 8 , 9 और 10 में उल्लिखित आस्ति या दायित्व से भिन्न कोई आस्ति या दायित्व नहीं है.
आज तारीख.. ...को सत्यापित किया गया.।
अभिसाक्षी टिप्पणी 1 - शपथ- पत्र पर किसी शपथ कमिश्नर या प्रथम वर्ग मजिस्ट्रेट के समक्ष या किसी नोटरी पब्लिक के समक्ष शपथ ली जानी चाहिए.
टिप्पणी 2-सभी स्तम्भों को भरा जाना चाहिए और स्तम्भ खाली न छोड़ें, यदि किसी मद के संबंध में देने के लिए कोई जानकारी नहीं है तो, यथास्थिति "शून्य " या " लागू नहीं होता " उल्लिखित किया जाना चाहिए.
टिप्पणी 3- शपथ - पत्र टंकित या सुपाठ्यरूप से साफ- साफ लिखित होना चाहिए.
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग के आदेशानुसार,
हस्ता./- (डी. व्ही. सिंह )
सचिव,
मध्यप्रदेश राज्य निर्वाचन आयोग , भोपाल.
नियंत्रक, शासकीय मुद्रण तथा लेखन सामग्री, मध्यप्रदेश द्वारा शासकीय केन्द्रीय मुद्रणालय , भोपाल से मुद्रित तथा प्रकाशित-2020.