पंजीकृत चिकितसक (आरएमपी) की राय का प्रारूप

इसे वेबसाईट www.govtpressmp.nic.in से भी डाउन लोड किया जा सकता है .

मध्यप्रदेश राजपत्र

(असाधारण )

प्राधिकार से प्रकाशित

क्रमांक 150]

भोपाल, शुक्रवार, दिनांक 14 जून 2024 - ज्येष्ठ 24, शक 1946

लोक स्वास्थ्य एवं चिकित्सा शिक्षा विभाग

मंत्रालय , वल्लभ भवन, भोपाल भोपाल , दिनांक 14 जून 2024

आर क्रमांक 1926938/2024/सत्रह /मेडि: 02

प्रारूप 1

पंजीकृत चिकितसक (आरएमपी) की राय का प्रारूप (बीस सप्ताह तक गर्भावस्था की अवधि के लिए )

[विनियम 3 देखिए]

मैं..

(पंजीकृत चिकित्सा अधिकारी का नाम और अर्हताएं स्पष्ट अक्षरों में)

(पंजीकृत चिकित्सक का पूरा पता)

प्रमाणित करता/ करती हूं कि मेरी राय में , जो सद्भावपूर्वक बनाई गई है ।

(गर्भवती स्त्री का पूरा नाम स्पष्ट अक्षरों में)

निवासी.

(गर्भवती स्त्री का पूरा पता स्पष्ट अक्षरों में)

के गर्भ का समापन करना निम्नलिखित कारणों से आवश्यक है ।

मैं यह सूचना देता/ देती हूं कि मैंने संदर्भित महिला, जिसकी अस्पताल/अनुमोदित स्थान के एडमिशन रजिस्टर में क्रम संख्यांक है, का गर्भ समापन किया है ।

स्थानः

दिनांकः

पंजीकृत चिकित्सक के हस्ताक्षर

299 300

मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 14 जून 2024

* मद (a ) से (e ) तक की मदों में विनिर्दिष्ट कारणों में से वह एक लिखिए जो उचित होः

(a) गर्भवती स्त्री के जीवन की रक्षा के लिए ।

(b) गर्भवती स्त्री के शारीरिक या मानसिक स्वास्थ्य को होने वाली गंभीर क्षति के निवारण के लिए।

(c) इस दृष्टि से कि इस बात के पर्याप्त जोखिम है कि यदि बच्चा पैदा हुआ तो वह ऐसी शारीरिक या मानसिक अपसामान्यताओं से पीडित होगा कि वह गंभीर रूप से विकलांग हो ।

(d) इसलिए कि गर्भवती स्त्री का यह अभिकथन हैं कि गर्भ बलात्संग द्वारा हुआ है।

(e) इसलिए कि यह गर्भ, बच्चों की संख्या सीमित रखने या गर्भ को ठहरने से रोकने के प्रयोजन के लिए, स्त्री अथवा उसके साथी / सहभागी द्वारा प्रयोग में लाई गई किसी गर्भ निरोधक युक्ति या तरीके की विफलता के फलस्वरूप हुआ है।

टिप्पण- यह अवधारण करने के लिए कि क्या उसके गर्भ के बने रहने से गर्भवती स्त्री के शारीरिक अथवा मानसिक स्वास्थ्य को गभीर क्षति पहुंचेगी, उस स्त्री कि वास्तविक या युक्तियुक्त पूर्व परिस्थितियों को ध्यान में रखा जाए।

स्थानः

दिनांकः

पंजीकृत चिकित्सक के हस्ताक्षर

प्रारूप 2

[विनियम 4 (5) देखिए ]

माह एवं वर्षः

1. राज्य का नामः

2. अस्पताल /अनुमोदित स्थान का नामः

3. गर्भ की अवधिः (केवल प्रत्येक उप- शीर्ष के अंतर्गत कुल संख्या दे)

(क) 9 सप्ताहों तक (केवल औषधीय गर्भसमापन में):

(ख) 12 सप्ताहों तक (केवल सर्जिकल विधि द्वारा गर्भ समापन में):

(ग) 12-20 सप्ताहों के बीचः

(घ) 20-24 सप्ताहों के बीचः

(ड़) 24 सप्ताहों के बादः

4. स्त्री का धर्मः (प्रत्येक उप - शीर्ष के अंतर्गत कुल संख्या दीजिए )

(क) हिन्दूः

(ख) मुसलमानः

(ग) ईसाईः

(घ) अन्यः

5. गर्भ निरोधन की स्वीकृति देते हुए समापनः (प्रत्येक उप- शीर्ष के अंतर्गत कुल संख्या दे)

(क) नसबंदीः

(ख) आईयूसीडीः

(ग) गर्भनिरोधक गोली / गर्भनिरोधक सुईः

(घ) अन्यः

6. समापन के कारणः (प्रत्येक उप- शीर्ष के अंतर्गत कुल संख्या दे)

क. 20 सप्ताहों तक के गर्भ की अवधि में

(क) गर्भवती स्त्री के जीवन को खतराः

(ख) गर्भवती स्त्री के शारीरिक और मानसिक स्वास्थ्य को गंभीर क्षतिः

घ) इस बात का पर्याप्त जोखिम है कि यदि बच्चा पैदा हुआ तो वह ऐसी शारीरिक या मानसिक असामान्यताओं से पीड़ित होगा कि (ग) बलात्संग द्वारा हुआ गर्भः (

वह गंभीर रूप से विकलांग होः

(ड़) किसी गर्भ निरोध युक्ति अथवा तरीके कि विफलताः 300(1)

मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 14 जून 2024

ख. 20-24 सप्ताहों के बीच के गर्भ की अवधि में

(क) यौन हमले या बलात्संग या कौटुम्बिक व्यभिचार के उत्तरजीवीः

(ख) माईनर (अवयस्क):

(ग) गर्भावस्था के दौरान वैवाहिक प्रास्थिति में परिवर्तन (वैधव्य या विवाह - विच्छेद):

(घ), शारीरिक अक्षमताओं वाली स्त्रियां (दिव्यांगजन अधिकार अधिनियम, 2016 (2016 का 49) के अधीन अभिकथित मानदंडों के अनुसार प्रमुख निःशक्तता):

(ड़) मानसिक रूप से रूग्ण स्त्री जिसके अंतर्गत मानसिक मन्दता भी है:

(च) भ्रूण की विकृति जिसमें जीवन के साथ असंगत होने का पर्याप्त जोखिम है या यदि शिशु उत्पन्न होता है तो वह ऐसी शारीरिक या मानसिक असामान्यताओं से पीडित हो सकता है जिससे वह गंभीर रूप से अक्षम होः

(छ) मानवीय स्थितियों या आपदा या आकस्मिकता की परिस्थितियों में गर्भावस्था वाली स्त्री, जैसा कि सरकार द्वारा घोषितः

ग. '24 सप्ताहों के बाद के गर्भ की अवधि में

(क) भ्रूण की विकृति जिसमें जीवन के साथ असंगत होने का पर्याप्त जोखिम है या यदि शिशु उत्पन्न होता है तो वह ऐसी शारीरिक या मानसिक असामान्यताओं से पीडित हो सकता है जिससे वह गंभीर रूप से अक्षम होः

प्रभारी अधिकारी के हस्ताक्षर एवं दिनांक

प्रारूप 3

[विनियम 5 देखिए]

एडमिशन रजिस्टर

[इस रजिस्टर में अंतिम प्रविष्टि की तारीख से पांच वर्ष की समाप्ति पर इसे नष्ट कर दिया जाए]

माह............. वर्ष .

अस्पताल/संस्था का नामः ..

पंजीकृत

आयु धर्म पता

1. रोगी पत्नी पुत्री

गर्भ की अवधी

रोगी को परिणाम

छुट्टी देने एवं

की

टिप्पणी

एडमिशन की तारीख

का नाम

गर्भ गर्भ

समापन समापन

की

कारण तारीख तारीख

है

उस पंजीकृत चिकित्सक का चिकित्सक का नाम, जिसके नाम , जिसके द्वारा राय द्वारा गर्भ कायम की गई समापन किया गया है

गर्भ समापनगर्भ की विधि (एपवीए/ ईवीए/ एमएमए। डीएंडसी/ अन्य)

समापन पश्चात निरोधन गर्भ ( महिला नसबंदी) (टीएल! आईयूसीडी/ ओसीपी अन्य/ कुछ नही

(24सप्ताह से अधिक समय के गर्भ के लिये मेडिकल बोर्ड के सदस्यों का नाम लिखें

15 7

3 4

9 10 11

16 मध्यप्रदेश राजपत्र, दिनांक 14 जून 2024

300(2)

आर क्रमांक 1926938/2024/सत्रह/ मेडि:02

FORM I

RMP Opinion Form

(Forgestation age upto twenty weeks)

[SeeRegulation 3 ]

1 .

(Name and qualifications of the Registered Medical Practitioner in block letters)

(Full address of the Registered Medical Practitioner)

hereby certify that I am of opinion , formed in good faith , that it is necessary to terminate the pregnancy

(Full name of pregnant woman in block letters )

resident of

(Full address of pregnant woman in block letters )

for the reasons given below*.

I hereby give intimation that I terminated the pregnancy of the woman referred to above who bears the Serial No .. in the Admission Register of the hospital /approved place .

Place:

Date:

Signature of the Registered Medical Practitioner

* of the reasons specified items ( a ) to (e ) write the one which is appropriate:

a. in order to save the life of the pregnant women ,

b. in order to prevent grave injury to the physical and mental health of the pregnant woman , c. in view of the substantial risk that if the child was born it would suffer from such physical or mental abnormalities as to be seriously handicapped,

d. as the pregnancy is alleged by pregnant woman to have been caused by rape,

e. as the pregnancy has occurred as a result of failure of any contraceptive device or methods used by a woman or her partner for the purpose of limiting the number of children or preventing pregnancy.

Note: Account may be taken of the pregnant woman's actual or reasonably foreseeable environment in determining whether the continuance of her pregnancy wouid involve a grave injury to her physical or mental health .

Place:

Date:

Signature of the Registered Medical Practitioner 300(3)

मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 14 जून 2024

FORM II

[ReferRegulation 4(5) ]

Month & Year:

1. Name of the State:

2. Name of Hospital /approved place:

3. Duration of pregnancy : (Give total number only under each sub-head)

(a) Upto 9 weeks ( Medical Methods of Abortion Only) :

(b) Upto 12 weeks ( Surgical Methods of Abortion Only) :

(d) Between 20-24 weeks:

(e) Beyond 24 weeks :

4. Religion of woman: (Give total number under each sub- head)

(a) Hindu:

(b) Muslim:

(d) Others:

5. Termination with acceptance of contraception: (Give total number under each sub-head) (a) Sterilization:

(b) IUCD:

(d) Others:

6. Reasons for termination : ( Give total number under each sub - head)

A. Up to 20 weeks of gestation

(a ) Danger to the life of the pregnant woman:

(b) Grave injury to the physical and mental health of the pregnant woman:

(d) Substantial risk that if the child was born , it would suffer from such physical or mental abnormalities as to be seriously handicapped:

(e) Failure of any contraceptive device or method:

B. Between 20-24 weeks of gestation

(a ) Survivors of Sexual Assault/Rape /Incest : '

(b) Minors:

(d) Women with physical disabilities ( major disability as per criteria laid down under the Rights of Personswith Disabilities Act , 2016 (49 of 2016) ] :

(e) Mentally ill women including mental retardation:

(f) The foetal malformation that has substantial risk of being incompatible with life or if the child is born it may suffer from such physical or mental abnormalities to be seriously handicapped:

(g) Women with pregnancy in humanitarian settings or disasters or emergency situations as declared by Government:

C. Beyond 24 weeks of gestation

(a) The foetal malformation that has substantial risk of being incompatible with life or if the child is born it may suffer from such physical or mental abnormalities to be seriously handicapped:

Signatureof the Officer In - charge with Date 300(4)

मध्यप्रदेश राजपत्र , दिनांक 14 जून 2024

FORM III

[Refer Regulation 5]

Admission Register

[To be destroyed on the expiry of five year from the date of the last entry in the Register]

Facility.

Duration

Age ReligionAddress

of Wife/ Daughter o

Pregnancy rate of Admissi on

Name the Patient

Year.

Month.

Result & Remark

on Date of

termination

of pregnancy

oReasons which pregnancy terminated

8 4

Date of discharge of patient

Name of Registered Medical Practitioner (s ) by whom pregnancy is terminated

Method of MTP MVA/ VA/ MMA/ D&C% others)

post Abortion contraception (Tubal ligatio (TL )/ UCDO P/ Injectables/ others/ Nose) Name of Registered Medica Practitioner ( s ) by whom the opinion isformed (forpregnancy beyond 24weeks mentionthe names ofMedical board member

16 12

मध्यप्रदेश के राज्यपाल के नाम से तथा आदेशानुसार,

सुरभि गुप्ता , सचिव.

नियंत्रक, शासकीय मुद्रण तथा लेखन सामग्री , मध्यप्रदेश द्वारा शासकीय केन्द्रीय मुद्रणालय , भोपाल से मुद्रित तथा प्रकाशित-2024.