RNI No. MAHBIL /2009/31733
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र
असाधाराण भाग चारा-अ
वर्ष १२, अंक ९८] शाुक्रवारा, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ [पृष्ठे ५४, किंकंमत : रुपये १५.००
असाधाराण क्रमांक ३२४
प्राकिंधाकृत प्राकाशान
महाराष्ट्र शासनाने कंद्रीये अकिंधाकिंनयेमांन्वये तयेारा केलैेलैे
(भाग एक, एक-अ आकिंण एक-लै येांमध्ये प्राकिंसद्ध केलैेलैे किंनयेम व आदेशा येांव्येकिंतरिराक्त) किंनयेम व आदेशा.
सावषजकिंनक आराोग्ये किंवभाग
१० वा मजला, गोकुळदास तेजपाला रुग्णालाय आवार, नवाीन मंत्रालाय, मं ंबई ४०० ००१, दिदानांकु ३१ जंलाै, २०२६.
अकिंधासूचाना
जन्म व मृत्येू नंदेणी अकिंधाकिंनयेम, १९६९.
क्रमांकु जमृनं-२०२४/१६/ प्र.क्र. ७०/ कु.कु.२.— जन्म वा मृत्यू नंदाणाी अदिदिनयम,१९६९ (१९६९ चा १८) याच्या कुलाम ३० द्वारे प्रदान कुेलाेल्या अदिकुारांचा वापार कुरून, महाराष्ट्र शासन, कुंद्र सरकुारच्या मान्यतेने याद्वारे महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी दिनयम, २००० मध्ये आणाखी संारणा कुरण्यासाठी पांढीलाप्रमाणाे महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी (संारणा) दिनयम, २०२६ कुरीते आहाे :—
१. संकिंप्त नाव व किंवस्तारा.— (१) या दिनयमांस, महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी (संारणा) दिनयम, २०२६ असे म्हाणावाे.
(२) ते शासकीये राजपत्रात प्रदिसद्ध झाल्याच्या दिदानांकुापासून अंमलाते येतेीला.
२. महाराष्ट्र जन्म व मृत्येू नंदेणी किंनयेम, २००० (याते यापांढीे ज्याचा दिनदाेशा "मुख्ये किंनयेम" असा कुेला आहाे) याच्या दिनयम ५ मध्ये पाोट-दिनयम (३) नंतेर, पांढीला पाोट-दिनयम जादा दाखीला कुेलाे जातेीला :—
(४) महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी (संारणा) दिनयम, २०२६ यामध्ये दिनदाेदिशालाेल्या नमंन्यांमध्ये ज्या ज्या दिठीकुाणाी नावा आलाे असेला तेथे ते (प्रथेम नावा), (मलाे नावा), (आडनावा) या स्वारूपाते नमूदा कुरण्याते येईला आदिणा त्यामध्ये कुोणात्याहाी संदिप्ते रूपांचा समावाेशा असणार नाहाी.
(५) महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी (संारणा) दिनयम, २०२६ यामध्ये दिनदाेदिशालाेल्या नमंन्यांमध्ये ज्या ज्या दिठीकुाणाी दिदानांकु आला असेला तेथे तेो दिदावास-मदिहाना-वार्ष या स्वारूपाते नमूदा कुरण्याते येईला. जेथे दिदानांकु असेला तेथे दिदावास दाोन अंकुी, मदिहाना दाोन अंकुी आदिणा वार्ष हाे चार अंकुी असे नमूदा कुरण्याते येईला.
(६) महाराष्ट्र जन्म वा मृत्यू नंदाणाी (संारणा), दिनयम, २०२६ यामध्ये दिनदाेदिशालाेल्या सवाष नमंन्यांमध्ये ज्या ज्या दिठीकुाणाी पात्ता आला असेला, तेथे त्यामध्ये राज्य, दिजल्हा, उपादिजल्हा, शाहार दिकुंवा गावा, प्रभाग क्रमांकु, (शाहाराच्या बाबतेीते उपालाब् असल्यास) पारिरसर, घर क्रमांकु वा दिपान कुोड यांचा समावाेशा असेला :
(१)
भाग चार-अ-३२४–१२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
३. मुख्ये किंनयेमामधाीलै किंनयेम ७ ऐवजी पुढीलै किंनयेम देाखलै कराण्येात येईलै.—
"७. कुलाम १० चाी पाोट-कुलामे (२) वा (३) अन्वाये प्रमाणापात्राचा नमंना.- कुलाम १० चाी पाोट-कुलामे (२) वा (३) अन्वाये आवाश्यकु असल्यास मृत्यूच्या कुारणासाठी प्रमाणापात्रा, आजाराचाे पाूवाषवाृत्ता यांसहा अनंक्रमे नमंना क्रमांकु ४ वा नमंना क्रमांकु ४-अ मध्ये दाेण्याते येईला आदिणा दिनबंकु, जन्म वा मृत्यूच्या नंदावाहाीते आवाश्यकु मादिहातेी भारल्यानंतेर अशाी सवाष प्रमाणापात्राे उपामंख्य दिनबंकु, जन्म वा मृत्यू, महाराष्ट्र राज्य, पांणाे यांना नमंन्याते भारलाेलाी मादिहातेी ज्या मदिहान्यातेीला आहाे त्या मदिहान्यानंतेरच्या पांढीला मदिहान्याते १० तेारखीेपायंते पाठीवाीला.".
४. मुख्ये किंनयेमाच्येा किंनयेम ८ मध्ये,- (एकु) समास शाीर्षाषमीला "नंदाणाीवाहाीतेीला नंदाीचा द्यावायाचा उतेारा" या मजकुराऐवाजी, "जन्म दिकुंवा मृत्यू नंदाणाीचाे द्यावायाचाे प्रमाणापात्रा" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (१) ऐवाजी पांढीला पाोट-दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
"(१) कुलाम १२ अन्वाये नंदावाहाीतेीला नंदाीच्या उतेाऱ्यावार आारिरते मादिहातेी दाेणाऱ्या व्यक्तेीस इलाेक्ट्रॉदिनकु पाद्धतेीने दिकुंवा अन्य कुोणात्याहाी रीतेीने जन्म दिकुंवा मृत्यू प्रमाणापात्रा नमंना क्रमांकु ५ दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, नमंना क्रमांकु ६ मध्ये दाेण्याते येईला."
(तेीन) पाोट-दिनयम (२) ऐवाजी, पांढीला पाोट-दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :-
"(२) कुलाम ८ च्या पाोट-कुलाम (१) मीला खींड (अ), (अअ), (अब) आदिणा (अकु) मध्ये दिनदाेदिशाते कुेल्याप्रमाणाे, घरी घडलाेल्या जन्म वा मृत्यूच्या ज्या घटना, दिनबंकु, जन्म वा मृत्यू यांना थेट कुळदिवाल्या आहाेते, असा घर ब प्रमंखी दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, त्याच्या अनंपास्थिस्थेतेीते घराते उपास्थिस्थेते असलाेला जवाळचा नातेवाईकु दिकुंवा त्याच्या प्रमंखी दिकुंवा कुटं अनंपास्थिस्थेतेीते उपास्थिस्थेते असलाेलाी सवाषते ज्येष्ठी प्रौढी व्यक्तेी, दात्ताकु पालाकु, पालाकु आदिणा यथेास्थिस्थेदिते, जैदिवाकु पालाकु, इदितेवाृत्ता कुळदिवाल्यापासून तेीस दिदावासांच्या आते, जन्म अथेवा मूत्यूसंबंीचाे प्रमाणापात्रा इलाेक्ट्रॉदिनकु दिकुंवा अन्य रीतेीने दिनबंकु, जन्म वा मृत्यू यांच्याकुडून दिमळवाीला.".
(चार) पाोट-दिनयम (३) मध्ये,—
(अ) "तेीस दिदावासांच्या आते," या मजकुरानंतेर, "इलाेक्ट्रॉदिनकु पाद्धतेीने दिकुंवा अन्य रीतेीने" हा मजकुूर समादिवाष्ट कुरण्याते येईला;
(ब) "उतेारे" या मजकुराऐवाजी, "प्रमाणापात्रा" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(कु) "घराते उपास्थिस्थेते असलाेल्या" या मजकुरानंतेर, "दिकुंवा, त्यांच्या अनंपास्थिस्थेतेीते, उपास्थिस्थेते सवाषते ज्येष्ठी प्रौढी व्यक्तेी" हा मजकुूर समादिवाष्ट कुरण्याते येईला.
(पाचा) पाोट-दिनयम (४) मध्ये,—
(अ) "खींड (ब) ते (इ) मध्ये दिनदाेदिशाते कुेल्याप्रमाणाे संस्थेांमध्ये घडलाेल्या जन्म आदिणा मृत्यूच्या" या मजकुराऐवाजी, "खींड (ब), (कु), (ड), (डअ), (डब), (डकु), आदिणा (इ) यामध्ये दिनदाेदिशाते कुेल्याप्रमाणाे जन्म आदिणा यथेास्थिस्थेदिते मृत्यूच्या" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(ब) "प्राप्ते कुरून घेईला" या मजकुूराऐवाजी, "इलाेक्ट्रॉदिनक्स दिकुंवा अन्य रीतेीने दिमळवाीला" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(कु) "उतेारा" या मजकुराऐवाजी, "प्रमाणापात्रा" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(६) पाोट-दिनयम (५) मध्ये, "उतेारा" या मजकुराऐवाजी, "प्रमाणापात्रा" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
५. मुख्ये किंनयेमांच्येा किंनयेम ९ मध्ये,—
(एकु) पाोट-दिनयम (१) मीला "दाोन रुपाये" या मजकुराऐवाजी, "वाीस रुपाये" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (२) ऐवाजी, पांढीला पाोट-दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ३"(२) कुोणात्याहाी जन्म दिकुंवा मृत्यूचाी मादिहातेी, दिनबंकुास हाी घटना घडल्यापासून तेीस दिदावासानंतेर पारंतें एकु वार्षाषच्या आते उदिशारा दिदालाी गेलाी असेला तेर दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा याबाबतेीते दिवादिहाते कुेलाेला अदिकुारी यांच्या लाेखी पारवानगीने आदिणा पान्नास रुपाये इतेकुी दिवालांब फी भारून आदिणा इलाेक्ट्रॉदिनकु पाद्धतेीने दिकुंवा अन्य रीतेीने नमंना क्रमांकु-१४ मध्ये स्वांय-प्रमादिणाते दास्तेऐवाज, सादार कुेल्यानंतेरचा नंदाणाी कुरण्याते येईला.".
(तेीन) पाोट-दिनयम (३) ऐवाजी, पांढीला पाोट-दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
"(३) कुोणात्याहाी जन्म दिकुंवा मृत्यूचाी मादिहातेी दिनबंकुास हाी घटना घडल्यापासून एकु वार्षाषनंतेर उदिशारा दिदालाी गेलाी असेला तेर, जन्म दिकुंवा मृत्यू ज्या ेत्रामध्ये घडला आहाे त्या ेत्राचाी अदिकुारिरतेा ज्यांच्याकुडे आहाे, असा कुेवाळ दिजल्हा दांडादिकुारी दिकुंवा उपादिवाभागीय दांडादिकुारी दिकुंवा दिजल्हा दांडादिकुाऱ्याने प्रादिकुृते कुेलाेला कुायषकुारी दांडादिकुारी यांनी कुाढीलाेल्या आदाेशाद्वारे आदिणा शांभार रूपाये दिवालांब फी भारून नंदाणाी कुरण्याते येईला.".
६. मंख्य दिनयमाच्या दिनयम १० मीला, पाोट-दिनयम (२) मध्ये, "(हाे कुरण्यापाूवाी ग्रामीणा भागातेीला दिनबंकु संबंदिते कुायषेत्रासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी याचाी पारवानगी घेईला)" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी याचाी पारवानगी घेईला" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
७. मंख्य दिनयमाच्या दिनयम ११ मीला,—
(एकु) पाोट-दिनयम (२) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी, संबंदिते शाहारी भागासाठी कुायषकुारी आरोग्य अदिकुारी दिकुंवा आरोग्य अदिकुारी दिकुंवा मंख्यादिकुारी दिकुंवा कुायषकुारी अदिकुारी यांना कुळवाीला" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी यांना कुळवाीला" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (३) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(तेीन) पाोट-दिनयम (६) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
८. मंख्य दिनयमांच्या दिनयम १२ मीला, "नमंना क्रमांकु १, २ वा ३" या मजकुराऐवाजी, "नमंना क्रमांकु १, १अ, २ वा ३" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
९. मंख्य दिनयमांच्या दिनयम १३ ऐवाजी, पांढीला दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
"१३. कुलाम १७ खीालाी दाेय फी आदिणा डाकु खीचाष.- (१) कुलाम १७ खीालाी इलाेक्ट्रॉदिनकु पाद्धतेीने दिकुंवा अन्य प्रकुारे अथेवा कुरण्याते येणारा शाो अथेवा जन्म दिकुंवा मृत्यू दाखीला अथेवा अनंपालाब्तेा दाखीला यासाठी दाेय फी खीालाीलाप्रमाणाे असेला :—
| तेपाशाीला | फीस रूपाये |
| (अ) ज्यासाठी शाो कुरण्याते आला आहाे, त्या पादिहाल्या वार्षाषतेीला एकुा नंदाणाीच्या शाोासाठी | २०/- |
| (ब) तेपासणाी चालाू ठीेवालाेल्या प्रत्येकु अदिकु वार्षाषसाठी | २०/- |
| (कु) प्रत्येकु जन्म अथेवा मृत्यूसंबंी दाखीला मंजूर कुरण्यासाठी | ५०/- |
| (ड) जन्म दिकुं वा मृत्यूचाी नंदा अथेवा नंदावाहाी उपालाब् नसल्यास तेसा अनंपालाब्तेा दाखीला दाेण्यासाठी | २०/- |
(२) जन्म अथेवा मृत्यूच्या संबंदिते नंदावाहाीतेीला उतेाऱ्याच्या आारावारीला असा कुोणातेाहाी दाखीला, दिनबंकु अथेवा राज्य शासनाद्वारे याबाबतेीते प्रादिकुृते कुेलाेला अदिकुारी नमंना क्रमांकु ५ अथेवा यथेास्थिस्थेदिते, नमंना क्रमांकु ६ मध्ये दाेईला आदिणा भारतेीय साक्ष्य अदिदिनयम, २०२३ (२०२३ चा ४७) याच्या कुलाम ७५ अन्वाय तेरतेूदा कुेलाेल्या पाद्धतेीने प्रमादिणाते कुरीला.
(३) जन्म दिकुंवा मृत्यूच्या एखीाद्या दिवादिशाष्ट घटनेचाी नंदा न झाल्याचाे आढीळल्यास अथेवा एखीाद्या दिवादिशाष्ट वार्षाषचाी जन्म आदिणा मृत्यंचाी नंदावाहाी उपालाब् नसल्यास दिनबंकु नमंना क्रमांकु १० (अ) दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, १० (ब) मध्ये अनंपालाब्तेा दाखीला दाेईला.
भाग चार-अ-३२४–१अ४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ (४) असा कुोणातेाहाी दाखीला अथेवा अनंपालाब्तेा दाखीला, तेो मागवाणाऱ्या व्यक्तेीस दाेतेा येईला अथेवा यासाठी डाकु खीचाषचाी दाेय रक्कुम त्याने दिदाल्यानंतेर डाकुेने पाठीदिवातेा येईला."
१०. मंख्य दिनयमाच्या दिनयम १४ मीला,—
(एकु) पाोट-दिनयम (१) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (२) मध्ये, "(ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी)" या मजकुराऐवाजी, "(दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी)" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
११. मंख्य दिनयमाच्या दिनयम १६ मीला,—
(एकु) पाोट-दिनतेम (१) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी आदिणा संबंदिते शाहारी भागासाठी कुायषकुारी आरोग्य अदिकुारी दिकुंवा आरोग्य अदिकुारी दिकुंवा मंख्यादिकुारी दिकुंवा कुायषकुारी अदिकुारी" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (२) ऐवाजी, पांढीला पाोट-दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
"(२) उक्ते अदिकुाऱ्याला योग्य वाटेला त्याप्रमाणाे कुलाम २३ च्या पाोट-कुलामे (१), (२) वा (४) खीालाीला अपारांबद्दला दाोनशाे पान्नास रूपायांपाेा अदिकु नसेला, पाोट-कुलाम (३) खीालाीला अपारांबद्दला पान्नास रूपायांपाेा अदिकु नसेला वा कुलाम २३ चाी पाोट-कुलामे (१अ) आदिणा (४अ) खीालाीला अपारांबद्दला प्रत्येकु जन्म अथेवा मृत्यूच्या बाबतेीते एकु हाजार रूपायांपाेा अदिकु नसेला इतेकुी रक्कुम भारल्यानंतेर असा कुोणातेाहाी अपारा प्रशादिमते कुरतेा येईला.
१२. मंख्य दिनयमांच्या दिनयम १६ नंतेर, पांढीला दिनयम दाखीला कुरण्याते येईला :—
"१६-अ अपीलै - कुलाम २५अ च्या पाोट-कुलाम (१) खीालाीला अपाीला, नमंना क्रमांकु १५ मध्ये दाखीला कुेलाे जाईला".
१३. मंख्य दिनयमांच्या दिनयम १७ मीला,—
(एकु) पाोट-दिनयम (२) मध्ये, "दिनबंकुास दिवालांदिबते नंदाणाीचाी पारवानगी दाेणारे न्यायालायीन आदाेशा आदिणा याबाबतेीते दिवादिनदिदाषष्ट कुेलाेलाे प्रादिकुारी यांचाे कुलाम १३ अनंसार दिमळालाेलाे आदाेशा" या मजकुराऐवाजी, "दिनबंकुास कुलाम १३ च्या पाोट- कुलाम (२) अनंसार दिवालांदिबते नंदाणाीचाी पारवानगी दाेणारे, आदिणा कुलाम १३ च्या पाोट-कुलाम (३) अनंसार जारी कुेलाेलाे आदाेशा" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(दाोन) पाोट-दिनयम (३) मध्ये, "पाोट-कुलाम (३)" या मजकुराऐवाजी, "पाोट-कुलामे (२) आदिणा (३)" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
(तेीन) पाोट-दिनयम (४) मध्ये, "ग्रामीणा भागासाठी गट दिवाकुास अदिकुारी" या मजकुराऐवाजी, "दिजल्हा दिनबंकु, अदितेरिरक्ते दिजल्हा दिनबंकु दिकुंवा यथेास्थिस्थेदिते, याबाबतेीते संबंदिते ेत्रासाठी दिनयंक्ते कुेलाेला अदिकुारी" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला;
१४. मंख्य दिनयमांच्या दिनयम १८ मीला, "अथेवा मनी ऑडडर अथेवा पाोस्टला ऑडडरने" या मजकुराऐवाजी, "अथेवा मनी ऑडडर अथेवा पाोस्टला ऑडडर अथेवा ऑनलाईनने" हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
१५. मंख्य दिनयमांमीला,—
(एकु) नमंना क्रमांकु १, १अ, २, ३, ४, ४अ, ५, ६, ७, ८, ९, १०अ, १०ब, ११, १२ आदिणा १३ या मजकुराऐवाजी, अनंक्रमे नमंना क्रमांकु १, १अ, २, ३, ४, ४अ, ५, ६, ७, ८, ९, १०अ, १०ब, ११, १२ आदिणा १३ हा मजकुूर दाखीला कुरण्याते येईला.
(दाोन) नमंना १३ नंतेर नमंना क्रमांकु १४ आदिणा १५ जादा दाखीला कुरण्याते येईला.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ५ ननममु ुननाा क्रक्र.. ११ ननममु ुननाा क्रक्र..११((नििनययमम ५५ पपहहाा))
((नििनययमम ५५ पपहहाा))
जजन्न्मम अअहहववाालल
जजन्न्मम अअहहववाालल
ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
हहाा भभाागग वििवललगग ककरुरुनन ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी भभररण्ण्ययााककररीीतताा पपााठठववााववाा..
हहाा भभाागग जजन्न्मम ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा..
((अअहहववाालल भभररण्ण्ययााच्च्ययाा ससू ूचचननाा पपााठठीीममाागगे े दििदलले ेल्ल्ययाा आआहहे ेतत..))
((अअहहववाालल भभररण्ण्ययााच्च्ययाा ससू ूचचननाा पपााठठीीममाागगे े दििदलले ेल्ल्ययाा आआहहे ेतत..))
महिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
महिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
१०) आईचे नेहमीचे राहण्याचे ठिकाण (शहर किंवा गाव)
D D - M M - Y Y Y Y
११)) जजन्न्मम दििदननाां ंकक
( जेथे आई नेहमी राहते ते ठिकाण जेथे प्रसुती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शके ल.)
(योग्य ठिकाणी शहर/गाव बरोबरची खूण करावी व नाव लिहावे.)
२२)) लिंिंलगग पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
३३))बबााळळााचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी ((बबााळळााचचे े ननाावव ननससल्ल्ययाासस ररककाानने े ममोोककळळे े ससोोडडााववे े..))
गाव आहे का शहर आहे
((अअ)) बबााळळााचचे े ननाावव अअससल्ल्ययाासस
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
१) गाव २) शहर
आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
तालुक्याचे नाव ..........................................................
जिल्हयाचे नाव............................................................
४४)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
राज्याचे नाव ..............................................................
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
पिनकोड:
(ब) आधारकार्ड क्र असल्यास
११११)) धधमर्म
े ननाावव ननममू
े ""हिंिंहददू ू""
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
किंिंकववाा""ममु
र् ((ययोोग्ग्यय त्त्ययाा धधमर्र्मााचचे ूदद ककररााववे ुस्स्लििलमम""किंिंकववाा""श्चििििश्चनन""किंिंकववाा""शशीीखख""किंिंकववाा""बबौौद्धद्ध""किंिंकववाा""जजै ैनन""किंिंकववाा""इइततरर((ककृ ृ पपययाा ननममू ूदद ककररणणे े))"" अअससाा ययोोग्ग्यय (ड )ई-मेल आयडी.............................................................................................................................
धधमर्म र् प्रप्रवििवष्ष्टट ककरराा))::
५५)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
अ) वडिलांचा धर्म....................
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
ब) आईचा धर्म .......................
(ब) आधारकार्ड क्र असल्यास
१२) वडिलांचे शिक्षण -----------------------------------------------------
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
१३) आईचे शिक्षण -----------------------------------------------------
(ड )ई-मेल आयडी
१४) वडिलांचा व्यावसाय.-----------------------------------------
......................................................................................................................
१५) आईचा व्यावसाय
६६)) बबााळळााच्च्ययाा जजन्न्ममााच्च्ययाा ववे ेळळीी आआईईववडििडललाां
१६) आईचे लग्नाच्या वेळचे वय (पूर्ण वर्षात) ------------------------------------
ंचचाा पपत्तत्ताा घर क्र.
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
(जर दोनदा लग्न झालेले असेल तर पहिल्या लग्नाच्या वेळचे वय लिहावे.)
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
१७) या बाळाच्या जन्माच्या वेळी आईचे वय ------------वर्ष.
राज्य: पिनकोड:
१८) एकू ण जिवंत जन्माला आलेल्या अपत्यांची संख्या -----------
७७)) आआईईववडििडललाां
(या खेपेचे अपत्य धरून )(या पूर्वीच्या विवाहसंबंधातून झालेल्या जिवंत अपत्यांची संख्या (असल्यास ) धरून ) ंचचाा ककााययममचचाा पपत्तत्ताा घर क्र.
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
१९) प्रसुती कोठे झाली [योग्य त्या पर्यायावर ✓ अशी खूण करावी]
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
१) शासकीय संस्था
राज्य: पिनकोड::
२) खाजगी / अशासकीय संस्था
८८)) जजन्न्ममााचचे े ठििठककााणण (खाली नमूद के लेल्या १, २ किंवा ३ पैकी
३) डॉक्टर, नर्स / प्रशिक्षीत प्रसाविका
योग्य क्रमाकावर खूण करावी व संपूर्ण माहिती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर ठिकाणी जेथे जन्म झाला
४) पारंपरिक दाई
असेल ते ठिकाण. व पत्ता
५) नातेवाईक किंवा इतर
११.. रुरुग्ग्णणााललयय // ससं ंस्स्थथाा याचे नाव ---------------------------------------------------
२०) प्रसुतीचा प्रकार [योग्य त्या पर्यायावर ✓ अशी खूण करावी]
२२.. घघरर.. -----------------------------------------------------------------
१) स्वाभाविक २) सिझेरियन ३) फोर्सेप / व्हॅक्युम
(घराचा टपालाचा पत्ता.)
२१) जन्माच्या वेळी बाळाचे वजन -----------------------------------
३३.. इइततरर ..---------------------------------------------------------------
(वजन किलोग्रॅम मध्ये ) (उपलब्ध झाल्यास )
२२) गरोदरपणाचा कालावधी ----------------------------------------
संपूर्ण पत्ता / माहिती घर क्र.
(आठवड्यात )
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
राज्य: पिनकोड::
(जुळ्या किंवा अधिक जन्मांच्या बाबतीत, प्रत्येक बालकासाठी स्वतंत्र नमुना भरा आणि डावी कडील शेरा रकान्या मध्ये, ९९)) ममााहििहततीी ददे ेणणाा--ययााचचाा ससं ंपपू ूणर्ण र् ततपपशशीीलल
जसे असेल तसे 'जुळा जन्म' किंवा'तिन जन्म इ. लिहा.)
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(नमुद रकाने पूर्ण भरून झाल्यावर डावीकडील स्तभांत माहिती
(ब) आधारकार्ड क्र असल्यास
देणा-याने सही करावी. )
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड ) ई-मेल आयडी...........................................................................................
((इइ)) पपत्तत्ताा :: घर क्र .
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
घघोोषषणणाा::
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर
▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददणणीी अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी
आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े
ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
निि ांक D D - M M - Y Y Y Y
रकाने क्र. १ ते २२ मधील माहिती पूर्ण भरून झाल्यावर
महितीदार दिनांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल
निबंधकाने भरावयाची माहिती
निबंधकाने भरावयाची माहिती नोंदणी कार्यालयाचे नाव :
नोंदणी क्रमांक
नोंदणी क्रमांक ..........................
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
नाव सांके तांक नोंदणी संस्थेचे नांव.
जिल्हा
शहर/ गाव तालुका :.
तालुका
जिल्हा: पिनकोड:
शहर / गाव
शेरा (असल्यास):
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
D D - M M - Y Y Y Y
जन्म दिनांक
लिंग : १) पुरुष २) स्त्री ३) तृतीयपंथी
जन्म ठिकाण: १) रुग्णालय २) घर ३) इतर
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का६ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
| रकाना क्र. | सूचना | ||||||
| १ | जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, जेथे dd ही दोन अंकी तारीख आहे, mm ही दोन अंकी महिना आहे आणि yyyy ही चार अंकी वर्ष अशा स्वरुपात लिहावी. तसेच शब्दात लिहीतांना पूर्ण लिहावी. उदा. ०१-०१-२०२३ ही तारीख शब्दात लिहीतांना एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशी पूर्ण लिहावी. आणि इतर संख्यात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अंक" जसे की ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापरण्यात यावेत . | ||||||
| २ | व्यक्तीचे नावाचा संक्षिप्त वापर करु नये. "स्त्री" किंवा "पुरुष" किंवा "ट्रान्सजेंडर" | ||||||
| ३,४,५,९ | नावाचा उल्लेख ज्या ठिकाणी असेल त्या ठिकाणी ते पूर्ण लिहावे संक्षिप्त नावाचा वापर करू नये, पुढील पध्दतीने लिहावे, (पहिले नाव) (मधले नाव), (आडनाव) संक्षिप्त नावाचा वापर करू नये. पहिले नाव अनिवार्य आहे यात किमान दोन अक्षरे तरी लिहावीत. जर बाळाचे नाव नसेल तर रकाना रिक्त सोडावा. बाळाच्या नावाशिवाय जन्म नोंदणीकृ त के ला जाऊ शकतो .तथापि, नोंदणीच्या १२ महिन्यांच्या आत बाळाच्या नावाची नोंद विनामूल्य क े ली जाऊ शकते (नियम १० पहा) | ||||||
| ३ )अ( | बाळाचे नाव लिहीतांना पूर्ण स्वरुपात लिहावे (संक्षिप्त नावाचा वापर करु नये.) बाळाचे नाव लिहताना (पहिले नाव ) (मधले नाव) (आडनाव) | ||||||
| ६,७,८,९ | पत्ता, जेथे असेल तेथे, राज्य किंवा कें द्रशासित प्रदेश, जिल्हा, उपजिल्हा शहर किंवा गावाचे नाव नमूद करावे.(शहराच्या बाबतीत आणि उपलब्ध असल्यास) परिसर, घर क्रमांक, आणि पिन कोड नमूद करावा. | ||||||
| ८ | जन्म स्थानासाठी योग्य नोंद निवडा . १. संस्था / रुग्णालय, २. घर ३. ठिकाण इतर जर जन्म "संस्था / रुग्णालय" मध्ये झाला असेल, तर नाव आणि पत्ता नमूद करावा आणि जन्म "घरी" किंवा "अन्य ठिकाणी" झाला असल्यास पत्ता नमूद करावा. | ||||||
| १० | आईचे निवास स्थान असलेले शहर किंवा गाव जेथे आई सहसा राहते. हे प्रसूतीच्या ठिकाणापेक्षा वेगळे असू शकते. घराचा पत्ता प्रविष्ट करणे आवश्यक नाही. | ||||||
| १२,१३ | शिक्षणाची पातळी खालीलपैकी एक लिहा - (पूर्ण शिक्षणाची पातळी प्रविष्ट करा. उदा. इयत्ता सातवीपयंत शिक्षण घेतले असेल परंतु सहावी उत्तीर्ण असाल तर सहावी उत्तीर्ण लिहा) | ||||||
| १. पूर्व प्राथमिक | ६. इयत्ता पाचवी | ११ इयत्ता दहावी | १६ पदवीधारक | २१ औपचारिक शिक्षणाशिवाय साक्षर | |||
| २.इयत्ता पहिली | ७. इयत्ता सहावी | १२ इयत्ता अकरावी | १७. पदव्युत्तर पदवीका प्रमाणपत्र धारक | २२. निरक्षर | |||
| ३.इयत्ता दुसरी | ८.इयत्ता सातवी | १३.इयत्ता बारावी | १८. पदव्युत्तर/ मास्टर पदवीधारक | ||||
| ४. इयत्ता तिसरी | ९. इयत्ता आठवी | १४.आयटीआय | १९. एम.फील | ||||
| ५.इयत्ता चौथी | १०.इयत्ता नववी | १५. पदविका प्रमाणपत्र धारक | २०. डॉक्टरेट आणि त्यावरील | ||||
| १४,१५ | खालीलपैकी एक व्यवसाय लिहा :- १. ीरतिे २. शेतमजूर ३. दैनिक मजुरी करणारा (शेतमजूर व्यतिरिक्त) ४. एकल/ कु टु ंब कामगार/ स्वयंरोजगार ५. मालक ६. सरकारी कर्मचारी ७. खाजगी कर्मचारी ( घरगुती मदतनीस व्यतिरिक्त) ८. घरगुती मदतनीस ९. कामगार नसलेला |
टीप :- माहिती देणाऱ्याकडून या जन्म अहवाल नमुन्यातील कोणताही रकाना शक्य तितक्या प्रमाणात रिकामा सोडला जाणार नाही, याची खात्री करावी.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ७ ननममु ुननाा क्रक्र..११--अअ ननममु ुननाा क्रक्र..११ अअददत्तत्तकक घघे ेततलले ेल्ल्ययाा बबााळळााससााठठीी जजन्न्मम ननोंोंददणणीी अअहहववाालल
ककााययददे ेशशीीरर भभाागग ममााहििहततीी
हहाा भभाागग जजन्न्मम ननाां ंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन जजततनन ककररााववाा..
((अअहहववाालल भभररण्ण्ययााच्च्ययाा ससू ूचचननाा पपााठठीीममाागगे े दििदलले ेल्ल्ययाा आआहहे ेतत..)) माहिती देणाऱ्याने खालील रकाने भरावेत.
D D - M M - Y Y Y Y ११)) जजन्न्मम दििदननाां ंकक
२२)) लिंिंलगग पपु ुरुरुषष,, स्त्रस्त्रीी,, ततृ ृततीीययपपं ंथथीी
३३)) बबााळळााचचे े ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी (( ददत्त्ततकक वििवधधााननाातत जजरर बबााळळााचचे े ननाावव बबददलले ेलले े अअससे ेलल ततरर ननववीीनन ननाावव ननममू ूदद ककररााववे े))
बाळाचे नाव असल्यास
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
आधारकार्ड क्र. (असल्यास
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
४४)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी ((अअससल्ल्ययाासस))
((अअ)) ननाावव
(ब) आधारकार्ड असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी .............................
५५)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी ((अअससल्ल्ययाासस))
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
D D - M M - Y Y Y Y (ड )ई-मेल आयडी .............................
६६))ददत्तत्तकक वििवधधाानन //आआददे ेशश ततपपशशीीलल::--
(अ) दिनांक
(ब)दत्तक विधान / आदेश क्रमांक.............................
७७)) ददत्तत्तकक घघे ेणणााऱ्ऱ्ययाा आआईईचचाा ततपपशशीीलल::--
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी .............................
८८)) ददत्तत्तकक घघे ेणणााऱ्ऱ्ययाा ववडििडललाां ंचचाा ततपपशशीीलल::--
प्रथम नाव मधले नाव
आडनाव (अ) नाव
(ब) आधारकार्ड असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी .............................
९९)) ददत्तत्तकक वििवधधाानन //आआददे ेशश ममध्ध्यये े ननममू ूदद अअससलले ेललाा ददत्तत्तकक आआईई--ववडििडललाां ंचचाा पपत्तत्ताा ::
घघररचचाा पपत्तत्ताा घर क्र.
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका :
राज्य: पिनकोड::
११००)) ददत्तत्तकक वििवधधाानन ममध्ध्यये े ननममू ूदद अअससलले ेललाा ददत्तत्तकक आआईई--ववडििडललाां ंचचाा ककााययममचचाा पपत्तत्ताा::--
घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका :
राज्य: पिनकोड::
११११)) जजन्न्ममााचचे े ठििठककााणण (खाली नमुद के लेल्या १.२ . किंवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व संपूर्ण माहिती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर ठिकाणी जेथे जन्म झाला
असेल ते ठिकाण. व पत्ता
११.. रुरुग्ग्णणााललयय // ससं ंस्स्थथाा नाव ---------------------------------------------------
२२.. घघरर.. -----------------------------------------------------------------
(घराचा टपालाचा पत्ता.)
३३.. इइततरर ..---------------------------------------------------------------
संपूर्ण पत्ता / माहिती घर क्र.
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव:
तालुका:
राज्य: पिनकोड::
११२२)) ससं ंस्स्थथे े ममााफर्फ र् तत ददत्तत्तकक घघे ेततलले े अअससल्ल्ययाासस त्त्ययाा ससं ंस्स्थथे ेचचे े ननाावव वव पपत्तत्ताा ::--
घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहर आणि उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा::
राज्य: पिनकोड:
११३३)) ममहििहततीी ददे ेणणााऱ्ऱ्ययााचचीी ममााहििहततीी
अ) नाव
(ब) आधारकार्ड असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी.............................
पपत्तत्ताा :: घर क्र.
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहर आणि उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
घघोोषषणणाा::
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने
अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो.. रकाने क्र. १ ते १८ मधील माहिती पूर्ण भरून झाल्यावर
निि ांक D D - M M - Y Y Y Y
महितीदार दिनांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल
-
माहिती देणाऱ्याची सही / डाव्या हाताचा अंगठा
निबंधकाने भरावयाची माहिती
नोंदणी क्रमांक
D D - M M - Y Y Y Y नोंदणी दिनांक
नोंदणी संस्थेचे नांव.
शहर/ गाव तालुका :.
जिल्हा: पिनकोड:
शेरा (असल्यास):
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
ददत्तत्तकक घघे ेततलले ेल्ल्ययाा बबााळळााससााठठीी जजन्न्मम ननोंोंददणणीी अअहहववाालल
ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी
हहाा भभाागग वििवललगग ककरुरुनन ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी भभररण्ण्ययााककरििरतताा पपााठठववााववाा..
((अअहहववाालल भभररण्ण्ययााच्च्ययाा ससू ूचचननाा पपााठठीीममाागगे े दििदलले ेल्ल्ययाा आआहहे ेतत..)) महिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
र् ((ययोोग्ग्यय त्त्ययाा धधमर्र्मााचचे े ननाावव ननममू ूदद ककररााववे ू""किंिंकववाा""ममु ुस्स्लििलमम""किंिंकववाा""श्चििििश्चनन"" ११४४)) धधमर्म किंिंकववाा""शशीीखख""किंिंकववाा""बबौौद्धद्ध""किंिंकववाा""जजै
े ""हिंिंहददू ैनन""किंिंकववाा""इइततरर((ककृ ृ पपययाा ननममू ूदद ककररणणे
र् े))"" अअससाा ययोोग्ग्यय धधमर्म प्रप्रवििवष्ष्टट ककरराा))::
(अ )दत्तक पित्याचा धर्म : -----------------------------
(ब) दत्तक आईचा धर्म : --------------------------------
((११५५ ))ददत्तत्तकक ववडििडललाां ंचचे े शििशक्षक्षणण :-------------------------
((११६६)) ददत्तत्तकक आआईईचचे े शििशक्षक्षणण ::--------------------------------------------------------
((११७७)) ददत्तत्तकक ववडििडललाां ंचचाा व्व्ययववससाायय :------------------------
(जर नसेल तर निरंक लिहावे)
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
((११८८))ददत्तत्तकक आआईईचचाा व्व्ययववससाायय ::--------------------------------------------------------
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(नमुद रकाने पूर्ण भरून झाल्यावर डावीकडील स्तभांत माहिती देणा-याने सही करावी. )
जिल्हा:
जिल्हा:
जिल्हा:
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
ृत्त्ययू
े ू ननोंोंददणणीी अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये
े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण
निबंधकाने भरावयाची माहिती नोंदणी कार्यालयाचे नाव :
नोंदणी क्रमांक ..........................
ननाावव ससाां ंकके े तताां ंकक
जिल्हा
तालुका
शहर / गाव
D D - M M - Y Y Y Y नोंदणी दिनांक
D D - M - Y Y Y Y जन्म दिनांक
लिंग : १) पुरुष २) स्त्री ३) तृतीयपंथी जन्म ठिकाण: १) रुग्णालय २) घर ३) इतर निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का८ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
| रकाना क्र. | सूचना | ||||||
| १,६ | जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, जिथे dd ही दोन अंकी तारीख आहे, mm ही दोन अंकी महिना आहे आणि yyyy ही चार अंकी वर्ष अशा स्वरुपात लिहावी. तसेच शब्दात लिहीतांना पूर्ण लिहावी. उदा. ०१-०१-२०२३ ही तारीख शब्दात लिहीतांना एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशी पूर्ण लिहावी. आणि इतर संख्यात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अंक" जसे की ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापरण्यात यावेत . | ||||||
| २ | व्यक्तीचे नावाचा संक्षिप्त वापर करु नये. "स्त्री" किंवा "पुरुष" किंवा "ट्रान्सजेंडर" | ||||||
| ३,४,५,७,८,१३ | नावाचा उल्लेख ज्या ठिकाणी असेल त्या ठिकाणी ते पूर्ण लिहावे संक्षिप्त नावाचा वापर करू नये, पुढील पध्दतीने लिहावे, (पहिले नाव) (मधले नाव), (आडनाव) संक्षिप्त नावाचा वापर करू नये. पहिले नाव अनिवार्य आहे यात किमान दोन अक्षरे तरी लिहावीत. जर बाळाचे नाव नसेल तर रकाना रिक्त सोडावा. बाळाच्या नावाशिवाय जन्म नोंदणीकृ त के ला जाऊ शकतो .तथापि, नोंदणीच्या १२ महिन्यांच्या आत बाळाच्या नावाची नोंद विनामूल्य क े ली जाऊ शकते (नियम १० पहा) | ||||||
| ९,१०,११,१२,१३ | पत्ता, जेथे असेल तेथे, राज्य किंवा कें द्रशासित प्रदेश, जिल्हा, उपजिल्हा शहर किंवा गावाचे नाव नमूद करावे.(शहराच्या बाबतीत आणि उपलब्ध असल्यास) परिसर, घर क्रमांक, आणि पिन कोड नमूद करावा. | ||||||
| १५,१६ | शिक्षणाची पातळी खालीलपैकी एक लिहा – ( पूर्ण शिक्षणाची पातळी प्रविष्ट करा. उदा. इयत्ता सातवीपयंत शिक्षण घेतले असेल परंतु सहावी उत्तीर्ण असाल तर सहावी उत्तीर्ण लिहा) | ||||||
| १. पूर्व प्राथमिक | ६. इयत्ता पाचवी | ११ इयत्ता दहावी | १६ पदवीधारक | २१ औपचारिक शिक्षणाशिवाय साक्षर | |||
| २.इयत्ता पहिली | ७. इयत्ता सहावी | १२ इयत्ता अकरावी | १७. पदव्युत्तर पदवीका प्रमाणपत्र धारक | २२. निरक्षर | |||
| ३.इयत्ता दुसरी | ८.इयत्ता सातवी | १३.इयत्ता बारावी | १८. पदव्युत्तर/ मास्टर पदवीधारक | ||||
| ४. इयत्ता तिसरी | ९. इयत्ता आठवी | १४.आयटीआय | १९. एम.फील | ||||
| ५.इयत्ता चौथी | १०.इयत्ता नववी | १५. पदविका प्रमाणपत्र धारक | २०. डॉक्टरेट आणि त्यावरील | ||||
| १७,१८ | खालीलपैकी एक व्यवसाय लिहा :- १. ीरतिे २. शेतमजूर ३. दैनिक मजुरी करणारा (शेतमजूर व्यतिरिक्त) ४. एकल/ कु टु ंब कामगार/ स्वयंरोजगार ५. मालक ६. सरकारी कर्मचारी ७. खाजगी कर्मचारी ( घरगुती मदतनीस व्यतिरिक्त) ८. घरगुती मदतनीस ९. कामगार नसलेला |
टीप :- १) जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम, १९६९ (सुधारित २०२३) अन्वये दत्तक घेतलेल्या बाळाबाबतची माहिती देणारा हा माहितीबाबत जबाबदार असेल.
२) माहिती देणाऱ्याने या जन्म अहवाल नमुन्यातील कोणताही रकाना शक्य तितक्या प्रमाणात रिकामा सोडला जाणार नाही, याची खात्री करावी.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ९ ननममु ुननाा क्रक्र..२२ ननममु ुननाा क्रक्र..२२ममृ ृत्त्ययू ू अअहहववाालल
ममृ ृत्त्ययू ू अअहहववाालल
((नििनययमम क्रक्रममाां ंकक ५५ पपहहाा))
((नििनययमम क्रक्रममाां ंकक ५५ पपहहाा))
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी
हहाा भभाागग ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा
हहाा भभाागग ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा (अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे दिलेल्या आहेत.)
(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे दिलेल्या आहेत.)
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
११११)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचे े ववाास्स्ततव्व्ययााचचे े ठििठककााणण ................................................................................
११)) ममृ ृत्त्ययू ूचचाा दििदननाां ंकक D D - M M - Y Y Y Y
(ज्या ठिकाणी मृत व्यक्ती सामान्यत: राहिला आहे. हे ठिकाण मृत्यूच्या ठिकाणापेक्षा वेगळे असू शके ल. योग्य ठिकाणी शहर/गांव
बरोबरची खूण करावी व नाव लिहावे.)
२२)) ममृ ृततााचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहर आणि उपलब्ध असल्यास):
(अ) नाव
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
अ) गाव/शहराचे नाव
(ब) मृत व्यक्तीचा आधारकार्ड
क्र. असल्यास
ब) गाव आहे का शहर आहे.
(क) जन्म दिनांक असल्यास D D - M M - Y Y Y Y
१) गाव २) शहर
(ख) वय :
३३)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचे े लिंिंलगग:: पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
क) तालुक्याचे नाव ..........................................................
४४)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
ड) जिल्हयाचे नाव............................................................
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
इ) राज्याचे नाव ..............................................................
(ड) ई-मेल आयडी ..................
५५)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
पिन कोड:
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
११२२)) धधमर्म र् ((ययोोग्ग्यय त्त्ययाा धधमर्र्मााचचे े ननाावव ननममू ूदद ककररााववे े ""हिंिंहददू ू""किंिंकववाा""ममु ुस्स्लििलमम""किंिंकववाा""श्चििििश्चनन""किंिंकववाा""शशीीखख""किंिंकववाा""बबौौद्धद्ध""किंिंकववाा""जजै ैनन"" (ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
किंिंकववाा""इइततरर ((ककृ ृ पपययाा ननममू ूदद ककररणणे े))"" अअससाा ययोोग्ग्यय धधमर्म र् प्रप्रवििवष्ष्टट ककरराा))::
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी....................................
धधमर्र्मााचचे े ननाावव लििलहहााववे े .................................
६६)) जजोोडडीीददााररााचचाा ((पपततीी//पपत्त्ननीी)) ततपपशशीीलल::--
(अ) नाव
११३३)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचाा व्व्ययववससाायय//ननोोककररीी ..................................................................................................
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) जन्म दिनांक (असल्यास)
११४४)) ममृ ृत्त्ययू ूपपू ूवर्र्वीी घघे ेततलले ेल्ल्ययाा ववै ैद्यद्यककीीयय ससे ेववे ेचचाा प्रप्रककाारर
D D - M M - Y Y Y Y
(ड) वय (पूर्ण वर्ष)
१) आरोग्य संस्था
२) आरोग्य संस्थेव्यतिरिक्त घेतलेली इतर वैद्यकीय सेवा.
(ई) भ्रमणध्वनी क्र.
(फ) ई-मेल................................................................................................
३) आरोग्य सेवा घेतली नाही.
((७७ ममृ ृत्त्ययू ूच्च्ययाा ववे ेळळीी ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचाा पपत्तत्ताा :: घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव:
तालुका : जिल्हा:
११५५)) ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ककााररणण ववै ैद्यद्यककीीययदृदृष्ष्ययाा प्रप्रममााणििणतत हहोोतते े ककाा?? ((खखााललीीलल ययोोग्ग्यय ननोंोंदद ककरराा))
राज्य:
पिनकोड:
१. होय २. नाही
((८८)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचाा ककााययममचचाा पपत्तत्ताा : घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव:
तालुका : जिल्हा:
११६६)) ररोोगगााचचे े ननाावव किंिंकववाा ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ववाास्स्ततवििवकक ककााररणण ((ववै ैद्यद्यककीीययदृदृष्ष्ययाा प्रप्रममााणििणतत अअससोो ववाा ननससोो)) ::
राज्य:
पिनकोड:
((९९)) ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ठििठककााणण: (खालील योग्य क्र १ किंवा २ किंवा ३ वर खूण करा आणि "रुग्णालय/संस्थेचे" नाव आणि पत्ता
११७७)) जजरर गगभर्भ र्ववततीी स्त्रस्त्रीीचचाा ममृ ृत्त्ययू ू झझााललाा अअससे ेलल ततरर,, गगभर्भ र्धधााररणणे े ददररम्म्ययाानन,, प्रप्रससू ूततीीच्च्ययाा ववे ेळळीी किंिंकववाा गगभर्भ र्धधााररणणाा
किंवा "घर" किंवा "इतर ठिकाण" जेथे मृत्यू झाला त्या ठिकाणाचा पत्ता द्या)
ससं ंपपल्ल्ययााननं ंततरर ६६ आआठठववड्यड्याां ंच्च्ययाा आआतत ममृ ृत्त्ययू ू झझााललाा ककाा ((खखााललीीललपपै ैककीी ययोोग्ग्यय पपयर्र्याायय नििनववडडााववाा))::
१ (.रुग्णालय/संस्था रुग्णालय/संस्था चे नाव:
१. होय २. नाही
२) घर (घराचा टपालाचा पत्ता) ३) इतर
पपत्तत्ताा घघरर क्रक्र..
११८८)) धधु ुम्रम्रपपाानन ककररतत अअससल्ल्ययाासस --कििकततीी ववषर्षे र्े पपााससु ुनन ककररतत हहोोतते े?? ----------------
पपरििरससरर प्रप्रभभाागग क्रक्रममाां ंकक ((शशहहरर आआणििण उउपपललब्ब्धध अअससल्ल्ययाासस))::
शशहहरर // गगाावव:: ततााललु ुककाा:: जििजल्ल्हहाा:: पििपनन ककोोडड::
११९९)) ततं ंबबााखखू ू ससे ेववननााचचीी ससववयय अअससल्ल्ययाासस --कििकततीी ववषर्र्षाापपााससू ूनन ससववयय हहोोततीी??................................................
११००)) ममााहििहततीी ददे ेणणाा--ययाा व्व्ययक्क्ततीीचचीी ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
२२००)) जजरर नने ेहहममीीच्च्ययाा ससववययीीममध्ध्यये े ससु ुपपााररीी चचघघळळण्ण्ययााचचाा ववाापपरर कके े ललाा अअससे ेलल ((पपाानन ममससााललााससहह)) --कििकततीी ववषर्षे र्े??..........................................
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
२२११)) ददाारुरु पििपण्ण्ययााचचीी ससववयय अअससल्ल्ययाासस --कििकततीी ववषर्षे र्े??..............................................
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी.........................................
(इ) पत्ता घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव:
तालुका : जिल्हा:
राज्य:
पिनकोड:
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल
घघोोषषणणाा:: ▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
जजन्न्मम आआणििण ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददणणीी अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर
प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी
ददे ेततोो..
▫माझ्या समजुतीनुसार आणि माहितीनुसार, मृत व्यक्तीचा आधार तपशील उपलब्ध नाही.
(सर्व स्तंभ १ ते २१ पूर्ण के ल्यानंतर, माहिती देणारा तारीख आणि स्वाक्षरी देईल)
निि ांक D D - M M - Y Y Y Y
माहिती देणा-याची सही/डाव्या
हाताचा अंगठा नाव व पत्ता
निबंधकाने भरावयाची माहिती
निबंधकाने भरावयाची माहिती
नोंदणी क्रमांक
नोंदणी कार्यालयाचे नाव :
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
नोंदणी क्रमांक ..........................
नोंदणी संस्थेचे नांव.
नाव सांके तांक शहर/ गाव तालुका :.
जिल्हा
जिल्हा: पिनकोड:
तालुका
शहर / गाव
शेरा (असल्यास):-
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
मृत्यूचे कारण (नमुना क्र. ४ / ४-अ प्रमाणे):-
D D - M M - Y Y Y Y
मृत्यू दिनांक
लिंग : १) पुरुष २) स्त्री ३) तृतीयपंथी
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
मृत व्यक्तीचे वय:
मृत्यूचे ठिकाण: १) रुग्णालय/संस्था २) घर ३) इतर ठिकाण
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का भाग चार-अ-३२४–२१० महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ नमुना क्रमांक २ : मृत्यू अहवाल भरण्याबाबत सूचना
| स्ततं स् ंभभ क्रक्र . | स ुचना |
| १ | जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, जिथे dd ही दोन अंकी तारीख आहे, mm ही दोन अंकी महिना आहे आणि yyyy ही चार अंकी वर्ष अशा स्वरुपात लिहावी. तसेच शब्दात लिहीतांना पूर्ण लिहावी. उदा. ०१-०१-२०२३ ही तारीख शब्दात लिहीतांना एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशी पूर्ण लिहावी. आणि इतर संख्यात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अंक" जसे की ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापरण्यात यावेत . |
| २,४,५,६,१० | ज्या ठिकाणी नाव लिहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आणि नावामध्ये कोणतेही संक्षेपाक्षर नसावेत. नाव मोठया व ठळक अक्षरात लिहावे. प्रथम नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये अंतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) यांच्यामध्ये किमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे. |
| ३ | लिंग लिहिताना "पुरुष"किंवा "स्त्री"किंवा "तृतीयपंथी" असे लिहावे. कोणतेही संक्षेपाक्षर वापरु नये. |
| २ (ड) | जर मृत व्यक्तीचे वय १ वर्षापेक्षा जास्त असेल, तर पूर्ण वर्षामध्ये वय लिहावे. जर मृत व्यक्ती १ वर्षापेक्षा कमी असेल तर वय महिन्यात लिहावे, आणि १ महिन्यापेक्षा कमी असेल तर पूर्ण दिवसात वय लिहावे आणि १ दिवसापेक्षा कमी असल्यास तासांमध्ये वय लिहावे. |
| ७ ,८,९,१० | ज्या ठिकाणी पत्ता लिहावायचे आहे तिथे त्यात राज्य, जिल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉर्ड नंबर (असल्यास शहर), परिसर, घर क्रमांक आणि पिन कोड असावा. |
| ९ | म ृत्यूच्या ठिकाणासाठी योग्य क्रमाकावर खूण करा १. रुग्णालय/संस्था २. घर ३. इतर ठिकाण ज्या ठिकाणी मृत्यू झाला असेल त्या ठिकाणाचे "रुग्णालय/संस्था" किंवा "घर" किंवा "इतर ठिकाण" यांचे नाव आणि पत्ता नमूद करावा. |
| ११ | म ृत व्यक्तीचे नेहमीचे राहण्याचे ठिकाण- मृत व्यक्ती ज्या ठिकाणी सामान्यत: वास्तव्यास होता. हे ठिकाण मृत्यूच्या ठिकाणापेक्षा वेगळे असू शके ल. या ठिकाणी घर पत्ता लिहिणे आवश्यक नाही. |
| १३ | व्यवसाय खालील - प ैकी एक लिहा- १. शेतीची लागवड करणारा २. श े तमजूर ३. रोजंदारी कर्मचारी (शेत मजूर व्यतिरिक्त) ४. एकल / कौटु ंबिक, मजूर/स्वयंरोजगार ५. नियोक्ता. ६. शासकीय कर्मचारी. ७. खाजगी कर्मचारी (घरगुती मदतनीस व्यतिरिक्त). ८. घरगुती मदतनीस. ९. बेरोजगार. |
उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ू अअहहववाालल
((नििनययमम क्रक्रममाां ंकक ५५ पपहहाा))
((नििनययमम क्रक्रममाां ंकक ५५ पपहहाा))
उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ू अअहहववाालल
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
ससाां ंख्ख्यिियककीी ममााहििहततीी
हहाा भभाागग उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू
हहाा भभाागग उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू
ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा..
ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा..
(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे दिलेल्या आहेत.)
(अहवाल भरण्याच्या सूचना पाठीमागे दिलेल्या आहेत.)
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
११)) जजन्न्मम दििदननाां ंकक
७७)) आआईईचचे े ववाास्स्ततव्व्ययााचचे े ठििठककााणण....................................................................................
D D - M M - Y Y Y Y
(जेथे आई नेहमी राहते ते ठिकाण, जेथे प्रसूती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शके ल. योग्य ठिकाणी शहर/गांव
बरोबरची खूण करावी व नाव लिहावे.)
२२)) लिंिंलगग:: पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
३३)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
अ) गाव/शहराचे नाव ...........................................................................................
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
ब) गाव आहे का शहर आहे
१) गाव २) शहर
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
क) तालुक्याचे नाव .............................................................................................
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
ड) जिल्हयाचे नाव .............................................................................................
ई-मेल आयडी ..............................
इ) राज्याचे नाव............................................................................
४४)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
नििकोड:-
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
८८)) बबााळळााच्च्ययाा जजन्न्ममााच्च्ययाा ववे ेळळीी आआईईचचे े ववयय.............................................................. ववषर्षे र्े ((पपू ूणर्ण र् ववषर्र्षाातत))
ई-मेल आयडी..............
५५(( जजन्न्ममााचचे े ठििठककााणण (खाली नमूद के लेल्या १.२ . किंवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व संपूर्ण
९९)) आआईईचचे े शििशक्षक्षणण ................................................................................................................
माहिती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर ठिकाणी जेथे जन्म झाला असेल ते ठिकाण व पत्ता
११.. रुरुग्ग्णणााललयय // ससं ंस्स्थथाा नाव ---------------------------------------------------
११००)) प्रप्रससु ुततीी ककोोठठे े झझााललीी वव ककोोणणीी कके े ललीी.. ( योग्य ठिकाणी बरोबरची खूण करावी.)
२२.. घघरर.. -----------------------------------------------------------------
१) शासकीय संस्था
३३.. इइततरर ठििठककााणण..---------------------------------------------------------------
२) खाजगी / अशासकीय संस्था
संपूर्ण पत्ता:- घर क्र...................................................
३) डॉक्टर, नर्स / प्रशिक्षीत प्रसाविका
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
४) पारंपरिक दाई
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
५) नातेवाईक किंवा इतर
राज्य: पिनकोड:
६६)) ममााहििहततीी ददे ेणणाा--ययाा व्व्ययक्क्ततीीचचीी ममााहििहततीी
११११)) गगररोोददररपपणणााचचाा ककााललााववधधीी ((आआठठववडडययाातत)..................................................
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
११२२)) उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययु ुचचे े ककााररणण ....................................................................................................................................
((ममााहििहततीी अअससल्ल्ययाासस))
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी.............
एकाहून अधिक जन्मांच्या बाबतीत, उदा: "जुळे जन्म" किंवा "तिहेरी जन्म" इत्यादी, प्रत्येक मुलासाठी (इ) पत्ता घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
स्वतंत्र नमुना भरा आणि डावीकडील शेरा रकान्यामध्ये तसे नमूद करा.)
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
ुससाारर आआणििण
घघोोषषणणाा:: ▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ृत्त्ययू ू
ननोंोंददणणीी अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी
आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े
ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो..
(सर्व स्तंभ १ ते १२ पूर्ण के ल्यानंतर, माहिती देणारा तारीख आणि स्वाक्षरी देईल)
तारीख D D - M M - - Y Y Y Y
(नमूद रकाने पूर्ण भरुन झाल्यावर डावीकडील स्तंभात माहिती देणाऱ्याने सही करावी.) माहिती देणा-याची सही/डाव्या हाताचा अंगठा नाव व पत्ता
निबंधकाने भरावयाची माहिती
निबंधकाने भरावयाची माहिती
नोंदणी क्रमांक
ननाावव ससाां ंकके े तताां ंकक D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
जिल्हा
नोंदणी संस्थेचे नांव :
तालुका
शहर/ गाव तालुका :.
शहर / गाव
जिल्हा:
पिनकोड:
नोंदणी कार्यालयाचे नाव :
नोंदणी क्रमांक ..........................
शेरा (असल्यास):
नोंदणी दिनांक
D D - M M - Y Y Y Y
उपजत मृत्यू दिनांक
D D - M M - Y Y Y Y
लिंग : १) पुरुष २) स्त्री ३) तृतीयपंथी
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
उपजत मृत्यू ठिकाण: १) रुग्णालय २) घर ३) इतर
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का भाग चार-अ-३२४–२अ१२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ नमुना क्रमांक ३ : उपजत-मृत्यू अहवाल भरण्याबाबत सूचना
| ेताना क्र . | स ुचना | ||||||||||
| १ | जेथे तारीख असेल तेथे dd-mm-yyyy स्वरूपात द्यावी लागेल, जिथे dd ही दोन अंकी तारीख आहे, mm ही दोन अंकी महिना आहे आणि yyyy ही चार अंकी वर्ष अशा स्वरुपात लिहावी. तसेच शब्दात लिहीतांना पूर्ण लिहावी. उदा. ०१-०१-२०२३ ही तारीख शब्दात लिहीतांना एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशी पूर्ण लिहावी. आणि इतर संख्यात्मक नोंद करण्यासाठी फक्त "अरबी अंक" जसे की ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापरण्यात यावेत | ||||||||||
| २ | लिंग लिहिताना "पुरुष"किंवा "स्त्री"किंवा "तृतीयपंथी" असे लिहावे. कोणतेही संक्षेपाक्षर वापरु नये. | ||||||||||
| ३,४,६, | ज्या ठिकाणी नाव लिहावयाचे आहे तिथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आणि नावामध्ये कोणतेही संक्षेपाक्षर नसावेत. नाव मोठया व ठळक अक्षरात लिहावे. प्रथम नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये अंतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) यांच्यामध्ये किमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे. | ||||||||||
| ५,६ | ज्या ठिकाणी पत्ता लिहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, जिल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉर्ड नंबर (असल्यास शहर), परिसर, घर क्रमांक आणि पिन कोड असावा. | ||||||||||
| ५ | उपजत मृत्यूच्या ठिकाणासाठी योग्य क्रमाकावर खूण करा १. रुग्णालय/संस्था २. घर ३. इतर ठिकाण ज्या ठिकाणी मृत्यू झाला असेल त्या ठिकाणाचे "रुग्णालय/संस्था" किंवा "घर" किंवा "इतर ठिकाण" यांचे नाव आणि पत्ता नमूद करावा. | ||||||||||
| ७ | आईचे नेहमीचे वास्तव्याचे ठिकाण जेथे आई नेहमी राहते ते ठिकाण, जेथे प्रसूती झाली त्यापेक्षा वेगळे असू शके ल. | ||||||||||
| ९ | आईचे शिक्षण | ||||||||||
| १. पूर्व प्राथमिक | ६. इयत्ता पाचवी | ११ इयत्ता दहावी | १६ पदवीधारक | २१ औपचारिक शिक्षणाशिवाय साक्षर | |||||||
| २.इयत्ता पहिली | ७. इयत्ता सहावी | १२ इयत्ता अकरावी | १७. पदव्युत्तर पदवीका प्रमाणपत्र धारक | २२. निरक्षर | |||||||
| ३.इयत्ता दुसरी | ८.इयत्ता सातवी | १३.इयत्ता बारावी | १८. पदव्युत्तर/ मास्टर पदवीधारक | ||||||||
| ४. इयत्ता तिसरी | ९. इयत्ता आठवी | १४.आयटीआय | १९. एम.फील | ||||||||
| ५.इयत्ता चौथी | १०.इयत्ता नववी | १५. पदविका प्रमाणपत्र धारक | २०. डॉक्टरेट आणि त्यावरील | ||||||||
| १२. | उपजत मृत्युचे कारण खालीलपैकी एक लिहा- | ||||||||||
| 1.Bleeding (Hamorrhage) | 7.Diabetes in the mother | 13.Infection in the mother Parvovirus B19 | |||||||||
| 2.Problemswith Placental | 8.Infectioninthemother Coxsackie virus | 14.Infection in the mother Q fever | |||||||||
| 3.Problemwithumbilicalcord | 9.Infection in the mother Herpes simplex | 15.Infection in the mother Rubella (Germanmeasles) | |||||||||
| 4.Pre-eclampsia | 10.Infectioninthemother Leptospirosis | 16.Infection in the mother Flu | |||||||||
| 5.Geneticphysicaldefectin the baby | 11.Infectioninthemother Lyme disease | 17.Infectioninthemother Toxoplamosis | |||||||||
| 6.Liverdisorderinthemother (obstestric cholestas) | 12.Infectioninthemother Malaria | 18.Notstated |
ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ४४
((नििनययमम ७७ पपहहाा))
ममृ ृत्त्ययू ूच्च्ययाा ककााररणणााचचे े ववै ैद्यद्यककीीयय प्रप्रममााणणपपत्रत्र
((रुरुग्ग्णणााललययााततीीलल रुरुग्ग्णण.. उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ूससााठठीी ववाापपररतताा यये ेणणाारर ननााहहीी))
ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक २२ ((ममृ ृत्त्ययू ू अअहहववाालल)) ससोोबबतत नििनबबं ंधधककााककडडे े पपााठठववााववे े..
ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीच्च्ययाा जजववळळच्च्ययाा ननाातते ेववााईईककााललाा ययाा प्रप्रममााणणपपत्रत्रााचचीी प्रप्रतत द्यद्यााववीी..
रुग्णालयाचे नाव……………………………………………………………….
मी येथे प्रमाणित करतो की ज्या मृत व्यक्तीची माहिती खाली दिली आहे ती मृत व्यक्ती रुग्णालयाच्या वॉर्ड क्रमांक……………………….. मध्ये
दिनांक
सकाळी/दुपारी .................................... रोजी मृत घोषित करण्यात आले आहे.
| D | D | - | M | M | - | Y | Y | Y | Y |
| म ृतांचे नाव: | प्रथम नाव | मधले नाव | आडनाव | ||||||
| लिंलगग िं १.. पपु १ रुषष रु ु २.. स्त्रस्त्रीी //ममहििहललाा २ ३.. ततृ ३ ृततीीययपपं ंथथीी व्व्ययक्क्ततीी | म म ृत्त्ययू ृ ूससममययीी ववयय | सांख्यिकी कार्यालयाच्या उपयोगाकरिता | |||||||
| जर १ वर्ष किंवा अधिक, वर्षांमध्ये वय | १ वर्षापेक्षा कमी असल्यास, महिन्यामध्ये | मृत्युसमयी वय जर एक महिन्यापेक्षा कमी असेल तर दिवसात वय | म ृत्युसमयी वय जर एक दिवसापेक्षा कमी असेल तर तासांमध्ये | ||||||
| म म ृत्त्ययू ृ ूचचे े ककााररणण १.. तताात्त्ककााललीीनन ककााररणण १ म ृत्यूला कारणीभूत ठरलेला आजार, इजा किंवा अ )............................................................. गु ंतागु ंत नमूद करा, मृत्यूचे कारण जसे की त्यामुळे (किंवा त्याचा परिणाम म्हणून) हृदयविकाराचा झटका, दम्याचा झटका आ जाराची सुरुवात आणि मृत्यू यांच्या इत्यादी नमूद करु नका दरम्यानचा अंदाजित कालावधी पपू ूवर्व कााललीीनन ककााररणण क र् ब )............................................................... वरील कारणास कारणीभूत ठरणाऱ्या त्यामुळे (किंवा त्याचा परिणाम म्हणून) आजारांची किंवा विकृ तींची (असल्यास) नोंद करताना, मूळ आजार किंवा स्थिती सर्वात श ेवटी नमूद करावी. २. मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या, परंतु मृत्यूला क) .......................................................... कारणीभूत असलेल्या रोगाशी किंवा स्थितीशी .................................................... स ंबंधित नसलेली इतर महत्त्वपूर्ण परिस्थिती. ...................................................... |
मृत्यूचे स्वरूप- दुखापत कशी झाली?
१. नैसर्गिक २. अपघात ३. आत्महत्या ४. खून
५. प्रलंबित तपास
_______________________________________________________________________
जर मृत व्यक्ती महिला असेल तर गर्भधारणेचा मृत्यूशी संबंध होता का? १.होय २.नाही
असल्यास, प्रसूती झाली होती का? १. होय २. नाही.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
मृत्यूचे कारण प्रमाणित करणाऱ्या वैद्यकीय अधिका-याचे नाव आणि स्वाक्षरी पडताळणीची तारीख:
| D | D | - | M | M | - | Y | Y | Y | Y |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
सुचना / निर्देशांसाठी पाठीमागे पहा१४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ मृत्यूच्या कारणाचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र
नमुना भरण्यासाठी सूचना
ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचे े ननाावव:: नाव लिहिताना (पहिले नाव) (मधले नाव) (आडनाव) या स्वरूपात माहिती द्यावी. पूर्ण नाव (संक्षिप्त रूप न वापरता) स्पष्ट व ठळक अक्षरांमध्ये लिहावे आणि ममृ
पहिले नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. पहिले नाव, मधले नाव किंवा आडनाव यांपैकी प्रत्येकात किमान दोन अक्षरे असावीत; जर मृत व्यक्ती अर्भक असेल आणि मृत्यूच्या वेळी त्याचे नाव ठेवले गेले नसेल, तर ही जागा रिकामी ठेवावी.
ववयय:: जर मृत व्यक्तीचे वय १ वर्षापेक्षा जास्त असेल, तर पूर्ण झालेल्या वर्षांमध्ये वय नमूद करावे; जर वय १ वर्षापेक्षा कमी असेल, तर महिन्यांमध्ये वय द्यावे; जर वय १ महिन्यापेक्षा कमी असेल, तर पूर्ण झालेल्या दिवसांची संख्या द्यावी आणि जर वय एका दिवसापेक्षा कमी असेल, तर तासांमध्ये वय नमूद करावे.
ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ककााररणण:: फॉर्मचा हा भाग नेहमी उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांनी स्वतःच भरावा.
मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र हे भाग (१) व भाग (२) अशा एकु ण २ भागांमध्ये विभागलेले असते. पहिल्या भागाचे (अ), (ब) व (क) हे तीन ओळीत पोटभाग आहेत. जर एखाद्या एकाच आजारामुळे किंवा शारीरिक स्थितीमुळे मृत्यूचे पूर्ण स्पष्टीकरण मिळत असेल, तर ते 'भाग १' च्या ओळ (अ) वर लिहावे आणि 'भाग १' च्या उर्वरित भागात किंवा 'भाग २' मध्ये काहीही लिहिण्याची गरज नाही; उदाहरणार्थ, देवी (smallpox), लोबार न्यूमोनिया (lobar pneumonia) किंवा कार्डियाक बेरीबेरी (cardiac beriberi) ही मृत्यूची पुरेशी कारणे आहेत आणि सहसा याव्यतिरिक्त इतर माहितीची आवश्यकता नसते.
तथापि, अनेकदा मृत्यूच्या वेळी एकापेक्षा जास्त आजार किंवा शारीरिक स्थिती अस्तित्वात असू शकतात. अशा वेळी डॉक्टरांनी प्रमाणपत्राची पूर्तता योग्य पद्धतीने करणे आवश्यक असते, जेणेकरून मृत्यूचे मूळ कारण अचूकपणे नोंदवले जाईल. सर्वप्रथम 'भाग १' च्या ओळ (अ) मध्ये मृत्यूचे तात्कालिक कारण (immediate cause) नमूद करा.
याचा अर्थ मृत्यूची प्रक्रिया किंवा पद्धत (mode of dying) असा होत नाही, उदा. हृदय बंद पडणे (heart failure), रॄसनक्रिया बंद पडणे (respiratory failure) इत्यादी. हे शब्द प्रमाणपत्रावर अजिबात येऊ नयेत, कारण त्या मृत्यूच्या प्रक्रिया आहेत, मृत्यूची कारणे नाहीत. त्यानंतर, हे तात्कालिक कारण इतर एखाद्या कारणाचे गु ंतागु ंत (complication) किंवा उशिरा उद्भवलेला परिणाम आहे का, याचा विचार करावा. तसे असल्यास, 'भाग १ (ब)' मध्ये मूळ कारणापूर्वीचे कारण (antecedent cause) नमूद करा. काही वेळा मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनांच्या मालिके त तीन टप्पे असू शकतात; अशा वेळी 'भाग १ (क)' भरावा लागेल. नोंदवायचे 'मूळ कारण' (underlying cause) नेहमी 'भाग १' मध्ये सर्वात शेवटी लिहिले जाते.
मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनांच्या मालिके शी थेट संबंध नसलेल्या, परंतु मृत्यूच्या परिणामात काही प्रमाणात भर घालणाऱ्या आजारांची किंवा दुखापतींची उपस्थिती असू शकते. काही वेळा - विशेषतः बालकांच्या मृत्यूच्या बाबतीत - अनेक स्वतंत्र स्थितींपैकी मृत्यूचे मुख्य कारण कोणते हे ठरवणे डॉक्टरांना कठीण जाऊ शकते; परंतु के वळ एकच कारण शोधून काढले पाहिजे व डॉक्टरांनी त्या संबंधीचा निर्णय घेतला पाहिजे. जर इतर आजार हे 'मूळ कारणा'चे परिणाम नसतील, तर त्यांची नोंद संबंधित भाग २ मध्ये नोंदविण्यात यावेत.
एका ओळीवर दोन किंवा अधिक स्थिती (आजार) लिहू नयेत, प्रमाणपत्रात रोगाच्या नावाची संक्षिप्त रुपे न लिहिता पूर्ण स्वरुपात व सुवाच्च अक्षरात लिहावीत, म्हणजेच चुकीचा अर्थ निघणार नाही.
आआजजााररााचचीी ससु ुरुरुववाातत: शक्य असेल तेव्हा आजाराची सुरुवात आणि मृत्यू यांमधील कालावधीसाठीचा रकाना भरा; अगदी अंदाजे माहिती असली तरीही चालेल (उदा. जन्मापासून, अनेक वर्षे).
अअपपघघााततीी किंिंकववाा भभीीषषणण ममृ ृत्त्ययू ू: बाह्य कारण आणि दुखापतीचे स्वरूप या दोन्ही गोष्टींची आवश्यकता असते आणि त्या नमूद के ल्या पाहिजेत. डॉक्टर किंवा रुग्णालयाने दुखापतग्रस्त शरीराचा भाग सांगून दुखापतीचे वर्णन करणे आणि बाह्य कारण स्पष्ट असल्यास ते पूर्णपणे नमूद करणे आवश्यक आहे. उदाहरण: (अ) न्यूमोनिया (Hypostatic pneumonia), (ब) खुब्याचे हाड मोडणे (Fracture of neck of femur), (क) घरी शिडीवरून पडणे.
ममाातताा ममृ ृत्त्ययू ू: मातामृत्यू गरोदर अवस्था व प्रसुती याबाबत अचूक माहिती द्यावी, तसेच गरोधर पणाचा कालावधी प्रसूतीच्या खेपेचाही उल्लेख करावा. जेणेकरुन मातामृत्यूच्या कारणांचा अचूक मागोवा घेणे शक्य होईल. प्रसूतीचा मृत्यूशी काहीही संबंध नसला तरी ही माहिती जननक्षम वयातील सर्व स्त्रीयांचय बाबतीत लिहिणे आवश्यक आहे.
ववृ ृद्धद्धत्त्वव किंिंकववाा ववााधर्ध र्क्क्यय: जर मृत्यूचे अधिक विशिष्ट कारण माहित असेल, तर वृद्धत्व (किंवा वार्धक्य) हे मृत्यूचे कारण म्हणून देऊ नये. जर वृद्धत्व हे कारणीभूत ठरले असेल, तर त्याची नोंद 'भाग २' मध्ये करावी. उदाहरण: (अ) जुनाट ब्रॉन्कायटिस (Chronic bronchitis), (ब) वृद्धत्व.
ममााहििहततीीचचीी पपू ूणर्ण र्तताा: संपूर्ण वैद्यकीय इतिहास (के स हिस्ट्री) अपेक्षित नाही, परंतु माहिती उपलब्ध असल्यास, मूळ कारणाचे योग्य वर्गीकरण करता येईल इतपत तपशील देणे आवश्यक आहे.
उउददााहहररणण:: रक्तक्षय (Anaemia) - रक्तक्षयाचा प्रकार माहित असल्यास तो द्या. निओप्लाझम (Neoplasm) - ती गाठ सौम्य (benign) आहे की घातक (malignant) हे दर्शवा आणि तिचे स्थान तसेच शक्य असल्यास प्राथमिक निओप्लाझमचे स्थान नमूद करा. हृदय (Heart) रोग- स्थितीचे विशिष्ट वर्णन करा; हृदय विकार कोणत्या प्रकारची आहे हे सांगून होणाऱ्या ह्दयविकाराच्या अवस्थेचे वर्णन करावे. विशेषत: अति रक्तदाबामुळे, जुनाट फु फ्फु स विकारामुळे जर ह्दयक्रिया बंद पडली असल्यास तसा उल्लेख करुन त्या आधीची अवस्था येथे द्यावी. धनुर्वात (Tetanus) - शक्य असल्यास, कारणीभूत ठरलेल्या दुखापतीचे वर्णन करा. शस्त्रक्रिया - ज्या स्थितीसाठी शस्त्रक्रिया करण्यात आली, ती स्थिती नमूद करा. आमांश (Dysentery) - सूक्ष्मजंतूमुळे झालेला किंवा अमिबा या एकपेशीय जंतूमुळे झालेला होता याची माहिती असल्यास द्यावी. गर्भावस्थेतील किंवा प्रसूतीदरम्यानची गु ंतागु ंत - गु ंतागु ंतीचे विशिष्ट वर्णन करा, क्षयरोग (Tuberculosis) - शरीराचे कोणते अवयव बाधित झाले आहेत, ते नमूद करा.
ललक्षक्षणणाां ंबबद्दद्दललचचीी ममााहििहततीी::- आकडी (convulsions), अतिसार, ताप, जलोदर (ascites), कावीळ, अशक्तपणा इत्यादी लक्षणे अनेक वेगवेगळ्या स्थितींमुळे उद्भवू शकतात. काही वेळा यापेक्षा अधिक माहिती उपलब्ध नसते, परंतु शक्य असेल तेव्हा त्या लक्षणास कारणीभूत ठरलेल्या आजाराचा उल्लेख करा.
ममृ ृत्त्ययू ूचचे े स्स्ववरुरुपप: - बाह्य कारणांमुळे न झालेल्या मृत्यू ंची नोंद 'नैसर्गिक मृत्यू' (Natural) अशी करावी. जर मृत्यूचे कारण माहित असेल, परंतु तो अपघात, आत्महत्या की हत्या यांचा परिणाम आहे हे माहित नसेल आणि त्याबाबत पुढील तपास सुरू असेल, तर मृत्यूचे कारण अनिवार्यपणे नमूद करावे आणि मृत्यूचे स्वरूप 'अन्वेषण प्रलंबित' (Pending investigation) असे दर्शवावे.
जन्म-मृत्यू नोंदणी अधिनियम,, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधारित) च्या कलम १०(२) मधील तरतुदींनुसार,, मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र निबंधकास दिले जाईल आणि त्याची एक प्रत मृत व्यक्तीच्या जवळच्या नातेवाईकास दिली जाईल.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ १५ुननाा क्रक्रममाां ंकक ४४अअ
ननममु
((नििनययमम ७७ पपहहाा))
ममृ ृत्त्ययू ूच्च्ययाा ककााररणणााचचे े ववै ैद्यद्यककीीयय प्रप्रममााणणपपत्रत्र
((ससं ंस्स्थथाात्त्ममकक ननससलले ेल्ल्ययाा ममृ ृत्त्ययू ंससााठठीी.. उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ूससााठठीी ववाापपररतताा यये ेणणाारर ननााहहीी))
(जन्म आणि मृत्यु नोंदणी अधिनियम,, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधारित) अन्वये आवश्यक असलेल्या व्यक्तीला नमुना क्रमांक २ (मृत्यू अहवाल) सोबत निबंधकास मृत्यूची माहिती देण्यासाठी दिले जाईल.) मी याद्वारे प्रमाणित करतो की मृतक श्री/श्रीमती/कु . .……………………………………................................................................................……………….. .. यांचा मुलगा/पत्नी/मुलगी ........................................................राहणार ……………………….......................................................………..हे माझ्याकडे दि. …………………… पासून ......................दिनांक
| D | D | - | M | M | - | Y | Y | Y | Y |
.....................पर्यत उपचार घेत होते आणि तो/ती दिनांक
सकाळी/दुपारी ....................................
मृत पावला / पावली.
| म ृतांचे नाव: | प्रथम नाव | मधले नाव | आडनाव | ||||||
| लिंलगग िं १.. पपु १ रुषष रु ु २.. स्त्रस्त्रीी //ममहििहललाा २ ३.. ततृ ३ ृततीीययपपं ंथथीी व्व्ययक्क्ततीी | म म ृत्त्ययू ृ ूससममययीी ववयय | सांख्यिकी कार्यालयाच्या उपयोगाकरीता | |||||||
| जर १ वर्ष किंवा अधिक, वर्षांमध्ये वय | १ वर्षापेक्षा कमी असल्यास, महिन्यामध्ये | मृत्युसमयी वय जर एक महिन्यापेक्षा कमी असेल तर दिवसात वय | म ृत्युसमयी वय जर एक दिवसापेक्षा कमी असेल तर तासांमध्ये | ||||||
| म म ृत्त्ययू ृ ूचचे े ककााररणण १.. तताात्त्ककााललीीनन ककााररणण १ म ृत्यूला कारणीभूत ठरलेला आजार, इजा किंवा अ )............................................................. गु ंतागु ंत नमूद करा, मृत्यूचे कारण जसे की त्यामुळे (किंवा त्याचा परिणाम म्हणून) हृदयविकाराचा झटका, दम्याचा झटका आ जाराची सुरुवात आणि मृत्यू यांच्या इत्यादी नमूद करु नका दरम्यानचा अंदाजित कालावधी पपू ूवर्व कााललीीनन ककााररणण क र् ब )............................................................... वरील कारणास कारणीभूत ठरणाऱ्या त्यामुळे (किंवा त्याचा परिणाम म्हणून) आजारांची किंवा विकृ तींची (असल्यास) नोंद करताना, मूळ आजार किंवा स्थिती सर्वात श ेवटी नमूद करावी. २. मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या, परंतु मृत्यूला क) .......................................................... कारणीभूत असलेल्या रोगाशी किंवा स्थितीशी .................................................... स ंबंधित नसलेली इतर महत्त्वपूर्ण परिस्थिती. ...................................................... |
मृत्यूचे स्वरूप- दुखापत कशी झाली?
१. नैसर्गिक २. अपघात ३. आत्महत्या ४. खून
५. प्रलंबित तपास
_______________________________________________________________________
जर मृत व्यक्ती महिला असेल तर गर्भधारणेचा मृत्यूशी संबंध होता का? १.होय २.नाही
असल्यास, प्रसूती झाली होती का? १. होय २. नाही.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
मृत्यूचे कारण प्रमाणित करणाऱ्या वैद्यकीय अधिका-याचे नाव आणि स्वाक्षरी पडताळणीची तारीख:
| D | D | - | M | M | - | Y | Y | Y | Y |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
सूचना / निर्देशांसाठी पाठीमागे पहा१६ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ मृत्यूच्या कारणाचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र
नमुना भरण्यासाठी सूचना
ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचे े ननाावव:: नाव लिहिताना (पहिले नाव) (मधले नाव) (आडनाव) या स्वरूपात माहिती द्यावी. पूर्ण नाव (संक्षिप्त रूप न वापरता) स्पष्ट व ठळक अक्षरांमध्ये लिहावे आणि ममृ
पहिले नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. पहिले नाव, मधले नाव किंवा आडनाव यांपैकी प्रत्येकात किमान दोन अक्षरे असावीत; जर मृत व्यक्ती अर्भक असेल आणि मृत्यूच्या वेळी त्याचे नाव ठेवले गेले नसेल, तर ही जागा रिकामी ठेवावी.
ववयय:: जर मृत व्यक्तीचे वय १ वर्षापेक्षा जास्त असेल, तर पूर्ण झालेल्या वर्षांमध्ये वय नमूद करावे; जर वय १ वर्षापेक्षा कमी असेल, तर महिन्यांमध्ये वय द्यावे; जर वय १ महिन्यापेक्षा कमी असेल, तर पूर्ण झालेल्या दिवसांची संख्या द्यावी आणि जर वय एका दिवसापेक्षा कमी असेल, तर तासांमध्ये वय नमूद करावे.
ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ककााररणण:: फॉर्मचा हा भाग नेहमी उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांनी स्वतःच भरावा.
मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र हे भाग (१) व भाग (२) अशा एकु ण २ भागांमध्ये विभागलेले असते. पहिल्या भागाचे (अ), (ब) व (क) हे तीन ओळीत पोटभाग आहेत. जर एखाद्या एकाच आजारामुळे किंवा शारीरिक स्थितीमुळे मृत्यूचे पूर्ण स्पष्टीकरण मिळत असेल, तर ते 'भाग १' च्या ओळ (अ) वर लिहावे आणि 'भाग १' च्या उर्वरित भागात किंवा 'भाग २' मध्ये काहीही लिहिण्याची गरज नाही; उदाहरणार्थ, देवी (smallpox), लोबार न्यूमोनिया (lobar pneumonia) किंवा कार्डियाक बेरीबेरी (cardiac beriberi) ही मृत्यूची पुरेशी कारणे आहेत आणि सहसा याव्यतिरिक्त इतर माहितीची आवश्यकता नसते.
तथापि, अनेकदा मृत्यूच्या वेळी एकापेक्षा जास्त आजार किंवा शारीरिक स्थिती अस्तित्वात असू शकतात. अशा वेळी डॉक्टरांनी प्रमाणपत्राची पूर्तता योग्य पद्धतीने करणे आवश्यक असते, जेणेकरून मृत्यूचे मूळ कारण अचूकपणे नोंदवले जाईल. सर्वप्रथम 'भाग १' च्या ओळ (अ) मध्ये मृत्यूचे तात्कालिक कारण (immediate cause) नमूद करा.
याचा अर्थ मृत्यूची प्रक्रिया किंवा पद्धत (mode of dying) असा होत नाही, उदा. हृदय बंद पडणे (heart failure), रॄसनक्रिया बंद पडणे (respiratory failure) इत्यादी. हे शब्द प्रमाणपत्रावर अजिबात येऊ नयेत, कारण त्या मृत्यूच्या प्रक्रिया आहेत, मृत्यूची कारणे नाहीत. त्यानंतर, हे तात्कालिक कारण इतर एखाद्या कारणाचे गु ंतागु ंत (complication) किंवा उशिरा उद्भवलेला परिणाम आहे का, याचा विचार करावा. तसे असल्यास, 'भाग १ (ब)' मध्ये मूळ कारणापूर्वीचे कारण (antecedent cause) नमूद करा. काही वेळा मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनांच्या मालिके त तीन टप्पे असू शकतात; अशा वेळी 'भाग १ (क)' भरावा लागेल. नोंदवायचे 'मूळ कारण' (underlying cause) नेहमी 'भाग १' मध्ये सर्वात शेवटी लिहिले जाते.
मृत्यूला कारणीभूत ठरणाऱ्या घटनांच्या मालिके शी थेट संबंध नसलेल्या, परंतु मृत्यूच्या परिणामात काही प्रमाणात भर घालणाऱ्या आजारांची किंवा दुखापतींची उपस्थिती असू शकते. काही वेळा - विशेषतः बालकांच्या मृत्यूच्या बाबतीत - अनेक स्वतंत्र स्थितींपैकी मृत्यूचे मुख्य कारण कोणते हे ठरवणे डॉक्टरांना कठीण जाऊ शकते; परंतु के वळ एकच कारण शोधून काढले पाहिजे व डॉक्टरांनी त्या संबंधीचा निर्णय घेतला पाहिजे. जर इतर आजार हे 'मूळ कारणा'चे परिणाम नसतील, तर त्यांची नोंद संबंधित भाग २ मध्ये नोंदविण्यात यावेत.
एका ओळीवर दोन किंवा अधिक स्थिती (आजार) लिहू नयेत, प्रमाणपत्रात रोगाच्या नावाची संक्षिप्त रुपे न लिहिता पूर्ण स्वरुपात व सुवाच्च अक्षरात लिहावीत, म्हणजेच चुकीचा अर्थ निघणार नाही.
आआजजााररााचचीी ससु ुरुरुववाातत: शक्य असेल तेव्हा आजाराची सुरुवात आणि मृत्यू यांमधील कालावधीसाठीचा रकाना भरा; अगदी अंदाजे माहिती असली तरीही चालेल (उदा. जन्मापासून, अनेक वर्षे).
अअपपघघााततीी किंिंकववाा भभीीषषणण ममृ ृत्त्ययू ू: बाह्य कारण आणि दुखापतीचे स्वरूप या दोन्ही गोष्टींची आवश्यकता असते आणि त्या नमूद के ल्या पाहिजेत. डॉक्टर किंवा रुग्णालयाने दुखापतग्रस्त शरीराचा भाग सांगून दुखापतीचे वर्णन करणे आणि बाह्य कारण स्पष्ट असल्यास ते पूर्णपणे नमूद करणे आवश्यक आहे. उदाहरण: (अ) न्यूमोनिया (Hypostatic pneumonia), (ब) खुब्याचे हाड मोडणे (Fracture of neck of femur), (क) घरी शिडीवरून पडणे.
ममाातताा ममृ ृत्त्ययू ू: मातामृत्यू गरोदर अवस्था व प्रसुती याबाबत अचूक माहिती द्यावी, तसेच गरोधर पणाचा कालावधी प्रसूतीच्या खेपेचाही उल्लेख करावा. जेणेकरुन मातामृत्यूच्या कारणांचा अचूक मागोवा घेणे शक्य होईल. प्रसूतीचा मृत्यूशी काहीही संबंध नसला तरी ही माहिती जननक्षम वयातील सर्व स्त्रीयांचय बाबतीत लिहिणे आवश्यक आहे.
ववृ ृद्धद्धत्त्वव किंिंकववाा ववााधर्ध र्क्क्यय: जर मृत्यूचे अधिक विशिष्ट कारण माहित असेल, तर वृद्धत्व (किंवा वार्धक्य) हे मृत्यूचे कारण म्हणून देऊ नये. जर वृद्धत्व हे कारणीभूत ठरले असेल, तर त्याची नोंद 'भाग २' मध्ये करावी. उदाहरण: (अ) जुनाट ब्रॉन्कायटिस (Chronic bronchitis), (ब) वृद्धत्व.
ममााहििहततीीचचीी पपू ूणर्ण र्तताा: संपूर्ण वैद्यकीय इतिहास (के स हिस्ट्री) अपेक्षित नाही, परंतु माहिती उपलब्ध असल्यास, मूळ कारणाचे योग्य वर्गीकरण करता येईल इतपत तपशील देणे आवश्यक आहे.
उउददााहहररणण:: रक्तक्षय (Anaemia) - रक्तक्षयाचा प्रकार माहित असल्यास तो द्या. निओप्लाझम (Neoplasm) - ती गाठ सौम्य (benign) आहे की घातक (malignant) हे दर्शवा आणि तिचे स्थान तसेच शक्य असल्यास प्राथमिक निओप्लाझमचे स्थान नमूद करा. हृदय (Heart) रोग- स्थितीचे विशिष्ट वर्णन करा; हृदय विकार कोणत्या प्रकारची आहे हे सांगून होणाऱ्या ह्दयविकाराच्या अवस्थेचे वर्णन करावे. विशेषत: अति रक्तदाबामुळे, जुनाट फु फ्फु स विकारामुळे जर ह्दयक्रिया बंद पडली असल्यास तसा उल्लेख करुन त्या आधीची अवस्था येथे द्यावी. धनुर्वात (Tetanus) - शक्य असल्यास, कारणीभूत ठरलेल्या दुखापतीचे वर्णन करा. शस्त्रक्रिया - ज्या स्थितीसाठी शस्त्रक्रिया करण्यात आली, ती स्थिती नमूद करा. आमांश (Dysentery) - सूक्ष्मजंतूमुळे झालेला किंवा अमिबा या एकपेशीय जंतूमुळे झालेला होता याची माहिती असल्यास द्यावी. गर्भावस्थेतील किंवा प्रसूतीदरम्यानची गु ंतागु ंत - गु ंतागु ंतीचे विशिष्ट वर्णन करा, क्षयरोग (Tuberculosis) - शरीराचे कोणते अवयव बाधित झाले आहेत, ते नमूद करा.
ललक्षक्षणणाां ंबबद्दद्दललचचीी ममााहििहततीी::- आकडी (convulsions), अतिसार, ताप, जलोदर (ascites), कावीळ, अशक्तपणा इत्यादी लक्षणे अनेक वेगवेगळ्या स्थितींमुळे उद्भवू शकतात. काही वेळा यापेक्षा अधिक माहिती उपलब्ध नसते, परंतु शक्य असेल तेव्हा त्या लक्षणास कारणीभूत ठरलेल्या आजाराचा उल्लेख करा.
जन्म-मृत्यू नोंदणी अधिनियम,, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधारित) च्या कलम १०(२) मधील तरतुदींनुसार,, मृत्यूच्या कारणाचे प्रमाणपत्र निबंधकास दिले जाईल आणि त्याची एक प्रत मृत व्यक्तीच्या जवळच्या नातेवाईकास दिली जाईल.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ १७नमुना - ५ सं˙.No............ Form-5 (See rule-8)
महाराष्ट्र शासन
Government of Maharashtra
सार्वजनिक आरोग्य विभाग (प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव)
Public Health Department
(Name of local body issuing certificate).
जन्म प्रमाणपत्र
BIRTH CERTIFICATE
( जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम १९६९ (सुधारित २०२३ ) च्या कलम १२/१७ आणि महाराष्ट्र जन्म आणि मृत्यू नोदणी (सुधारणा) नियम
२०२६ चे नियम ८/१३ अन्वये देण्यात आले आहे.) (Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)
प्रमाणित करण्यात येत आहे की, खालील माहिती जन्माच्या मूळ अभिलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे, जी की , (स्थानिक क्षेत्र ) ..................... , तालुका ........................., जिल्हा ........................ ,महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the register for (localarea/localbody)..................................................................of Sub-district ................................of District.................................of Maharashtra State नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name).... लिंग/Sex.......................................................................... जन्म दिनांक/ Date of Birth.......................................................................... जन्म ठिकाण / Place of birth......................................................................... आईचे नाव / Name of Mother................................................................ आईचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Mother: वडिलांचे नाव / Name of Father.................................................................... वडिलांचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Father: बाळाच्या जन्माचे वेळी आई वडिलांचा पत्ता / आई वडिलांचा कायमचा पत्ता / Address of parents at the time of birth of the child: Permanent address of parents:
...........................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
……………………………………… ……………………………………….
नोंदणी क्रमांक / Registration No:............. नोंदणी दिनांक/ Date of Registration................ शेरा / Remarks(If any)......................... प्रमाणपत्र दिल्याचा दिनांक / Date of issue:..............
निर्गमित करणाऱ्या प्राधिकाऱ्याची सही / Signature of the issuing authority प्राधिका-याचा पत्ता /Address of the issuing authority
शिक्का/Seal
प्रत्येक जन्म आणि मृत्यूची घटना नोंदविल्याची खात्री करा / Ensure registration of every birth and death
भाग चार-अ-३२४–३१८ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ नमुना - ६
Form-6 (See rule-8) सं˙.NNoo..
महाराष्ट्र शासन
Government of Maharashtra
सार्वजनिक आरोग्य विभाग (प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव) Public Health Department (Name of local body issuing certificate )
मृत्यू प्रमाणपत्र
DEATH CERTIFICATE
( जन् म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम १९६९ (सुधारित २०२३ ) च् या कलम १२/१७ आणि महाराष्ट्र जन् म आणि मृत्यू नोदणी (सुधारणा) नियम २०२६ चे नियम ८/१३
अन्वये देण्यात आले आहे.)
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the
Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)
प्रमाणित करण्यात येत आहे की खालील माहिती मृत्यूच्या मूळ अभिलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे, जी की , (स्थानिक क्षेत्र ) ..................... तालुका ......................... जिल्हा ........................ महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of Death which is the register for (local area / local body).................................................................. of Sub-district
................................of District ................................. of Maharashtra State Wife:
नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name).... मृताचा आधार क्रमांक Aadhaar No. of deceased लिंग/Sex......................................................................................... मृत्यू दिनांक/ Date of Death............................................................ मृत्यू ठिकाण/ Place of Death............................................................ आईचे नाव/ Name of Mother................................................................ आईचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Mother: वडिलांचे नाव / Name of Father.................................................................... वडिलांचा आधार क्रमांक /Aadhaar No . of Father: पति / पत्नी चे नाव/Name of Husband Wife पति / पत्नी आधार क्रमांक /Aadhar No. of Husband / Wife:
मयत व्यक्तीचा मृत्यू समयीचा पत्ता मयत व्यक्तीचा कायमचा पत्ता Address of deceased at the time of Death Permanent address of deceased:
...........................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
……………………………………… ……………………………………….
नोंदणी क्रमांक / Registration No:............. नोंदणी दिनांक / Date of Registration................ शेरा / Remarks ( if any). ........................ प्रमाणपत्र दिल्याचा दिनांक / Date of issue:..............
निर्गमित करणाऱ्या प्राधिकाऱ्याची सही / Signature of the issuing authority प्राधिकाऱ्याचा पत्ता /Address of the issuing authority
शिक्का/Seal
प्रत्येक जन्म आणि मृत्यूची घटना नोंदविल्याची खात्री करा / Ensure registration of every birth and deathमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ १९ ननममु ुननाा क्रक्र.. ७७
जजन्न्मम अअहहववाालल
((नििनययमम ५५ पपहहाा))
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
हहाा भभाागग जजन्न्मम ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा..
महिती देणाऱ्याने खालील रकाने भरावेत.
D D - M M - Y Y Y Y
११)) जजन्न्मम दििदननाां ंकक
२२)) लिंिंलगग पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
३३))बबााळळााचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी ((ननाावव ननससल्ल्ययाासस ररककााननाा रििरक्क्तत ठठे ेववााववाा..))
((अअ)) बबााळळााचचे े ननाावव ((अअससल्ल्ययाासस))
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
४४)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी.............................................................................................................................
५५)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड )ई-मेल आयडी .............................................................................................................
६६)) बबााळळााच्च्ययाा जजन्न्ममाा ववे ेळळीी पपााललककाां ंचचाा पपत्तत्ताा :: घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
७७)) पपााललककाां ंचचाा ककााययममचचाा पपत्तत्ताा घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड::
८८)) जजन्न्ममााचचे े ठििठककााणण (खाली नमुद के लेल्या १ किंवा २ किंवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व संपूर्ण माहिती भरण्यात यावी.)
रुग्णालय /घर/इतर ठिकाणी जेथे जन्म झाला असेल ते ठिकाण व पत्ता.
११.. रुरुग्ग्णणााललयय // ससं ंस्स्थथाा नाव ---------------------------------------------------
२२.. घघरर पपत्तत्ताा::--..................................................................................................................................................
३३.. इइततरर ठििठककााणण ..---------------------------------------------------------------
संपूर्ण पत्ता / माहिती घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
राज्य: पिनकोड::
९९)) ममहििहततीी ददे ेणणाा--ययााचचाा ततपपशशीीलल::--
प्रथम नाव मधले नाव शेवटचे नाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र असल्यास
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड ) ई-मेल आयडी...........................................................................................
((इइ)) पपत्तत्ताा :: घर क्र . परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
घघोोषषणणाा::
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ू ृत्त्ययू
▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
ननोंोंददणणीी अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो..
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
दिनांक D D - M M - Y Y Y Y
रकाने क्र. १ ते २२ मधील माहिती पूर्ण भरून झाल्यावर
महितीदार दिनांक नमूद करून स्वाक्षरी करेल
निबंधकाने भरावयाची माहिती
नोंदणी क्रमांक:.............................................
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
नोंदणी संस्थेचे नांव.
शहर/ गाव तालुका :.
जिल्हा: पिनकोड:
शेरा (असल्यास):
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
भाग चार-अ-३२४–३अ२० महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ननममु ुननाा क्रक्र..८८ ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी
((नििनययमम ११२२ पपहहाा))
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
हहाा भभाागग ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी म्म्हहणणू ूनन ककााययममस्स्ववरुरुपपीी जजततनन ककररााववाा
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
११)) ममृ ृत्त्ययू ूचचाा दििदननाां ंकक D D - M M - Y Y Y Y
२२)) ममृ ृततााचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) मृत व्यक्तिचा आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) जन्म दिनांक असल्यास D D - M M - Y Y Y Y (ख) वय :
३३)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्तिितचचे े लिंिंलगग:: पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
४४)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी ...................................
५५)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी....................................
६६)) जजोोडडीीददााररााचचाा ((पपततीी//पपत्त्ननीी)) ततपपशशीीलल::--
(अ) नाव
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) जन्म दिनांक (असल्यास)
D D - M M - Y Y Y Y
(ड) वय ---
(क) भ्रमणध्वनी क्र
(फ) ई-मेल......................
७७)) ममृ ृत्त्ययू ूच्च्ययाा ववे ेळळीी ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचाा पपत्तत्ताा : घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
८८)) ममृ ृतत व्व्ययक्क्ततीीचचाा ककााययममचचाा पपत्तत्ताा घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
९९)) ममृ ृत्त्ययू ूचचे े ठििठककााणण (खालील योग्य क्र १ किंवा २ किंवा ३ वर खूण करा आणि "रुग्णालय/संस्थेचे" नाव आणि पत्ता
किंवा "घर" किंवा "इतर ठिकाण" जिथे मृत्यू झाला त्या ठिकाणाचा पत्ता द्या)
१ (. रुग्णालय/संस्था रुग्णालय/संस्था चे नाव:
२) घर ३) इतर
पपत्तत्ताा घघरर क्रक्र..
परिसर प्रभाग क्रमांक (शहर आणि उपलब्ध असल्यास):
शहर / गाव: तालुका: जिल्हा: पिन कोड:
११००)) ममााहििहततीी ददे ेणणाा--ययााचचीी ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव शेवटचे नाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी.....................................
(इ) पत्ता घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
घघोोषषणणाा::
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददणणीी
▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी
((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो..
▫ माझ्या समजुतीनुसार आणि माहितीनुसार, मृत व्यक्तीचा आधार तपशील उपलब्ध नाही.
(सर्व स्तंभ १ ते २१ पूर्ण के ल्यानंतर, माहिती देणारा तारीख आणि स्वाक्षरी देईल)
त रीख D D - M M - Y Y Y Y
माहिती देणा-याची सही/डाव्या
हाताचा अंगठा नाव व पत्ता
निबंधकाने भरावयाची माहिती
नोंदणी क्रमांक:..........................
D D - M M - Y Y Y Y
नोंदणी दिनांक
नोंदणी संस्थेचे नांव. ---------------------
शहर/ गाव तालुका :.
जिल्हा: पिनकोड:
शेरा (असल्यास):
निबंधकाचे नाव, सही व शिक्का
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ २१ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ९९
((नििनययमम ११२२ पपहहाा))
उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी
ककााययददे ेशशीीरर ममााहििहततीी
हहाा भभाागग उउपपजजतत ममृ ृत्त्ययू
े ू ननोंोंददववहहीीसस जजोोडडााययचचाा आआहहे
माहिती देणा-याने खालील रकाने भरावेत.
११)) जजन्न्मम दििदननाां ंकक
D D - M M - Y Y Y Y
२२)) लिंिंलगग:: पुरुष स्त्री तृतीयपंथी
३३)) ववडििडललाां ंचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
ई-मेल आयडी ..............................
४४)) आआईईचचीी ससं ंपपू ूणर्ण र् ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव
(अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
ई-मेल आयडी..............
५५)) जजन्न्ममााचचे े ठििठककााणण (खाली नमुद के लेल्या १.२ . किंवा ३ पैकी योग्य क्रमाका वर खूण करावी व संपूर्ण माहिती भरण्यात यावी.) उदा. रुग्णालय /घर/इतर ठिकाणी जेथे जन्म झाला असेल ते ठिकाण व पत्ता
११.. रुरुग्ग्णणााललयय // ससं ंस्स्थथाा नाव ---------------------------------------------------
२२.. घघरर.. -----------------------------------------------------------------
३३.. इइततरर ठििठककााणण..---------------------------------------------------------------
संपूर्ण पत्ता:- घर क्र...................................................परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका: जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
६६)) ममााहििहततीी ददे ेणणाा--ययाा व्व्ययक्क्ततीीचचीी ममााहििहततीी
प्रथम नाव मधले नाव आडनाव (अ) नाव
(ब) आधारकार्ड क्र. (असल्यास)
(क) भ्रमणध्वनी क्र.
(ड) ई-मेल आयडी.............
(इ) पत्ता घर क्र. परिसर प्रभाग क्रमांक (शहरासाठी उपलब्ध असल्यास):
शहर/गाव: तालुका : जिल्हा:
राज्य: पिनकोड:
ुससाारर आआणििण ससममजजु ुततीी ननु ुससाारर खखररीी ममााहििहततीी दििदललीी आआहहे े.. ममललाा चचु ुककीीचचीी ममााहििहततीी ससााददरर कके े ल्ल्ययााबबद्दद्दलल जजन्न्मम आआणििण ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददणणीी घघोोषषणणाा:: ▫ ममीी ममााझ्झ्ययाा उउत्तत्तमम ममााहििहततीी ननु
अअधििधनििनययमम,, ११९९६६९९ ((२२००२२३३ ममध्ध्यये े ससु ुधधाारििरतत)) च्च्ययाा ककललमम २२३३ अअन्न्ववयये े ददं ंडडााचचीी ममााहििहततीी आआहहे े.. ततससे ेचच,, ममीी आआधधाारर प्रप्रममााणणीीककररणणााद्वद्वााररे े ओओळळखख प्रप्रममााणििणतत ककररण्ण्ययााससााठठीी ((आआर्र्थििथकक वव इइततरर अअननु ुददाानने े,, ललााभभ आआणििण ससे ेववाां ंचचे े ललक्ष्क्ष्यिियतत वििवततररणण अअधििधनििनययमम,, २२००११६६)) ससं ंममततीी ददे ेततोो....
(सर्व स्तंभ १ ते १२ पूर्ण के ल्यानंतर, माहिती देणारा तारीख आणि स्वाक्षरी देईल)
दििदननाां ंकक: D D - M M - Y Y Y Y स्स्ववााक्षक्षररीी किंिंकववाा
ममााहििहततीी ददे ेणणााऱ्ऱ्ययााच्च्ययाा डडााव्व्ययाा अअं ंगगठ्यठ्यााचचे े चििचन्न्हह
नििनबबंंधधककााननेे भभररााववेे
ननोंोंददणणीी क्रक्रममाां ंकक::......................................................................................
DD DD -- MM MM -- YY YY YY YY
ननोंोंददणणीी ततााररीीखख::
ननोंोंददणणीी ययु ुनििनटट::
शशहहरर//गगाावव
उउपपजििजल्ल्हहाा::
जििजल्ल्हहाा::
शशे ेरराा ((अअससल्ल्ययाासस))::
नििनबबं
ंधधककााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी वव ननाावव२२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ननममू ूननाा क्रक्रममाां ंकक ११०० अअ
((नििनययमम ११३३ पपहहाा))
जजन्न्मम ममृ ृत्त्ययू ू ननोंोंददववहहीी अअननु ुपपललब्ब्धधतताा प्रप्रममााणणपपत्रत्र ( जन्म आणि मृत्यू नोंदणी अधिनियम (सुधारणा २०२३) १९६९ च्या कलम १७ अन्वये दिलेले )
प्रमाणित करण्यात येते की श्री. /श्रीमती /कु मारी ......................................................................
श्री. .....................
................................ यांचा /यांची मुलगा /मुलगी /पत्नी यांच्या विनंतीवरून श्री. /श्रीमती /
कु मारी............................................................. यांच्या जन्म/मृत्यु प्रमाणपत्रासाठी ...........)स्थानिक क्षेत्र (
...........तालुका/तहसील, ...........जिल्हा, ...महाराष्ट्र राज्य या ठिकाणच्या नोंदणी अभिलेखाचा शोध घेण्यात आला आहे
आणि असे दिसून आले की ............................... ...... वर्षाच्या जन्म/मृत्यु नोंद वहया उपलब्ध नाहीत.
| D | D - | M M - | Y | Y | Y | Y |
तारीख
नििनगर्ग र्मििमतत ककररणणााऱ्ऱ्ययाा प्रप्रााधििधककााऱ्ऱ्ययााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी
शििशक्क्ककाा
नमूना क्रमांक १० ब
(नियम १३ पहा)
जन्म मृत्यू नोंद अनुपलब्धता प्रमाणपत्र ( जन्म आणि मृत्यू नोंदणी अधिनियम (सुधारणा २०२३) १९६९ च्या कलम १७ अन्वये दिलेले )
प्रमाणित करण्यात येते की श्री. /श्रीमती / कु मारी ..................................................
श्री. ........................................................यांचा / यांची मुलगा/मुलगी/पत्नी यांच्या विनंतीवरून श्री. /श्रीमती /
कु मारी............................................................. यांच्या जन्म/ मृत्यु प्रमाणपत्रासाठी ...........)स्थानिक क्षेत्र (
...........तालुका/तहसील, ...........जिल्हा, ...महाराष्ट्र राज्य या ठिकाणच्या ....................................... वर्षाच्या
....
नोंदणी अभिलेखाचा शोध घेण्यात आला आहे आणि असे दिसून आले की श्री ........................................................यांचा / यांची मुलगा/मुलगी/पत्नी च्या संबंधित जन्म/मृत्यु नोंद करण्यात आलेली नाही.
| D | D - | M M - | Y | Y | Y | Y |
तारीख
नििनगर्ग र्मििमतत ककररणणााऱ्ऱ्ययाा प्रप्रााधििधककााऱ्ऱ्ययााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी
शििशक्क्ककाामहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ २३ ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ११११
((नििनययमम ११४४ पपहहाा))
जजन्न्ममााचचाा ममाासििसकक ससं ंक्षििक्षप्प्तत अअहहववाालल
१. अहवाल महिना: ____________ वर्ष:__________
२. जिल्हा:
३. शहर/गाव:
४. नोंदणी कें द्र:
| पुरुष (१) | स्त्री (२) | त ृतीयपंथी व्यक्ती (३) | एकू ण)* (१+२+३) |
६. जन्म नोंदणीमधील वेळेचे अंतर:
(अ) घटनेच्या दिनांकापासून (२१ दिवसात) विहित मुदतीत :
(ब) घटनेच्या दिनांकापासून २१ दिवसांपेक्षा जास्त परंतु ३० दिवसांच्या आत :
(क) घटनेच्या दिनांकापासून ३० दिवसांपेक्षा जास्त परंतु एक वर्षाच्या आत :
(ड) घटनेच्या दिनांकापासून एक वर्षानंतरच्या :
एकू ण*(अ+ब+क+ड):-
*एकू ण जिवंत जन्माची संख्या ही या मासिक अहवालासोबत जोडलेल्या (नमुना क्र. १) जन्म अहवाल नमुन्यांच्या सांख्यिकीय
भागांच्या संख्येइतकी असावी.
दििदननाां ंकक:
| ंकक: | D D - M M - Y Y Y Y |
नििनबबं
ंधधककााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी वव ननाावव
ससााददरर--ममु ुख्ख्यय नििनबबं ंधधकक//जििजल्ल्हहाा नििनबबं ंधधकक२४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ११२२
(नियम १४ पहा)
मृत्यूचा मासिक संक्षिप्त अहवालाचा
वर्ष.....................
(१) अहवाल महिना ...................................................
............................................................................. ........ .
(२) जिल्हा
(३) शहर/ गाव .......................................................
........................................
(४) नोंदणी कें द्र
(५) महिनाभरात नोंदविण्यात आलेल्या मृत्यूचा तपशील:
| म ृत्यू (अर्भक मृत्य, बालमृत्यू आणि मातामृत्यू घटना नोंदणीचा समावेश करावा) | अर्भक मृत्यू (एक वर्षापेक्षा कमी वय असलेला मृत्यू) | बाल मृत्यू (एक वर्ष किंवा त्यापेक्षा अधिक परंतु पाच वर्षापेक्षा कमी वय असलेले) | माता म ृत्यू | |||||||||
| प ु रु ष | स्त्री | त ृतीयपंथी व्यक्ती | एकू ण* | पुरुष | स्त्री | त ृतीयपंथी व्यक्ती | एकू ण* | पुरुष | स्त्री | त ृतीयपंथी व्यक्ती | एकू ण* | |
| )अ ( घटनेच्या दिनांकापासून (२१ दिवसात ) विहित मुदतीत | |
| )ब ( घटनेच्या दिनांकापासून २१ दिवसानंतर परंतु ३० दिवसांच्या आत | |
| (क) घटनेच्या दिनांकापासून ३० दिवसानंतर परंतु एक वर्ष कालावधीच्या आत | |
| (ड) घटनेच्या दिनांकापासून एक वर्षाच्या नंतरच्या | |
| एकू ण* (अ+ब+क+ड) |
* एकू ण मृत्यूची संख्या ही या मासिक अहवालासोबत जोडलेल्या (नमुना क्र. २) मृत्यू अहवाल नमुन्यांच्या सांख्यिकीय भागांच्या
संख्येइतकी असावी.
| D ंकक: | D - | M M - | Y | Y | Y | Y |
दििदननाां ंकक:
नििनबबं
ंधधककााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी वव ननाावव
ससााददरर--ममु ुख्ख्यय नििनबबं ंधधकक//जििजल्ल्हहाा नििनबबं ंधधककमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ २५ ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ११३३
(नियम १४ पहा)
मृत जन्म (उपजत मृत्यू) संक्षिप्त मासिक अहवाल
(१) अहवाल माहे
वर्ष..................... ...................................................
(२) जिल्हा............................................................................. ........ .
(३) गाव/शहर .............................................................................
(४) नोंदणी कें द्र...................................................................... .
(५) महिन्यात नोंदविण्यात आलेले मृत जन्म (उपजत मृत्यू):-
| पुरुष (१) | स्त्री )२( | त ृतीयपंथी व्यक्ती )३( | एकू ण* (१+२+३) |
(अ) घटनेच्या दिनांकापासून (२१ दिवसात) विहित मुदतीत :
(ब) घटनेच्या दिनांकापासून २१ दिवसांपेक्षा जास्त परंतु ३० दिवसांच्या आत :
(क) घटनेच्या दिनांकापासून ३० दिवसांपेक्षा जास्त परंतु एक वर्षाच्या आत :
(ड) घटनेच्या दिनांकापासून एक वर्षाच्या नंतरच्या :
एकू ण*(अ+ब+क+ड):-
*एकू ण मृत जन्माची (उपजत मृत्यू) संख्या ही या मासिक अहवालासोबत जोडलेल्या (नमुना क्र. १) मृत जन्म अहवाल नमुन्यांच्या सांख्यिकीय भागांच्या संख्ये इतकी असावी.
| D ंकक: | D - | M M - | Y | Y | Y | Y |
दििदननाां ंकक:
नििनबबं ंधधककााचचीी स्स्ववााक्षक्षररीी वव ननाावव
ससााददरर-- ममु ुख्ख्यय नििनबबं ंधधकक//जििजल्ल्हहाा नििनबबं ंधधकक
भाग चार-अ-३२४–४२६ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ननममु ुननाा क्रक्रममाां ंकक ११४४
(नियम ९ पहा)
जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम, १९६९ (२०२३ मध्ये सुधारित) याच्या कलम १३(२) अन्वये जन्म/मृत्यूच्या विलंबाने
के लेल्या नोंदणीसाठी स्व-साक्षांकित दस्तऐवजाचा नमुना
घोषणापत्र
मी श्री. /श्रीमती / कु मारी..................................................................................
श्री ..............................................
.
. यांचा/ यांची मुलगा/मुलगी/पती/पत्नी राहणार ...............शहर/ गाव
................................... तालुका...............................जिल्हा ..................येथील रहिवासी असून, याद्वारे घोषित
करतो/करते की,
१ माहिती देण्यास उशीर झालेली जन्म/मृत्यू घटना (बालकाचे नाव /मृत व्यक्तीचे नाव)
.............................................श्री ................................................................. / यांची मुलगा
यांचा
/मुलगी /पती /पत्नी या घटनेविषयी मी माहिती देणारी व्यक्ती आहे.
२ त्याचा/तिचा जन्म/ मृत्यू ................................... दिनांकाला (घटनेचा दिनांक नमुद करणे)
..................................येथे (जन्म/मृत्यूचे ठिकाण) शहर / गाव.............................
३ त्याचा /तिचा जन्म/ मृत्यू च्या घटनेवेळी........................... हे उपस्थित होते. उपस्थित व्यक्तीच्या राहण्याचा
पत्ता....................... असा आहे.
४ त्याचा /तिचा जन्म/ मृत्यू चा अहवाल देण्यास विलंबाची कारणे
....................... .............................................................................................................................
............................................................ ..................................................
५ त्याचा /तिचा जन्म/ मृत्यू प्रमाणपत्राची आवश्यकता असण्याचे कारणे
.... .............................................................................................................................
घोषणा:
▫ मी, घोषित करतो/करते की, वरील माहिती खरी आहे आणि माझ्या माहितीनुसार आणि विरॄासानुसार मी वरील
घटनेची माहिती कोणत्याही निबंधकाला दिलेली नाही आणि या संदर्भात कोणतेही जन्म/ मृत्यू प्रमाणपत्र
निर्गमित/वितरीत झालेले नाहीत.
ममााहििहततीी ददे ेणणााऱ्ऱ्ययााचचे े ननाावव आआणििण स्स्ववााक्षक्षररीी किंिंकववाा अअं ंगगठ्यठ्यााचचाा ठठससाा
D D - M M - Y Y Y Y
दिनांक :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
टीप.
१. ज्या ठिकाणी दिनांक लिहावयाचा आहे तो, दिवस, महिना, वर्ष या प्रकारे लिहावी. ज्यामध्ये दिवस हा दोन अंकी संख्येत असावा, महिना हा दोन अंकी असावा आणि वर्ष चार अंकामध्ये असावे. जेथे जेथे दिनांक शब्दात लिहिला जातो तेथे तो पूर्ण लिहिलेला असावा. उदा. ०१.०१.२०२३ हा दिनांक एक जानेवारी दोन हजार तेवीस अशा लिहिला जाईल. दिनांक लिहिताना के वळ अरबी अंक जसे की, ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापर करावा.
२. ज्या ठिकाणी नाव लिहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आणि नावामध्ये कोणतेही संक्षेपाक्षर नसावेत. नाव मोठया व ठळक अक्षरात लिहावे. प्रथम नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये अंतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) यांच्यामध्ये किमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे.
३. ज्या ठिकाणी पत्ता लिहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, जिल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉर्ड नंबर (असल्यास शहर), परिसर, घर क्रमांक आणि पिन कोड असावा.
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ २७ननममू ूननाा क्रक्रममाां ंकक ११५५
(नियम १६ अ पहा)
अपिलाचा नमूना
(जिल्हा निबंधक किंवा मुख्य निबंधकाना सादर करावयाचे)
(जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम, १९६९ (सुधारित २०२३) याच्या कलम २५ (अ) अंतर्गत)
१. निबंधक / जिल्हा निबंधक किंवा निबंधक / जिल्हा निबंधक म्हणून काम करण्यास प्राधिकृ त के लेल्या कोणत्याही अधिकाऱ्याच्या कृ तीमुळे किंवा आदेशामुळे व्यथित झालो आहे. (कार्यालयाचा तपशील खाली दिल्याप्रमाणे द्यावा)
| राज्य | जिल्हा | उप जिल्हा | गाव/शहर | परिसर | नोंदणी कें द्राचा क्रमांक | नोंदणी अधिकारी / जिल्हा नोंदणी अधिकारी किंवा नोंदणी अधिकारी / जिल्हा नोंदणी अधिकारी म्हणून काम करण्यास प्राधिकृ त के लेले कोणतेही अधिकारी यांचे नाव |
द्यावा, आवश्यक असल्यास सहपत्र जोडावेत.)
घोषणा :-
माझ्या माहितीनुसार आणि विरॄासानुसार मी खरी माहिती भरलेली आहे.
(अपीलकत्र्याची स्वाक्षरी)
दिनांक : D D - M M - Y Y Y Y
| नाव | पत्ता | आधार क्रमांक | ईमेल आयडी | भ्रमणध्वनी क्र. |
टीप:-
१ कृ पया तुमच्या माहितीसाठी या नमुन्याची एक प्रत तुमच्याकडे ठेवा.
२ ज्या घटना किंवा आदेशामुळे आपण व्यथित झाला आहात ती घटना किंवा आदेश प्राप्त झाल्याच्या दिनांकापासून ३० दिवसांच्या आत जिल्हा निबंधक /निबंधक मुख्य यांच्याकडे अपील सादर करणे आवश्यक आहे.
३ ज्या ठिकाणी दिनांक लिहावयाचा आहे तेथे, दिवस, महिना, वर्ष या प्रकारे लिहावा. ज्या मध्ये दिवस हा दोन अंकी संख्येत असावा, महिना हा दोन अंकी असावा आणि वर्ष चार अंकामध्ये असावे. जेथे जेथे दिनांक शब्दात लिहिला जातो तेथे तो पूर्ण लिहिलेला असावा. उदा. ०१.०१.२०२३ हा दिनांक एक जानेवारी दोन हजार तेवीस असा लिहिला जाईल.
दिनांक लिहिताना के वळ अरबी अंक जसे की, ०,१,२,३,४,५,६,७,८,९ वापर करावा.
४ ज्या ठिकाणी नाव लिहावयाचे आहे तेथे (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) या स्वरुपात येईल आणि नावामध्ये कोणतेही संक्षेपाक्षर नसावेत. नाव मोठ्या व ठळक अक्षरात लिहावे. प्रथम नाव लिहिणे अनिवार्य आहे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव), या मध्ये अंतर असावे. (प्रथम नाव), (मधले नाव), (आडनाव) यांच्यामध्ये किमान दोन अक्षरे असणे आवश्यक आहे.
५ ज्या ठिकाणी पत्ता लिहावायचे आहे तेथे त्यात राज्य, जिल्हा, तालुका, शहर / गाव , वॉर्ड नंबर (असल्यास शहर), परिसर, घर क्रमांक आणि पिन कोड असावा.
महाराष्ट्र राज्याचे राज्यपाल यांच्या आदेशानुसार व नावाने,
((ककै ै ललाासस ततााररााचचं ंदद ससााळळु ंकके े ))
महाराष्ट्राचाे राज्यपाला यांच्या आदाेशानंसार वा नावाने,
शशााससननााचचे े ससहह ससचििचवव
के,
कैलैास ताराचांदे साळुं शासनाचाे सहासदिचावा.
भाग चार-अ-३२४–४अ२८ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
PUBLIC HEALTH DEPARTMENT
Gokuldas Tejpal Hospital Complex Building, 10th Floor, New Mantralaya, Mumbai 400001, dated the 31 July,2026.
NOTIFICATION
RegistRation of BiRths and deaths act, 1969.
No. RBD : 2024/16/CR 70/F.W.-2.— In exercise of the powers conferred by section 30 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (18 of 1969), the Government of Maharashtra, with the approval of the Central Government, hereby frames, the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026 further to amend the Maharashtra Registration of Births and Deaths Rules, 2000, namely :—
1. (i) These rules may be called the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026.
(ii) They Shall come into force from the date of their publication in the official Gazette.
2. In rule 5 of the Maharashtra Registration of Births and Deaths Rules, 2000 (hereinafter referred to as "the principal rules"), after sub-rule (3), the following sub-rules shall be added, namely :—
"(4) The name, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall be provided in the format of (first name) (middle name) (last name) and the name shall not contain any abbreviations.
(5) The date, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall be provided in the format of dd-mm-yyyy, where dd is the date in two digits, mm is the month in two digits and yyyy is the year in four digits.
(6) The address, wherever it occurs, in Forms referred to in Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules, 2026, shall contain the name of the State, District, Sub-district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code."
3. In rule 7 of the principal rules, the following rule shall be substituted, namely :—
"7. Form of certificate under sub-sections (2) and (3) of section 10.- The certificate as to the cause of death, including the history of illness, if any, required under sub-sections (2) and (3) of section 10 shall be issued in Form No. 4 and 4A respectively and the Registrar shall, after making necessary entries in the register of births and deaths, forward all such certificates to the Deputy Chief Registrar of Births and Deaths, Maharashtra State, Pune, by the 10th of the month immediately following the month to which the certificates relate.".
4. In rule 8 of the principal rules,—
(i) in the marginal heading for the words "Extracts of registration entries to be given" the words "Certificate of registration of births or deaths to be given" shall be substituted;
(ii) for sub-rule (1), the following sub-rule shall be substituted, namely :—
"(1) The certificate of birth or death extracted from the register relating to births or deaths to be given to an informant, electronically or otherwise, under section 12 shall be in Form No.5 or Form No. 6, as the case may be.";
(ii) for sub-rule (2), the following sub-rule shall be substituted, namely :—
"(2) In the case of domiciliary events of births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (a), (aa), (ab) and (ac) of sub-section (1) of section 8 which are reported direct to the registrar of births and deaths, the head of the house or household, as the case may be, or, in his absence, the nearest relative of the head present in the house, or, in his absence, the oldest adult person present, the adoptive parents, the parent and the biological parent,महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ २९ as the case may be, may obtain electronically or otherwise the certificate of birth or death from the Registrar within thirty days of its reporting.";
(iv) in sub-rule (3),—
(a) after the words "shall transmit", the words ",electronically or otherwise," shall be inserted;
(b) for the word "extracts", the word "certificate" shall be substituted;
(c) after the words "present in the house" the words "or, in his absence, the oldest adult person present," shall be inserted;
(v) in sub-rule (4),—
(a) for the words, brackets and letters "births and deaths referred to in clauses (b) to (e)" the words, brackets and letters "births and deaths, as the case may be, referred to in clauses (b), (c), (d), (da), (db), (dc) and (e)" shall be substituted;
(b) for the word "collect" the word "obtain electronically or otherwise" shall be substituted;
(c) for the word "extract" the word "certificate" shall be substituted.
(vi) in sub-rule (5), for the word "extract", the word "certificate" shall be substituted.
5. In rule 9 of the principal rules,—
(i) in sub-rule (1), for the words "rupees two", the words "twenty rupees" shall be substituted (ii) for sub-rule (2), the following sub-rule shall be substituted, namely :—
"(2) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after thirty days but within one year of its occurrence, shall be registered only with the written permission of the District Registrar or the officer prescribed in this behalf and on payment of a late fee of fifty rupees and on production of a self-attested document, electronically or otherwise, in Form No. 14.";
(iii) for sub-rule (3), the following sub-rule shall be substituted, namely :—
"(3) Any birth or death of which delayed information is given to the Registrar after one year of its occurrence, shall be registered only on an Order made by a District Magistrate or Sub-Divisional Magistrate or by an Executive Magistrate authorized by the District Magistrate, having jurisdiction over the area where the birth or death has taken place and on payment of a late fee of one hundred rupees.".
6. In rule 10 of the principal rules, in sub-rule (2), for the bracket and words "(Before taking this action, the permission ought to be obtained from concerned Block Development Officer for rural area.)", the words "or District Registrar, Additional District Registrar or the officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be" shall be substituted.
7. In rule 11 of the principal rules,—
(i) in sub-rule (2), for the words "Block Development Officer for rural area, Executive Health Officer or Health Officer or Chief Officer or Executive Officer for concerned urban area," the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be," shall be substituted;
(ii) in sub-rule (3), for the words "Block Development Officer for rural area," the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be," shall be substituted;
(iii) in sub-rule (6), for the words "Block Development Officer for rural area," the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be," shall be substituted.
३० महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८8. In rule 12 of the principal rules, for the words and numbers "Forms No. 1, 2 and 3", the words, number, sign and letter "Forms No. 1, 1A, 2 and 3" shall be substituted.
9. For rule 13 of the principal rules, the following rule shall be substituted, namely :—
"13. Fees and postal charges payable under section 17.— (1) The fees payable for a search to be made, or a certificate of birth or death or a non-availability certificate to be issued under section 17, electronically or otherwise, shall be as follows :—
| Particulars | Fees Rupees |
| (a) search for a single entry in the first year for which the search is made | 20/- |
| (b) for every additional year for which the search is continued | 20/- |
| (c) for granting certificate relating to each birth or death | 50/- |
| (d) for granting non-availability certificate of birth or death Registration or Register | 20/- |
(2) Any such certificate on the basis of an extract from the register relating to birth or death shall be issued under section 17 by the Registrar or an officer authorized by the State Government in this behalf, in Form No. 5 or in Form No. 6, as the case may be, and shall be certified in the manner provided under section 75 of the Bhartiya Sakshya Adhiniyam, 2023 (47 of 2023).
(3) If any particular event of birth or death is not found registered in the register or if the register is not available, the Registrar shall issue a non-availability certificate in Form No. 10 (a) or 10 (b), as the case may be.
(4) Any such certificate or non-availability certificate may be furnished to the person asking for it or sent to him by post on payment of postal charges therefor."
10. In rule 14 of the principal rules,—
(i) in sub-rule (1), for the words "Block Development Officer in case of rural area" the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be" shall be substituted;
(ii) in sub-rule (2), for the bracket and words "(Block Development Officer for rural area)" the brackets and words "(District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be)" shall be substituted;
11. In rule 16 of the principal rules,—
(i) in sub-rule (1), for the words "Block Development Officer for rural area, and Executive Health Officer/Health Officer/Chief Officer/Executive Officer for concerned urban area" the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be," shall be substituted;
(ii) for sub-rule (2), the following sub-rule shall be substituted, namely :—
"(2) Any such offence may be compounded on payment of such sum, not exceeding two hundred and fifty rupees for offences under sub-sections (1), (2) and (4), fifty rupees for offences under sub-section (3), and one thousand rupees in respect of each birth or death for offences under sub-sections (1A) and (4A) of section 23, as the said officer may think fit".
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ३१12. After rule 16 of the principal rules, the following rule shall be inserted, namely :—
"16-A Appeal - An appeal under sub-section (1) of section 25A shall be preferred in Form No. 15."
13. In rule 17 of the principal rules,—
(i) in sub-rule (2), for the words and figures "court orders and orders of the specified authorities granting permission for delayed registration received under section 13 by the Registrar", the words, brackets and figures "permission granted under sub-section (2) of section 13 and the orders issued under sub-section (3) of section 13 for delayed registration received by the Registrar" shall be substituted;
(ii) in sub-rule (3) for the words, brackets and figure "sub-section (3)", the words, brackets and figures "sub-sections (2) and (3)" shall be substituted;
(iii) in sub-rule (4), for the words "Block Development Officer for rural area" the words "District Registrar, Additional District Registrar or the Officer appointed in this regard for the relevant area, as the case may be." shall be substituted.
14. In rule 18 of the principal rules, for the words "or by money order or postal order.", the words "or by money order or postal order or online." shall be substituted.
15. In the principal rules,—
(i) for the Forms No. 1, 1A, 2, 3, 4, 4A, 5, 6, 7, 8, 9, 10A, 10B, 11, 12 and 13, the Forms No. 1, 1A, 2, 3, 4, 4A, 5, 6, 7, 8, 9, 10A, 10B, 11, 12 and 13 respectively shall be substituted.
(ii) after Form 13 the Forms No. 14 and 15 shall be added.
३२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८FORM NO.1
(See rule 5)
FORM NO.1 (See rule 5) BIRTH REPORT Legal information
BIRTH REPORT
Statistical information
[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]
[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]
| To be filled by the informant D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : 1. Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") : 2. Child's Details (If not named, leave blank) :- 3. First Name Middle Name Last Name Name, if any : (a) (b) Aadhaar No. (if available): available): 4. Father's Details:- (a) Name: First Name Last Name Middle Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: 5. Mother's Details:- (a) Last Name First Name Middle Name Name: (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: House No: Address of parents at the time of Birth of the Child: 6. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: Permanent address of parents: House No: 7. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: 8. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the birth took place) : 1. Hospital / Institution Name : Tobedetachedandsentforstatisticalprocessing 2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: Informant's Details: 9. (a) Middle Name Last Name Name: First Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: (e) Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 22, informant will put date and signature) | 10. 11. (a) (b) 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. | To be filled by the informant Town or Village of Residence of the mother (Place where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry "Town" or "Village" and write its name): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: [Enter appropriate religion "Hindu" or For Religion Muslim" or "Christian" or "Sikh" or "Buddhist" or "Jain" or "Other (Please specify)"] Religion of Father: Religion of Mother: Father's level of education: Mother's level of education: Father's Occupation: Mother's Occupation: Age of the mother (in completed years) at the time of marriage (If married more than once, age at first marriage is to be written): Age of the mother (in completed years) at the time of this birth : Number of children born alive to the mother so far including this child (Number of children born alive to include also those from earlier marriage(s), if any) : (Tick the appropriate Type of attention at delivery entry below): 1. Institutional-Government 2. Institutional – Private or Non-Government 3. Doctor, Nurse or Trained Midwife 4. Traditional Birth Attendant 5. Relatives or others Method of Delivery (Tick the appropriate entry below): 1. Natural 2. Caesarean 3. Forceps/Vacuum Birth Weight (in kgs.) (if available) : Duration of pregnancy (in weeks) : (In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as the case may be, in the remarks column in the box below left.) | ||
| Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant | (Columns to be filled are over. Now put signature at left) | |||
| To be filled by the Registrar To be filled by the Registrar | ||||
| Name Code No Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit : Town / Village: Sub-District: District: Remarks ( if any): Name and Signature of the Registrar | District Sub-District Town/Village : Registration Unit : Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : Sex : Male / Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place Name and Signature of the Registrar |
InstructionsforcompletingtheForm1:BIRTH REPORT
| Item No. | Instructions | |||||
| 1 | Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits. Wherever the date is written in words it should be written in full e.g. 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. | |||||
| 2 | Enter ―Male‖ or ―Female‖ or ―Transgender Person‖. Do not use abbreviation. | |||||
| 3,4,5,9 | Wherever the name is mentioned, it should be written in full (first name) (middle name) (surname) (abbreviation should not be used). It is mandatory to write the first name. At least two letters should be used in this space for (First name) or (Middle name) or (Surname). If the child does not have a name, the space should be left blank. Births may be registered without the name of the child. However, the name of the child may be registered free of charge within 21months of registration (see Rule 10) | |||||
| 3(a) | While writing the name of the child, (first name) (middle name) (surname) should be written in full. (Abbreviation should not be used) | |||||
| 6,7,8,9 | Address, where applicable, State or Union Territory, District, Sub-district, City or Village should be mentioned. Ward number (in the case of a city and if available), Locality, House number and Pin code should be mentioned. | |||||
| 8 | Select the appropriate entry for the place of birth. .1 Hospital/Institution .2 Home .3 Other place If the birth took place at ―Hospital/Institution‖, the name and address should be mentioned and if the birth took place at ―Home‖ or ―Other‖, the address should be mentioned | |||||
| 10 | City or Village of Residence of Mother: The place where the mother usually resides. This may be different from the place of delivery. It is not necessary to enter the home address. | |||||
| 12,13 | Level of Education–Write one of following— (Enter the completed level of education e.g. if studied up to class VII but passed only class VI, write class VI) | |||||
| Primary | ||||||
| 14,15 | Occupation-Write one of following— Cultivator 1. Agriculture Labourer 2. Daily Wages Earner (Other than Agriculture Labourer) 3. Single/Family Worker/ Self Employed 4. Employer 5. Government Employee 6. Private Employee (Other than Domestic Helper) 7. Domestic Helper 8. Non-Worker 9. |
Note: The informant must ensure that no item in the Birth Report Form is left blank to the extent possible.
भाग चार-अ-३२४–५३४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ FORM NO.1A ( Legal information) (See rule 5)
BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD
[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]
| To be filled by the informant D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : 1*. Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") : 2*. Child's details (If name is changed on adoption, write new name):- 3. Name of the Child First Name Middle Name Last Name (a) (b) available): Aadhaar No. (if available): 4*. Mother's Details (If known):- First Name Last Name (a) Middle Name Name: (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: 5*. Father's Details(If known):- (a) Middle Name Last Name Name: First Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: 6. Details of adoption deed / order:- (a) D D - M M - Y Y Y Y Date: (b) Number of Adoption deed / order: 7. Adoptive Mother's Details:- First Name Middle Name Last Name (a) Name: (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: 8. 1 A doptive Father's Details:- (a) First Name Middle Name Last Name Name: (b) if available): ( Aadhaar No. ( (c) Mobile No: (d) Email Id: House No: Address of adoptive parents as recorded in Adoption deed / order: 9. Tobedetachedandsentforstatisticalprocessing Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: PIN Code: Locality: Permanent address of adoptive parents: House No: 10. Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: PIN Code: (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the Place of birth: 11*. Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the birth took place) : 1. Hospital / Institution Name : 2. House 3. Other place Locality: Address : House No. Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: House No: If adoption through agency write the address of the Adoption agency: 12. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: 13. Informant's Details:- Middle Name Last Name First Name (a) Name: (b) Aadhaar No.( if available): Mobile No: (c) Email Id: (d) Locality: Ward number (in case of town and if available): Address : House No: (e) Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: *As contained in the original birth certificate. I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the DECLARATION: penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 18, informant will put date and signature) | 14. (a) (b) 15. 16. 17. 18. | To be filled by the informant [Enter appropriate religion For Religion "Hindu" or Muslim" or "Christian" or "Sikh" or "Buddhist" or "Jain" or "Other (Please specify)"] Religion of Adoptive Father: Religion of Adoptive Mother: Adoptive Father's level of education: Adoptive Mother's level of education: Adoptive Father's Occupation: Adoptive Mother's Occupation: | ||
| Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant | (Columns to be filled are over. Now put signature at left) | |||
| To be filled by the Registrar | To be filled by the Registrar | |||
| Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit : Town / Village: Sub-District: District: Remarks ( if any): Name and Signature of the Registrar | Name Code No. District Sub-District Town/Village : Registration Unit : Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : Sex : Male / Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place Name and Signature of the Registrar | |||
FORM NO.1A Statistical information (See rule 5) BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be detached and sent for statistical processing To be filled by the informant
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ३५Instructions for completing the Form1-A: BIRTH REPORT FOR ADOPTED CHILD
| Item No. | Instructions | ||||||
| 1,6 | Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words It should be written in full e.g 01-01-2023shall be written as First January two thousand twenty three. If date of birth is unknown, record the date of birth as reflected in adoption order or deed, as the case may be. Use only' Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. | ||||||
| 2 | Enter―Male‖or―Female‖or―TransgenderPerson‖.Do not use abbreviation. | ||||||
| 3,4,5,7,8,13 | Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name]or [last name]. | ||||||
| 9,10,11,12,13 | Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub- district Town or Village, Ward number (in case of town and if available),Locality House number and PIN Code. | ||||||
| 15,16 | Level of Education–Write one of following following— (Enter the completed level of education e.g. if studied up to class VII but passed only class VI, write class VI) | ||||||
| Primary | |||||||
| 17,18 | Occupation-Write one of following— Cultivator 1. Agriculture Labourer 2. Daily Wages Earner(Other than Agriculture Labourer) 3. Single/Family Worker/Self Employed 4. Employer 5. Government Employee 6. Private Employee (Other than Domestic Helper) 7. Domestic Helper 8. Non-Worker 9. |
Note: The informant responsible for reporting birth event of adopted child shall be as per the Registration of Births and Dea ths Act, 1969 (amended in 2023). The informant must ensure that no item in the form for Birth Report for Adopted Child is left blank to the extent possible.
भाग चार-अ-३२४–५अ३६ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ FORM NO.2 (See rule 5) DEATH REPORT Statistical information
[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]
This part to be detached and sent for statistical processing
FORM NO.2 (See rule 5) DEATH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Death Register
To be filled by the informant
To be filled by the informant
D D - M M - Y Y Y Y
1.
Date of Death
11.
2.
(a)
Deceased's Details:- Name:
First Name Middle Name Last Name
Aadhaar No. (if a a vailable):
(b)
Town or village of Residence of the deceased (Place where the deceased usually lived. This can be different from the place where the death occurred. Tick appropriate entry "Town" or "Village" and write its name): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory:
D D - M M - Y Y Y Y
Date of Birth (if available) : available) : Age:
PIN Code:
(c) (d)
Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :
3.
12.
Last NameMiddle NameFirst Name
Mother's Details:- Name:
Religion ( Enter appropriate religion "Hindu" or "Muslim" or "Christian" or "Sikh" or "Buddhist" or "Jain" or "Other (Please specify)"):
4. (a)
(b) Aadhaar No. (if available):
Occupation of the deceased:
13.
(c) Mobile No:
Email Id:
(d)
14.
g n
i
5. (a)
Father's Details:- Name:
Last NameMiddle NameFirst Name
(b)
Aadhaar No. (if available):
s s e c o
Type of Medical Attention received before death (Tick the appropriate entry below): 1. Institutional 2. Medical attention other than Institution 3. No Medical attention
r
(c)
p
Mobile No:
l
15.
(d) Email Id:
a c
i t
s
i t
Was the cause of death medically certified? (Tick the appropriate entry below) : 1.Yes 2. No
a
t
Spouse's (husband / wife) Details:- Name:
First Name Middle Name Last Name
s
r
16.
6. (a) (b) o
a Aadhaar No.(if a vailable):
f
Name of Disease or Actual Cause of Death (For all deaths irrespective of whether medically certified or not) :
t
(c)
D D - M M - Y Y Y Y
(d)
n e s
available) : Date of Birth (if available) : Age (in completed years):
17.
(e) Mobile No:
d n a
Email Id:
(f)
In case this is a female death, did the death occur while pregnant, at the time of delivery or within 6 weeks after the end of pregnancy (Tick the appropriate entry below): 1.Yes 2. No
7.
d e h c a
t
Address of the deceased at the time of death: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District:
e d 18.
If used to habitually smoke –
for how many years?
State or Union Territory: PIN Code:
e b
o T
8.
19.
Permanent address of the deceased: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):
If used to habitually chew tobacco in any form –
for how many years?
Town or Village: Sub-district: District:
20.
State or Union Territory: PIN Code:
9.
If used to habitually chew arecanut in any form
(including pan masala) -
for how many years?
21.
Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the death took place) : 1. Hospital / Institution Name :
If used to habitually drink alcohol -
for how many years?
2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
Last NameMiddle NameFirst Name
Informant's Details:- Name:
10. (a) (b) Aadhaar No.(if available):
(c) Mobile No:
(d)
(e)
Email Id: Address : House No.: Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.
To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not
available. (After completing all columns 1 to 21, informant will put date and signature)
Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant
(Columns to be filled are over. Now put signature at left)
To be filled by the Registrar
To be filled by the Registrar
Registration No. :
Code No.
Name
District
D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit :
Sub-District Town/Village :
Town / Village:
Registration Unit :
Sub-District:
Registration No. :
District:
D D - M M - Y Y Y Y Registration Date:
Remarks ( if any):
D D - M M - Y Y Y Y Cause of Death (as per Form 4 / 4A):
Date of Death : Sex : Male / Female / Transgender person
Age of deceased:
Place of death : 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place
Name and Signature of the Registrar
Name and Signature of the Registrarमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ३७
Instructions for completing the Form 2 : DEATH REPORT
| Item No. | Instructions |
| 1 | Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be First January two thousand twenty written in full e.g 01-01-2023 shall be written as three.Useonly'Arabicnumerals'suchas0,1,2,3,4,5,6,7,8,9forrecordingdatesandother numerical entries. |
| 2,4,5,6,10 | Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name][middle name][last name] wherefullname(notabbreviation)tobewrittenincapitallettersandfirstnameismandatory. There should be minimum two characters in either [first name]or[middle name]or[last name]. |
| 3 | Enter ―Male‖ or ―Female‖ or ―Transgender Person‖. Do not use abbreviation. |
| 2(d) | If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below1 year of age, give age in months, and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours. |
| 7,8,9,10 | Address,whereveritoccurs,shallcontainthenameofStateorUnionTerritory,District,Sub- district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. |
| 9 | For Place of death tick the appropriate entry 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place Give the name and address of the ―Hospital/ Institution‖ or the address of the ―House‖ or ‗Other place‖ where the death took place. |
| 11 | Town or Village of the Residence of the deceased: Place where the deceased usually lived. This can be different from the place where the death occurred. The house address is not required to be entered. |
| 13 | Occupation-Write one of following— 1. Cultivator 2. Agriculture Labourer 3. Daily Wages Earner (Other than Agriculture Labourer) Single/Family Worker/Self Employed 4. 5. Employer 6. Government Employee Private Employee (Other than Domestic Helper) 7. 8. Domestic Helper 9. Non-Worker |
Note: The informant must ensure that no item in the Death Report Form is left blank to the extent possible.
३८ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८FORM NO.3 (See rule 5)
STILL BIRTH REPORT
Statistical information
[SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS]
FORM NO.3 (See rule 5) STILL BIRTH REPORT Legal information [SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONS] This part to be added to the Still Birth Register
| To be filled by the informant D D - M M - Y Y Y Y 1. Date of Birth : 2. Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") : 3. Father's Details:- (a) Middle Name Name: First Name Last Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: 4. Mother's Details:- (a) First Name Middle Name Last Name Name: (b) Aadhaar No.(if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and 5. address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the birth took place) : 1. Hospital / Institution Name : 2. House 3. Other place House No. Locality: Address : Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: 6. Informant's Details: (a) Name: First Name Middle Name Last Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: (e) Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 12, informant will put date and signature) | Tobedetachedandsentforstatisticalprocessing | 7. 8. 9. 10. 11. 12. | To be filled by the informant (Place Town or village of Residence of the mother where the mother usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. Tick appropriate entry "Town" or "Village" and write its name): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: Age of the mother (in completed years) at the time of this birth : Mother's level of education: Type of attention at delivery (Tick the appropriate entry below): 1. Institutional-Government 2. Institutional – Private or Non-Government 3. Doctor, Nurse or Trained Midwife 4. Traditional Birth Attendant 5. Relatives or others Duration of pregnancy (in weeks) : Cause of foetal death (if known): (In the case of multiple births, fill in a separate form for each child and write 'Twin birth' or 'Triple birth' etc., as the case may be, in the remarks column in the box below left.) | ||
| Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or left thumb mark of the informant | (Columns to be filled are over. Now put signature at left) | ||||
| To be filled by the Registrar | To be filled by the Registrar | ||||
| Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit : Town / Village: Sub-District: District: Remarks ( if any): Name and Signature of the Registrar | Name Code No. District Sub-District Town/Village : Registration Unit : Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: D D - M M - Y Y Y Y Date of Birth : Sex : Male / Female / Transgender person Place of Birth: 1. Hospital/Institution 2. House 3. Other place Name and Signature of the Registrar |
Instructions for completing the Form 3: STILL BIRTH REPORT
| Item No. | Instructions | ||||||||||
| 1 | Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g. 01-01- 2023shall be written as First January two thousand twenty three.Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries. | ||||||||||
| 2 | Enter ―Male‖ or ―Female‖ or ―Transgender Person‖. Do not use abbreviation. | ||||||||||
| 3,4,6 | Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. | ||||||||||
| 5,6 | Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number and PIN Code. | ||||||||||
| 5 | For Place of birth tick the appropriate entry Hospital/Institution 1. House 2. Other place 3. Give the name and address of the ―Hospital/Institution‖ or the address of the ―House‖ or ‗Other place‖ where the birth took place. | ||||||||||
| 7 | Town or Village of residence of the mother : Place where them other usually lives. This can be different from the place where the delivery occurred. The house address is not required to be entered. | ||||||||||
| 9 | Level of Education–Write one of following— (Enter the completed level of education e.g. if studied up to class VII but passed only class VI, write class VI) | ||||||||||
| Primary | |||||||||||
| 12. | Cause of foetal death –Write one of following— | ||||||||||
| 1.Bleeding (Hamorrhage) | 7.Diabetes in the mother | 13.Infection in the mother Parvovirus B19 | |||||||||
| 2. Problems with Placental | 8.Infection in the mother Coxsackie virus | 14.Infection in the mother Q fever | |||||||||
| 3.Problem with umbilical cord | 9.Infection in the mother Herpes simplex | 15.Infection in the mother Rubella (German measles) | |||||||||
| 4. Pre-eclampsia | 10.Infection in the mother Leptospirosis | 16.Infection in the mother Flu | |||||||||
| 5.Genetic physical defect in the baby | 11.Infection in the mother Lyme disease | 17.Infection in the mother Toxoplamosis | |||||||||
| 6.Liver disorder in the mother (obstestric cholestas) | 12.Infection in the mother Malaria | 18.Notstated |
Note: The informant must ensure that no item in the Still Birth Report Form is left blank to the extent possible.
४० महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८FORM NO. 4 (See rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (Hospital In-patients. Not to be used for still births) To be sent to Registrar along with Form No. 2 (Death Report) A copy of this certificate to be provided to the nearest relative of the deceased
Name of the Hospital ……………………………………………………………….
I hereby certify that the person whose particulars are given below died in the hospital in Ward No……………………..
| NAME OF DECEASED: | First Name | Middle Name | Last Name | For use of Statistical Office | ||||||
| Sex | Age at Death | |||||||||
| If 1 year or more, age in years | If less than 1 year, age in month | If less than one month, age in days | If less than one day, age in hours | |||||||
| 1. Male 2. Female 3. Transgender person | ||||||||||
| CAUSE OF DEATH I (a) …………………………………….. Immediate cause due to (or as a consequences of) State the disease, injury or complication which caused death, not the mode of dying such as heart failure, asthenia, etc. Antecedent cause (b) …………………………………….. due to (or as a consequences of) Morbid conditions, if any, giving rise to the above cause, stating underlying conditions last (c) …………………………………….. II Other significant conditions contributing to the death ….…………………………………….. but not related to the disease or condition causing it ….…………………………………….. | Interval between onset and death approx. |
How did the injury occur ?
Manner of Death
1. Natural 2. Accident 3. Suicide 4. Homicide 5. Pending investigation
If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No
If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No
Name and signature of the Medical Attendant certifying the cause of death
D D - M M - Y Y Y Y
Date of verification :
SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONSमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ४१
MEDICALCERTIFICATEOFCAUSEOFDEATH
Directions for completing the form
Name of deceased: To be provided in the format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or[middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.
Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.
Cause of Death :This part of the form should always be completed by the attending physician personally.
The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written on line (a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.
Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I.
Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.
Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) In the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.
Onset : Complete the column for interval between on set and death whenever possible, even if very approximately, e.g., "from birth" "several years".
Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example : (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.
Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.
Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. I fold age was a contributory factor; it should be entered in Part II. Example: (a) Chronic bronchitis, II old age.
Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.
Exampl : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation –State the condition for which the operation was performed. Dysentery – Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.
Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom.
Manner of Death : Deaths not due to external cause should be identified as „Natural". If the cause of death is known, but it is not known whether it was the result of an accident, suicide or homicide and is subject to further investigation, the cause of death should invariably be filled in and the manner of death should be shown as „Pending investigation".
In accordance with the provisions of section 10(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023), a certificate of cause of death shall be given to the Registrar and a copy of the same to the nearest relative of the deceased.
भाग चार-अ-३२४–६४२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ FORM NO. 4A (See rule 7) MEDICAL CERTIFICATE OF CAUSE OF DEATH (For non-institutional deaths. Not to be used for still births) (To be given to the person required under the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) to give information concerning the death to Registrar along with Form No. 2 (Death Report)
I hereby certify that the deceased Shri/Smt./Km……………………………………………………..Son /Wife/ Daughter of................................................. resident of ……………………………………….. was under my treatment from ……………………… to....................................... and he/she died
D D - M M - Y Y Y Y
at............................. A.M. / P.M.
on
| NAME OF DECEASED: | First Name | Middle Name | Last Name | For use of Statistical Office | ||||||
| Sex | Age at Death | |||||||||
| If 1 year or more, age in years | If less than 1 year, age in month | If less than one month, age in days | If less than one day, age in hours | |||||||
| 1. Male 2. Female 3. Transgender Person | ||||||||||
| CAUSE OF DEATH I (a) …………………………………….. Immediate cause due to (or as a consequences of) State the disease, injury or complication which caused death, not the mode of dying such as heart failure, asthenia, etc. Antecedent cause (b) …………………………………….. due to (or as a consequences of) Morbid conditions, if any, giving rise to the above cause, stating underlying conditions last (c) …………………………………….. II Other significant conditions contributing to the death ….…………………………………….. but not related to the disease or condition causing it ….…………………………………….. | Interval between onset and death approx. |
If deceased was a female, was pregnancy the death associated with? 1. Yes 2. No If yes, was there a delivery? 1. Yes 2. No
Name and signature of the Medical Practitioner certifying the cause of death
Date of verification :
D D - M M - Y Y Y Y SEE REVERSE FOR INSTRUCTIONSमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ४३
MEDICALCERTIFICATEOFCAUSEOFDEATH
Directions for completing the form
Name of deceased: To be provided in the following format of [first name] [middle name] [last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or [last name]. If deceased is an infant, not yet named at time of death, leave blank.
Age : If the deceased was over 1 year of age, give age in completed years. If the deceased was below 1 year of age, give age in months and if below 1 month give age in completed number of days, and if below one day, in hours.
Cause of Death: This part of the form should always be completed by the attending physician personally.
The certificate of cause of death is divided into two parts, I and II. Part I is again divided into three parts, lines (a) (b) (c). If a single morbid condition completely explains the deaths, then this will be written online(a) of Part I, and nothing more need be written in the rest of Part I or in Part II, for example, smallpox, lobar pneumonia, cardiac beriberi, are sufficient cause of death and usually nothing more is needed.
Often, however, a number of morbid conditions will have been present at death, and the doctor must then complete the certificate in the proper manner so that the correct underlying cause will be tabulated. First, enter in Part I(a) the immediate cause of death. This does not mean the mode of dying, e.g., heart failure, respiratory failure, etc. These terms should not be appear on the certificate at all since they are modes of dying and not causes of death. Next consider whether the immediate cause is a complication or delayed result of some other cause. If so, enter the antecedent cause in Part I, line (b). Sometimes there will be three stages in the course of events leading to death. If so, line (c) will be completed. The underlying cause to be tabulated is always written in last in Part I. Morbid conditions or injuries may be present which were not directly related to the train of events causing death but which contributed in some way to the fatal outcome. Sometimes the doctor finds it difficult to decide, especially for infant deaths, which of several independent conditions was the primary cause of death; but only one cause can be tabulated, so the doctor must decide. If the other diseases are not effects of the underlying cause, they are entered in Part II.
Do not write two or more conditions on a single line. Please write the names of the diseases (in full) in the certificates as legibly as possible to avoid the risk of their being misread.
Onset: Complete the column for interval between onset and death whenever possible, even if very approximately, e.g., "from birth" "several years".
Accidental or violent deaths: Both the external cause and the nature of the injury are needed and should be stated. The doctor or hospital should always be able to describe the injury, stating the part of the body injured, and should give the external cause in full when this is shown. Example: (a) Hypostatic pneumonia; (b) Fracture of neck of femur; (c) Fall from ladder at home.
Maternal deaths: Be sure to answer the question on pregnancy and delivery. This information is needed for all women of child-bearing age, even though the pregnancy may have had nothing to do with the death.
Old age or senility: Old age (or senility) should not be given as a cause of death if a more specific cause is known. If old age was a contributory factor, it should be entered in Part II. Example: (a) Chronic bronchitis, II old age.
Completeness of information: A complete case history is not wanted, but, if the information is available, enough details should be given to enable the underlying cause to be properly classified.
Example : Anaemia – Give type of anaemia, if known. Neoplasm – Indicate whether benign or malignant, and site, with site of primary neoplasm, whenever possible, Heart disease – Describe the condition specifically; if congestive heart failure, chronic on pulmonale, etc., are mentioned, give the antecedent conditions. Tetanus – Describe the antecedent injury, if known. Operation – State the condition for which the operation was performed. Dysentery– Specify whether bacillary, amoebic, etc., if known. Complications of pregnancy or delivery – Describe the complication specifically, Tuberculosis – Give organs affected.
Symptomatic statement: Convulsions, diarrhea, fever, ascites, jaundice, debility, etc., are symptoms which may be due to any one of a number of different conditions. Sometimes nothing more is known, but whenever possible, give the disease which caused the symptom.
In accordance with the provisions of section 10(3) of the Registration of Births and Deaths Act,1969 (amended in 2023),a certificate of cause of death shall be given to the person required under this Act to give information concerning the death.
४४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८नमुना - ५ सं˙.No. ........... Form-5 (See rule-8)
महाराष्ट्र शासन
Government of Maharashtra
सार्वजनिक आरोग्य विभाग
(प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव) Public Health Department (Name of local body issuing certificate).
जन्म प्रमाणपत्र
BIRTH CERTIFICATE
( जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम १९६९ (सुधारित २०२३ ) च्या कलम १२/१७ आणि महाराष्ट्र जन्म आणि मृत्यू नोदणी (सुधारणा) नियम
२०२६ चे नियम ८/१३ अन्वये देण्यात आले आहे.) (Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)
प्रमाणित करण्यात येत आहे की, खालील माहिती जन्माच्या मूळ अभिलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे, जी की , (स्थानिक क्षेत्र ) ..................... , तालुका ........................., जिल्हा ........................ ,महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
............................................................ ............................................................ ............................................................
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the register for (localarea/localbody)..................................................................of Sub-district ................................of District.................................of Maharashtra State नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name).... लिंग/Sex.......................................................................... जन्म दिनांक/ Date of Birth.......................................................................... जन्म ठिकाण / Place of birth......................................................................... आईचे नाव / Name of Mother................................................................ आईचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Mother: वडिलांचे नाव / Name of Father.................................................................... वडिलांचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Father: बाळाच्या जन्माचे वेळी आई वडिलांचा पत्ता / आई वडिलांचा कायमचा पत्ता / Address of parents at the time of birth of the child: Permanent address of parents: ........................................................... ........................................................... ........................................................... ……………………………………… ……………………………………….
नोंदणी क्रमांक / Registration No:............. नोंदणी दिनांक/ Date of Registration................ शेरा / Remarks(If any)......................... प्रमाणपत्र दिल्याचा दिनांक / Date of issue:..............
निर्गमित करणाऱ्या प्राधिकाऱ्याची सही / Signature of the issuing authority प्राधिका-याचा पत्ता /Address of the issuing authority
शिक्का/Seal
प्रत्येक जन्म आणि मृत्यूची घटना नोंदविल्याची खात्री करा / Ensure registration of every birth and deathमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ४५ नमुना - ६
Form-6 (See rule-8) सं˙.No.-----------..
महाराष्ट्र शासन
Government of Maharashtra
सार्वजनिक आरोग्य विभाग (प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव) Public Health Department ( Name of local body issuing certificate )
मृत्यू प्रमाणपत्र
DDEEAATTHH CCEERRTTIIFFIICCAATTEE
( जन् म व मृत्यू नोंदणी अधिनियम १९६९ (सुधारित २०२३ ) च् या कलम १२/१७ आणि महाराष्ट्र जन्म आणि मृत्यू नोदणी (सुधारणा) नियम २०२६
चे नियम ८/१३ अन् वये देण्यात आले आहे.)
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) and Rule 8/13 of the Maharashtra Registration of Births and Deaths (Amendment) Rules 2026.)
प्रमाणित करण्यात येत आहे की खालील माहिती मृत्यूच्या मूळ अभिलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे, जी की , (स्थानिक क्षेत्र ) ..................... तालुका ......................... जिल्हा ........................ महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
............................................................ ............................................................ ............................................................
This is to certify that the following information has been taken from the original record of Death which is the register for (local area / local body).................................................................. of Sub-district ................................of District ................................. of Maharashtra State नाव/Name: (First Name) (Middle Name) (Last name).... मृताचा आधार क्रमांक Aadhaar No. of deceased लिंग/Sex......................................................................................... मृत्यू दिनांक/ Date of Death............................................................ मृत्यू ठिकाण/ Place of Death............................................................ आईचे नाव/ Name of Mother................................................................ आईचा आधार क्रमांक /Aadhaar No. of Mother: वडिलांचे नाव / Name of Father.................................................................... वडिलांचा आधार क्रमांक /Aadhaar No . of Father: पति / पत्नी चे नाव/Name of Husband Wife पति / पत्नी आधार क्रमांक /Aadhar No. of Husband / Wife: मयत व्यक्तीचा मृत्यू समयीचा पत्ता /मयत व्यक्तीचा कायमचा पत्ता / Address of deceased at the time of Death Permanent address of deceased: ........................................................... ........................................................... ........................................................... ……………………………………… ……………………………………….
नोंदणी क्रमांक / Registration No:............. नोंदणी दिनांक / Date of Registration................ शेरा / Remarks ( if any). ........................ प्रमाणपत्र दिल्याचा दिनांक / Date of issue:..............
निर्गमित करणा-या प्राधिका-याची सही / Signature of the issuing authority प्राधिका-याचा पत्ता /Address of the issuing authority
शिक्का/Seal
प्रत्येक जन्म आणि मृत्यूची घटना नोंदविल्याची खात्री करा / Ensure registration of every birth and death
भाग चार-अ-३२४–७४६ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
FORM NO.7
(See rule 12)
BIRTH REGISTER
Legal information
| To be filled by the informant D D - M M - Y Y Y Date of Birth: 1. Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") : 2. Child's Details (If not named, leave blank) :- 3. Name, if any : First Name Middle Name Last Name (a) (b) available): Aadhaar No. (if available): 4. Father's Details:- First Name (a) Last Name Name Middle Name Aadhaar No. (if available): (if available): (b) Mobile No: (c) Email Id: (d) Mother's Details:- 5. Last Name Middle Name First Name Name: (a) Aadhaar No. (if available): (b) Mobile No: (c) Email Id: (d) House No: Address of parents at the time of Birth of the Child: 6. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: Permanent address of parents: House No: 7. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: 8. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the birth took place) : 1. Hospital / Institution Name : 2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: 9. Informant's Details: (a) Middle Name Name: First Name Last Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: (e) Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District: State or Union Territory: PIN Code: DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication. (After completing all columns 1 to 23, informant will put date and signature) | |
| D M M Y Y Y Y Signature or - - left thumb mark of the informant |
| To be filled by the Registrar | |
| Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit : Town / Village: Sub-District: District: Remarks ( if any): Name and Signature of the Registrar |
FORM NO.8 (See rule 12)
DEATH REGISTER
Legal information
This part to be added to the Death Register
To be filled by the informant
D D - M M - Y Y Y Y
Date of Death
1.
2.
Deceased's Details:- Name:
First Name Middle Name Last Name
(a) Aadhaar No. (if a a vailable):
(b)
D D - M M - Y Y Y Y
(c) Date of Birth (if available): available): Age:
(d)
Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :
3.
4.
Mother's Details:- Name:
Last NameMiddle NameFirst Name
(a)
Aadhaar No. (if available):
(b)
Mobile No:
(c)
Email Id:
(d) 5.
Father's Details:- Name:
Last NameMiddle NameFirst Name (a)
(b) Aadhaar No. (if available):
(c) Mobile No:
Email Id:
(d)
Spouse's (husband / wife) Details:- Name:
First Name Middle Name Last Name
6. (a) (b) Aadhaar No. (if a a vailable):
D D - M M - Y Y Y Y
(c)
Date of Birth (if available): available): Age (in completed years):
(d)
Mobile No:
(e)
Email Id:
(f)
7.
Address of the deceased at the time of death: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
8.
Permanent address of the deceased: House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
9.
Place of death (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the death took place) : 1. Hospital / Institution Name :
2. House 3. Other place Address : House No: Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
10. (a)
Last NameMiddle NameFirst Name
Informant's Details:- Name:
(b)
Aadhaar No.(if available):
(c)
Mobile No:
(d)
(e)
Email Id: Address : House No.: Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
DECLARATION: I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.
To the best of my knowledge and information, the detail of Aadhaar of the deceased is not available.
(After completing all columns 1 to 21,
informant will put date and signature)
Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or
left thumb mark of the informant
| To be filled by the Registrar | |
| Registration No. : D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit : Town / Village: Sub-District: District: Remarks ( if any): Cause of death (As per Form 4 / 4A): Name and Signature of the Registrar |
भाग चार-अ-३२४–८४८ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
FORM NO.9
(See rule 12)
STILL BIRTH REGISTER
Legal information
This part to be added to the Still Birth Register
To be filled by the informant
D D - M M - Y Y Y Y 1. Date of Birth :
2. Sex (Enter "Male" or "Female" or "Transgender person") :
3. Father's Details:- (a) Name: First Name Middle Name Last Name (b)
Aadhaar No. (if available):
(c)
(d)
Mobile No: Email Id:
Mother's Details:-
4. (a) (b) Name: First Name Middle Name Last Name (c) Aadhaar No. (if available): (d) Mobile No:
Email Id:
5. Place of birth (Tick the appropriate entry 1 or 2 or 3 below and give the name and address of the "Hospital / Institution" or the address of the "House" or „Other place" where the birth took place) : 1. Hospital / Institution Name :
District:
2. House 3. Other place Address : House No. Locality: Ward number (in case of town and if available): Town or Village: Sub-district: State or Union Territory: PIN Code:
6. Informant's Details: (a) Name: First Name Middle Name Last Name (b) Aadhaar No. (if available): (c) Mobile No: (d) Email Id: (e) Address : House No:
Locality: Ward number (in case of town and if available):
Town or Village: Sub-district: District:
State or Union Territory: PIN Code:
DECLARATION:
I have furnished true information to the best of my knowledge and belief. I am aware of the penalties under section 23 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023) for submitting false information. Also, I give consent, under Aadhaar (Targeted Delivery of Financial and Other Subsidies, benefits and Services) Act, 2016, for authenticating identity by way of Aadhaar authentication.
(After completing all columns 1 to 12,
informant will put date and signature)
Date: D D - M M - Y Y Y Y Signature or
left thumb mark of the informant
To be filled by the Registrar
Registration No. :
D D - M M - Y Y Y Y Registration Date: Registration Unit :
Town / Village:
Sub-District:
District:
Remarks ( if any):
Name and Signature of the Registrarमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ४९ ममहहााररााष्ष्ट्रट्र शशााससनन
Government of Maharashtra
ससाावर्व र्जजनििनकक आआररोोग्ग्यय वििवभभाागग
(प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव) Public Health Department ( Name of local body issuing certificate )
FORMNo.10 A
(See rule13)
NON-AVAILABILITY CERTIFICATE OF BIRTH/DEATH RECORD
(IssuedunderSection17oftheRegistrationofBirths&DeathsAct,1969(amendedin2023))
This is to certify that a search has been made on the request of
Shri/Smt./Kum………………………..……………………………..…….……...………….son/wife/daughter of ………..………………………………………………………...………..in the registration records for the year(s) ………………………….relating to (Local area) of (Sub-District)…… ….………..of (District) of …………….
(State)………………….……………….………..and found that the original register relating to the birth/death of …………………………………………son/daughter of….………………………………………is not available.
Date:-
Signature of issuing authority
Seal
----
ममहहााररााष्ष्ट्रट्र शशााससनन
Government of Maharashtra
र्जजनििनकक आआररोोग्ग्यय वििवभभाागग
ससाावर्व
(प्रमाणपत्र निर्गमित करणा-या स्थानिक क्षेत्राचे नाव) Public Health Department ( Name of local body issuing certificate )
FORMNo.10 B
(See rule13)
NON-AVAILABILITY CERTIFICATE OF BIRTH / DEATH REGISTRAION
(IssuedunderSection17oftheRegistrationofBirths&DeathsAct,1969(amendedin2023))
This is to certify that a search has been made on the request of Shri/Smt./Kum………………………..…………………………………………….son/wife/daughter of
…………..……………………………………………..in the registration records for the year(s)
………………………….relating to(Local area) ............................................................................................... of (Sub-District)……………………………………….………..of(District) ............................................................... of (State)………………….………………..and found that the event relating to the birth/death of
…………………………………………son/daughter of….………………………………was not registered.
Date:
Signature of issuing authority
Seal
भाग चार-अ-३२४–८अ५० महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८
FORM No. 11
(See rule 14)
SUMMARY MONTHLY REPORT OF BIRTHS
1. Report for the Month of: Year :
2. District:
3. Town/ Village:
4. Registration Unit:
5. Number of Births Registered during the month:
| Male (1) | Female (2) | Transgender Person (3) | Total* (1+2+3) |
6. Time Gap in Birth registration:
(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:
Total* (a + b + c + d):
* Total should be equal to the number of statistical part of Birth Report Forms (Form No.1) attached with this monthly report.
Signature and Name of
the Registrar Date :
d d - m m - y y y y Submitted to the Chief Registrar/District Registrarमहाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ५१
FORM No. 12
(See rule 14)
SUMMARY MONTHLY REPORT OF DEATHS
Year
1. Report for the Month of:
2. District:
3. Town/ Village:
4. Registration Unit:
5. Details of Deaths Registered during the Month:
| Deaths (Including all Infant deaths & Child Deaths & Maternal Deaths) | Infants Deaths (Age less than one year) | Child Deaths (Age one year or more but less than five years) | Maternal Deaths | |||||||||
| Male | Female | Transgender Person | Total* | Male | Female | Transgender Person | Total | Male | Female | Transgender Person | Total | |
6. Time Gap in Death registration:
(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:
Total* (a + b + c + d):
Note: Infant and Child Deaths & Maternal Deaths should also be included in the Deaths.
* Total should be equal to the number of statistical part of Death Report Forms (Form No.2) attached with this monthly report.
Signature and Name of
the Registrar Date :
| d | d | - | m m | - | y | y | y | y |
Submitted to the Chief Registrar/District Registrar५२ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ FORM No. 13
(See rule 14)
SUMMARY MONTHLY REPORT OF STILL BIRTHS
1. Report for the Month of: Year :
2. District:
3. Town/ Village:
4. Registration Unit:
4. Number of Still Births Registered during the month:
| Male (1) | Female (2) | Transgender Person (3) | Total* (1+2+3) |
5. Time Gap in Birth registration:
(a) Within Time limit (21 days) of their occurrence: (b) More than 21 days but within 30 days of their occurrence: (c) More than 30 days but within one year of their occurrence: (d) After one year of their occurrence:
Total* (a + b + c + d):
* Total should be equal to the number of statistical part of Still Birth Report Forms (Form No.1) attached with this monthly report.
Signature and Name of
the Registrar Date :
d d - m m - y y y y
Submitted to the Chief Registrar/District Registrar
महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८ ५३Form No. 14
(See rule 9)
Format of Self-attested document for Delayed Reporting of BIRTH / DEATH under Section
13(2) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023)
DECLARATION
I…………………………………………………………,son/daughter/wife of …………….,resident of...................................................................................................................do hereby declare that:
son/daughter/spouse of .....................................................;
at (place of 1. I am the informant for the delayed reporting of Birth / Death of (name of child / deceased) 2. He / she was born / died on (date of birth / death) birth / death).................... ; 3. He / she was attended at birth /death by who resides at ; 4. The reason(s) for the delay in reporting of his / her birth /death are
;
5. His / her birth / death certificate is required for the purpose of
;
DECLARATION:
I, declare that the above information is true and I have not reported the above event to any
Registrar and no birth / death certificate has been issued in this respect, to the best of my
knowledge and belief.
Name and Signature or thumb mark of the informant
Date
D D - M M - Y Y Y Y Notes: 1. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 for recording dates and other numerical entries.
2. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name] [last
name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first name is
mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or [middle name] or
[last name].
3. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District, Sub-
district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality, House number
and PIN Code.
५४ महाराष्ट्रट शासन राजपत्र असाधाराण भाग चारा-अ, जुलै ३१, २०२६/ श्रावण ९, शाके १९४८Form No. 15 (See rule 16 A) FORM FOR APPEAL (To be submitted to District Registrar / Chief Registrar) (under Section 25(A) of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 (amended in 2023))
1. Aggrieved by an action or order of: Registrar / District Registrar or any officer authorized to act as Registrar / District Registrar (details of office to be provided as below)
| State | District | Sub- District | Village/Town | Locality | RU ID | Name of Registrar / Distt. Registrar or any officer authorized to act as Registrar / District Registrar |
2. Account of Event Leading to appeal with date and order no. etc.
(Provide a detailed account of the occurrence, use attachments, if necessary)
DECLARATION:
I have furnished true information to the best of my knowledge and belief.
(Signature of the appellant)
Date
| D D - M M - | Y Y Y Y |
| Name | Address | Aadhaar no. | Email Id | Mobile No. |
Notes:
1. Please retain a copy of this form for your own records.
2. Appeal, if any, must be submitted to District Registrar / Chief Registrar within a period of
30
days from the date of such action or receipt of such order with which the person is being
aggrieved.
3. Date, wherever it occurs, is to be provided in dd-mm-yyyy format, where dd is date in two
digits, mm is month in two digits and yyyy is year in four digits Wherever the date is
written in words it should be written in full e.g 01-01-2023 shall be written as First
January two thousand twenty three. Use only 'Arabic numerals' such as 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9
for recording dates and other numerical entries.
4. Name, wherever it occurs, is to be provided in the format of [first name] [middle name]
[last name] where full name (not abbreviation) to be written in capital letters and first
name is mandatory. There should be minimum two characters in either [first name] or
[middle name] or [last name].
5. Address, wherever it occurs, shall contain the name of State or Union Territory, District,
Sub-district, Town or Village, Ward number (in case of town and if available), Locality,
House number and PIN Code.".
By order and in the name of the Governor of the State of Maharashtra,
By order and in the name of the Governor of Maharashtra,
KAILAS TARACHAND SALUNKE, (Kailas Tarachand Salunke) Joint Secretary to Government. Joint Secretary to Government. ON BEHALF OF GOVERNMENT PRINTING, STATIONERY AND PUBLICATION, PRINTED AND PUBLISHED BY DIRECTOR, SMT. MANISHA KUMBHAR, PRINTED AT GOVERNMENT CENTRAL PRESS, 21-A, NETAJI SUBHASH ROAD, CHARNI ROAD, MUMBAI 400 004 AND PUBLISHED AT DIRECTORATE OF GOVERNMENT PRINTING, STATIONERY AND PUBLICATIONS, 21-A, NETAJI SUBHASH ROAD, CHARNI ROAD, MUMBAI 400 004. EDITOR : DIRECTOR, SMT. MANISHA KUMBHAR.