Bihar Gazette, 09 March 2011

िनबंधन सं(cid:8)या पी0ट(cid:15)0-40 (cid:18)बहार(cid:18)बहार(cid:18)बहार(cid:18)बहार गजटगजटगजटगजट

असाधारण अंकअसाधारण अंकअसाधारण अंकअसाधारण अंक (cid:18)बहार सरकार (cid:26)ारा ूकािशत(cid:18)बहार सरकार (cid:26)ारा ूकािशत(cid:18)बहार सरकार (cid:26)ारा ूकािशत(cid:18)बहार सरकार (cid:26)ारा ूकािशत 11118888 फा!गुफा!गुफा!गुफा!गुनननन 1932193219321932 ((((शशशश0000))))

((((संसंसंसं0000 पपपपटना टना टना टना 61616161) ) ) ) पपपपटनाटनाटनाटना, , , , बुधवारबुधवारबुधवारबुधवार, , , , 9999 माच-माच-माच-माच- 2011201120112011 पत्र संख्या-11/आ॰2-आ॰नी॰-05/2010सा॰.673 सामान्य प्रषासन विभाग --------

प्रेषक, सरयुग प्रसादसरयुग प्रसादसरयुग प्रसादसरयुग प्रसाद, सरकार के संयुक्त सचिव ।

सेवा में, सभी प्रधान सचिव/सचिव । सभी प्रमण्डलीय आयुक्त । सभी जिला पदाधिकारी । सचिव, बिहार लोक सेवा आयोग, पटना । सचिव, बिहार कर्मचारी चयन आयोग, पटना । परीक्षा नियंत्रक, बिहार संयुक्त प्रवेष प्रतियोगिता परीक्षा पर्षद्‌, पटना ।

पटनपटनपटनपटना-15, दिनांक 08 मार्च, 2011ा-15, दिनांक 08 मार्च, 2011ा-15, दिनांक 08 मार्च, 2011ा-15, दिनांक 08 मार्च, 2011 विषय :- जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र निर्गत करने के संबंध में।

महाषय, निदेषानुसार उपर्युक्त विषय के संबंध में कहना है कि बिहार राज्य के मूल निवासी अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति/ पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग/अन्य पिछड़ा वर्ग को जाति/आय/आवास/ क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र निर्गत करने हेतु बिहार सरकार/भारत सरकार द्वारा इससे संबंधित मार्ग-दर्षन को परिचारित करते हुए उसमें अंतर्निहित प्रक्रिया एवं शर्तों का अनुपालन करने हेतु समय-समय पर अनुदेष दिया जाता रहा है । साथ ही इन प्रमाणपत्रों को निर्गत करने हेतु प्रमाणपत्र का प्रपत्र भी परिचारित किया जाता रहा है । वर्त्तमान में प्रखण्ड विकास पदाधिकारी द्वारा निर्गत जाति प्रमाणपत्र एवं अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत आय एवं आवास प्रमाणपत्र के आधार पर अनुमण्डल पदाधिकारी एवं जिला पदाधिकारी प्रमाणपत्र निर्गत करते हैं । इसमें प्रक्रियात्मक विलम्ब होने के कारण आवेदकों को काफी परेषानी होती है । इन प्रक्रियाओं के सरलीकरण, जाली 2 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 प्रमाणपत्रों पर रोक लगाने तथा पारदर्षिता लाने हेतु राज्य सरकार ने विचारोपरांत निर्णय लिया है कि ससससरकारी रकारी रकारी रकारी सेवाओं में नियोजन एवं अन्य आवष्यकताओं के लिए राज्य सरकार द्वारा अधिसूचित अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत सेवाओं में नियोजन एवं अन्य आवष्यकताओं के लिए राज्य सरकार द्वारा अधिसूचित अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत सेवाओं में नियोजन एवं अन्य आवष्यकताओं के लिए राज्य सरकार द्वारा अधिसूचित अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत सेवाओं में नियोजन एवं अन्य आवष्यकताओं के लिए राज्य सरकार द्वारा अधिसूचित अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र पूर्ण रूप से मान्य होंगे ।।।। जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र पूर्ण रूप से मान्य होंगे जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र पूर्ण रूप से मान्य होंगे जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र पूर्ण रूप से मान्य होंगे

प्रमाणपत्र निर्गत करने की प्रक्रिया के सरलीकरण हेतु जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र के लिए प्राप्त आवेदन हेतु आवेदनों की प्राप्ति एवं उसके निष्पादन संबंधी मार्ग-दर्षन दिये जा रहे हैं, जो निम्नांकित हैंः-

(1) जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र जाँचोपरांत अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत किये जायेंगे । राजस्व अभिलेख की जाँच/ स्थलीय जाँच अंचलाधिकारी अथवा उनके द्वारा प्राधि—त पदाधिकारी/कर्मचारी द्वारा की जायेगी ।

(2) वांछित प्रमाणपत्र हेतु आवेदक/आवेदिका द्वारा विहित प्रपत्र में पूर्णरुपेण भरे गये आवेदन, संगत स्वयं षपथपत्र अर्थात्‌ आवेदक/आवेदिका द्वारा दिया जाने वाला शपथपत्र सहित संबंधित अंचल कार्यालय में जमा किया जायेगा ।

(3) राजस्व कर्मचारी/पंचायत सेवक/जनसेवक के हस्ताक्षर का नमूना संबंधित अंचल कार्यालय में सुरक्षित रखा जायेगा ।

(4) वांछित प्रमाणपत्र हेतु आवेदन का निष्पादन अंचल कार्यालय में प्रस्तुत करने पर प्रस्तुतीकरण के इक्कीस दिनों के अन्दर कर दिया जाय । साथ ही साथ वांछित प्रमाणपत्र देय नहीं होने की स्थिति में कारण को स्पष्ट करते हुए इस आषय की भी सूचना आवेदक/आवेदिका को दे दी जायेगी ।

(5) आवेदन प्रमाणपत्र प्राप्त होने पर प्राधि—त कर्मी वांछित प्रमाणपत्र (दो प्रतियों में) निर्गत कराकर एक प्रति संबंधित आवेदक/आवेदिका को प्राप्त करा देंगे ।

(6) राज्य सरकार से इतर प्राधिकारों/अन्य संस्थानों में नियुक्ति अथवा अन्य प्रयोजनों के लिए अगर अनुमण्डल पदाधिकारी अथवा जिला पदाधिकारी द्वारा निर्गत प्रमाणपत्र की माँग की जाती है तो ऐसे मामले में अंचलाधिकारी द्वारा निर्गत प्रमाणपत्र को उच्चाधिकारी द्वारा मात्र प्रतिहस्ताक्षरित किया जायेगा ।

(7) किसी संस्थान विषेष द्वारा यदि उनके द्वारा निर्मित विहित प्रपत्र में प्रमाणपत्रों की माँग की जाती है तो संबंधित पदाधिकारी द्वारा वांछित प्रमाणपत्र निर्गत किये जायेंगे ।

ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र बार-बार निर्गत नहीं किये जायेंगे । पूर्व निर्गत क्रीमीलेयर (8) (8) (8) (8) ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र बार-बार निर्गत नहीं किये जायेंगे । पूर्व निर्गत क्रीमीलेयर ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र बार-बार निर्गत नहीं किये जायेंगे । पूर्व निर्गत क्रीमीलेयर ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र बार-बार निर्गत नहीं किये जायेंगे । पूर्व निर्गत क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र के साथ भारत सरकार, कार्मिक, लोक षिकायत एवं पेंषन मंत्रालय (कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभाग) ाग) ाग) ाग) रहित प्रमाणपत्र के साथ भारत सरकार, कार्मिक, लोक षिकायत एवं पेंषन मंत्रालय (कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभ रहित प्रमाणपत्र के साथ भारत सरकार, कार्मिक, लोक षिकायत एवं पेंषन मंत्रालय (कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभ रहित प्रमाणपत्र के साथ भारत सरकार, कार्मिक, लोक षिकायत एवं पेंषन मंत्रालय (कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभ नई दिल्ली के कार्यालय ज्ञापांक संख्या-36033/4/97-स्था॰(आरक्षण) दिनांक 25....07070707....03, जिसे सामान्य प्रषासन 03, जिसे सामान्य प्रषासन 03, जिसे सामान्य प्रषासन 03, जिसे सामान्य प्रषासन नई दिल्ली के कार्यालय ज्ञापांक संख्या-36033/4/97-स्था॰(आरक्षण) दिनांक 25 नई दिल्ली के कार्यालय ज्ञापांक संख्या-36033/4/97-स्था॰(आरक्षण) दिनांक 25 नई दिल्ली के कार्यालय ज्ञापांक संख्या-36033/4/97-स्था॰(आरक्षण) दिनांक 25 विभाग के परिपत्र संख्या-11/वि॰5-09/1998-1074 दिनांक 06....07070707....2005 द्वारा परिचारित किया गया है, के विभाग के परिपत्र संख्या-11/वि॰5-09/1998-1074 दिनांक 06 2005 द्वारा परिचारित किया गया है, के 2005 द्वारा परिचारित किया गया है, के 2005 द्वारा परिचारित किया गया है, के विभाग के परिपत्र संख्या-11/वि॰5-09/1998-1074 दिनांक 06 विभाग के परिपत्र संख्या-11/वि॰5-09/1998-1074 दिनांक 06 ें आवेदक/आवेदिका द्वारा दिया जायेगा, जो आलोक में क्रीमीलेयर में नहीं होने संबंधी शपथपत्र फॉर्म-XVIII ममममें आवेदक/आवेदिका द्वारा दिया जायेगा, जो आलोक में क्रीमीलेयर में नहीं होने संबंधी शपथपत्र फॉर्म- ें आवेदक/आवेदिका द्वारा दिया जायेगा, जो ें आवेदक/आवेदिका द्वारा दिया जायेगा, जो आलोक में क्रीमीलेयर में नहीं होने संबंधी शपथपत्र फॉर्म- आलोक में क्रीमीलेयर में नहीं होने संबंधी शपथपत्र फॉर्म- मान्य होगा । मान्य होगा । मान्य होगा । मान्य होगा ।

(9(9(9(9) ) ) ) जाति प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे :- जाति प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे :- जाति प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे :- जाति प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे :- आवेदक/आवेदिका के पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के पिता/पूर्वज का-

(9.1) राजस्व अभिलेख (यथा खतियान, दानपत्र, भूमि संबंधी दस्तावेज, भूमिहीनों को आवंटित जमीन से संबंधित अभिलेख आदि) ।

(9.2) कंडिका-(9.1) में उल्लिखित अभिलेखों की अनुपलब्धता की स्थिति में स्थल निरीक्षण कर जाँच प्रतिवेदन को भी यथा स्थिति यथा समय जाति प्रमाणपत्र हेतु आधार बनाया जा सकता है ।

(10)(10)(10)(10) आवास प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांआवास प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांआवास प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांआवास प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगेः-कित अभिलेख समुचित माने जायेंगेः-कित अभिलेख समुचित माने जायेंगेः-कित अभिलेख समुचित माने जायेंगेः- आवेदक/आवेदिका के माता-पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता/पूर्वज का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता/पूर्वज का-

(10.1) राजस्व अभिलेख (यथा खतियान, दानपत्र, भूमि संबंधी दस्तावेज, भूमिहीनों को आवंटित जमीन से संबंधित अभिलेख आदि) ।

(10.2) राषन कार्ड । (10.3) निर्वाचन पहचान पत्र । (10.4) विद्युत विपत्र । (10.5) दूरभाष विपत्र ।

(11)(11)(11)(11) आय प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे आय प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगेः- आय प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे आय प्रमाणपत्र के साक्ष्य हेतु निम्नांकित अभिलेख समुचित माने जायेंगे आवेदक/आवेदिका के माता-पिता का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता का-आवेदक/आवेदिका के माता-पिता का-

(10.1) वेतन/पेंषन पर्ची । (10.2) आयकर रिटर्न । (10.3) अन्यान्य अभिलेख ।

(12)(12)(12)(12) प्रमाप्रमाप्रमाप्रमाणपत्रों की वैधता :-णपत्रों की वैधता :-णपत्रों की वैधता :-णपत्रों की वैधता :-

i. जाति प्रमाणपत्र :-जाति प्रमाणपत्र :-जाति प्रमाणपत्र :-जाति प्रमाणपत्र :- सामान्यतया जाति प्रमाणपत्र की वैधता की कोई सीमा नहीं होगी । ii. आय प्रमाणपत्र ः-आय प्रमाणपत्र ः-आय प्रमाणपत्र ः-आय प्रमाणपत्र ः- आय प्रमाणपत्र हेतु आय का आकलन गत वित्तीय वर्ष की आय के आधार पर होगा, जो निर्गत होने की तिथि से अगले एक वर्ष की अवधि तक वैध रहेगा ।3 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 iii. आवास प्रमाणपत्र ः-आवास प्रमाणपत्र ः-आवास प्रमाणपत्र ः-आवास प्रमाणपत्र ः- (क) सामान्यतया अस्थायी आवास प्रमाणपत्र की मान्यता निर्गत होने की तिथि से अधिकतम एक वर्ष तक होगी ।

(ख) स्थायी आवास प्रमाणपत्र की वैधता की कोई सीमा नहीं होगी ।

(13) सामान्य प्रषासन विभाग के परिपत्र संख्या-11/वि॰5-न्याय-09/1996-1236 दिनांक 03.03.2008 द्वारा प्रावधान किया जा चुका है कि ''चूँकि किसी व्यक्ति की जाति नहीं बदलती है, अतएव एक बार निर्गत जाति ''चूँकि किसी व्यक्ति की जाति नहीं बदलती है, अतएव एक बार निर्गत जाति ''चूँकि किसी व्यक्ति की जाति नहीं बदलती है, अतएव एक बार निर्गत जाति ''चूँकि किसी व्यक्ति की जाति नहीं बदलती है, अतएव एक बार निर्गत जाति प्रमाणपत्र की मान्यता सभी विभाग / कार्यालय / षिक्षण संस्थानों द्वारा दिया जाना चाहिए तथा जाति प्रमाणपत्र प्रमाणपत्र की मान्यता सभी विभाग / कार्यालय / षिक्षण संस्थानों द्वारा दिया जाना चाहिए तथा जाति प्रमाणपत्र प्रमाणपत्र की मान्यता सभी विभाग / कार्यालय / षिक्षण संस्थानों द्वारा दिया जाना चाहिए तथा जाति प्रमाणपत्र प्रमाणपत्र की मान्यता सभी विभाग / कार्यालय / षिक्षण संस्थानों द्वारा दिया जाना चाहिए तथा जाति प्रमाणपत्र की सम्पुष्टि के उपरांत इसे आवेदकी सम्पुष्टि के उपरांत इसे आवेदकी सम्पुष्टि के उपरांत इसे आवेदकी सम्पुष्टि के उपरांत इसे आवेदक को वापस कर दिया जाना चाहिए''क को वापस कर दिया जाना चाहिए''क को वापस कर दिया जाना चाहिए''क को वापस कर दिया जाना चाहिए'' । इसी संदर्भ में निदेष है कि जाति प्रमाणपत्र के साथ-साथ अन्य प्रमाणपत्रों की मूल प्रतियाँ भी आवष्यक सम्पुष्टि के उपरांत आवेदक/आवेदिका को वापस कर दिया जाय ।

(14) सामान्य प्रषासन विभाग के परिपत्र संख्या-70 दिनांक 11.06.96 एवं बिहार अधिनियम, 15/2003 के आलोक में राज्याधीन सेवाओं में आरक्षण का लाभ राज्य के मूलवासी को ही देय है ।

(15) सामान्य प्रषासन विभाग के परिपत्र संख्या-3025 दिनांक 11.09.2007 के आलोक में स्पष्ट करना है कि व्यक्ति विषेष की जाति का निर्धारण उसके पिता की जाति से होगा ।

(16) सभी जिला पदाधिकारियों से अनुरोध है कि उक्त आषय की सूचना तथा विहित प्रपत्र अपने अधीनस्थ अंचलाधिकारियों को यथासमय उपलब्ध करा देने की व्यवस्था सुनिष्चित करेंगे ताकि नयी व्यवस्था के तहत आवेदक/आवेदिका को प्रमाणपत्र सुलभ होने लगे ।

(17) जाति प्रमाणपत्र, आय प्रमाणपत्र, आवास प्रमाणपत्र एवं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र निर्गत करने संबंधी राज्य सरकार द्वारा पूर्व में निर्गत सभी परिपत्र/आदेष/संकल्प आदि के असंगत अंष निरस्त किये जाते हैं । विभिन्न प्रमाणपत्रों/आवेदनपत्रों/स्वयं षपथपत्रों अर्थात्‌ आवेदक/आवेदिका द्वारा दिये जाने वाले शपथ पत्रों हेतु विहित प्रपत्र संलग्न है।

(18) नयी व्यवस्था पत्र निर्गत होने की तिथि से प्रभावी होगी तथा नियमानुसार पूर्व निर्गत सभी प्रमाणपत्र मान्य होंगे । अनु॰-यथोक्त ।

विष्वासभाजन, सरयुग प्रसाद, सरकार के संयुक्त सचिव ।4 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 विहित प्रपत्रों की सूची :-

आवेदनआवेदनआवेदनआवेदन पत्र संख्यापत्र संख्यापत्र संख्यापत्र संख्या........................

अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र

कार्यालय का नामकार्यालय का नामकार्यालय का नामकार्यालय का नाम :-ः-ः-ः- आवेदन पत्र जमा करने की तिथिआवेदन पत्र जमा करने की तिथिआवेदन पत्र जमा करने की तिथिआवेदन पत्र जमा करने की तिथि

आवेदक/आवेदिका का नाम :- आवेदक/आवेदिका का नाम :- आवेदक/आवेदिका का नाम :- आवेदक/आवेदिका का नाम :- पिता का नाम एवं जातिः-पिता का नाम एवं जातिः-पिता का नाम एवं जातिः-पिता का नाम एवं जातिः-

पति का नाम :- लिंग :-लिंग :-लिंग :-लिंग :- पति का नाम :- पति का नाम :- पति का नाम :-

स्वयं शपथ-पस्वयं शपथ-पस्वयं शपथ-पस्वयं शपथ-पत्र :- त्र :- त्र :- त्र :- गाँव/मोहल्ला :-गाँव/मोहल्ला :-गाँव/मोहल्ला :-गाँव/मोहल्ला :-

पोस्ट :- पंचायत/वार्ड संख्या :-पंचायत/वार्ड संख्या :-पंचायत/वार्ड संख्या :-पंचायत/वार्ड संख्या :- पोस्ट :- पोस्ट :- पोस्ट :-

थाना :- ब्लॉक :-ब्लॉक :-ब्लॉक :-ब्लॉक :- थाना :- थाना :- थाना :-

अनुमण्डल :- अनुमण्डल :- अनुमण्डल :- अनुमण्डल :- जिला :-जिला :-जिला :-जिला :-

राज्य :- व्यवसाय :- व्यवसाय :- व्यवसाय :- व्यवसाय :- राज्य :- राज्य :- राज्य :-

अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति :-अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति :-अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति :-अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति :-

उप जाति :-उप जाति :-उप जाति :-उप जाति :-

स्वीस्वीस्वीस्वी————ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर । आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर । आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर । आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर ।6 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-II कार्यालय का नाम .........................................

अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र

प्रमाणपत्र संख्या-........................................................... दिनांक ............................................................

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी ..................................................................................................................

पुत्र/पुत्री .....................................................................................................................गाँव/षहर .....................................................................................पोस्ट ऑफिस ........................................................................................... थाना ................................................................ अनुमण्डल ...........................................................

जिला ............................................................... राज्य...................................................................,,,,..............................................समुदाय के सदस्य हैं, जो कि संविधान (अनुसूचित जाति) आदेष 1950, संविधान (अनुसूचित जनजाति) आदेष 1950, संविधान अनुसूचित जाति एवं अनुसूचित जनजाति सूची (मोडिफिकेषन) 1956 एवं अनुसूचित जाति एवं अनुसूचित जनजाति आदेष (संषोधन) अधिनियम, 1976 एवं समय-समय-पर यथासंषोधित अधिनियम के अंतर्गत बिहार राज्य की सूची में अनुक्रमांक......................................... पर अंकित है । अतः श्री/श्रीमती/कुमारी..............................................................................

.........................पुत्र/पुत्री............................................................................................ अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति का/की हैं । श्री/श्रीमती/कुमारी ......................................................................................................................................एवं उनका परिवार गाँव/षहर ........................................................ प्रखण्ड...........................................................................पोस्ट ऑफिस ....................................................................

थाना ......................................................................... अनुमण्डल .............................................................................जिला .....................................................................

राज्य ............................................................................. में निवास करते हैं ।

हस्ताक्षर ................................................................................................

पदनाम ................................................................................................

(कार्यालय का मुहर सहित)7 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-III

स्वयं शपथ-पत्र

अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र हेतु

मैं ......................................................................................................................... पुत्र/पुत्री .............................................................................................................

गाँव/षहर ........................................................................................................... प्रखण्ड...............................................................................................................................पोस्ट ऑफिस ............................................................................. थाना ....................................................................... अनुमण्डल .....................................................................................

जिला ........................................................................... राज्य .......................................................एतद्‌ द्वारा निम्नांकित शपथ लेता/लेती हूँ कि :-

मैं ......................................................................................... जाति से संबंध रखता/रखती हूँ जो अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के अंतर्गत आता है ।

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है और मैं अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति वर्ग के लिए आरक्षण सुविधा प्राप्त करने हेतु पात्रता धारण करता/करती हूँ । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग का जाति प्रमाणपत्र

(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)

कार्यालय का नाम ....................................................................................................

प्रमाणपत्र संख्या-................................................ दिनांक .......................................................................

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/सुश्री ..............................................................................................................................................

पिता/पति/श्री ..................................................................................................ग्राम/नगर .....................................................................................................

प्रखण्ड................................................................................. पोस्ट ..................................................................................थाना .........................................................

अनुमण्डल ....................................................................................... जिला ....................................................................................................... राज्य .......................................

..................................... समुदाय के सदस्य हैं, जो बिहार पदों एवं सेवाओं की रिक्तियों में आरक्षण ...........................,,,,..................................... ..................................... .....................................

(अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों एवं अन्य पिछड़े वर्गों के लिए) अधिनियम, 1991 समय-समय-पर यथासंषोधित अधिनियम के अंतर्गत बिहार राज्य की अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) में अनुक्रमांक.................................... पर अंकित हैं । अतः श्री/श्रीमती/सुश्री ....................................................................................................................पुत्र/पुत्री ...................................................................................................................अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) का/की हैंं ।

श्री/श्रीमती/कुमारी ..............................................................................................................................................................................एवं उनका परिवार गाँव/षहर .......................................................................................प्रखण्ड............................................................... पोस्ट ऑफिस ............................................

थाना .................................................................अनुमण्डल .......................................................जिला ......................................................राज्य ........................................में निवास करता है ।

हस्ताक्षर ................................................................................................

पदनाम ................................................................................................

(कार्यालय का मुहर सहित)9 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-V

स्वयं शपथ-पत्र

अत्यंत पिछड़ा वर्ग/पिछड़ा वर्ग जाति प्रमाणपत्र हेतु

मैं...............................................................................................................................पुत्र/पुत्री.........................................................................................................................................

. गाँव/षहर ........................................................................ प्रखण्ड................................................................पोस्ट ऑफिस ........................................................................

थाना ........................................................... अनुमण्डल ..................................................................जिला ....................................................... राज्य ......................................................

................एतद्‌ द्वारा निम्नांकित शपथ लेता /लेती हूँ कि :-

मैं .................................................................................. जाति से संबंध रखता/रखती हूँ जो अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) के अंतर्गत आता है ।

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है और मैं अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) के लिए आरक्षण सुविधा प्राप्त करने हेतु पात्रता धारण करता/करती हूँ । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र

(भारत सरकार के प्रयोजनार्थ)

आवेदन पत्र संख्या........................

सेवा में,

..................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

महोदय,

मुझे भारतीय प्रषासनिक सेवा एवं अन्य केन्द्रीय सेवाओं में आरक्षण से सम्बन्धित पिछड़ी जाति के लिए प्रमाणपत्र देने की —पा की जाय ।

मेरे बारे में आवष्यक जानकारी निम्न प्रकार है :-

1. आवेदक/आवेदिका का नाम :-

2. जन्म तिथि :-

3. आवासीय पता :- (पूर्ण)

(क) स्थाई - ग्राम/मुहल्ला - पोस्ट -

थाना - प्रखण्ड- जिला -

वार्ड नं॰ - सर्किल नं॰ -हो॰ नं॰ -

(क) अस्थायी - ग्राम/मुहल्ला - पोस्ट -

थाना - प्रखण्ड- जिला -

वार्ड नं॰ - सर्किल नं॰ - हो॰ नं॰ -

4. धर्म :-

5. जाति :-

6. उप-जाति :-

7. पेषा -

8. केन्द्र की सूची में पिछड़ी जाति का क्रमांक सं॰ :-

9. पिता का नाम एवं जाति :-

10. माता का नाम :-

11. पति का नाम :-

12. अभिभावक /पिता/पति की स्थिति पिता माता पति

(क) (1) संवैधानिक पद

(2) पदनाम :-

(i) सरकारी सेवा (केन्द्र/राज्य) :-

(ii) पदनाम :-

(iii) वेतनमान :-

(iv) नियुक्ति की तिथि :-

(v) उम्र प्रथम श्रेणी में प्रोन्नति के समय (अगर लागू हो) :-

(ख) अन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजित

जैसे -यूनिसेफ/यू॰ एन॰/डब्लू॰ एच॰ ओ॰

(1) संगठन का नाम :-

(2) पदनाम :-

(3) सेवा का नाम तिथि............................... से................................. तक । (ग) निजी क्षेत्र में नियोजित के लिए :-निजी क्षेत्र में नियोजित के लिए :-निजी क्षेत्र में नियोजित के लिए :-निजी क्षेत्र में नियोजित के लिए :-

(1) संगठन/फर्म का नाम :-

(2) पदनाम :-

(3) नियुक्ति की तिथि :-

(घ) आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :-

(1) पदनाम :-

(2) वेतनमान :-

यों के लिए :- पिता माता पत्नी (ङ) व्यवसाव्यवसाव्यवसाव्यवसायों के लिए :- पिता माता पत्नी यों के लिए :- पिता माता पत्नी यों के लिए :- पिता माता पत्नी

(1) पेषा :-

(च) सम्पत्ति का विवरण :-सम्पत्ति का विवरण :-सम्पत्ति का विवरण :-सम्पत्ति का विवरण :-

पिता/माता/आवष्यक बच्चों का नाम :-

(1) पता :-

(2) क्षेत्रफल :-

(3) (क) असिंचित :-

(ख) सिंचित :-

(4) सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-

(बिहार सरकार के सिंलिंग कानून के अन्तर्गत)

(विवरण अंचलाधिकारी से सत्यापित होना चाहिए)

(5) कुल सिंचित/असिंचित जमीन :-कुल सिंचित/असिंचित जमीन :-कुल सिंचित/असिंचित जमीन :-कुल सिंचित/असिंचित जमीन :-

(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-

(1) फसल/फल :-

(2) पता :-

(3) क्षेत्रफल :-

(ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए)

(1) सम्पत्ति का स्थान :-

(2) सम्पत्ति का विवरण :-

(3) सम्पत्ति का क्या इस्तेमाल होता है :-

(झ)(झ)(झ)(झ) आय :-आय :-आय :-आय :-

(1) वार्षिक आय (नौकरी, पेंषन, व्यवसाय या —षि से आय)

(2) क्या कर भुगतान करते हैं ? (अगर हाँ तो विगत तीन वर्षों का

रिर्टन की प्रति प्रस्तुत करें) ;

(3) क्या सम्पत्ति कर के अन्तर्गत हैं (अगर हाँ तो पूर्ण विवरण दें)

(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-

प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त विवरण मेरी जानकारी में सत्य हैं और पूर्ण विष्वास है कि मैं क्रीमीलेयर के अन्तर्गत नहीं हूँ और अन्य पिछड़ा वर्ग के लिए सक्षम हूँ । अगर कोई सूचना गलत पायी गयी तो मेरा नियोजन रद्द किया जा सकता है या कानून के नियम के अन्तर्गत कार्रवाई की जा सकती है ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर ।14 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-VII भारत सरकार की सेवाओं में नियुक्ति हेतु अन्य पिछड़े वर्गों के उम्मीदवारों द्वारा आवेदन करने संबंधी प्रमाणपत्र । कार्यालय का नाम ...............................................................

प्रमाणपत्र संख्या-...................... दिनांक ...................

यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/सुश्री/श्रीमती....................................................................................................

पिता/पति का नाम...................................................................................ग्राम/महल्ला................................................................

....................पोस्ट.......................................................थाना...................................................... प्रखण्ड....................................

जिला...............................................................प्रमण्डल.................................................. राज्य बिहार के हिन्दू/मुस्लिम धर्म अन्तर्गत............................................................जाति के सदस्य हैं, जिसे निम्नानुसार अन्य पिछड़े वर्गों के रूप में मान्यता प्राप्त है :-

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/68/93 बी॰सी॰सी॰ (सी॰) दिनांक 10.09.1993 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-186 दिनांक 13.09.1993 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/9/94 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 19.10.1994 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-163 दिनांक 20.10.1994 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/7/95 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 24.05.1995 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-88 दिनांक 25.05.1995 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/96/94 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 09.03.1996 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-60 दिनांक 11.03.1996 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/44/96 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 06.12.1996 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-210 दिनांक 11.12.1996 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/99/94 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 11.12.1997 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-236 दिनांक 12.12.1997 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, कल्याण मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/13/97 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 03.12.1997 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-239 दिनांक 17.12.1997 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/68/98 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 27.10.1999 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-241 दिनांक 27.10.1999 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/88/98 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 06.12.1999 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-270 दिनांक 06.12.1999 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।15 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 @ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/36/99 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 04.04.2000 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-71 दिनांक 04.04.2000 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/44/99 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 21.09.2000 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-210 दिनांक 21.09.2000 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/09/2000 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 06.12.2001 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-246 दिनांक 06.12.2001 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/01/2001 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 19.06.2003 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-151 दिनांक 20.06.2003 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/04/2002 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 13.01.2004 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-09 दिनांक 13.01.2004 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

@ भारत सरकार, सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता मंत्रालय के संकल्प संख्या-12011/14/2004 बी॰सी॰सी॰ दिनांक 12.03.2007 को भारत सरकार के राजपत्र के असाधारण गजट के भाग-1 खण्ड-1 संख्या-67 दिनांक 12.03.2007 के आलोक में पहचान किए गए हैं ।

यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/सुश्री/श्रीमती.................................. एवं इनके परिवार सामान्यतः, ग्राम/महल्ला....................................................................................पोस्ट................................................................................

प्रखण्ड....................................................................जिला.....................................................प्रमण्डल..................................................

राज्य बिहार के निवासी हैं ।

यह भी प्रमाणित किया जाता है कि भारत सरकार, कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभाग के कार्यालय ज्ञापन संख्या-36012/22/1993स्था॰(एस॰सी॰टी॰) दिनांक 08.09.1993, कार्यालय ज्ञापन संख्या-36033/3/2004 स्था॰(आ॰) दिनांक 09.03.2004 एवं कार्यालय ज्ञापन संख्या-36033/03/2004स्था॰(आ॰) दिनांक 14.10.2008 के स्तम्भ-3 में वर्णित व्यक्ति/वर्ग क्रीमीलेयर के अंतर्गत नहीं आते/आती हैं ।

हस्ताक्षर......................................................

पदनाम.......................................................

(मुहर सहित) बिहार राज्य

स्थान..........................................

दिनांक.......................................

स्वयं शपथ-पत्र

ओ॰बी॰सी॰ (क्रीमीलेयर रहित) प्रमाणपत्र हेतु

(भारत सरकार के प्रयोजनार्थ)

मैं ................................................................................. पुत्र/पुत्री .........................................................................

गाँव/षहर ............................................................. पोस्ट ऑफिस .................................................... थाना ....................................

प्रखण्ड........................अनुमण्डल ................जिला .................................. राज्य ......................ने ओ॰बी॰सी॰ हेतु आवेदन दिया ह,ैं एतद्‌ द्वारा शपथ लेता/लेती हूँ कि :-

1. मैं ............................................................... जाति से संबंध रखता/रखती हूँ जो बिहार हेतु अन्य पिछड़ा वर्ग के रूप में अधिसूचित है ।

2. मेरे माता/पिता में से कोई भी भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-ए/क्लास-1 के पद पर अथवा पी॰एस॰यू॰, बैंक, इंष्योरेंस कम्पनी, षिक्षण संस्थान की सेवा में अथवा भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-ए के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में अथवा किसी संवैधानिक पद पर नहीं हैं ।

3. मेरे माता और पिता (जो लागू न हो उसे काट दें) में से कोई/कोई एक भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी/क्लास-2 के पद पर अथवा पी॰एस॰यू॰, बैंक, इंष्योरेंस कम्पनी, विष्वविद्यालय की सेवा में अथवा भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी/क्लास-2 के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में नहीं हैं । 4. मेरे माता/पिता की वेतन से वार्षिक आय रु. ................................. (षब्दों में) है ।

5. मेरे माता/पिता की अन्य स्रोत से बिजनेस/प्रोफेषन सहित कुल वार्षिक आय रु. ........................

(षब्दों में). है ।

6. मैं ओ॰बी॰सी॰ प्रमाणपत्र निर्गत करने संबंधी सरकार द्वारा निर्गत संगत आदेष में परिभाषित क्रीमीलेयर के अंतर्गत नहीं आता/आती हूँ ।

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है और मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के लिए आरक्षण सुविधा प्राप्त करने हेतु पात्रता धारण करता/करती हूँ । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र

(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)

पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग

आवेदन पत्र संख्या........................

सेवा में,

............................................................................................................................

...........................................................................................................................

महोदय,

मुझे बिहार लोक सेवा आयोग एवं अन्य राज्य सेवा में आरक्षण से सम्बन्धित पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग के लिए प्रमाणपत्र देने की —पा की जाय ।

मेरे बारे में आवष्यक जानकारी निम्न प्रकार है :-

1. आवेदक/आवेदिका का नाम :-

2. जन्म तिथि :-

3. आवासीय पता :- (पूर्ण)

(क) स्थाई - वार्ड नं॰ - सर्किल नं॰ - हो॰ नं॰ - ग्राम/मुहल्ला - पोस्ट -

थाना - प्रखण्ड- जिला -

(ख) अस्थायी -वार्ड नं॰ - सर्किल नं॰ - हो॰ नं॰ - ग्राम/मुहल्ला - पोस्ट -

थाना - प्रखण्ड- जिला -

4. धर्म :-

5. जाति :-

6. उप-जाति :-

7. पेषा -

8. बिहार की सूची में पिछड़ी जाति/अत्यंत पिछड़ी जाति का क्रमांक सं॰ :-

9. पिता का नाम एवं जाति :-

18 10. माता का नाम :-

11. पति का नाम :-

12. अभिभावक /पिता/पति की स्थिति पिता माता पति (क) (1) संवैधानिक पद

(2) पदनाम :-

(i) सरकारी सेवा (केन्द्र/राज्य) :-

(ii) पदनाम :-

(iii) वेतनमान :-

(iv) नियुक्ति की तिथि :-

(v) उम्र प्रथम श्रेणी में प्रोन्नति के समय (अगर लागू हो) :-

(ख) अन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजितअन्तर्राष्ट्रीय सेवा में नियोजित

जैसे -यूनिसेफ/यू॰ एन॰/डब्लू॰ एच॰ ओ॰

(1) संगठन का नाम :-

(2) पदनाम :-

(3) सेवा का नाम तिथि............................... से................................. तक । (ग) निजी क्षेत्र में निनिजी क्षेत्र में निनिजी क्षेत्र में निनिजी क्षेत्र में नियोजित के लिए :-योजित के लिए :-योजित के लिए :-योजित के लिए :-

(1) संगठन/फर्म का नाम :-

(2) पदनाम :-

(3) नियुक्ति की तिथि :-

(घ) आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :- आर्मस फोर्स/कारा मिलिट्री के लिए :-

(1) पदनाम :-

(2) वेतनमान :-

व्यवसायों के लिए :- पिता माता माता माता माता पत्नीपत्नीपत्नीपत्नी (ङ) व्यवसायों के लिए :- पिता व्यवसायों के लिए :- पिता व्यवसायों के लिए :- पिता

(1) पेषा :-

(च) सम्पसम्पसम्पसम्पत्ति का विवरण :-त्ति का विवरण :-त्ति का विवरण :-त्ति का विवरण :-

पिता/माता/आवष्यक बच्चों का नाम :-

(1) पता :-

(2) क्षेत्रफल :-

(3) (क) असिंचित :-

(ख) सिंचित :-

(4) सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-सिंचित जमीन का प्रतिषत :-

(बिहार सरकार के सिंलिंग कानून के अन्तर्गत)

(विवरण अंचलाधिकारी से सत्यापित होना चाहिए)

(5) कुल कुल कुल कुल सिंचित/असिंचित जमीन :-सिंचित/असिंचित जमीन :-सिंचित/असिंचित जमीन :-सिंचित/असिंचित जमीन :-

(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-(छ) प्लांटेषन :-

(1) फसल/फल :-

(2) पता :-

(3) क्षेत्रफल :-

(ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए) (ज) परती जमीन/भवन (षहरी क्षेत्र के लिए)

(1) सम्पत्ति का स्थान :-

(2) सम्पत्ति का विवरण :-

(3) सम्पत्ति का क्या इस्तेमाल होता है :-

(झ)(झ)(झ)(झ) आय :-आय :-आय :-आय :-

(1) वार्षिक आय (नौकरी, पेंषन, व्यवसाय या —षि से आय)

(2) क्या कर भुगतान करते हैं ? (अगर हाँ तो विगत तीन वर्षों का

रिटर्न की प्रति प्रस्तुत करें) ;

(3) क्या सम्पत्ति कर के अन्तर्गत हैं ? (अगर हाँ तो पूर्ण विवरण दें)

(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-(ट) कुछ अन्य बातें :-

प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त विवरण मेरी जानकारी में सत्य हैं और पूर्ण विष्वास है कि मैं क्रीमीलेयर के अन्तर्गत नहीं हूँ और अन्य पिछड़ा वर्ग के लिए सक्षम हूँ । अगर कोई सूचना गलत पायी गयी तो मेरा नियोजन रद्द किया जा सकता है या कानून के नियम के अन्तर्गत कार्रवाई की जा सकती है ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर ।20 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-X क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र

पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग हेतु

(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)

कार्यालय का नाम ...............................................................

प्रमाणपत्र संख्या-............................... दिनांक ......................................................

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/सुश्री ......................................................पिता/पति/श्री ....................

ग्राम/नगर ................................... पोस्ट ........................थाना ........................ प्रखण्ड....................................

अनुमण्डल ............................ जिला .................................. राज्य .......................... समुदाय के सदस्य हैं, जो बिहार पदों एवं सेवाओं की रिक्तियों में आरक्षण (अनुसूचित जातियों, अनुसूचित जनजातियों एवं अन्य पिछड़े वर्गों के लिए) अधिनियम, 1991 समय-समय-पर यथासंषोधित अधिनियम के अंतर्गत बिहार राज्य की अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) में अनुक्रमांक..................... पर अंकित हैं । अतः श्री/श्रीमती/सुश्री .....................................................................पुत्र/पुत्री ....................................................................

अत्यंत पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-1)/पिछड़ा वर्ग (अनुसूची-2) का/की हैंं ।

यह भी प्रमाणित किया जाता है कि भारत सरकार, कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभाग के कार्यालय ज्ञापन संख्या-36012/22/1993स्था॰(एस॰सी॰टी॰) दिनांक 08.09.1993, कार्यालय ज्ञापन संख्या-36033/ 3/2004स्था॰(आ॰) दिनांक 09.03.2004 एवं कार्यालय ज्ञापन संख्या-36033/03/2004 स्था॰(आ॰) दिनांक 14.10.2008 के स्तम्भ-3 में वर्णित व्यक्ति/वर्ग क्रीमीलेयर के अंतर्गत नहीं आते/आती हैं ।

हस्ताक्षर......................................................

(मुहर सहित) बिहार राज्य स्थान..........................................

दिनांक.......................................

स्वयं शपथ-पत्र

क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु

(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)

पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग हेतु

मैं ................................................................................. पुत्र/पुत्री ......................................................................

गाँव/षहर ............................................................. पोस्ट ऑफिस .................................................... थाना ....................................

प्रखण्ड.......................अनुमण्डल ................जिला .................................. राज्य ......................ने क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु आवेदन दिया ह,ैं एतद्‌ द्वारा शपथ लेता/लेती हूँ कि :-

1. मैं ............................................................... जाति से संबंध रखता/रखती हूँ जो बिहार हेतु अन्य पिछड़ा वर्ग के रूप में अधिसूचित है ।

2. मेरे माता/पिता में से कोई भी भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-ए/क्लास-1 के पद पर अथवा पी॰एस॰यू॰, बैंक, इंष्योरेंस कम्पनी, षिक्षण संस्थान की सेवा में अथवा भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-ए के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में अथवा किसी संवैधानिक पद पर नहीं हैं ।

3. मेरे माता और पिता (जो लागू न हो उसे काट दें) में से कोई/कोई एक भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी/क्लास-2 के पद पर अथवा पी॰एस॰यू॰, बैंक, इंष्योरेंस कम्पनी, विष्वविद्यालय की सेवा में अथवा भारत सरकार/बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी/क्लास-2 के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में नहीं हैं । 4. मेरे माता/पिता की वेतन से वार्षिक आय रु. ................................. (षब्दों में) है ।

5. मेरे माता/पिता की अन्य स्रोत से बिजनेस/प्रोफेषन सहित कुल वार्षिक आय रु. ........................

(षब्दों में). है ।

6. मैं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र निर्गत करने संबंधी सरकार द्वारा निर्गत संगत आदेष में परिभाषित क्रीमीलेयर के अंतर्गत नहीं आता/आती हूँ ।

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है और मैं पिछड़ा वर्ग/अत्यंत पिछड़ा वर्ग के लिए आरक्षण सुविधा प्राप्त करने हेतु पात्रता धारण करता/करती हूँ । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

निवासनिवासनिवासनिवास प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रप्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रप्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रप्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र

आवेदन पत्र संख्या.........................................................................

कार्यालय का नाम :-कार्यालय का नाम :-कार्यालय का नाम :-कार्यालय का नाम :- आवेदन पत्र जमा करने की तिथि :-आवेदन पत्र जमा करने की तिथि :-आवेदन पत्र जमा करने की तिथि :-आवेदन पत्र जमा करने की तिथि :-

आवेदक/आवेदिका का नाम :- पिता का नाम :-

पति का नाम :-

लिंग :-

स्वयं शपथ-पत्र :- गाँव/मोहल्ला :-

पोस्ट :-

पंचायत/वार्ड संख्या :-

थाना :-

ब्लॉक :-

अनुमण्डल :-

जिला :-

राज्य :-

निवास प्रमाणपत्र का आधार :-

i. राजस्व अभिलेख

ii. राषन कार्ड

iii. निर्वाचन पहचान पत्र

iv. विद्युत विपत्र

v. दूरभाष विपत्र

vi. स्वयं शपथपत्र

(जो लागू हो उसे चिन्हित करेंं)

आवेदन का उद्‌देष्य :-

स्वी—ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर ।23 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-XIII

निवास प्रमाणपत्रनिवास प्रमाणपत्रनिवास प्रमाणपत्रनिवास प्रमाणपत्र

कार्यालय का नाम ...............................................................

प्रमाणपत्र संख्या-...................... दिनांक ...............................

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/सुश्री ................................................................................................................................................................

पिता/पति.................................................................................................................................ग्राम/नगर .......................................................... पोस्ट ...........................................

थाना ............................................................. प्रखण्ड..................................................................... अनुमण्डल ............................................. जिला .............................................

राज्य ................................................................... के स्थायी/अस्थायी निवासी हैं ।

हस्ताक्षर......................................................

(मुहर सहित)

बिहार राज्य स्थान..........................................

स्वयं शपथ-पत्र

निवास प्रमाणपत्र हेतु

मैं ......................................................................................................................... पुत्र/पुत्री ..........................................................................................................

गाँव/षहर ........................................................................................................ पोस्ट ऑफिस ........................................................................................................................... थाना ............................................................प्रखण्ड..............................................................अनुमण्डल ........................................................................जिला .............................................................

राज्य .................................................................................का स्थायी/अस्थायी निवासी हूँ ।

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

आय प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रआय प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रआय प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्रआय प्रमाणपत्र हेतु आवेदन पत्र

आवेदन पत्र संख्या........................

कार्यालय का नाम :- आवेदन पत्र जमा करने की तिथि

आवेदक/आवेदिका का नाम :-

पिता का नाम :-

पति का नाम :-

लिंग :-

स्वयं शपथ-पत्र :-

गाँव/मोहल्ला :-

पोस्ट :-

पंचायत/वार्ड संख्या :-

थाना :-

ब्लॉक :-

अनुमण्डल :-

जिला :-

राज्य :-

आय प्रमाणपत्र का आधार :-

i. वेतन/पेंषन पर्ची

ii. आयकर रिटर्न

iii. अन्यान्य अभिलेख

(जो लागू हो उसे चिन्हित करेंं)

आवेदन का उद्‌देष्य :-

पेषा :-

सरकारी सेवा से आय :-

व्यवसाय से आय :-

—षि से आय :-

अन्य स्रोतों से आय :-

कुल आय (वार्षिक) :-

स्वी—ति प्रदान करने वाले पदाधिकारी :-

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर ।26 (cid:18)बहार गजट (असाधारण), 9 माच- 2011 फॉर्म-XVI

आय प्रमाणपत्र

कार्यालय का नाम ...............................................................

प्रमाणपत्र संख्या-...................... दिनांक ...............................

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/सुश्री ..........................................................................................................................

पिता/पति/श्री ............................................................................................................ग्राम/नगर ......................................................................... पोस्ट ..................................

थाना ................................................................... प्रखण्ड ..................................................................... अनुमण्डल ..............................................................................................जिला .......................................................................... राज्य ...........................................................एवं उनके परिवार की कुल वार्षिक आय निम्नांकित हैं :-

सरकारी सेवा से आय :-

व्यवसाय से आय :-

—षि से आय :-

अन्य स्रोतों से आय :-

कुल आय (वार्षिक) :-

हस्ताक्षर......................................................

(मुहर सहित) स्थान..........................................

दिनांक.......................................

स्वयं शपथ-पत्र

आय प्रमाणपत्र हेतु

मैं ............................................................................................................................................ पुत्र/पुत्री ..............................................................................................................गाँव/षहर .............................................................................. पोस्ट ऑफिस ............................................................................................ थाना .......................................................................प्रखण्ड ........................................................ अनुमण्डल ...........................................................................जिला ............................................................... राज्य .........................................एवं मेरे परिवार की कुल वार्षिक आय निम्नांकित हैं :-

सरकारी सेवा से आय :-

व्यवसाय से आय :-

—षि से आय :-

अन्य स्रोतों से आय :-

कुल आय (वार्षिक) :-

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विष्वास के अनुसार सत्य है । यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता/जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेष/लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी/कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा/लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरुद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा/रहूँगी ।

आवेदक/आवेदिका का हस्ताक्षर तथा नाम । स्थान :-

दिनांक :-

(फॉर्म-XVIII)

अधिकारिक घोषणा पत्र का विहित प्रपत्र

(आवेदक द्वारा दिया जाने वाला शपथ पत्र)

मैं ........................................................................................................................... पुत्र / पुत्री श्री ....................................................................................

....................................... निवासी, ग्राम/कस्बा/षहर ..............................................................................पोस्ट ........................................................................................ थाना .................................................................. प्रखण्ड ............................................................................................जिला ...................................................................................................... राज्य .................................................................... एतद्‌ द्वारा घोषित करता/करती हूँ कि मैं ................................................................................. समुदाय का/की हूँ, जो कि कार्मिक, लोक षिकायत एवं पेंषन मंत्रालय (कार्मिक एवं प्रषिक्षण विभाग), भारत सरकार, नई दिल्ली के दिनांक 08.09.93 के कार्यालय ज्ञापन संख्या-36012/22/93-स्था॰ (एस॰सी॰टी॰) में निहित आदेष के अनुसार सेवाओं में आरक्षण के प्रयोजन से भारत सरकार/बिहार सरकार द्वारा क्रमषः ओ॰बी॰सी॰/पिछड़ा वर्ग, अत्यंत पिछड़ा वर्ग के रूप में मान्य है । मैं यह भी घोषणा करता/करती हूँ कि मैं दिनांक 08.09.93, 09.03.04 एवं 14.10.08 के उपर्युक्त संदर्भित कार्यालय ज्ञापन की अनुसूची के कॉलम-3 में उल्लेखित व्यक्तियों/वर्गों (सम्पन्न वर्ग) से संबंधित नहीं हूँ ।

हस्ताक्षर शपथकर्ता ।

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अधी.क, सिचवालय मुिणालय, (cid:18)बहार, पटना (cid:26)ारा ूकािशत एवं मु2ित। (cid:18)बहार गजट (असाधारण) 61-571+200-ड(cid:15)0ट(cid:15)0पी0। Website: http://egazette.bih.nic.in