रजिस्ट्रीसं० डी०-33004/99
REGD . NO. D. L. -33004/99
भारतको राजपत्र The Gazette of India
असाधारण
EXTRAORDINARY
भाग III-खण्ड 4
PART III-Section 4
प्राधिकार से प्रकाशित
PUBLISHED BY AUTHORITY
सं. 39]
नई दिल्ली , बुधवार , फरवरी 13 , 2013 /माघ 24, 1934
No. 39]
NEW DELHI , WEDNESDAY , FEBRUARY 13, 2013 /MAGHA 24, 1934
बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण
अधिसूचना
हैदराबाद , 7 फरवरी , 2013
बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (बीमा दलाल ) ( दूसरा संशोधन ) विनियम , 2013
फा. सं. बी.वि.वि.प्रा./वि ./6/ 64/2013.- बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण अधिनियम , 1999 ( 1999 का 4 ) की धारा 14 और धारा 26 के साथ पठित बीमा अधिनियम, 1938 ( 1938 का 4 ) की धारा 114ए द्वारा प्रदत्त शक्तियों का प्रयोग करते हुए प्राधिकरण बीमा सलाहकार समिति के साथ परामर्श करने के बाद एतद्वारा निम्नलिखित विनियम बनाता है अर्थात्:-
1. संक्षिप्त नाम और प्रारंभ
(1) ये विनियम बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण ( बीमा दलाल ) ( दूसरा संशोधन ) विनियम , 2013 कहलाएँगे ।
(2) ये सरकारी राजपत्र में इनके प्रकाशन की तारीख से प्रभावी होंगे ।
2. आवेदन पर विचार
(1 ) खंड 9 (3 ) निम्नलिखित के लिए प्रतिस्थापित किया जाएगा: -
"बीमा दलाल की ओर से बीमा व्यवसाय की अपेक्षा करने और प्राप्त करने के लिए जिम्मेदार किसी भीकर्मधारी को उपर्युक्त उप- विनियम (1) और (2) में उल्लिखित अपेक्षा पूरी करनी होगी । ऐसे कर्मचारियों की एक सूची इस विनियमावली की अनुसूची I के अंतर्गत दियेगये फार्म ईमेंप्राधिकरण को उपलब्ध कराने तथा प्राधिकरण द्वारा अभिस्वीकृत किये जाने कीआवश्यकताहोगी ।"
पूँजीगत आवश्यकता
(11 ) विनियम 10( 1 ) के बाद एक नया विनियम 10 ( 1अ ) निम्नानुसार निविष्ट कियाजाता है
10(1अ) बीमा दलाल प्रत्येक वर्ष30जून कोअथवा उससे पहले अपनी पूँजी संरचना के संबंध में सूचना और शेयरबारिता का विवरण वार्षिक रूप से
प्रस्तुत करेगा । इसकेअलावा, पूँजी संरचना में कोई भी परिवर्तन 30 दिन के अंदर इस विनियम कीअनुसूचीI के अंतर्गत दिये गयेफार्म
ओ में सूचित किया जाएगा ।
569GI/2013
(1) [PART III- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
2
लाइसेंस का नवीकरण
( iii ) विनियम 13 ( 4 ) के अंतर्गत ' फार्मबी' शब्दों को "इस विनियम की अनुसूची Iके अंतर्गत दिये गये फार्मसी" से प्रतिस्थापित किया जाता है ।
लाइसेंस प्रदान करने से अस्वीकृति को लागूकरना
(iv ) विनियम 15 के अंतर्गत "विनियम 13(2) " शब्दों को " विनियम 14(2) " से प्रतिस्थापित किया जाता है ।
लाइसेंस कीअनुलिपि जारी करना
(v ) विनियम 16 ( 1 ) के अंतर्गत ' आवेदन ' से पहले " अनुसूची I में दिये गये निर्धारित फार्म में " शब्द जोडे जाएँगे । विनियम 16( 2 ) के अंतर्गत " फार्म बी में " शब्दों को " इस विनियम की अनुसूचीI के अंतर्गत दिये गये फार्म आर में " से प्रतिस्थापित किया जाता है ।
जमा संबंधी अपेक्षाएँ
(vi ) विनियम 22( 1 ) के बाद एक नया विनियम 22(1अ) निम्नानुसार निविष्ट किया जाता है । "इस प्रकार की मीयादीजमाराशि का विवरण इस विनियम कीअनुसूचीI केअंतर्गत दिये गये फार्म 1 मेंप्रस्तुत किया जाएगा"
खाता-बहियों, अभिलेखों , आदि का रखरखाव
( vii ) विनियम 25 ( 2 ) के अंतर्गत ' लेखा परीक्षकों की रिपोर्ट' शब्दों के बाद निम्नलिखित शब्द जोड़ेजाते हैं । 'पैन, डीआइएन के संबंध में विवरण औरघोषणा सहित'
प्राधिकरण को प्रकटीकरण
(viii ) विनियम 28( 1 ) के बाद एक नया विनियम 28( 2 ) निम्नानुसार निविष्ट किया जाता है
'बीमादलाल इस विनियम की अनुसूची 1 के अंतर्गत दिये गये संबंधित फार्मोंमें (नीचे विनिर्दिष्ट रूप में) निम्नलिखित का प्रस्तुतीकरण करेगा' ।
क. लेखा परीक्षा कीव्यवस्था फार्म डी में
ख. लाइसेंस प्रदान करने/नवीकरण करने/किसी कार्यालय को स्थापित करने या बंद करनेके
समय पंजीकृत और शाखा कार्यालयों के बारे में सूचना फार्म एफ में
ग. अन्य दलालों और सेवा प्रदाताओं के साथ स्थायी व्यवस्था फार्मजी में
घ. वर्षकी समाप्ति के दौरान व्यवसाय की व्याप्ति फार्म एच में
ङ. बीमा बैंक खातों कीप्रस्तुति फार्म जेमें
च. चालूव्यावसायिक क्षतिपूर्ति बीमा फार्मके में
छ. दावोंका डेटा फार्म एल में
ज. पुनर्बीमा की बकाया शेषराशियाँ फार्मएममें
झ. पुनर्बीमा दलालीके लिए सुरक्षा अनुवीक्षण कार्यवाही फार्म एन में
अ. निदेशक बोर्ड/साझेदारों और प्रबंधक- वर्ग का विवरण फार्मपीमें
८. दलालोंका वित्तीय डेटा फार्मक्यूमें
ठ. दलालोंके व्यवसाय का विवरण फार्म एस में
ड. संगठन की संरचना फार्मटीमें
४. पुनर्बीमा व्यवसाय का विवरण फार्मयूमें
जे. हरिनारायण , अध्यक्ष
[विज्ञापन III/4/161/12/असा. ] भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III-खण्ड 4 ]
वाई
डब्ल्यूएक्स
كو
टी
एस
आर
क्यू
पी
ओ
एन
एम
अनुसूची1(फार्मए)
एल
के
आईजे
*केवलनवीकरणहेतुआवेदनोंकेलिए
एच
जी
एफ
ई
बीसीडी
लाइसेंसकीश्रेणी:
अनुसूची1-फार्मए
लाइसेंसप्रदानकरने/लाइसेंसकानवीकरणकरनेकेलिएआवेदन
महत्वपूर्णअनुदेश:
लाइसेंसजारीकरनेकीतारीख:
लाइसेंससं.:
टिप्पणी:
वर्तमानलाइसेंसकाविवरण(यदिलागूहो)
कृपयास्पष्टअक्षरोंमेंमुद्रितअथवाटाइपकरें
0.1आवेदककानाम:
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(बीमादलाल)विनियमावली,2002 लाइसेंसप्रदानकरने/लाइसेंसकानवीकरणकरनेकेलिएआवेदन
ए
1.यहमहत्वपूर्णहैकियहआवेदनफार्मभरनेसेपहलेप्राधिकरणद्वाराबनायेगयेविनियमध्यानपूर्वकपढेजाएँ।
4.आवेदकआवेदनपत्रोंपरस्वयंहस्ताक्षरकरें।
6.यदिआवेदकस्वामित्वप्रतिष्ठान,फर्मअथवाकंपनीनहींहै,तोइसफार्ममेंमाँगीगईसूचनाअपेक्षाओंकोउचितरूपसेअपनातेहुएदीजाएगी।
3.लाइसेंसकेलिएआवेदनपरतभीविचारकियाजाएगाजबवहसभीप्रकारसेपूर्णहो।
5.सूचनाजहाँविस्तृतरूपमेंदेनेकीआवश्यकताहो,वहाँअलगपत्रकोंपरदीजाएजिन्हेंआवेदनफार्मकेसाथसंलग्नकियाजानाचाहिए।
2.आवेदकप्राधिकरणकोअवश्यविधिवत्भरागयाआवेदनफार्मसभीउपयुक्त,समर्थकदस्तावेजोंकेसाथप्रस्तुतकरें।
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III- SEC . 4 ]
बीमादलाल:
राज्य:
जिला:
नगर:
पता2
पता1:
पता3:
पता1:
राज्य:
नगर:
जिला:
देश:
पिनकोड:
पता3:
पता2:
पिनकोड:
देश:
0.5संपर्ककाअन्यविवरण
0.3आवेदितश्रेणी
0.2पंजीकृत/स्थायीपतेकाविवरण
04.पत्राचारकेलिएपतेकाविवरण [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
5
ग
विदेशीधारिता(हाँ/नहीं)
ख
कंपनीकीकुलचुकतापूँजीकाप्रतिशत
क
धारितशेयरोंकीसंख्या
स्तंभकूट
शेयरधारिताकीस्थितिकीतारीख(दिन-माह-वर्ष)
नवीनतमशेयरमूल्य(ऐच्छिक):
दिनांक:
टेलीफोनसंख्या:
स्थान:
वैकल्पिकई-मेलआइडी(ऐच्छिक)
मोबाइलसंख्या:
शेयरबाजार(ऐच्छिक):
फैक्ससंख्या:
शेयरधारककानाम
(संक्षेपमेंदियाजाएतथाकेवलमुख्यउद्देश्योंएवंज्ञापनऔरसंस्थाकेअंतर्नियमोंअथवाभागीदारीविलेखसेप्राधिकृतचुकतापूँजीसेयुक्तस्कैनकियेहुएपृष्ठहीसंलग्नकियेजाएँ)
ई-मेलआइडी:
2.4सभीशेयरधारकोंकीसूची(प्रत्यक्षरूपसेअथवासाझेदारोंकेसाथआवेदकके5प्रतिशतयाउससेअधिकशेयरधारणकरनेवाले-केवललिमिटेडकंपनियोंकेलिएलागू)
2.3व्यवसायकाविस्तारजैसाकिसंस्थाकेबहिर्नियमोंमेंवर्णितहै
2.2स्थापनाकादिनांकऔरस्थान
2.1आवेदककीस्थिति:
2.संगठनकीसंरचना
56961/13-2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4 ]
आवेदककंपनीकास्वरूपऔरहित
अन्यकंपनियोंमेंनिदेशन
आवेदकफर्म/कंपनीमेंहिस्सा
प्रवर्तकों/निदेशकोंकेहितकास्वरूप
हाँ/नहीं:
कियेजानेवालेकार्यकलापकाप्रकार
बीमादलालीसेवाओंऔरसंबंधितक्षेत्रोंमेंअनुभव
पता
योग्यता
2.6सहयोगीकंपनी/प्रतिष्ठानोंद्वाराकियेजानेवालेकार्यकलापोंकेनाम
नगर:
जिला:
पता3:
पता2:
पता1:
2.पता
1.बैंकरकानाम
कंपनी/फर्मकानाम
नाम
2.5निदेशकों/साझेदारों/मालिकोंकाविवरण
क्यासहयोगीकंपनियों/प्रतिष्ठानोंकाकोईएकयाएकसेअधिकव्यक्तिआवेदककेव्यवसायमेंहितबद्धहैं
2.7आवेदककेप्रधानबैंकरोंकानामऔरपता [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
7
राज्य:
नगर:
राज्य:
जिला:
पता1:
पता3:
पता2:
देश:
पिनकोड:
पिनकोड:
देश:
<<स्कैनकियाहुआव्यवसाययोजनाप्रलेखसंलग्नकरें>>
2.पता
1.सांविधिकलेखा-परीक्षककानाम
3.व्यवसायसंबंधीसूचना
3.1तीनवर्षीयव्यवसाययोजनाप्रलेखकार्यकलापोंऔरआयकीपूर्वानुमानितमात्राकेसाथ(प्रत्याशितसहित)जिसकेलिएलाइसेंसमाँगागयाहै,विशिष्टरूपसेदियाजानाचाहिए।
2.8आवेदककेसांविधिकलेखापरीक्षककानामऔरपता 8
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4]
कार्यसंबंधीक्षेत्र
नियुक्तिकीतारीख
बीमादलाली/बीमाकेविशेषसंदर्भमेंअनुभव
योग्यता
<<यदिअपेक्षितहोतोस्कैनकियाहुआदस्तावेजसंलग्नकरें>>
<<स्कैनकियाहुआप्रलेखअथवाप्रस्तुतीकरणसंलग्नकरें>>
3.5बीमादलाली/बीमापरामर्श/जोखिमप्रबंधऔरअन्यसेवाओंमेंअनुभवकाविवरण (इतिहास,प्रमुखघटनाएँऔरवर्तमानकार्यकलाप)(भारतकेबाहरकाअनुभवभीनिर्दिष्टकियाजाए)
3.4आवेदककेपासउपलब्धकार्यालयस्थान,उपस्करऔरश्रमशक्तिजैसीमूलभूतसुविधाओंकाविवरण
3.3प्रमुखप्रबंधकार्मिकोंकाविवरण
3.2कार्यात्मकदायित्वोंकोअलगसेदशतिहुएसंगठनात्मकचार्टसंलग्नकियाजानाचाहिए!
नाम [भाग III-खण्ड ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
6
लाखरुपये
चालूवर्ष
प्रदत्तसेवा
पूर्ववर्तीवर्ष
प्रबंधकियागयाप्रीमियम
दलालद्वाराप्रबंधकियेगयेकुलप्रीमियमकाप्रतिशत
राशि
पूर्ववर्तीवर्षसेपहलेकावर्ष
4.1पूँजीगतसंरचना
3.6बीमाकर्ताओंकेसाथपिछलेतीनवर्षोंकेदौरानकियागयाव्यवसायतथाउनपुनर्बीमाकर्ताओंकीसूचीजिनकेपासप्रबंधकियेगयेकुलपुनर्बीमाप्रीमियमकेदसप्रतिशतसेअधिकरखागया।
3.7कोईअन्यसूचनाजोआवेदकद्वाराप्रदानकीजानेवालीसेवाओंकेस्वरूपसेसंबंधितमानीजातीहो
4.वित्तीयसूचना
पूँजीगतसंरचना
क्रमसं.नाम
टिप्पणी:1.साझेदारीअथवास्वामित्ववालेप्रतिष्ठानोंकेमामलेमेंकृपयापूँजीमेंसेआहरणोंऔर/यासाझेदारों/मालिकोंकोहुईहानियोंकोघटाकरनिर्दिष्टकरें। 2.साझेदारीअथवास्वामित्ववालेप्रतिष्ठानोंकेमामलेमेंकृपयासाझेदारोंकीवित्तीयस्थिति,साधनऔरनिवलमालियत(नेटवर्थ)निर्दिष्टकरें।
क)प्राधिकृतपूँजी
ख)निर्गमपूँजी
ग)चुकतापूँजी<<फार्म10देखेंकटौतीयोग्यवैधीकरण>>
ङ)गघ(चुकतापूँजीनिर्बंधप्रारक्षितनिधियाँ)
घ)निर्बंधप्रारक्षितनिधियाँ(पुनर्मूल्यनप्रारक्षितनिधियोंकोछोडकर)
56961/17-2 [PART III- SEC. 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
10
लाखरुपये
चालूवर्ष
प्रीमियमकेप्रतिशतके केरूपमेंप्राप्त
पूर्ववर्तीवर्ष
पूर्ववर्तीवर्ष
पूर्ववर्तीवर्षसेपहलेकावर्ष
पूर्ववर्तीवर्षसेपहलेकावर्ष
विवरण
<<नवीकरणोंकेलिएकेवलक)औरख)लागू,बाकीसभीकेलिएलागू>>
4.3आयकेप्रमुखस्रोत
राशि विवरण
क)प्रत्यक्षबीमापारिश्रमिक
घ)बीमापरामर्शकार्य
ख)पुनर्बीमापारिश्रमिक
ग)परामर्शशुल्क 4.2संसाधनोंकाअभिनियोजन
छ)अन्य
क)अचलपरिसंपत्तियाँ
ख)संयंत्रऔरमशीनरी
च)चलपरिसंपत्तियोंकाविवरण
ग)कार्यालयउपस्कर
घ)निर्दिष्टभाववालेनिवेश
ङ)अनिर्दिष्टभाववालेनिवेश
(सहयोगीकंपनियों/फर्मोंमेंकियेगयेनिवेशों,प्रदत्तऋणोंऔरअग्रिमोंकाविवरणजहाँप्रवर्तकों/निदेशकोंकाहितहै,अलगसेदियाजाए।
भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III- खण्ड 4 ]
चालूवर्ष
चालूवर्ष
लंबित/निपटायागया
पूर्ववर्तीवर्ष
पूर्ववर्तीवर्ष
पक्षकारकानाम
चालूवर्षसेपूर्ववर्तीवर्षकेपहलेकावर्ष
पूर्ववर्तीवर्षसेपहलेकावर्ष
:कृपयातीनवर्षोंकेलेखा-परीक्षितवार्षिकखातेसंलग्नकरें।जहाँलेखापरीक्षानकीगईरिपोर्टप्रस्तुतकीजातीहैं,वहाँकारणदर्शाएँ।
5.1निपटायेगयेऔरलंबितसभीमामलोंकाविवरण
विवादकास्वरूप
विवरण
4.5लाभांश
टिप्पणी
4.4करसेपहलेआयऔरलाभ
यदिपिछलेलेखापरीक्षितवार्षिकखातोंकेबादन्यूनतमपूँजीगतआवश्यकतापूरीकीगईहै,तोकिसीबादकीतारीखकोसमाप्तअवधिकेलिएलेखापरीक्षितखातोंकाविवरणभी प्रस्तुतकियाजानाचाहिए।
करसेपहलेआय/लाभ
5.अन्यसूचना,यदिकोईहो
ख)प्रतिशत
क)राशि
च)अन्य
*चूँकिबीमादलालद्वाराप्राप्तपारिश्रमिकप्रत्येतजोखिमकेलिएभिन्न-भिन्नहोसकताहै,अतःकृपयावहदायरानिर्दिष्टकरेंजिसकेअंदरपारिश्रमिकप्राप्तकियागयाहै।
ङ)निवेशकार्य 12
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4 ]
हटाएँ
हटाएँ
अपलोडकियेगयेदस्तावेज(डाकुमेंट)कानाम
xxx.डॉक
xxx.जेपीजी
संलग्नकरें
संलग्नकरें
संलग्नकरें
दस्तावेजों(डाकुमेंट्स)कीजाँच-सूची
डॉकनेम1
डॉकनेम2
डॉकनेम3
अपेक्षितदस्तावेज
5.2यदिपिछलेतीनवर्षोंमेंआवेदक/स्वामीअथवाकिसीभीसाझेदार/निदेशकअथवाप्रमुखप्रबंधकीयकार्मिकद्वाराकोईआर्थिकअपराधकियागयाहोतोउसकाविवरण
वापसनकरनेयोग्यरु.XX,XXXकाशुल्क('आवेदितश्रेणी'केउपर्युक्तखंड0.3मेंचयनितदलालकीश्रेणीकेआधारपर)आईआरडीएकोऑनलाइनआवेदनफार्मप्रस्तुतकरनेपरआवेदकको
ई-भुगतानविकल्पोंकेमाध्यमसेअदाकरनेकीआवश्यकताहोगी।
प्रदर्शितकियेगये
6.दस्तावेजोंकीजाँच-सूची
8.वचन-पत्र
7.शुल्ककाभुगतान [भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
13
रोजगारसंबंधीविवरण
जिम्मेदारियोंकाविवरण
प्रशिक्षणकाब्योरा
पिछलारोगजार
योग्यता(बीमादलालकीपरीक्षा उत्तीर्णकरनेसहित)
पहलेकाअनुभव (बीमाउद्योगसहित)
पदनाम
आवेदककेसाथसंबंध
योग्यता (बीमादलालकीपरीक्षाउत्तीर्ण करनेसहित)
पता
पता..
व्यक्तियोंकेनाम
8.1क्यापहलेकभीआवेदकसेसंबंधितकिसीभीव्यक्तिकोलाइसेंसदेनेसेइनकारकियागयाअथवानहीं।
नाम
नाम
इसउप-खंडकेप्रयोजनकेलिएअभिव्यक्ति"प्रत्यक्षअथवाअप्रत्यक्षरूपसेसंबद्ध"काअर्थहै,व्यक्तिकेमामलेमेंआवेदककाकोईरिश्तेदारतथाकिसीफर्मअथवाकंपनीअथवानिगमितनिकायके मामलेमेंआवेदककाकोईसहयोगी,सहायक,परस्परसंबद्धउपक्रमअथवासमूहकंपनीहै।
8.2आवेदककेप्रधानअधिकारीकीयोग्यताऔरअनुभवकाविवरण
8.3उनकर्मचारियोंकीसूचीजोबीमाव्यवसायकीअपेक्षाकरनेऔरप्राप्तकरनेकेलिएजिम्मेदारहोंगे
56961/13-4 [PART III-SEC . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
14
केलिएऔरउनकीओरसे
परिपक्वताकीतारीख
प्रारंभिकपूँजीकीतुलनामें प्रतिशत
जमाकेअंतर्गतधारितराशि
मीयादीजमा(एफ.डी.)की संख्या
पता
मैंहमइसकेद्वारालाइसेंसकेलिएआवेदनकरताहूँ/करतीहूँ।करतेहैं।
मैंने/हमनेबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(बीमादलाल)विनियमावली,2002पढीहैतथामैं/हमसंतुष्टहूँ।हैंकिमैं/हमबीमादलालकेलाइसेंसहेतुआवेदनकरनेकेलिएपात्रहूँहैं।
मानीजासकतीहै।
मैं/हमयहघोषणाकरताहूँ/करतीहूँ।करतेहैंकिआवेदनफार्ममेंदीगईसूचनापूर्णऔरसहीहै।
भागकिसीभीछूटस्वरूपनहींदूँगादूँगी/देंगेअथवादेनेकाप्रस्तावनहींकरूँगा/करूँगी/करेंगे। मैं/हमलाइसेंसकोनिरस्तकरनेअथवाउसकानवीकरणनकरनेकेसमयव्यवसायकेसमापन(रन-ऑफबिजनेस)कोबहियोंमेंअंकितकरनेकावचनदेताहूँ/देतीहूँ/देतेहैं।
बैंककानाम
मैं/हमघोषणाकरताहूँ/करतीहूँ/करतेहैंकिमेरे/हमारेपासअधिनियमकीधारा42केअधीनबीमाएजेंटकालाइसेंसनहींहै।
मैं/हमकहताहूँ/कहतीहूँ/कहतेहैंकिमैंने/हमनेउपर्युक्तप्रश्नोंकाउत्तरसत्यनिष्ठासेऔरपूर्णतःदियाहैतथावहसारीसूचनाप्रस्तुतकीहैजोमेरेहमारेलाइसेंसकेप्रयोजनकेलिएउचितरूपसेसंगत
मैं/हमवचनदेताहूँ/देतीहूँ।देतेहैंकिउक्तलाइसेंसकीअवधिकेदौरानप्रत्यक्षयाअप्रत्यक्षरूपसेकिसीभीव्यक्तिकोप्रलोभनकेरूपमेंमेरे/हमारेद्वाराअर्जितपारिश्रमिककीपूर्णराशिअथवाउसका
8.4लाइसेंसकेनवीकरणकेलिएमीयादीजमाराशिकाविवरण
इसघोषणापरदोनिदेशकों,दोसाझेदारोंअथवाएकमात्रस्वामीद्वारा,जैसीस्थितिहो,हस्ताक्षरकियेजानेचाहिए।
9.घोषणा [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
15
नेटबैंकिंग
निदेशक/साझेदार
डेबिटकार्ड
समाप्तिकादिनांक:
निधियोंकाअंतरणकहाँसे:
सीवीवी:
भुगतानकरें
भुगतानकरें
कार्डनंबर:
डेबिटकार्डपरनाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
उपाधि/पदनाम
उपाधि/पदनाम
भुगतानकेविकल्प
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
क्रेडिटकार्ड
स्थान
(i)"क्रेडिटकार्ड"अथवा"डेबिटकार्ड"काचयनकरनेपर आवेदकसेनिम्नलिखितविवरणमाँगाजाताहै:
(ii)"नेटबैंकिंग"काचयनकरनेपरआवेदकसे निम्नलिखितविवरणमाँगाजाताहै:
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
[PART III- SEC . 4 ] 16
जेड
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
फार्म-आईआरडीए-बी लाइसेंस
तकविधिमान्यहोगा।
(श्रेणीकाविवरणलिखें)
को
से
बीसीडीई एफजीएचआईजेके एलएमएनओपीक्यूआरएसटीयूवीडब्ल्यूएक्सवाई
मानाजाएगा।
कृपयाकेवलसुवाच्यअक्षरोंमेंहीलिखेंअथवाटाइपकरें
3.उक्तलाइसेंस
4.यहलाइसेंसउपर्युक्तअधिनियम,बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणअधिनियम,1999(1999का4)तथाबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(बीमा दलाल)विनियमावली,2002केअधीनहैएवंइसेकिसीभीअन्यअधिनियम,नियमावलीअथवाविनियमावलीकेअनुपालनकेरूपमेंअथवाउसकेअनुरूपहोनेकेतौरपरनहीं
2.उक्तबीमादलालकेलिएलाइसेंसकाकूट
1.बीमाअधिनियम,1938(1938का4)कीधारा42घकीउप-धारा(1)द्वाराप्रदत्तशक्तियोंकाप्रयोगकरतेहुएप्राधिकरणएतद्वाराउक्तअधिनियमकेअंतर्गत दलालकेरूपमेंकार्यकरनेकेलिएलाइसेंसप्रदानकरताहै।
प्राधिकृतहस्ताक्षरकर्ता
लाइसेंससंख्या:
महत्वपूर्णअनुदेश विनियम11और16देखें
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण
स्थान:
नाम:
फार्मबी
केलिएऔरउनकीओरसे बीमादलालोंकोलाइसेंसप्रदानकरना
ए 17
भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III-खण्ड 4 ]
दलालकालाइसेंस
डब्ल्यूएक्सवाईजेड
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
श्रेणी
कोजारीकियागया।
फार्म-आईआरडीए-सी लाइसेंसकेनवीकरणकाप्रमाणपत्र
दोहजार
दिन
आदेशानुसार
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(बीमादलाल)विनियमावली,2002कीधारा13तथाबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणअधिनियम,1999(1999का4)
केअधीनएतद्वारा से तककीअवधिकेलिएनवीकृतकियाजाताहै।
1.मेसर्स
2.हैदराबादमें
3.यहलाइसेंसइसशर्तकेअधीनजारीकियाजाताहैकिआवेदकबीमाअधिनियम,1938,आईआरडीएअधिनियम,1999,उसकेअंतर्गतबनायेगयेनियमोंऔरविनियमोंके सभीउपबंधोंतथाप्राधिकरणद्वारासमय-समयपरजारीकियेजानेवालेदिशा-निर्देशों,परिपत्रोंऔरनिदेशोंकापालनकरेगा।
केलिएऔरउनकीओरसे
ई एफजी एच आईजे केएलएमएनओपी क्यू आरएसटी यूवी बीसी
प्राधिकृतहस्ताक्षरकर्ता
महत्वपूर्णअनुदेश:
लाइसेंससंख्या:
स्थान:
कृपयाकेवलस्पष्टअक्षरोंमेंमुद्रितअथयाटाइपकरें
नाम:
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण
फार्मसी लाइसेंसकेनवीकरणकाप्रमाणपत्र
ए
(बीमादलाल)विनियमावली,2002
56961/13-5 [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
18
ज
रिपोर्टिंगअवधि मेंहुएपरिवर्तनों काविवरण, यदिकोईहो'
छ
कर्मचारीजिसको लेखा- परीक्षकरिपोर्ट करताहै
च
अनुभव(वर्षों कीसंख्या)
ङ
प्रस्तुतिकीतारीख:
योग्यताएँ (ड्राप-डाउन सामान्य योग्यताओंसे चयनकरें)
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
घ
आंतरिक लेखापरीक्षक कापता
ग
आंतरिक लेखापरीक्षक कानाम (विनियम27 देखें)
ख
केलिएऔरउनकीओरसे
दलालकीलेखा- परीक्षा कालिएजिम्मेदार साझेदारकानाम
क
सांविधिक लेखापरीक्षक कापता
स्तंभकूट
सांविधिकलेखापरीक्षक कानाम
आवेदककानाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष) दलाल:
उपाधि/पदनाम:
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मडी
स्थान:
बीमादलालकेलिएलेखापरीक्षाकीव्यवस्था
1 2
वर्ष:
7
क्रम सं.
345 [ भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
उक्तअवधिके दौरानपरिवर्तनों काविवरण
অ
कार्य
झ
ज
पदनाम (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
कियेगये व्यवसायकी श्रेणियाँ (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें) छ
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
प्राप्तप्रशिक्षण (प्रत्यक्ष)
बीमादलालकी परीक्षाउत्तीर्ण करनेकावर्ष
बीमाव्यवसाय
घ
संख्या) अनुभव (वर्षोंकी
ग
बीमासंबंधी योग्यताएँ (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
सामान्ययोग्यता (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
फ्ता
स्तंभकूटक
दलाल:
वर्ष:
नाम
फार्मई
फिल्टरऔरमानदंड
बीमाअथवापुनर्बीमाव्यवसायकीअपेक्षाकरनेऔरप्राप्तकरनेकेलिएजिम्मेदारव्यक्तियोंकाविवरण
TM
345
19
उक्तअवधिके दौरानपरिवर्तनों काविवरण
অ
कार्य
झ
ज
पदनाम (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
छ
कियेगये व्यवसायकी श्रेणियाँ (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
प्राप्तप्रशिक्षण (संमिश्र)
बीमादलालकी परीक्षाउत्तीर्ण करनेकावर्ष
पुनर्बीमाव्यवसाय
घ
अनुभव (वर्षोंकी संख्या)
ग
बीमासंबंधी योग्यताएँ (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
सामान्ययोग्यता (ड्रॉपडाउनसे चयनकरें)
पता
स्तंभकूटक
नाम
5
23 [PART III-SEC. 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
20
झ
अन्यथाशून्य
का उत्तर'नहीं',तो बंदकरनेकी तारीख
बंदकरनेकी तारीख(यदिज
ज
परिचालनमेंहै यानहीं (हाँ/नहीं)
छ
कार्यालयखोलने कीतारीख
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकीनियततारीख:
च
अन्यस्टाफकी संख्या
ड
दलालीकरने वालेस्टाफ कीसंख्या
तिमाही:
घ
प्रभारी व्यक्ति
शाखाकार्यालयसंबंधीविवरण
ग
राज्य
ख
नगर
क
क्षेत्रका प्रकार
केलिएऔरउनकीओरसे
स्तंभकूट
पंक्तियोंकीगणनाकरें
कार्यालयकापता
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
आवेदककानाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककोनाम:
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
दलाल:
वर्ष:
पंजीकृतऔरशाखाकार्यालयोंकाविवरण
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मएफ
#
# [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
21
ज
छ
च
अन्यस्टाफकी संख्या
ङ
दलालीका कार्यकरनेवाले स्टाफकी संख्या
घ
प्रभारीव्यक्ति
केलिएऔरउनकीओरसे
कार्यकलाप
ग
पंजीकृतकार्यालयकाविवरण
ख
राज्य
क
क्षेत्रकाप्रकार
स्तंभकूट
पंक्तियोंकीगणनाकरें
कार्यालयकापता
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
स्थान:
#
#
56961/13-6 [PART III-SEC . 4 ] THE GAZETTE OF INDIA: EXTRAORDINARY
22
च
नवीनतमवित्तीयवर्ष केदौरानअदाकी गईराशि
ङ
पारिश्रमिकका आधार(ड्रापडाउन सेचयनकरें)
प्रस्तुतिकीतारीख:
घ
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
क्यासेवाप्रदाता समूहकंपनियोंसे है/हैं? हाँ/नहीं
ग
*क्याअन्धोंकेसाथ कोईकरारकिया गयाहै? हाँ/नहीं
ख
व्यवस्था काविवरण
क
पता
स्तंभकूट
नाम
दलाल:
वर्ष:
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मजी
6 7
4 5
3
अन्यबीमादलालोंअथवासेवाप्रदाताओंकेसाथस्थायीव्यवस्था
*यदिस्तंभ'ग'काउत्तरहाँहै,तोअन्योंकेसाथकियेगयेकरारकीप्रतिसंलग्नकरें
2
1
# [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
23
केलिएऔरउनकीओरसे
निदेशक/साझेदार
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
24
THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4]
च
विविध
ङ
नौवहन
घ
प्रस्तुतिकीतारीख:
अग्नि
उसग्राहककेव्यवसायकेसंबंधमेंपुनर्बीमादलालीकरनेपरप्रीमियम
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
ग
केलिएऔरउनकीओरसे
विविध
ख
नौवहन
ग्राहककेलिएबुककियेगयेप्रत्यक्षबीमेपरप्रीमियम
क
अग्नि
स्तंभकूट
.कोसमाप्तवर्षकेदौरानव्यवसायकाविस्तार
ग्राहककानाम
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
सभीग्राहकोंकाकुलयोग
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
दर्शानाचाहिए।
दिनांक:
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार स्थान:
दलाल:
वर्ष:
फार्मएच
1.शीर्षस्तरपरविद्यमान5ग्राहकों(विनियम20मेंदीगईपरिभाषाकेअनुसार)कोसूचीबद्धकियाजाए।
टिप्पणी:
2.जहाँदलालनेव्यवसायके100प्रतिशतकोनहींसंभाला,वहाँप्रीमियमइसदलालकेअंशकेलिएदशयिजानेचाहिए।जहाँप्रीमियमकिस्तोंमेंदेयहै,वहाँरिपोर्टिंगअवधिकेदौरानहिसाबमेंलियेगयेकुलप्रीमियमको
फिल्टरऔरमानदंड
5
# [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
25
च
अनुपात
पूँजीकीतुलनामें एफ.डी.कीराशिका
पूँजीकीतुलनामें एफ.डी.कीराशिका अनुपात
एफ.डी.कीअवधि समाप्तहोनेकीतारीख
एफ.डी.कीअववि समाप्तहोनेकीतारीख
/नहीं
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
घ
घ
एफ.डी.प्रारंभहोनेकी तारीख
एफ.डी.प्रारंभहोनेकी तारीख
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
ग
ग
जमाकेरूपमेंअदाकी गईराशि
जमाकेरूपमेंअदाकी गईराशि
हाँ/नहीं
ख
ख
मीयादीजमा(एफ.डी.) सं.
मीवादीजमा(एफ.डी.) सं.
क
क
पता
पता
स्तंभकूट
स्तंभकूट
दलाल:
वर्ष:
बैंककानाम
बैंककानाम
5.क्याविनियम2(1)(ञ)(v)द्वाराकवरकियागयाहै?
1.
पुष्टीकरणकिग्रहणाधिकार(लियन)आईआरडीएकेपक्षमेंअंकितहै।
2. बैंकसेइसआशयकापत्रप्राप्तकियागयाहैकिमूलराशिकाविमोधनप्राधिकरणकीअनुमतिकेबिनानहींकियाजाएगा।
4. क्यालाइसेंसकीअवधिकवरकीगईहै?यदिनहीं,तोक्यालाइसेंसकीपूरीअवधिमेंएफ.डी.रखनेकेलिएवचन-पत्रदियागयाहै?
3. क्यामीयादीजमाराशि(एफ.डी.)किसीअनुसूचितबैंकमेंरखीगईहै?
मीयादीजमाविवरण
महत्वपूर्ण
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मआई
टिप्पणी:
यदिहाँ,तोइसीस्क्रीनकोपॉप्युलेटकरें।
क्याआपएफ.डी.केविवरणकेलिएएकऔरअभिलेखजोड़नाचाहतेहैं?
**यदिदलालोंनेमीयादीजमाराशियाँएकसेअधिकबैंकोंमेंरखीहैंतोयहसूचनाप्रत्येकमामलेकेलिएप्रस्तुतकीजानीचाहिए।
#
#
56961/13- 3-7 [PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
26
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
नहीं
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
केलिएऔरउनकीओरसे
निदेशक/साझेदार
5. क्याविनियम2(1)(ञ)(v)द्वाराकवरकियागयाहै?
1.पुष्टीकरणकिग्रहणाविकार(लियन)आईआरडीएकेपक्षमेंअंकितहै।
3. क्यामीयादीजमाराशि(एफ.डी.)किसीअनुसूचितबैंकमेंरखीगईहै?
4. क्यालाइसेंसकीअवधिकवरकीगईहै?यदिनहीं,तोक्यालाइसेंसकीपूरीअवधिमेंएफ.डी.रखनेकेलिएवचन-पत्रदियागयाहै?
2. बैंकसेइसआशयकापत्रप्राप्तकियागयाहैकिमूलराशिकाविमोचनप्राधिकरणकीअनुमतिकेबिनानहींकियाजाएगा।
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
आवेदककानाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
उपाधि/पदनाम:
टिप्पणी:
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
27
रिपोर्टिंगअवधिकीसमाप्ति परखातेमेंशेषराशि
प्रस्तुतिकीतारीख:
घ
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
क्याविनियम23(2)(ग) कापालनकियागया (हाँ/नहीं)
ग
खातेकाप्रयोजन
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
ख
बैंकखातासंख्या
केलिएऔरउनकीओरसे
क
खातेकाप्रकार
स्तंभकूट
निदेशक/साझेदार
बैंककानामऔरपता
दलाल:
वर्ष:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
फार्मजे
बीमादलालोंकेबीमाबैंकखाते
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
आवेदककानाम:
फिल्टरऔरमानदंड
उपावि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-साह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
6 [PART III- SEC . 4 ] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
28
외
कृपयासंबंधित प्रतिशतका उल्लेखकरें
झ
क्याविनियम 24,उप- विनियम(4) और(5) केलिए अपेक्षाओंका पालनकिया गयाहै?(हाँ /नहीं)
ज
बीमेकेलिए प्रीमियम
छ
कटौतीयोग्य
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
प्रस्तुतिकीतारीख:
च
क्षतिपूर्तिका आधार(किये गयेदावोंके आधारपरअथवा हानिहोनेके आधारपर)
ङ
बीमाकीगई राशियाँ: पॉलिसीअवधि केलिएकुल (एओवाई)
घ
बीमाकीगई राशियाँ:प्रति घटना(एओए)
ग
बीमेकीअवधि (समाप्तहोने कीतारीख)
ख
बीमेकीअवधि (प्रारंभहोनेकी तारीख)
केलिएऔरउनकीओरसे
क
पॉलिसीसंख्या/ पृष्ठांकनसंख्या
कोप्रचलितव्यावसायिकक्षतिपूर्तिबीमा
स्तंभकूट
पीआईकवरप्रदान करनेवालेबीमाकर्ता कानाम
दलाल:
वर्ष:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
उपाधि/पदनाम:
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मके
234567 <
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
29
दावेकीवर्तमान स्थित्ति
ज
छ
दावेकेलिएदलाल द्वाराअपनीबहियों मेंकियागया प्रावधान
क्याव्यावसायिक क्षतिपूर्तिपालिसी द्वाराकवरहोताहै
च
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
दावेकीसूचित अथवाअनुमानित राशि
ङ
दावेकेआधारका संक्षिप्तवर्णन
घ
घटनाका
ग
स्वरूपजोदावे केलिएकारणबन सकताहै
नाम संबंधितग्राहकका
ख
घटना की अवधि की तारीख
क
स्तंभकूट
दलाल:
तिमाही:
वर्ष:
कंपनीकेध्यानमेंआईऐसीहरघटनाकेबारे मेंबताएँजहाँकंपनीग्राहकोंकोहर्जानाया क्षतिपूर्तिअदाकरनेकेलिएबाध्यहोसकती हैचाहेवहव्यावसायिकक्षतिपूर्तिनीतिसे कवरहोतीहैयानहीं,तथानिम्नलिखित सूचनादें
आवेदककानाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
फार्मएल
फिल्टरऔरमानदंड
स्थान:
बीमादलालोंकेलिएदावोंसेसंबंधितडेटा
दावोंकाविवरण
#
1 2 3 4 5
56961/13-8 1
[PART III- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
30
ख
ख
=1+2-3-4
दावोंकीराशि
=1+2+3+4 4+5
दावोंकीराशि
कुल
कुल
क
क
=1+2-3-4
=1+2+3+4+5
दावोंकीसंख्या
दावोंकीसंख्या
स्तंभकूट
स्तंभकूट
विवरण
तिमाहीकेप्रारंभमेंलंबितदावे
तिमाहीकेदौराननिपटायेगये/बंदकियेगयेदावे
तिमाहीकेअंतमेंलंबितदावे
तिमाहीकेदौरानअस्वीकृतदावे
तिमाहीकेदौरानदर्जकियेगयेनयेदावे
लंबितदावेसमय-खंडोंमें*
कुललंबित
1वर्षसेअधिकलंबित
1महीनेतकलंबित
6महीनेसेअधिकऔर12महीनेतकलंबित
1महीनेसेअधिकऔर3महीनेतकलंबित
3महीनेसेअधिकऔर6महीनेतकलंबित
लंबितदावोंकीसमय-स्थिति
दावोंकीगतिविधि
5
3 4
2
1
1
4 5
2 3
#
#
*पहलीसूचनाकीतारीखसेसंगणित
[ भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
31
ग
ख
=1+2+3+4+5 हानिकीतारीख
कुल दावोंकीराशि
ख
क दावेकीराशि
दावोंकीसंख्या =1+2+3+4+5
क
स्तंभकूट पॉलिसीसंख्या केलिएऔरउनकीओरसे
स्तंभकूट
1महीनेतकनिपटायेगये 1महीनेसेअधिकऔर3महीनेतकनिपटायेगये 3महीनेसेअधिकऔर6महीनेतकनिपटायेगये 6महीनेसेअधिकऔर12महीनेतकनिपटायेगये 1वर्षसेअधिककेलिएनिपटायेगये कुलनिपटायेगये **अंतिमअपेक्षाकीप्राप्तिकीतारीखसेसंगणित लंबितप्रमुखदावे-1करोड़सेअधिक ग्राहककानाम आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
# 1 2 3 4 5 # 1 2 3 4 5 आवेदककानाम: उपाधि/पदनाम: आवेदककानाम: उपाधि/पदनाम:
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4] 32
कुल
ङ
घ
12महीनेसेअधिक
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
6-12महीने
ग
निम्नलिखितअवधिकेलिएबकायाराशि
3-6महीने
ख
केलिएऔरउनकीओरसे
0-3महीने
स्तंभकूटक
विवरण
..(वित्तीयवर्षकीसमाप्ति-31मार्च)कोबकायापुनर्बीमाशेषराशियाँ
पुनर्बीमाकर्ताओंसेप्राप्य
पुनर्बीमाकर्ताओंकोदेय
सीडिंगकंपनियोंसेप्राप्य
सीडिंगकंपनियोंकोदेय
दलाल:
वर्ष:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
स्थान:
फार्मएम
फिल्टरऔरमानदंड
3
2
4
1
# [भाग III-खण्ड 4 ]
भारतरत का राजप
जपत्र असाधारण
33
ग
अंतरराष्ट्रीयबाजारोंमेंहोरही
प्रगतिकेसाथचलनेकेलिए
दलालद्वाराअनुसरणकीजा
रहीक्रियाविधि
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
ख
संस्थाकेभीतरइसकार्यकेलिए कौनजिम्मेदारहै?
(यदिपिछलेस्तंभमेंउत्तर'हाँ' मेंदियागयाहो)
क
केलिएऔरउनकीओरसे
क्यादलालपुनर्बीमाकर्ताओंद्वारा प्रयुक्तवार्षिकखातेप्राप्त करउनकीसमीक्षाकरताहै?
(हाँ/नहीं)
स्तंभकूट
निदेशक/साझेदार
निदेशक/साझेदार
(दिन-माह-वर्ष)
कृपयादलालकेकार्यालयमेंअपनाईगईप्रतिभूतिअनुवीक्षण प्रक्रियाओंतथाउसव्यक्तिकीजानकारीदेंजोदलालद्वारा प्रयुक्तकीजानेवालीप्रतिभूतियोंकाअनुमोदनकरने केलिएजिम्मेदारहै,एवंविशेषरूपसेयहबताएँकि-
दलाल:
वर्ष:
पुनर्बीमादलालीकेलिएप्रतिभूतिअनुवीक्षणकार्यवाही
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
फार्मएन
आवेदककानाम:
फिल्टरऔरमानदंड
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
उपाधि/पदनाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
दिनांक:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
#
56961/13-9 [PART III- SEC. 4 ]
EXTRAORDINARY
THE GAZETTE OF INDIA
34
ग
ख
प्रतिशत
प्रतिशतधारिता
ख
क
राशि
कुलईक्विटीशेयरपूँजी
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
पूँजी-विन्यास
स्तंभकूट
प्रत्यक्षविदेशीनिवेशकाविवरण
अप्रत्यक्ष
क
प्रत्यक्ष
विवरण
शेयरधारककानाम
भारतीय
विदेशी
पूनर्मूल्यनरिजर्वकोछोडकरनिर्बंधरिजर्व
प्राधिकृतपूँजी
चुकतापूँजी
निर्गमपूँजी
*साझेदारोंकीनिवलमालियत(नेटवर्थ)
*साझेदारों/मालिकोंकोऋण
*साझेदारों/मालिकोंकोआहरण
दलाल:
वर्ष:
स्तंभकूट
1
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मओ
#
5 6
4
7
3
2
बीमादलालकेलिएपूँजी-विन्यासऔरशेयरधारकोंकाविवरण
1
# [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र
: अरुअसाधारण
35
অ
दलालफर्म में अन्यनिवेश
दलालफर्ममें अन्यनिवेश
झ
दलालफर्म कोऋण औरअग्रिम
दलालफर्म कोऋण औरअग्रिम
ज
उक्तअवधि केदौरान शेयरधारिता मेंपरिवर्तनों काविवरण
उक्तअवधिके दौरान शेयरधारितामें परिवर्तनों काविवरण
छ
उक्तअवधि केदौरान शेयरधारिता मेंपरिवर्तनों कीतारीख
उक्तअवधि केदौरान शेयरधारिता मेंपरिवर्तनों कीतारीख
च
रिपोर्टिंग अवधिकेअंत मेंशेयरधारिता (राशि)
शेयरधारिता (राशि)
ङ
रिपोर्टिंग अवधिके अंतमें शेयरधारिता (संख्या)
घ
परलागू)
केअंतमें (संख्या)
शेयरधारकोंकाविवरण
शेयरधारक कीविशिष्ट पहचान (भारतीय:पैन नं.) (विदेशी :टैक्स आईडी)
एमओएकेप्रारंभिकअभिदाता
कारोबार अथवा व्यवसाय
ग
कीविशिष्ट पहचान (भारतीय:पैन नं..)(विदेशी :टैक्सआईडी) शेयरधारक
ख
शेयरधारक कापता
कारोबारअथवा व्यवसाय
क
शेयरधारक कानाम
अभिदाता कापता
स्तंभकूट
अभिदाताकानाम
शेयरधारककीश्रेणी (प्रत्यक्षविदेशी/अप्रत्यक्षविदेशी /भारतीय)
(प्रत्यक्षरूपसेअथवासहयोगियोंकेसाथआवेदकके5प्रतिशतऔरउससेअधिकधारितावालेसभीशेयरधारकोंकीसूचीप्रस्तुतकरें-केवललिमिटेडकंपनियों
#
2
1
3 4
6
5
7
# [PART III-SEC. 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
36
ज
विनियामकनिकाय
छ
उक्तअवधिके दौरान शेयरधारितामें परिवर्तनों काविवरण
च
उक्तअवधिके दौरान शेयरधारितामें परिवर्तनोंकी तारीख
ङ
रिपोर्टिंगअवधि केअंतमें शेयरधारिता (राशि)
घ
रिपोर्टिंगअवधि केअंतमें शेयरधारिता (संख्या)
सहयोगीकंपनीवार
ग
ग
शेयरधारक कीविशिष्ट पहचान (भारतीय:पैन कार्ड)(विदेशी :टैक्सआईडी)
ख
ख
कारोबारअथवा व्यवसाय
क
क
सहयोगीकंपनी कापता
केलिएऔरउनकीओरसे
स्तंभकूट
स्तंभकूट
सहयोगीकंपनीकानाम
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
टिप्पणी:
#
2 3
1
*केवलसाझेदारीअथवास्वामित्ववालेप्रतिष्ठानोंकेलिएलागू
456 6 [ भाग III-खण्ड 4 ]
का राजपत्र असाधारण
भारत क
37
अन्य संस्थाओं मेंनिदेशन काविवरण (यदिकोई हो)
ञ
पिछलीरिपोर्ट केबादकी अवधिमें परिवर्तन
झ
यदिपद परहैंतो पदनाम
नियुक्ति/
समाप्तिकी
तारीख
ज
व्यवसाय
छ
पिनकोड
च
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
राज्य
निदेशकमंडल/प्रधानअधिकारीकाविवरण
जिला
घ
नगर
ग
ख
पता(गली, मकान)
पैनसंख्या
स्तंभकूटक
व्यक्तिकानाम
दलाल:
वर्ष:
निदेशकमंडलऔरप्रबंधनकाविवरण
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
फिल्टरऔरमानदंड
स्थान:
फार्मपी
#
-10
234567 [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
38
오
प्राप्त प्रशिक्षण कीअवधि
て
प्राप्त प्रशिक्षण कास्वरूप
অ
अनुभव बीमासंबंधी अनुभव सहित
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
हाँ/नहीं
झ
योग्यताएँ
हाँ/नहीं
ज
कार्योंका स्वरूप
छ
शेयरधारक कीविशिष्ट
पहचान
(भारतीय:
चैन
नं.)(विदेशी
:टैक्स
आईडी)
च
पदनाम
ङ
प्रबंधनकेप्रभारीव्यक्ति
पिनकोड
घ
राज्य
ग
जिला
ख
नगर
केलिएऔरउनकीओरसे
क
पता(गली, मकान)
स्तंभकूट
व्यक्तिकानाम
3.मैंबीमासेसंबंधितकिसीभीअन्यसंस्थामेंनिदेशन/रोजगारनहींरखता/रखतीहूँतथाऐसीकिसीसंस्थाकाप्रतिनिधित्वनहींकरता/करतीहूँ।
4.मैंनेआरओसीकेपासफार्म-32दायरकियाहै(केवलनिदेशकोंकेलिएलागू)
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
2.मेरेपासएजेंसी/सर्वेक्षक/टीपीएकालाइसेंसनहींहै।
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर 1.मैंबीमाअधिनियम,1938कीधारा42(डी)कीउप-धारा(5)केअंतर्गतविनिर्दिष्वकिसीभीअयोग्यतासेग्रस्तनहींहूँ।
उपाधि/पदनाम:
6 7
5
घोषणा:
2
#
34
<<शपथपत्रकीस्कैनकीहुईप्रतिसंलग्नकरें>> [ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का रा
राजपत्र :
असाधारण
39
राशि
क
कुलयोग(पंक्तियाँ)
स्तंभकूट
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
आयसंबंधीडेटा
कुल
विवरण(हजाररुपये)
पुनर्बीमापारिश्रमिक
परामर्शशुल्क
प्रत्यक्षबीमापारिश्रमिक
निवेशआय
अन्य
बीमापरामर्शकार्य
दलाल:
वर्ष:
2
#
1
3 4 5 6
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मक्यू
बीमादलालोंकेलिएवित्तीयडेटा
आवेदककानाम:
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
स्थान:
[PART III-SEC . 4 ]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
ख
सांविधिकलेखा-परीक्षकसे प्राप्तटिप्पणी(यदिकोईहो)
क
कुलयोग(पंक्तियाँ)
चालूवर्ष(चयनकेअनुसार)
स्तंभकूट
दस्तावेजोंकीजाँच-सूची
निवेशसंबंधीडेटा(सामूहिकनिवेश)
कुल
विवरण(हजाररुपये)
ईक्विटी
अन्य
समूहकंपनियोंकोप्रत्यक्षयाअप्रत्यक्षरूपसेदियेगयेऋण/अग्रिम
कर्ज
समूहकंपनियाँ
दस्तावेजोंकीजाँच-सूची
कार्रवाई
5
2
4
3
1
टिप्पणी
#
कृपयाअनुबंधोंऔरअनुलग्नकोंकेरूपमेंसंबंधितदस्तावेजसंलग्नकरें।
यदिहाँ,तोयहअपेक्षितहैकिप्रणालीसंबंधितदस्तावेजसंलग्नकरनेकेलिएउपयोगकर्ताकोसमर्थबनाए
क्याउपर्युक्तरूपमेंदीगईसूचनाकेअलावास्पष्टरूपसेघोषितकरनेकेलिएदलालफर्मकेवित्तीयडेटासेसंबंधितकोईअन्यजानकारीहै?
हाँ/नहीं [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
41
हटादें
हटादें
अपलोडकियेगयेदस्तावेजका
नाम xxx.जेपीजी
xxx.डॉक
संलग्नकरें
केलिएऔरउनकीओरसे
डॉकनेम1
अपेक्षितदस्तावेज
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
56961/13-11 42
[PART 111- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
डब्ल्यू
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
दलालकेरूपमें
को (श्रेणीकेविवरणकाउल्लेखकरें)
आईजे
'आदेशानुसार
प्राधिकृतहस्ताक्षरकर्ता
केवलस्पष्टअक्षरोंमेंमुद्रितअथवाटंकितकरें
केलिएऔरउनकीओरसे
स्थान:
नाम:
बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण
कार्यकरनेकेलिएलाइसेंसप्रदानकरताहै।
4. यहलाइसेंसउक्तअधिनियम,बीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरणअधिनियम,1999(1999का4)तथाबीमाविनियामकऔरविकासप्राधिकरण(बीमादलाल)विनियमावली,2002केअधीनहैएवं इसेकिसीअन्यअधिनियम,नियमावलीअथवाविनियमावलीकेअनुपालनकेअथवाउनकेअनुरूपहोनेकेतौरपरनहींमानाजाएगा।
3.यहलाइसेंस से तकविधिमान्यहोगा।
2.उक्तबीमादलालकेलिएलाइसेंसकूट है।
1.बीमाअधिनियम,1938(1938का4)कीधारा42डीकीउप-धारा(1)द्वाराप्रदत्तशक्तियोंकाप्रयोगकरतेहुएप्राधिकरणएतद्वाराउपर्युक्तअधिनियमकेअधीन
लाइसेंसकीअनुलिपि(डूप्लिकेटलाइसेंस)
महत्वपूर्णअनुदेश:
फार्मआर
विनियम11और16देखें
लाइसेंससंख्या:
ई एफ जी एच के एलएमएन ओ पी आरक्यू एस टी यू वी एक्स वाई जेड ए बी डीसी [भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र :
असाधारण
ఉ
एक्सवाईजेड
डब्ल्यू
वी
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
है.
एसटीयू
आर
क्यू
एमएनओपी
एल
(मूललाइसेंसवापसकियाजाए)
(हानिहोनेकेविवरणतथालाइसेंसकेपायेजानेपरलौटानेकेआशयसेयुक्तशपथपत्र)
जिसकीसमाप्तिकीतारीख (खोजानेकेविवरणतथालाइसेंसकेपायेजानेपरलौटानेकेआशयसेयुक्तशपथपत्र)
सत्यनिष्ठापूर्वकयहघोषितकरता/करतीहूँऔरपुष्टिकरता/करतीहूँकिउपर्युक्तविवरणमेरीअधिकतमजानकारीऔरविश्वासकेअनुसारसहीहै।
एफजीएचआईजेके
ई
कृपयाकेवलस्पष्टअक्षरोंमेंमुद्रितअथवाटंकितकरें
जोनिम्नलिखितपरिस्थितियोंमेंहुआहै
1. खोगयाहै
2. नष्टकियागयाहै
3.कटा-फटाहै
लाइसेंसकीअनुलिपि(डुप्लिकेटलाइसेंस)केलिएआवेदन
निदेशक1केडिजिटलहस्ताक्षर
अतःमैं/हमप्राधिकरणसेअनुरोधकरता/करतीहूँ/करतेहैंकिकृपयाऊपरस्पष्टकीगईपरिस्थितियोंकेआलोकमेंएकडुप्लिकेटलाइसेंसजारीकरें।
मैं,
1,000रुपयेकाअप्रतिदेयशुल्कआईआरडीएकोऑनलाइनआवेदनफार्मप्रस्तुतकरनेपरआवेदककोदिखायेजानेवालेई-भुगतानविकल्पोंकेमाध्यमसेअदाकरना आवश्यकहोगा।
मैंइसकेद्वाराविनियम16केअंतर्गतलाइसेंसकीअनुलिपिकेलिएआवेदनकरता/करतीहूँ।
बीसी
3.घोषणा
2.शुल्ककाभुगतान
1. मैं/हमखेदसहितसूचितकरताहूँ।करतीहूँ/करतेहैंकिमेरा/हमारालाइसेंससं.
महत्वपूर्णअनुदेश:
लाइसेंसकीअनुलिपिकेलिएआवेदन
ए [PART III- SEC. 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
44
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
नेटबैंकिंग
डेबिटकार्ड
समाप्तिकीतारीख:
सीवीवी:
निदेशक2केडिजिटलहस्ताक्षर
भुगतानकरें
भुगतानकरें
भुगतानकेविकल्प
क्रेडिटकार्डपरनाम:
क्रेडिटकार्ड
निधि-अंतरणकहाँसेहोगा:
स्थान:
स्थान:
कार्डकीसंख्या:
नाम:
नाम:
(ii)'नेटबैंकिंग'काचयनकरनेपरआवेदकसेनिम्नलिखितविवरणमाँगाजाताहै:
(i)'क्रेडिटकार्ड'अथवा'डेबिटकार्ड'काचयनकरनेपरआवेदकसेनिम्नलिखितविवरणमाँगाजाताहै:
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
द
कुलप्रीमियम
दख+घच
पॉलिसियों कीकुल संख्या
थक+ग+
T
त
प्रीमियम
मिसिलेनियस
ण
की संख्या
पॉलिसिय
प्रीमियम
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
लायबिलिटी
ड
पॉलिसिय कीT संख्या
T
प्रीमियम
इंजीनियरिंग
ट
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम
T
स्वास्थ्य
झ
पॉलिसिय की संख्या
T
प्रीमियम
ज
फायर
तिमाही:
छ
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम T च
मोटर
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम T
घ
मरीनकार्गो
ग
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम T
मरीनहल
की संख्या
पॉलिसिव क
दलाल:
स्तंभकूट
वर्ष:
बीमाकर्ताओं कानाम
स्रोत/परिकलन T
बीमाकर्ता-वारव्यवसायकेआंकड़े-गैर-जीवन
फार्मएस
फिल्टरऔरमानदंड
बीमादलालोंकेलिएव्यवसायकाडेटा
56961/13- -12
45
द
कुलप्रीमियम
पॉलिसियों
कीकुल संख्या
T
त
प्रीमियम
वार्षिकी
ण
की
संख्वा
पॉलिसिय
प्रीमियर
T
पेंशन
की
संख्या
पॉलिसिय
असंबद्ध
T
प्रीमियर
स्वास्थ्य
ट
संख्या
की
पॉलिसिय
T
प्रीमियम ञ
जीवन
की
संख्वा झ
पॉलिसिय
T
प्रीमियम
ज
वार्षिकी
छ
संख्वा
की
पॉलिसिय
T
प्रीमियम
च
पेंशन
संख्या
पॉलिसिय
संबद्ध
घ
प्रीमियम
स्वास्थ्य
ग
पॉलिसिय
TकीTकी संख्या
प्रीमियम
जीवन
की
संख्या क
पॉलिसिय
स्तंभकूट
बीमाकर्ताओं कानाम
बीमाकर्ता-वारप्रीमियमकेआंकड़ेजीवन
# THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
46
द-ख-घ-च
कुलप्रीमियम
12+12+12=2
=22 +11
थ
पॉलिसियोंकीकुलसंख्या
पॉलिसियों
ड
कीकुल संख्या
थक+ग +छ+हा+ट+ ड
+12+2=18
त
T
प्रीमियम
ण
की संख्या पॉलिसिय
न्य(पीडब्ल्यूबी) अन्य
T
प्रीमियम
ड
लिसियपॉलि की संख्या
असअसंबद्ध
T 어
प्रीमियम
ट
र्घटना+अशक्तता
की संख्यख्या
पॉलिसिय
T 외
प्रीमियम
स्वास्थ्यरुग ग्णता
झ
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम प्रीि T
छ
पॉलिसिय की संख्या
अन्य(पीडब्रू पीडब्ल्यूबी)
च
T
प्रीमियम
मीयादी
पॉलिसिय की संख्या
संबद्ध
घ
प्रोमियम T
ग
पॉलिसिय की संख्या
दुर्घटनाअशक्तता
T
प्रीमियम
स्वास्थ्य+रुग्णता
क
पॉलिसिय की संख्या
T
T
[PART III- SEC . 4]
प्रीमियम
कुल
पॉलिसियों
प्रीमियम
मिसिलेनियसकुल
पॉलिसिय|
प्रीमियम्
लायबिलिटी
पॉलिसिय|
प्रीमियम्
इंजीनियरिंग
पॉलििसय
स्वास्थ्य
पॉलिसियप्रीमियम
प्रीमियम
फायर
पॉलिसिय
प्रीमियम
मोटर
गैर-जीवन)
पॉलिसिय
मरीनकार्गो
पॉलिसियप्रीमियम
प्रीमियर
मरीनहल
पॉलिसिय
बीमाकर्ताओं
कानाम
स्तंभकूट स्रोत/परिकलन
स्रोत/परिकलन
ग्राहककानाम
ग्राहक-वारव्यवसायकेआंकड़े(प्रदत्तप्रीमियमकेआधारपर)-शीर्षस्थ10ग्राहक(
बीमाकर्ता-वारप्रीमियम-जीवन(अनुवृद्धियोंकेलिए)
[ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
47
द
दख+घच
2
दख+घघ
कुलप्रीमियम
요
थक+ग+
पॉलिसियोंकीकुलसंख्या
पॉलिसियों
+छ+म+८+
कीसंख्या
थ
कीकुल संख्या
थक+गङ
T
त
त
वार्षिकी
की संख्या
ण
ण
पेंशन
की संख्या
2
असंबद्ध
오
स्वास्थ्य
की संख्या
2
2
जीवन
की संख्या
회
वार्षिकी
की संख्या
छ
पेंशन
की संख्या
संबद्ध
घ
स्वास्थ्य
की संख्या
ग
ग
ख
जीवन
क
की संख्या
स्तंभकूटक
स्तंभकूट
न
स्रोत/परिकलन
ग्राहककानाम
स्रोत/परिकल
ग्राहक-वारव्यवसायकेआंकड़े(प्रदत्तप्रीमियमकेआधारपर)शीर्षस्थ10ग्राहक(जीवन) THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
ढ
द
दख+घच
कुलप्रीमियम
पॉलिसियोंकीकुलसंख्या
पॉलिसियों कीकुल संख्या
थक+ग+ङ
त
प्रीमियम
ण
पॉलिसिय की संख्या
अन्य(पीडब्ल्यूबी)
प्रीमियम T
मीयादी
ड
पॉलिसिय की संख्या
असंबद्ध
प्रीमियम T
ट
दुर्घटना+अशक्तता
पॉलिसिय की संख्या
प्रीमियम T
ञ
स्वास्थ्यरुग्णता
पॉलिसिय की संख्या
ज
प्रीमियम T
छ
की संख्या
पॉलिसिय
अन्य(पीडब्ल्यूबी)
केलिएऔरउनकीओरसे
च
प्रीमियम T
मीयादी
पॉलिसिय की संख्या
संबद्ध
प्रीमियम T
घ
ग
दुर्घटनाअशक्तता
पॉलिसिय की संख्या
ख प्रीमियम T
स्वास्थ्य+रुग्णता
क
की संख्या
पॉलिसिय सय
T
ग्राहककानाम
स्तंभकूट स्रोत्त/परिकलन [PART III-SEC. 4]
निदेशक/साझेदार
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर ग्राहक-वारव्यवसायकेआंकड़े(प्रदत्तप्रीमियमकेआध आधारपर)-शीर्षस्थ10ग्राहक(जीवनअनुवृद्धियाँ)
उपाधि/पदनाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामी
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष) उपाधि/पदनाम:
स्थान:
49
भारत का राजपत्र असा साधारण
[ भाग III-खण्ड 4 ]
ज
दलालीका प्रतिशत
ज=[छ/च]*100
छ
दलालीसेआय
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
प्रस्तुतिकीतारीख:
सामूहिकव्यवसाय
0
च
प्रीमियमराशि
ङ
0
लागूनहीं
लागूनहीं
लागूनहीं
लागूनहीं
बीमाकृतजीवनों कीसंख्या
0
घ
दलालीका प्रतिशत
घ=[ग/ख]*100
प्रीमियमकाप्रकार:
तिमाही:
0
ग
प्रत्यक्षबीमादलालीजीवनव्यवसाय
दलालीसेआय
0
ख
प्रीमियमराशि
वैयक्तिकव्यवसाय
0
क
संख्या
पॉलिसियोंकी
स्तंभकूट
कुल
व्यवसायकीश्रेणी
स्वास्थ्य
स्वास्थ्यरुग्णता
स्वास्थ्य
वार्षिकी मीयादी
वार्षिकी
दुर्घटना+अशक्तता
जीवन
जीवन पेंशन
पेंशन
अन्य(पीडब्ल्यूबी)
दलाल:
वर्ष:
#
असंबद्ध
संबद्ध
अनुवृद्धियाँ
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मएस(जीवन)
बीमादलालोंकेलिएव्यवसायकेआंकड़े(जीवनबीमाकर्ता)
**अन्यकाअर्थबैंकोकोछोड़करसभीकॉरपोरेटएजेंटहैं।
56961/13-13 [ PART III-SEC. 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
50
केलिएऔरउनकीओरसे
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
[ भाग III- खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
51
घ
दलालीप्रतिशत
घ=[ग/ख]*100
ग
दलालीसेआय
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
ख
प्रीमियमकीराशि
तिमाही:
प्रत्यक्षबीमादलालीगैर-जीवनव्यवसाय
क
पालिसियोंकी
संख्या
स्तंभकूट
व्यवसायकीश्रेणी
मिसिलेनियस
लायबिलिटी
इंजीनियरिंग
स्वास्थ्य
फायर
मरीनहल
मोटर
मरीनकार्गो
दलाल:
वर्ष:
फार्मएस(गैर-जीवन)
फिल्टरऔरमानदंड
बीमादलालोंकेलिएव्यवसायकेआंकड़े(गैर-जीवनबीमाकर्ता)
1 2
#
8
3 4 5 6 7 [PART III-SEC. 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
52
केलिएऔरउनकीओरसे
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
उपाधि/पदनाम:
स्थान:
उपाधि/पदनाम:
[भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
53
आवेदककंपनीके साथहितकास्वरूप
घ
प्रस्तुतिकेलिएनियततारीख:
प्रस्तुतिकीतारीख:
प्रवर्तक/निदेशक केहितकास्वरूप
ग
कियेगये कार्यकलापका प्रकार
पता
ख
दलाल:
क
आईडी)
केलिएऔरउनकीओरसे
शेयरधारककीविशिष्ट
पहचान (भारतीय:पैनकार्ड) (विदेशी:टैक्स
स्तंभकूट
संस्थाकानाम
वर्ष:
फर्मकाप्रकार:
1 2 3
#
आवेदककानाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मटी
बीमादलालकेलिएसमूहकंपनियोंकाविवरण
उपाधि/पदनाम:
उपावि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
स्थान:
56961/13-14 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
54
[PART III-SEC . 4]
व्यवसायकाविवरण दलालीसेआय
उपयोगकर्ताकोदलालीसे आयभारतीयरुपयोंमें प्रविष्टकरनीहोगी
प्रीमियमराशि
उपयोगकर्ताकोप्रीमियम राशिभारतीयरुपयोंमें प्रविष्टकरनीहोगी
चाहिए यहप्राप्तप्रीमियमराशिहोनी
साख-श्रेणी-निर्धारण
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
(क्रेडिटरेटिंग) पिछलेपाँचवर्षकीअवधिके दौरान(स्टैंडर्डएंडपूअरके यास)कमसेकमबीबीबी कीरेटिंगअथवाकिसीअन्य अंतरराष्ट्रीयरेटिंगएजेंसी कीसमतुल्यरेटिंग
पुनर्बीमाकर्ताहेतुयूआइएन
पुनर्बीमाकर्ताकायूआइएन प्रविष्टकरें (आइआरडीएद्वारा यथाअनुमोदित)
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
पुनर्बीमाकाविवरण
पुनर्बीमाकर्ताकानाम
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
कंपनीकानामप्रविष्टकरें (उदाहरणजीआइसी/ अलायंज/न्यूइंडियाएश्यूरेंस ....आदि)
वर्ष
दलाल
उपप्रकार
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
(कोटाशेयर/सरप्लस/ ऑटोफैक/एक्सेसऑफ लॉस/कैटएक्सेसऑफ लॉस/स्टॉपलॉस/ इनवर्ड/आउटवर्ड)
प्रकार
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
(समझौता/वैकल्पिक/ पुनर्बीमा)
व्यवसायकीश्रेणी
व्यवसायकीश्रेणी
उपयोगकर्ताकोड्रॉपडाउन द्वाराविकल्पकाचयन करनाहोगा
इसफार्मकाप्रयोजनजीवनऔरगैर-जीवनकेलिएप्रस्तुतनयेपुनर्बीमाव्यवसायहेतुदलालोंकेलिएडेटाप्राप्तकरनाहै।
पुनर्बीमाव्यवसाय
प्रयोजनऔरउद्देश्य इसफार्मकीआवृत्तिछमाहीहै।
फिल्टरऔरमानदंड
फार्मयू(पुनर्बीमा)
बीमादलालोंकेपुनर्बीमाव्यवसायकाविवरण
ध्यानदें
इसफार्मकेसभीक्षेत्रअनिवार्यहैं।
[भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
55
केलिएऔरउनकीओरसे
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
आवेदककानाम:
आवेदककानाम:
आवेदककेडिजिटलहस्ताक्षर
निदेशक/साझेदारअथवाएकमात्रस्वामीनिदेशक/साझेदार
उपाधि/पदनाम:
उपाधि/पदनाम:
दिनांक:(दिन-माह-वर्ष)
स्थान:
[PART III- SEC. 4 ] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
56
INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY
NOTIFICATION
Hyderabad , the 7th February, 2013
Insurance Regulatory and Development Authority (Insurance Brokers) (Second Amendment ) Regulations, 2013
F. No. IRDA/Reg/ 6/ 64/ 2013.-in exercise of the powers conferred by section 114A of the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) read with sections 14 and 26 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (4 of 1999) , the Authority in consultation with the Insurance Advisory Committee , hereby makes the following regulations , namely: -
1. Short title and commencement
(1) These regulations may be called the Insurance Regulatory and Development Authority (Insurance Brokers ) (Second Amendment) Regulations , 2013
(2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette .
2. Consideration of Application
(i) Clause 9(3) shall be substituted for the following: -
"Any employee responsible for soliciting and procuring insurance business on behalf of an insurance broker shall also have to fulfill the requirement mentioned in sub -regulations (1) and (2) above, a list of such employees needs to be provided to the Authority in form E provided under Schedule I to these regulations and acknowledged by it. "
Requirement of Capital
(ii) A new Regulation 10 ( 1A) is inserted after Regulation 10 ( 1 ) as under
10(1A) an insurance broker shall provide information regarding its capital structure and details of shareholding annually on or before 30th June of every year. Further, any change in capital structure will be reported within 30 days in Form O provided under Schedule I to this regulation .
Renewal of license
(iii) Under regulation 13 (4) the words ' Form B ' is substituted with " Form C provided under Schedule I to this Regulation "
Effect of refusal to grant license
(iv) Under Regulation 15, the words " Regulation 13 (2) " is substituted with "Regulation 14(2) "
Issue of a duplicate license
(v) Regulation 16( 1 ) the word " in the prescribed form given in schedule I " shall be added after an application Under Regulation 16 (2) the words " in Form B " is substituted with " in Form R provided under Schedule I to this regulation" [ भाग III- खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
57
Deposit Requirements
(vi) After Regulation 22 ( 1 ), a new Regulation 22 (14) is inserted as follows .
"Details ofsuch fixed deposit shall be furnished in Form I provided under Schedule I to this regulation "
Maintenance of books of account, records , etc.
(vii) Under regulation 25 (2) after the words auditors report the following words is added ' including details regarding PAN, DIN and declaration '
Disclosure to the Authority
(viii) Anew Regulation 28 (2) is inserted after Regulation 28 (1 ) as under
'An insurance broker shall furnish the following in respective forms (as specified below) provided under Schedule I to this regulation' .
a. Audit arrangements in FormD
b. information about registered and branch offices at the time of grant of license/ renewal/whenever an office is opened or closed in Form F
C. the standing arrangement with other brokers or service providers in Form G
d. spread ofbusiness during the year ending in FormH
e. insurance Bank Accounts may be submitted in Form J
f. professional Indemnity Insurance in force in Form K
g. the claims data in Form L
h. reinsurance balances outstanding in FormM
i. security screening proceedings for reinsurance broking in Form N
j. board ofDirectors/ Partners, and management details in Form P
k. financial data of brokers in Form Q
1. business particulars ofbrokers in Form S
m. organization structure in Form T
n. reinsurance business details in Form U
J. HARI NARAYAN , Chairman
[ ADVT . III/ 4/ 161/ 12/Exty.]
56961/13-15
58 THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY [PART III-SEC. 4]
ScheduleI(FormA)
"OnlyforRenewalapplication
PleasePrintorTypeCharactersOnlyinCapitalLetters 2.Applicantsmustsubmitadulycompletedapplicationformtogetherwithallappropriate,supportingducumentstotheAuthority. 5.Informat.onwhichneedstobesuppliedinmoredetailsmaybegivenonseparatesheetswhichshouldbeattachedtotheapplicationform. DDMMY
SCHEDULE1-FORMA APPLICATIONFORGRANTOFLICENCE/RENEWALOFLICENCE ImportantInstructions: InsuranceRegulatoryAndDevelopmentAuthority(InsuranceBrokers)Regulations,2002 APPLICATIONFORGRANTOFLICENCE/RENEWALOFLICENCE Note: 1.itisimportantthatbeforethisapplicationformisfilledin,theregulationsmadebytheAuthorityarestudiedcarefully. 3.Applicationforlicencewillbeconsideredonlyifitiscompleteinallrespects. Applicantsshouldsigntheapplicationsthemselves. 6.iftheapplicantisnotaproprietaryconcern,firmoracompany,theinformationcalledforinthisformshallbesupplied byadaptingtherequirementssuitably. CurrentLicenseDetails(IfApplicable) LicenseNo. LicenseIssueDate LicenseCategory 0.1Nameoftheapplicant
[भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
59 02 Registered/ Permanent address details
Address 1
Address 2
Address 3
City
District
State
Country
Pin Code
0.3 CategoryApplied for
insurance Broker
04 CorrespondenceAddress Detalls
Address 1
Address 2
Address 3
District
State
Country
Pin Code
0.5 Other Contact Details
Telephone No
Mobile No
Fax No.
e-mail ID
Alternate e- mail ID{" optional) [PART III- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
60
ForeignHolding[Yes/No)
b
Share
ageoftotalpaidupcapitalofthecompany
No.ofSharesheld
ColumnCode
Shareholdingasondate
Place
NaineofShareholder
Date
LatestSharePrice(Optional)
Stockexchange(optional)
(TobegiveninbriefandonlyattachscannedpagescontainingMainobjectsandauthorizedpaidupcapitalfrom ndumandArticlesofAssociationorPartnershipDeed.)
2.1Statusofapplicant
2.2Date&PlaceofIncorporation
2.5ParticularsofDirectors/Partners/Propeitors
2.4ListofAllshareholders(holding5%andaboveofapplicantdirectlyoralongwithassociates-applicableonlytolimitedcompanies)
2.3ScopeofbusinessasdescribedintheMemorandumofAssociation
2.OrganizationStructure [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
61
2.6 Name of activities carried out by the associated company/ concerns
Address
future and interest of applicant company
Type of activity handled
Nature of interest of the promoters /directors
Name of the company or firm
Whether any one or more persons of the associate companies/ concerns are interested in the applicant's business.
2.7 Name and Address of the Principal bankers of the applicant
Nameof the banker
iiAddress
Address 1
Address ?
Address3
City
District
State
Andra Pradesh
Country
PinCode
2.8Name and Address of the Statuatory Auditor of theapplicant
Name of the Statutory Auditor
3.4Detalis of infrastructure like office space, equipment and manpower available with the applicant
3.5 Details ofexperience in insurance broking / insurance consulting / risk management and other services:
(History, major events and present activitles ( Experience outside India may also be indicated):
Attach scanned document if required>>
3.6Business handled during the last three years with insurers and list of reinsurers with whom more than ten percent of the total reinsurance premium handled , was placed .
56961/ 13-16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III- SEC . 4 ] 62
Premium Handled
Service Rendered
St. No.
Name
Amount
%oftotal premium handled by the broker
3.7Any other information considered relevant to the nature of services rendered by the applicant.
ilAddress
Address 1
Address 2
Address 3
District
State
Country
Pin Code
3. Business Information
3.1 Three years business plan document with projected volume of activities and income (including anticipated ) for which licence sought is to be specifically given .
Attach scanned business plan document >>
3.2Organisation Chart separately showing functional responsibilities to be enclosed.
<>
3.3Particulars of key management personnel
FunctionalAreas
Dateofappointment
Qualification
Experiencewith particular reference to Insurance Broking /insurance
Name [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
63
4. Financial Information
4.1 Capital Structure
Rs in Lakhs Capital Structure
Yiar prior to preceding year
Preceding ve tr
a)Authorized Capital
b) issue Capital
(c) Pald up Capital << Refer Form 10 - Deductible validation>>
d) Free reserves( excluding revaluation reserves)
e) C+D ( pald up free reserves )
Note:- 1. In case of partnership or proprietary concerns , please indicate capital minus drawings and / or loans to partners/ owners .
2. In case of partnership or proprietary concerns , please indicate the financial position , means and net worth of the partners .
4.2Deployment of Resources
Rs in Lakhs Particulars
Year prior to preceding year
Current Year
Preceding year
(a) Fixed Assets
b ) Plant & Machinery
c) Office Equipment
(d) Quoted investments
(e) Unquated investments
e) Details of Liquld Assets
f) Others
(Details of Investments, Loans & Advances made toAssociate Companies/Firms where Promoters /Directors have an Interest is to be separately given) .
4.3 Major Source of Income
<>
Rs in Lakhs
Particulars
Year prior to precedung year
Pretceding Year
Remuneration arrived as percentage of prettiuni a) Direct insurance remuneration
b) Reinsurance Remuneration
c) Advisoryfees
d) Insurance Consultancy
e) InvestmentIncome
1) Others
As remuneration received by the insurance broker may vary from risk to risk , please indicate range within which remuneration has been received.
4.4Income and Profit before tax
Profit Before La
the preceding ye in of roment year
Pret dat Year
4.5Dividends
Carticulars
ProteodingYear
Year prior to the preceding ses of current year
a) Amount
(b) Percentage
Note: Please enclose three years audited annual accounts . Where unaudited reports are submitted , give reasons .
If minimum capital requirement has been met afterlast audited annual accounts, audited statement of accounts for the period ending on a later date should also be submitted .
[ PART III-SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
64
EmploymentDetallt
PreviousEnijployment
Detailsof
Pending/settled
CQualificariso includingpassingInsuranceBroke
PriorExperiencetinctudinginsurance Industry)
TrainingDetails
Remove Remove
Designation
Qualification LincludingpassingInsuranceBrokerExam)
UploadedDocumen!Name
xxx.jpg
Xxx100
RelationshipwiththeApplicant
DocumentChecklist
Altach
Attach
Atluch
Address
Address
Nameoftheparty
DocName2 DocName3
DocName1
DocumentRequired
Name
Naine
optionsdisplayertoapplicantonsubmittingtheonlineapplicationforms.
NatureofDispute
NameofthePersons
AugnrefundablefeeofRs.X,xxx(dependingonBrokerCategoryselectedinsection6.3above"ategoryAppliedForIwillneedtobepaidtoIRLAviathee-payment
8.3Listofemployeeswhowillberesponsibleforsolicitingandprocuringinsurancebusiness
8.2QualficationandExperiencedetailsofthePrincipalOfficeroftheapplicant
8.Undertaking
7.FeePayment
8.1WisetheranypersonrelatedtoapplicanthasbeenrefusedfortheLicenseinthePastorNot.
Forthepraposesofthissub-clause,theexpression"directlyorindirectlyconnected"meransarelativeinthecaseofanmáividual,undinthecaseofafirmoracompanyorabodycenporale. emassectate,asubsidiare,anincreammeredandertakingoragroepcomponyoftheapplicom
-6.DocumentChecklist
5.2Details,ifanyofanyeconomicoffencesbytheapplicant/proprietororanyofthePartners/Directors,orkeymanagerialPersonnelinthelastthreeyears.
5.1Detailsofallsettledandpendingdisputes:
5.OtherInformation,ifany [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
65
MarurityDate
PercentagetoInitialCapital
AmountHeldinDeposit
F.O.Number
NetBanking
Address
DebitCard
NameoftheBank
havegonethroughtheInsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthority(InsuranceBrokers)Regulations,2002andam/aresatisfiedthatI/Weam/areeligibletoapplyfortheinsurancebroker'slicence.
PaymentOptions
Director/PartnerorSoleProprietorDirector/Partner
CreditCard
Place
NameofApplicant
Date
DigitalSignatureofApplicant
DigitalSignatureofApplicant
NameofApplicant
Title/Designation
Title/Designation
THISDECLARATIONISTOBESIGNEDBYTWOOFTHEDIRECTORS,TWOOFTHEPARTNERSORTHESOLEPROPRIETORASTHECASEMAYBE.
Foronbehalfof
8.4Detailsofthefixeddepositforrenewaloflicense
/Wedeclarethattheinformationsuppliedintheapplicationformiscompleteandcorrect.
9.Declaration
(1)Onselecting"CreditCard"or"DebitCard",theapplicantisaskedforthefollowingdetails:
1/Weundertaketoservicetherun-offbusinessonthebooksatthetimeofcancellationornonrenewaloflicence.
1/WedeclarethatI/wedonotpossessanInsuranceagentlicenceundersection42oftheAct.
1/Weherebyapplyforlicence.
1/We
1/WestatethatI/Wehavetruthfullyandfullyansweredthequestionsaboveandprovidedalltheinformationwhichmightreasonablybeconsideredrelevantforthepurposesofmy/ourlicence.
1/WeundertakethatI/Weshallnotalloworoffertoallow,eitherdirectlyorindirectly,asaninducementtoanyperson,anyrebateofthewhole orpartoftheremunerationearnedbyme/usduringthelicenceperlod.
56961/13-17 66
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
[PART III-SEC . 4]
Date
broker
to
LICENCE
FORM-IRDA
(Mentiondetailsofcategory)
toactas
LicenceCodefortheinsurancebrol
Forandonbehalfof
Inexerciseofthepowersconferredbysub-section(1)ofsection42DoftheInsuranceAct,1938(4of1938)theAuthorityherebygrantsalicenceto
ThislicenceissubjecttotheAct,InsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthorityAct,1999(4of1999)andInsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthority(InsuranceBrokers)Regulations,2002 andshallnotbeconstruedtobeincompliancewithorinconformitytoanyotherAct,rulesorregulations.
4
2
1.
3. Thislicenceshallbevalidfrom
PleasePrintorTypeCharactersOnlyinCapitalLetters
underthatAct.
ByOrder
AuthorizedSignatory
InsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthority
LicenseNo.
Name ExpirationDate
ImportantInstructions: Seeregulations11&16
Transferfundsfrom
NameonDebitCud
CardNurmoor
(B)Onselecting"NetBanking",theapplicantisaskedforthefollowingdetails:
GRANTOFLICENSETOTHEINSURANCEBROKERS
FORMB [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
67
Brokerishereby
Date
FORM-IRDA-C
CERTIFICATEOFRENEWALOFLICENCE
Forandonbehalfof
PleasePrintorTypeCharactersOnlyinCapitalLetters
ByOrder
1TheLicenceofM/S Category to renewedundersection13ofInsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthority(InsuranceBrokers)Regulations,2002 andInsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthorityAct,1999(4of1999)fortheperiod
2issuedatHyderbadon dayof TwoThousand
3ThisLicenceisissuedsubjecttotheconditionthattheapplicantshallcomplywithallprovisionsoftheInsuranceAct,1938,IRDAAct,1999, theRulesandRegulationsmadethereunderandtheGuidelines,Circulars&DirectionissuedbytheAuthorityfromtimetotime.
ImportantInstructions:
AuthorizedSignatory
InsuranceRegulatoryandDevelopmentAuthority
LicenseNo.
Name Place (InsuranceBrokers)Regulations,2002
CERTIFICATEOFRENEWALOFLICENCE
FORMC [PART III-SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
68
period:
Particularsof
changes,ifany.
duringthereporting
whomdoesthe
internalauditorreport?
Ifanemployee,to
Experience (NoOfYears)
Dropdown general
Qualifications
qualifications)
Pickfrom
SubmissionOn
SubmissionDueDate
AddressofInternal Auditor
Regulation27)
NameofInternal Auditor(refer
Nameofpartner
responsibleforauditofthe broker
Addressofthe
StatutoryAuditor
ColumnCode
NameoftheStatutoryAuditor
Broker
Director/Partner SoveFroprietorOrector/Partner
Frace
NameofApplicant
Date
NameofApplicant
DataSignerureofApplicant
Title/Designation
Titre/Designation
DienatureofAppcont
Foronbehalfof
3
Б
4 5
FORMD
2
AuditArrangementsforanInsuranceBroker
FlitersandParameters Year 69
भारत का राजपत्र असाधारण
[ भागनाग III--- -खण्ड 4 ]
dropalos,
(Diet)
(comporate)
SubmissionOn
SubmissionDueDate
ReinsuranceBusiness
InsuranceBusine
(NoOfYears)
PicktromOrop
General
awalidestrono
(PickFromDrop
(PickFrontUrep
Address
Director/Partner
Broker
Year
Particularsofpersonsresponsibleforsolicitingandprocuringofinsuranceorreinsurancebusiness
Director/PartnerofSoleProprietor
DigitalSignatu ofAppcanc
NameofApplicant
DigiteSignatureofApplicant
NameofApplicant
Title/Designation
Titic/Designation
Foronbehalfof
FORME
FiltersandParameters
56961/13-18 70
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
SubmissionOn
SubmissionDueDate
DateofClosure (IFh='No' THENDateofClosure ELSEBlank)
h
Whetherin operationornot (Yes/No)
DateofOpeningof Office
No.ofotherstaff
Quarter
No.ofbroking staff
d
PersoninCharge
State
BranchOfficeDetails
City
AreaType
ColumnCode
Addressofoffice
Broker
Year
Particularsofregisteredandbranchoffices
FORMF
FiltersandParameters
[PART III -SEC . 4 ]
Whetherin operationornot (Yes/No) h
g
Whetherahead office(Yes/No)
No.ofotherstaff:
No.ofbraking staff
d
PersoninCharge
Activities
State
RegisteredOfficeDetails
AreaType
ColumnCode
count(Raws)
count(Rows)
Addressofoffice 71
भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III खण्ड 4 ]
For on behalf of
Dig ca Signature of applicant
Name of Applicant
Tizie/ Designation
Digital Signature of Appicant
Name ofApplicant
Title/Designation
Director/ Partner or Some Proprietor Director/ Partner
Flace
Date
FORMG
Standing arrangements with other insurance brokers or service providers
Filters and Parameters
Year
Submission On
Submission DueDate Broker
Anesuet paul during the Name
Addems
Particulas of arrangement
"Any agreement entered into with others? Yes /No
Basisof Hemuneration (Please inc from the drapdoant!
Whether survive provider is/are from group companies Yes/No?
IfANS to column 'c' is YES, please attach copy of agreement entered with others
For on behalf of
Name of App: cant
Title/ Der
Name of App
Title/Designation
Director/Partner or Sole Proprietar Director/ Fartner
Date [PART III-SEC . 4 ] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
72
FORMH
Spread Of Business During The Year Ending
Filters and Parameters
Submission On
Year
Submission Due Date
Broker
Premium On Direct Insurance Booked for the Client
Premium On Reinsurance Braking In Respect Of That Client's Business
Name Of The Client
Miscellaneous
Marine
Fire
Marine
Miscellaneous
Fire
TotalOfAllClients
Note:
1The top 5 clients( as defined in regulation20) should be listed .
2Where the Broker did not handle 100% of the business, the premiums should be shown for this broker's share . Where the premium is payable in instaliments , the total premium accounted during the reporting period should beshown .
For on pehalf of
site , 5 - gnature of Applicant
Name of Applicant
Titte/Designation
Digite Sansture Applicant
Name of Applicant
Totte/Designation
Director/Partner or Sole Proprietor Director/ Partner
Prace
Date
FORMI
Fixed Deposit Details
Filters and Parameters
Submission On
Year
Submission Due Date
Broker
Importent
This information has to be provided for each case in case brokers has kept fixed deposites in more than one bank
FD End date
FD Start date
Address
F.DNomber
Naine of theBank
FDAniount to Initial Capital Ratio
AmountHeld in
Deposit
Yes/No
Note: 1. Confirmation that Lien is marked in favour of IRDA
Yes/No
2.Letter obtained from bank stating that the principal amount shall not be released without permission of authority
Yes/No
3.Whether FD is kept in scheduled bank?
Yes/No
4.Whether license period covered, if not then undertaking given to maintain FD throughout the license period?
Yes/No
5.Whether covered by regulation 2 ( 1 ) (J ) ( V)?
Yes/No
Do You want to add another record for FD details ?
IfYes populate same screen भारत का राजपत्र असाधारण
[ भाग III-खण्ड 4 ]
73
AmountHell in
Naine of the Bank
Address
F.DNumber
FD Startdate
End date
ID Arount to Initial Capital Ratio
Column Code
Note:
1.Confirmation that Lien is marked in favour of IRDA
Yes/No
2.Letter obtained from bank stating that the principal amount shall not be released without permission of authority
Yes/No
Yes/No
3.Whether FD is kept in scheduled bank?
Yes/No
4.Whether license period covered, if not then undertaking given to maintain FD throughout the license period?
Yes/No
5.Whether covered by regulation 2 ( 1) ( J ) (V)?
For on behalf of
Dates gn
Name Apprice
Titre/Designation
Name of Applicant
Title/ Designation
Director/ Partner or Save Proprietor Director / Partner
Mate
Date
FORMJ Insurance Bank Accounts of Insurance Brokers
Filters and Parameters
Year
Submission On
Submission On
Broker
Submission Due Date
Submission Due Date
WhetherReg Balance in account as at end of reporting period
Type ofAccount
Purpose of Account
Bank A/C No.
23(2) ( C) compliedwith
Name and address of the Bank
(Yes/No)
ColumnCode
d
For on behalf of
Digita Signature of App..cant
Name et Applicant
Ttie/ Designation
Dete Sgnature of App: cant
Name of Applicant
Title Designation
Director/ Partner or Sole Proprietor Director / Partner
Place
Date 56961/13-19 [PART III- SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
74
FORM K
Professional Indemnity Insurance In Force As At
Fliters and Parameters
Submission On
Year
Submission Due Date
Broker
Deductible:
Premium for the cover
Policy No/ tndorsement No.
Periodof Insurance: (ToDate)
Periodof Insurance: (From Date)
Please Mate The Relevant Percentages Name of Insurer providing Pl Cowor
Sums insured: In Aggregate for thePolicy Period
Sums Insured: Per Event (AOA)
Basis of Indemnity (On claims made basis or on loss occurring bavis)
Whether equirements for the Regulation regulation (4) and (5) are complied with? (Yes/No)
For on behalf of
Time/Designat
Name of Applicant
Tie / Designation
Sule Proprietor Director/ P
Director/Partner
Date
FORML
Claims Data for Insurance Brokers
Filters and Parameters
Submission On
Year
SubmissionDueDate
Broker
Quarter
ClaimsDetails
Present Gatol
by professional Whether couried Amount provided by the broker in
Brict description ofbasis of clin
Date of period of occurrence.
Nature of event likely to give rise toa claim
inderminty poliry:
Name of client concerned
intimatedor estlinated amount of claim
its books for the dam Please that come to the company's notice where the company may become liable to pay damages or compensation to clients, whether covered by the professional inde munty policy or not, giving the following mformation
ClaimsMovement
Total
Claim Amount
No. ofClaims
Particulars
b
ColumnCode
Clairns pending at the beginning of the quarter
New Claims registered during the quarter
Claims settled/closed during the quarter Claims rejected during the quarter
-1-2-3-4
1+2-3-4
5 Claims pending at the end of the quarter [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र
असाधारण
75
Aging ofpending claims
Pending lains aging buckets
No.of Claims Claim Arruunt
Column Cade
b
Pending for upto 1 month
Pending for greater than 1 month and upto 3 months
3 Pending for greater than 3 months and upto 6 months
Pending for greater than 6 months and upto 12 months
Pending for more than 1 year
Total Pending
Reckoned from date of first intimation
Aging of settled claims
Total
Settled claims aging buckets
No. of Claims
ColumnLud
Settled for upto 1month
Settled for greater than 1 month and upto3months
Settled for greater than 3 months and upto 6 months
Settled for greater than 6 months and upto 12 months
Settled for more than 1 years
Reckoned from the date of receipt of last requirement
MajorClalms Pending- Above 1 Crore
Name of Client
PolicyKo
Date of low
ClausAmount
Column Code
For on behalf of
CgSgnature of Appicant
Mame of Applicant
Title/ Designatidn
gita Signature of app sant
Name of Applicant
Titie / Designation
Director/Partner or Seve Proprietor Director/ Partner
Place
Cate
FORM M
Reinsurance balances outstanding as at--- ( End of Financial Year - 31st March)
Filters and Parameters
Year
Submission On
Broker
Submission Due Date
Description
Amount outstanding for a period of
3-6Months
0-3Months
6-12Months Over 12 Months
Total
b
Column Lode
d
1 Due to ceding companies
2 Due to reinsurers
Due from ceding companies
Due from Reinsurers
For on behalf of
Digita.griature of App : ca
Name of Applicant [PART III- SEC . 4 ] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
76
Tite/ Designation
Digite Sgnature of App can
Name of Applicant
Title / Designation
Director/Partner or Sole Proprietor Director/ Partner
Pisce
DDM
Date
FORMN
Security screening proceedings for reinsurance broking
Filters and Parameters
Submission On
Year
Submission Due Date
Broker
Please statethe security screening procedures adopted in the brokers office and the person responsible to approve the securities to be usedby the broker, and in particular , stating
Whether the broker obtains and reviews the annual accounts of reinsurers usedby it, ( Yes/No)
(If answered 'Yes ' for previous column ) Who within the organization is responsible lor this function?
Procedurefollowed by the brokerto keep abreast of developments in the international markets:
Column Code
For on behalf of
Man of applicant
tre /Designation
Signature ofApp
Name of Applicant
Te / Designationi
Director/Partner or Sole Proprietor Director / Partner
Dete [ भाग III-खण्ड 4 ]
भारत का राजपत्र असाधारण
SharelvyssingusatendShadingasatDatefinge
ofreportingterd
ShareholderDetails
Indun,PAN
SubmissionDueDate
SubmissionOn
InitialSubscribersofMoA
Percentage
Arrount
Capital
TotalEqu
FDIDetails
CapitalStructure
(ProvidelistofAllshareholdersholding5%andaboveofapplicantdirectlyoralongwithassociates-applicableonlytolimitedcompanies)
Broker
Year
Particulars ColmanCode
Indirect
Direct
Drawingtopartners/owners
Authorizedcapital
eign
Loanstopartners/owners
Networthofpartners
Indian
PaidUpCapital
Freereserveexcludingre-valuationreserve
CapitalStructureandshareholdersdetailsforanInsurancebroker
FORMO
2IssueCapital
FiltersandParameters
Column
234567
56961/13-20 [PART III-SEC . 4 ] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
78
<<>
Regulatorybady
shareholding
Particularef changesin
dusingtheperiod
shareholding
duringtheperina
lateofchanges
Lalatcad
(Amaurt)
elportingperiod
SubmissionOn
SubmissionDueDate
Shareholdinga
DetailsoftheBoardofDirector/PrincipalOfficer ofreportingbersor (Number)
Shareholder.
migeTax:01
(IndianPANGO)
Busine
AssociateCompanyWise....
Addres
or/Partner
Broker
Year
Director/PartnerorSotePropr
de/Designation
Name Applicant
DipitagnaturesifApP
Piace
Date
OgreSignatureofApp.can
NameofApplicent
Title/Designation
Foronbehalfof
Applicabletoonlypartnershiporproprietaryconcerns
BoardofDirectorsandmanagementdetails
FORMP
6
FiltersandParameters
Note:
[ भाग III- -खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
79
Duration trainingreceive.o
Detailsof Directorshipinother entities(ifany)
Natureoftrang
nclutlinyInsurance
changesduringthe periodsincethelast report
position
Qualificatiom
Designationifbolding
Appointment/
CessationDate
NatuurofFunctions
Yes/No
Yes/No
Yes/No
Yes/No
Profession
(IndianPANNo) (ForeignTaxID)
Pincode
PersonsinChargeofManagement
State
District
Sta
City
Address(Street, Heukel
PANNo.
Address(Street,
Naveoftheperson
Nameofthe
Director/PartnerorSoleProprietorDirector/Partner
DigitalSignatureofApplicanて
DigitalSignatureofApplicant
NameofApplicant
NameofApplicant
Place
Title/Designation
Date
Title/Designation
Foronbehalfof
Declaration:
5
<>
2.IamnotholdingAgency/Surveyor/TPAlicense
1.Iamnotsufferringfromanyofthedisqualificationsspecifiedundersub-section(5)ofsection42DoftheInsuranceAct1938.
3.Idonotholddirectorship/employmentin/orrepresentanyotherinsurancerelatedentity
4.IhavefiledFORM-32withROC(*onlyapplicablefordirectors) [PART III- SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
80
Remove Remove
Yes/No
SubmissionOn
SubmissionDueDate
UploadedDocumentName
xxx.jpg
xxxdoc
Remarksfrom
Statutory
Auditor(ifAny)
b
a
a
Amount
sum(rows)
DocumentChecklist
sum(rows)
Currentyear(As perselection)
Attach
ColumnCode
ColumnCode
IncomeData
Total
Total
InvestmentData(Investmentingroups)
Description(Rs.InThousands)
Description(Rs.InThousands)
DocNamet
DocumentRequired
Reinsuranceremuneration
InvestmentIncome
Insuranceconsultancy
Others
Advisoryfees
Equity
Others
Debt
Loans/Advancesgivendirectlyorindirectlytogroupcompanies
GroupCompanies
Broker
DirectInsuranceremuneration
DocumentChecklist
DSanarumeofApp.rant
FinancialdataforInsuranceBrokers
NameofApplicant
Title/Designation
Foronbehalfof
Action
Pleaseattachrelevantdocumentsasannexuresandenclosures
FiltersandParameters Year
FermQ
ifYes,systemshouldenableusertoattachrelevantdocuments
Note Isthereanyotherinformationrelevanttothefinancialdataofbrokingfirmoveranabovecapturedinaboveformstobedeclaredexplicitely?
[ भाग III- खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
81
gnature of App ta
Name of Applicant
tie / Designation
rector/ Partner or Sole Proprietor Director/ Partner
are
Cate
FORM R
DUPLICATE LICENSE
Important Instructions:
See regulations 11 &16
PleasePrint or Type Characters Only inCapital Letters
License No.
1 Inexercise ofthe powers conferred by sub- section ( 1 ) of section 42D ofthe Insurance Act, 1938 ( 4 of 1938 ) the Authority hereby grants a licence to toact as (Mentiondetalls of category) broker
under thatAct .
2. Licence Code for the insurance broker is
3 Thislicence shallbe valid from
4 This licence is subjectto theAct , Insurance Regulatory and Development Authority Act , 1999 (4 of 1999 ) and Insurance Regulatory and Development Authority (Insurance Brokers) Regulations, 2002 and shall not be construed to be in compliance with or in conformity to any other Act, rules or regulations .
ByOrder
Forand onbehalf of
Insurance Regulatory and Development Authority
Authorized Signatory
Date
Name
Place
56961/ 13-21 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
82
[PART III-SFC . 4]
APPLICATION FOR DUPLICATE LICENSE
Appliation Duplicate License
Important Instructions:
APPLICATION FOR DUPLICATE LICENCE
PleasePrint or Type Characters Onlyin Capital Letters
has been
expiry date
1.Iregret to inform you that my/ our licence no .
1.lost
(Affidavit giving details of loss and return license on finding the same)
2.destroyed (Affidavit giving details of loss and return license on finding the same)
3.mutilated (Return original license)
by the following circumstances.
2.FeePayment
Anon- refundable fee of Rs . 1,000 will need to be paid to IRDA via the e - payment optionsdisplayed to applicant on submitting the online application form
3. Declaration
Ihereby apply for the duplicate license under regulation 16.
We, therefore request the Authority to kindly issue a duplicate licence in light of the circumstances explained above.
t solemnly declare and confirm that the particulars given above are true to the best of my knowledge andbelief .
Digital Signature of Director 1
Date DDMMYYYY
Name
Place
Digital Signature of Director 2
Date DDMMYY
Name
Place
PaymentOptions
Credit Card
DebitCaris
NetBanking
[i) On selecting "Credit Card " or " Debit Card", the applicant is asked for the following details:
CardNumber
Expiration Date
CVW
Kame on Debit Card
(ii)On selecting " Net Banking " , the applicant is asked for the following details:
Transfer funds from [भाग III-खण् खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
83
Year
BusinessDataforInsuranceBrokers
FORMS
FiltersandPeraim
56961/13-22 [PART III -SEC . 4] THE GAZETTE OF INDIA EXTRAORDINARY
84
For on Behalf of
licent
Designation
FROM S(LIFE)
Business Data for Insurance Brokers (Life Insurers)
SubmissionOn
Filters and Parameters
Quarter
2005
Submission Due Date
TypeOf Premium
Broker
Direct Insurance Broking-Life Business
Grovip Business
Indundual Business
of lives
Brokerage
Brokerage incomo
Premiums Amount
Aangunt Income Brokerage
Brokerage ( 2/100
d=(c/ b)*100
Life
Health
Jaked
Pension
Annuity
Life
Health
NopLinkerl
Pension
Anmuity Health + Sickness
Accident Disability
Riders
Term
Other(PWB)
Total
Others represents all corporate agents other than banks
For on behalfof
Name of Applicant
Direcros / Partner or Sote Pro eter Durectos / Pertner [ भाग III-खण्ड 4]
भारत का राजपत्र असाधारण
85
FROM S(NON-LIFE)
Business Data for Insurance Brokers (Non Life Insurers)
Filters and Parameters
Year
200
Quarter
02
SubmissionOn
Broker
Submission Due Date
Direct Insurance Broking- Nan Life Business
Mo of paletes
MarineHuli
Marine Cargo
Motor
Fire
Health
Engineering
Liability
Misc
For on behalf of
gile Signature of App cont
Name of Applicant
Title/ Designation
Digen denature of app
Name ofApplicant
isie/ Designation
Director/ Partner
Directer/ Partner
Frace
Cate
FORM T Details of Group companies for an Insurance Broker
Filters and Parameters
Year
Broker
Submission On
Typeof Firm
Submission Due Date
with
Type of actraty handled
For on behalf of
cant
Name of Applicant
gnation
cent
Name of Aρριες.
de/Designation
Director/ Partner or Sale Proprietor Director /Partner
Piace
Date [PART III-SEC . 4]
THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY
86
Income
BusinessDetails Brokerage
UsertoenterBrokerage incomeinINR
PremiumAmount
theshouldbethe resizedpromium armount
UserToEnterPremium amountinINR
CreditRating
agentyoveraperiodofthe pastfiveyears
equivalentratugofany otherinternationalrating:
Userwillbetoselectoption viadropdown
Aratingofatleast885 (withStandard&Poor)on
UINforReinsurer
Userwillbetoselect optionviadropdown
EnterUINoftheReinsur (AsApprovedbyIRDA)
ReinsuranceDetails
NameOfReinsurer
EntertheNaineof Company(ExampleGK/ Alhanz/NewIndia Assurance....etc)
Userwillbetoselect optionviadropdown
SubType
Userwillbetoselectoptionviadrop down
(QuotaShare/Surplus/AutoFac /ExcessOfloss/CATExcessOf Loss/StopLoss/inward/Outward)
Type
(Treaty/Facultative /Retrocessions)
Userwillbetoselectoptionvia dropdown
Applicant
SoleProprietorDirector/Partner
Appr
ClassOfBusiness
Olrector/Partner
Place
Date
DigitoSignatureofApplicent
DigitalSignature
Title/Designatio
NameofApplicant
Titie/Designation
Foronbehalfof
Userwillbetoselectoptionviadrop down
Note Allfieldsofthisformaremandatory ClassOfBusiness
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